Cas Cliniques Réponses Cancers Bronchiques 1 :...

Pôle C – Pneumologie12/03/2008

Cas Cliniques Réponses

Cancers Bronchiques 1 : Diagnostic

I) Cas clinique 1

§ Femme de 66 ans

§ Toux discrète, asthénie modérée

§ ANTCD : traumatisme thoracique droit en 1983 avec fractures de cotes

§ HTA modérée, dorsalgies anciennes

§ Examen clinique RAS par ailleurs

1) Interprétation de la radiographie

Interprétation d’une radio :

Refuser d’interpréter une radio de mauvaise qualité

Une radio pulmonaire de bonne qualité :

1


-en inspiration : visibilité de 7 à 8 espaces intercostaux

-bien centrée : rachis au centre des têtes claviculaires

-cliché bien pénétré (en fonction de l’épaisseur du patient) :

peu pénétré→ gris

trop pénétré→blanc

on ne doit pas voir toutes les vertèbres du rachis : signifie que trop pénétré !

-tout le thorax doit être visible sur la radio, des sommets aux cul-de-sacs, avec lesomoplates bien dégagées

-cliché fait debout: visibilité de la poche à air gastrique (généralement, c’est noté parle radiologue quand le cliché est réalisé assis

Ici, sur la radio :

Discrète opacité dans la région axillaire droite se projetant sur l’arc costal: Calfracturaire (cf ANTCD traumatique) ? (nous non plus, on l’avait pas vue !!)

Mais la toux, l’asthénie et l’âge poussent à approfondir les recherches.

La lobulisation n’est pas possible ici (pourrait être dans le lobe sup ou inf !)

Il existe aussi une légère scoliose.

2) CAT en première intention devant cette image en terme de stratégie ?

On réalise un profil :

2

Poumon en arrdu cœur

aorte

Poumon : clartépulR(physiologique !)

Cœur

opacité


Le profil permet de visualiser des images en rétrocardiaque et en rétrosternal :image très importante .

Permet aussi de regarder les vertèbres, regarder s’il y a un tassement vertébral.

Ici, on voit bien que l’opacité est en plein parenchyme. , on peut la situer : lobesupérieur du poumon droit.

Elle dépasse 10 mm, ce qui est suspect.

Vous interrogez la patiente

I) Tabac : modéré

II) Amiante : aucun

III) Aucun facteur de risque

IV) Traumatisme thoracique AVP avec douleurs costales en 1983

3) CAT et stratégie diagnostic

- Comparer à des clichés antérieur s’ils existent

Si l’opacité n’a pas bougé depuis 10 ans : arrêt des investigations !!

- Interrogatoire

Chercher les facteurs de risaue du cancer bronchique : tabac, amiante, ATCD decancer (sein, thyroïde → méta ?), ATCD de tuberculose…

- Scanner thoracique

On fait un scanner thoraco-abdomino cérébral.

A visée diagnostique, mais aussi d’extension (évite d’en refaire un plus tard).

Pas besoin du pelvien, car pas de méta dans cette localisation (pour ce cancer).

Examen++ du foie, des surrénales, du cerveau.

Rechercher aussi d’autres nodules, des ganglions (en plus des localisations àdistance).

3


4)

Résultat : opacité de 21, 2 mm, en plein parenchyme, pas de localisation autreretrouvée.

- Fibroscopie =Bronchoscopie

Juste après les autres examens, ou en différé : permet de dépister unedissémination lymphangique (atteinte des ganglions lymphatiques par les cellulestumorales), non visible au scanner, d’être sûr qu’il n’y a pas d’envahissementendobronchique.

La biopsie ne peut pas être faite au cours de cet examen : le nodule est troppériphérique !! (voir après comment on réalise le diagnostic histo)

- Tep scan

Recherche de méta notamment osseuses, non explorées par le scanner,d’adénopathies médiastinales (vues au scanner que si leur diamètre est supérieur à10 mm).

Intérêt : montrer qu’il est normal = opérabilité

Problématique si anormal : montrer que les zones fixantes sont tumorales (poseparfois plus de problème que n’en résout !!).

