Cas de la semaine # 105 - Département de radiologie ... · droit ou tamponnade • Présentation...

Cas de la semaine # 10510 DÉCEMBRE 2018

Préparé par Dr Joseph Rudy Dadour R3

Dre Julie Prenovault MD

CHUM

Département de radiologie, radio-oncologie et médecine nucléaireFaculté de médecine

Histoire Clinique

• Hospitalisation pour dyspnée

• anasarque et ascite

• drainage effectué mais cathéter arraché et signature d’un refus de traitement (fragment de cathéter reste en intra-abdominal)

• Hospitalisations par la suite à 2 reprises pour symptômes cardiaques mais congé avec refus de traitement

38 ansInuiteToxicomanie ROH et cocaïneDiagnostic récent de cardiomyopathie dilatée (FeVG15-20%) - peu complianteau traitement

Histoire Clinique

• Se présente pour fièvre

• résultat de culture du drainage de l’ascite positif pour Corynebacteriumsp.

• Demande de tomodensitométrie abdominale vu leucocytose au bilan, culture positive et fragment de drain intra-abdominal

38 ansInuiteToxicomanie ROH et cocaïneDiagnostic récent de cardiomyopathie dilatée (FeVG15-20%) - peu complianteau traitement

Tomodensitométrie abdominale


Fragment de cathéter de drainage d’asciteFoie cardiaqueAscite légère à modérée


Masse endocavitaire dans le ventricule droitImportante cardiomégalieAscite légère à modérée; pas de collection intra-abdominale


Opacité spumeuse, périphérique au lobe inférieur droit (LID)


Opacité en verre dépoli au LIDMasse endocavitaire dans le ventricule droit

Synthèse

• Ascite légère à modérée sans collection intra-abdominale

• Cardiomégalie

• Masse endocavitaire dans le ventricule droit

• Opacités au LID (dont l’une spumeuse)

Diagnostic différentielMASSES CARDIAQUES

• Bénignes :• Myxome, lipome, fibroélastome papillaire,

fibrome, rhabdomyome, hémangiome

• Malignes :• Angiosarcome, sarcome indifférencié,

rhabdomyosarcome, ostéosarcome, léiomyosarcome, lymphome primaire, métastase

• Pseudotumorale :• Thrombus

Tiré de réf. 2

Diagnostic différentiel MASSES CARDIAQUES BÉNIGNES

Myxome• Majorité entre 4e et 7e décade

• Triade classique de : obstruction de flot, évènement embolique, symptômes constitutionnels

• Origine de la paroi inter-atriale

• 90% solitaires et dans l’atrium

• 75% dans l’atrium gauche

• 10-20% dans l’atrium droit

• 7% associés à un syndrome autosomal dominant : complexe de Carney : myxome, lésions cutanées hyperpigmentées, tumeurs extra-cardiaques (fibroadénomes mammaires, adénomes hypophysaires, schwannomes mélanocytaires)

Non concordant

MyxomeTiré de réf. 1

Petite masse originant de la paroi postérieure de l’atrium gauche :

Signal IRM typique : hétérogène T1, hyperintense T2, avec rehaussement périphérique (nécrose centrale) (Le rehaussement peut être hétérogène)

T1 T2 C+


Lipome• 2e tumeur cardiaque bénigne la plus fréquente

• Découverte fortuite, à moins de symptômes obstructifs (surtout si lipome du péricarde)

• Origine épicardique, endocardique (majorité semble émaner de l’espace sous-épicardique)

• Associé à l’obésité et à la charge graisseuse médiastinale et épicardique

• Suit les caractéristiques de signal et de densité de la graisse Non concordant, densité tissulaire


LipomeTiré de réf. 1

Lipome péricardique :

Suit les caractéristique de signal de la graisse sous-cutanée

(Ne devrait pas rehausser)

T1 T2 Fat sat


Fibroélastome papillaire• Fréquence serait équivalente à celle du lipome

• 90% sur des valves cardiaques

• Tumeur la plus fréquente des valves

• Asymptomatiques (sauf si évènement embolique)