Si métastases : on n’opère pas !! = n’améliore pas la durée de vie, car mort plusrapide des métastases que des K primitifs.

Ici : les reins, les uretères et le cerveau fixent normalement

4


Le nodule fixe

Pas d’autre localisation suspecte.

- Bilan bio

Ca 2+ : méta osseuse ?

Bilan rénal (fait en fait avt scan)

Glycémie (fait avt TEP)

Pré op…

- Diagnostic histologique

Tout ça c’est très beau, bilan d’extension, etc permettant de côter la tumeur en TNM,mais on n’a toujours pas fait le diagnostic de certitude !! C’est parce qu’on a ici unehaute probabilité de cancer…

1. La fibro n’a pas permis de prélever le nodule, car il est troppériphérique

2. La ponction sous scan présente des risques : pneumothorax,ensemencement de la paroi par la tumeur, hémoptysie

1. si elle montre que c’est bien un adénocarcinome, comme on lesuppose, on réalise l’extraction chirurgicale (après le bilan préop)

2. si elle montre que ce n’est qu’ une inflammation, dans le doute,vu la probabilité de cancer, on l’opère quand même

5

Nodule


Le diagnostic de certitude ne sera donc fait ici qu’au cours de l’opération ! Tout çadépend bien sûr du contexte ! (ici, forte probabilité que ce soit un cancer)

- bilan pré op

A ne pas oublier non plus. Il s’agit ici d’un bilan principalement cardio respiratoire,avec au minimum, ECG+ EFR …plus la bio habituelle bien sûr !

Le temps de programmer et d’effectuer tous ces examens, il s’est écoulé un mois…qu’en est-il de notre tumeur ?

Elle a poussé, mesure maintenant 26,5 mm !

6


On comprend l’intérêt d’une prise en charge rapide (pas tjs possiblemalheureusement), vu l’agressivité du cancer bronchique, il diffuse très vite,notamment via les micrométastases…il faut agir vite !!

Résumé de la conduite à tenir :

- Diagnostic histo : Ponction sous scan (pas toujours comme on l’a vu), on lors dela bronchoscopie si possible

- Bilan d’extension (TNM) : RP, scanner thoracique, TEP scan, fibro, bilan bio

- Bilan pré op: Bio et au minimum, ECG+EFR

- SANS OUBLIER :

-Présentation en RCP

-Annonce au patient

§ Chir..ou pas

Remarques sur ce cas

Surtout de la dicussion sur ce cas, et pas vraiment des réponses types « internat »,mais de la matière à réfléchir qd même ! j’espère que j’ai été claire, n’hésitez paspour les questions sinon ! bon courage ! Armelle

II) Cas clinique 2

- Femme de 69 ans

7


- Tabac 30 PA

- Discret œdème du bras droit et dyspnée

- Douleurs articulaires inflammatoires des grosses articulations

1) Interprétez la radiographie thoracique

- Critères de qualité du cliché respectés : en insipiration (7-8 côtesmesurables), debout (poche à air gastrique), centré, bonne pénétration, tout lethorax visible (scapulas dégagées, culs de sacs diaphragmatiques)

- Site implantable en région axillaire gauche

- Opacité d’environ 5 cm, paramédiastinale droite, mal limitée vers le haut,région latéro-trachéale droite ou tiers sup, sans doute dans le lobe supérieurdroit -> cliché thoracique de profil pour confirmer la topographie

2) Quelle est la cause vraisemblable de son œdème du bras droit. Quels autres signes recherchez vous ?

La cause la plus vraisemblable est un Sd veineux cave supérieur. +++

8


- Autres signes du sd veineux cave sup

Le plus précoce

•comblement des creux sus-claviculaires

•œdème en pèlerine

•turgescence des veines jugulaires et des membres supérieurs

•bouffissure et cyanose du visage du visage

•circulation collatérale thoracique antérieure et supérieure pouvant améliorerles autres symptômes témoignent d’un syndrome veineux cave supérieur =visible au TDM.