• Légère prédilection aux valves gauches

• Versant atrial des valves atrio-ventriculaires

• Versant aortique des valves semi-lunaires

• À différencier de thrombus (signal hétérogène à l’IRM) ou de végétations (destruction des valves, localisation plutôt sur le rebord libre (vs fibroélastome papillaire))

Non concordant


Fibroélastome papillaireTiré de réf. 1

Fibroélastome de la valve mitrale : coupes coronales long-axe et axial 4 chambres

Masse hypo-intense pédiculée originant de la face atriale de la valve mitrale postérieure

Diastole Systole Diastole


Fibrome• 2e tumeur la plus fréquente en pédiatrie

• 1/3 découverte fortuite

• Manifeste comme insuffisance cardiaque et arythmie

• Origine du myocarde et peut oblitérer la cavité cardiaque

• Typiquement de la paroi ventriculaire droite et septum ventriculaire

• Calcifications communes

• Signal IRM :

• Iso-hypo intense T1; hypointense T2

• Rehaussement variable

Non concordant

Concordant


Rhabdomyome• Tumeur cardiaque bénigne pédiatrique la plus fréquente

• 50% associés à la sclérose tubéreuse (de Bourneville)

• Majorité asymptomatique et majorité vont régresser

• Certain vont faire obstruction du flot cardiaque ou amener des arythmies et nécessiteront une résection chirurgicale

• Origine du myocarde, typiquement les ventricules

• Multiples jusqu’à 90% des cas

• Signal IRM :

• Isointense T1; hyperintense T2

• Hyporehaussant au myocarde après injection de contraste

Non concordant


Hémangiome• Tumeur vasculaire bénigne (10-15% des tumeurs bénignes)

• Sous-types veineux, caverneux, ou MAV

• Large éventail d’âge

• Présentation la plus commune est dyspnée d’effort

• Majorité asymptomatique

• Peut impliquer toutes les cavités cardiaques et même le péricarde

• Plutôt pariétal que masse bourgeonnante

• Signal IRM :

• Iso-hyperintense T1; hyperintense T2

• « Flow void »

• Hyperrehaussant post-contraste

Non présent sur les échographies cardiaques antérieures (mais pourrait avoir été manqué vu localisation usuelle au ventricule droit, souvent peu observé longuement lors de l’échographie)


HémangiomeTiré de réf. 2

Hémangiome (M) originant du septum et faisant protrusion dans le ventricule droit :

Hyperintense sur toutes les séquences


Autres tumeurs rares• Paragangliome

• Tératome


Angiosarcome• Tumeur cardiaque maligne de l’adulte la plus fréquente

• 37% de tous les cas

• Origine surtout de l’atrium droit

• Présentation comme obstruction au remplissage cardiaque droit ou tamponnade

• Présentation souvent tardive et métastatique

• Signal IRM :

• Hétérogène T1 (reflet de la présence de tissu, nécrose et méthémoglobine)

• Hétérogène plutôt hyperintense T2

• Rehaussement hétérogène post-contraste

Non concordant

Diagnostic différentiel MASSES CARDIAQUES MALIGNES

AngiosarcomeTiré de réf. 1

Angiosarcome originant (et oblitérant quasi complètement) l’atrium droit :

hyperintensités T1 secondaires à des foyers hémorragiques,

hypointensités T2 secondaires aux foyers nécrotiques,

rehaussement hétérogène

T1 T2 C+


Non concordant

Sarcome indifférencié• 2e Tumeur cardiaque maligne primaire la plus fréquente

• Prévalence rapportée de 24 - 37% de tous les cas

• Surtout 4e ou 5e décade

• Origine surtout de l’atrium gauche et peut impliquer les valves

• Présentation comme dyspnée, douleur rétrosternale, perte de poids

• Signal IRM :

• Masse isointense T1 et T2 infiltrant le myocarde


Non concordant

Rhabdomyosarcome• Tumeur cardiaque maligne primaire pédiatrique la plus fréquente