Le plus tardif

- 3 mécanismes entraînent un Sd veineux cave supérieur

§ compression extrinsèque de la veine cave sup par la tumeur

§ envahissement de la tumeur dans la veine cave bourgeon ; risque ++de dissémination et de métastases

§ thrombose phlébite

- 90% des sd veineux cave sup sont d’origine néoplasique

- fqt++ ds le CBPC

- traitement en Urgence : corticoïdes pour diminuer la compression +anticoagulants pour prévenir la thrombose

3) Quels autres signes d’envahissement médiastinal ou pariétal thoracique devez vous rechercher systématiquement chez unpatient porteur d’un cancer bronchique primitif ?

Les signes d’envahissement médiastinal et pariétal thoracique se retrouvent dans30% des cancers bronchiques primitifs.

Ce sont des signes d’envahissement loco-régional et dans la majorité des cas, leurprésence représente une contre-indication opératoire.

•Dyspnée, wheezing (sifflement inspiratoire et expiratoire) par compressiontrachéobronchique.

•Dysphagie par compression oesophagienne (bronche souche gauche,adénopathie)

9


•Dysphonie par atteinte du nerf récurrent gauche (adénopathie aortopulmonaire) :examen ORL normal, Corde vocale gauche atteinte car nerf récurrent G passe sousla crosse de l’aorte avant de remonter.

•Dyspnée, hoquet, élévation d'un hémidiaphragme (paralysie du nerf phrénique)

•Syndrome de Claude Bernard Horner (paralysie du sympathique cervical) :diminution de la fente palpébrale, ptosis, myosis

•Syndrome de Pancoast Tobias +++ : tumeurs de l’apex pulmonaire

-névralgie cervico-brachiale C8-D1

-lyse de la 1ere côte arc postérieur

-Claude Bernard Horner

•Syndrome veineux cave supérieur (cf sup)

•Tamponnade, arythmie cardiaque (atteinte péricardique voire myocardique)

•Pleurésie (envahissement pleural, obstruction lymphatique, atélectasie)

-Aucun de ces signes n’est retrouvé

4) Quel bilan à visée diagnostique allez vous proposer à cettepatiente ?

- TDM cervico-thoraco-abdominal : confirmation du diagnostic et bilan d’extension recherche de métas cervicales, hépatiques et surrénales

- Fibroscopie bronchique

- Pas les marqueurs tumoraux

- Programmer le TEP scan : rechercher une contre-indication opératoire. Le biland’opérabilité se fait ensuite si pas de CI opératoires.

Nb : étude immunohistochimique intéressante aujourd’hui pour différencier unetumeur primaire ou une méta.

Retenir que si Adénocarcinome primitif : TTF1 est positif

Si cancer bronchique à petites cellules : chromogranine A positive

-la scintigraphie osseuse : inutile si TEP scan, nombreux faux positifs, indiquée sipoint d’appel clinique (douleurs ou hypercalcémie)

10


5) Expliquez les procédures de préparation à ces examens complémentaires.

TDM

- urée-créat,

- allergie à l’iode ?

- Arrêt des antidiabétiques oraux type biguanides (metformine) car risqued’acidose lactique

- Hydratation +++

- Nacétylcystéine (mucomyst) en cas d’intolérance à l’iode

Fibroscopie bronchique

-information et explication patient, accord patient

-bilan d’hémostase

-examen à jeun depuis au moins 4h risques de nausées et vomissements

-arrêt des anticoagukants et AAP en l’absence de Contre-indications

11


6) Il s’agit d’un adénocarcinome bronchique primitif histologiquementprouvé. Vous envisagez un traitement chirurgical à prioriQuel bilan complémentaires programmez vous ?

Tomographie par Emission de Positrons (TEP) au fluoro-2-désoxy-d-glucose(18FDG), couplé au TDM.

- augmentation de glycolyse dans les cellules tumorales par rapport auxcellules normales.

- absence de fixation : diminue très fortement la probabilité de malignitéd’une lésion de plus de 10 mm.

- positivité : renforce la probabilité de malignité mais sans certitude car desprocessus inflammatoires ou infectieux peuvent aussi être hyperfixants.

- cerveau non exploré car fixation physiologique du glucose.