• Pas de prédilection pour une chambre cardiaque

• Peut impliquer les valves

• Multiples localisations simultanées possibles

• Présentation comme insuffisance cardiaque congestive

• Signal IRM :

• Masse isointense T1 et T2 infiltrant le myocarde

• Rehaussement ± homogène


Non concordant

Ostéosarcome• Tumeur cardiaque maligne rare


• Différentiation en ostéo-, chondro- ou fibro-sarcome

• Peut se calcifier (CT peut aider à le visualiser)

• Prédilection à l’atrium gauche

• Peut être interprété initialement comme myxome vu les calcifications et la localisation

• Signal IRM :

• Hypointense hétérogène T1 et hyperintense T2


Non concordant

Léiomyosarcome• Tumeur cardiaque maligne rare


• Prédilection pour l’atrium gauche

• Multiples dans 30% des cas

• Présentation comme dyspnée, obstruction de la valve mitrale

• Signal IRM :

• Hypointense T1 et hyperintense T2

• Rehaussement important


Non concordant

Lymphome cardiaque primaire• Tumeur cardiaque maligne extrêmement rare

• De type non-Hodgkinien

• Souvent chez les immunocompromis

• Implique communément l’atrium droit

• Envahissement de multiples chambres cardiaques et du péricarde fréquent

• Présentation comme insuffisance cardiaque, symptômes obstructifs et arythmies

• Signal IRM :

• Isointense T1 et hyperintense hétérogène T2

• Rehaussement hétérogène, moindre centralement


Pas d’histoire néoplasique

Non concordant

Métastase• Anomalie maligne la plus fréquente

• Primaires d’origine principaux, en ordre de fréquence : carcinome bronchique, lymphome, leucémie, carcinome mammaire, carcinome oesophagien

• Surtout atteinte péricardique

• Asymptômatique majoritairement :

• Décès secondaire à une métastase cardiaque lors d’une tamponnade ou envahissement coronarien

• Signal IRM :

• Variable


Métastase Tiré de réf. 1

Envahissement de l’atrium gauche par un carcinome bronchique via une veine pulmonaire

Rehaussement hétérogène vu la nécrose

T1 T2 C+


Thrombus• Masse cardiaque la plus commune

• Survient souvent dans les auricules (notamment en fibrillation atriale)

• Peut survenir aux zones d’akinésie (infarctus antérieur, etc.)

• Signal IRM : dépendant de l’âge du thrombus

Chez cette patiente, hypokinésie sévère à l’échocardiographie lors du diagnostic de cardiomyopathie dilatée

Diagnostic différentiel MASSES CARDIAQUES

Masses cardiaques Compilation

• Thrombus = masse cardiaque la plus fréquente

• Ratio malin : bénin = 60 : 1

• Ratio métastase : primaire = 40 : 1

• Ratio primaire bénin : primaire malin = 3 : 1

• Penser à malin avec épanchement pleural/péricardique

Tiré de réf. 3 Tiré de réf. 2

Masses cardiaquesDifférentiel selon localisation

Tiré de réf. 1

Retour sur le cas Ø Vu la suspicion d’embolies pulmonaires, un angioscan a été effectué le soir-même

Angioscan thoracique


Multiples embolies pulmonaire segmentaires


Thrombus endocavitaire du VD

Ø Une échographie cardiaque pour mieux documenter la masse a été faite le lendemain matin

Échographie cardiaque

Thrombus endocavitaire du ventricule droit

Diagnostic final

• Thrombus in situ du ventricule droit avec embolies pulmonaires

Pronostic + traitement

• Traitement :

• Anticoagulation

• Pronostic :

• bon avec traitement;

• risque d’embolie pulmonaire important

Références 1.Sparrow P.J. et al.; MR Imaging of Cardiac Tumors;RadioGraphics 2005; 25:1255-1276

2.Webb W.R., Higgins C.B.; Thoracic Imaging : Pulmonaryand Cardiovascular Radiology, 2nd edition; Philadelphie; Lippincott Williams & Wilkins; 2011

3.STATdx.com

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