- information au patient : seul dans la pièce, se tenir immobile assezlongtemps

- diabète doit être équilibré

Le TEP-scanner est indiqué :

•vérifier l’absence de métastase non détectées par la tomodensitométrie

•vérifier la fixation d’adénopathies découvertes en TDM

Scinti osseuse : si douleurs ou hypercalcémie. inutile si TEP-TDM réalisée.

Résultats du bilan

•Pas de métastases

•Tumeur LSD endoscopique

•Adénopathie latéro-trachéale droite et masse contiguë LSD

•Pas de ganglion controlatéral

12


6) Comment classer cette tumeur ?

•A l’issue du bilan•maladie tumorale classée en stades à partir de la classification cTNM et selonl’histologie

•Tumeurs intrathoraciques opérables limitées (stades I à II)

•les tumeurs intrathoraciques étendues souvent encore opérables (stade IIIA), lestumeurs intrathoraciques étendues inopérables (stade IIIB)

•les tumeurs métastatiques (stade IV).

•Environ 25% des patients sont classés stade I/II, 25 à 30% stade IIIa ou IIIb, et 45-50% stade IV

le prof ne pense pas nécessaire de savoir par cœur la classification TNM.

7) Comment expliquez vous son hippocratisme digital et ses douleurs articulaires ?

syndrome paranéoplasique à type d’ostéoartrhropathie hypertrophiantepneumique

Syndrome paranéoplasique : Lié le plus souvent à une production d'hormone-likepeptidiques ou à une production d'autoanticorps ou de cytokines inflammatoires parla tumeur

- Présents en majorité avec les cancers bronchiques

- Précédent parfois de plusieurs mois le diagnostic

- Evolution souvent parallèle à la tumeur, inconstamment (hippocratisme digital)

Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique ou Sd de PIERRE-MARIE-FOIX

- polyarthrite douloureuse symétrique des poignets, des chevilles et des genoux

- hippocratisme digital avec un élargissement en baguette de tambour desextrémités des doigts

- troubles vasomoteurs des mains. (épaississement des parties molles)

- Radiographie des os longs : appositions périostées

13


- Douleurs disparaissent en cas d’exérèse chirurgicale radicale.maishippocratisme irréversible.

Adénocarcinomes responsables++++

8) Dans le même ordre de manifestations (question 7), que recherchez-vous ?

A connaître

-signes généraux : fèvre, anorexie, cachexie

-syndromes endocrines (CBPC)

Hypersécrétion de PTH-like par la tumeur hypercalcémie (donc hypercalcémiepas toujours en rapport avec des métas osseuses !)

Sécrétion inadaptée de ADH (hormone anti-diurétique) : Sd de Schwarz-Bartter hyponatrémie de DILUTION car natriurèse conservée avec rétention +++d’eau

Ttt = restriction hydrique

-syndromes pseudo-myasthéniques (CBPC)

-phlébites

Les syndromes paranéoplasiques

•Généraux :Fièvre, anorexie-cachexie

•Ostéoarticulaires :Hippocratisme digital (CBNC), Ostéoarthropathie hypertrophiantepneumique (adénocarcinomes)

•Endocrines :- Syndrome de Schwartz et Bartter, syndrome de Cushing (CPC)-Hypercalcémie (épidermoïde) (en l’absence de métastases osseuses)-Gynécomastie (rare), hypoglycémie (très rare), hyperthyroïdie, Calcitonine

•Neurologiques : (parfois irréversibles)- neuropathie sensitive subaiguë de Denny-Brown- syndrome pseudo-myasthénique de Lambert-Eaton (CPC)- Encéphalitelimbique (CPC)

•Dermato-musculaires :- Polymyosite et dermatomyosite

•Hématologiques- Polynucléose neutrophile, hyperéosinophilie, thrombocytémie-Thrombophlébites récidivantes migratrices (1%), vascularites nécrosantes-Coagulation intravasculaire disséminée, endocardite marastique

•Cutanées- Acanthosis nigricans, aspect papillomateux symétrique noir et rugueux.

14


Cas clinique 2 : les réponses reprennent tout son power point sur le cas clinique.

Connaître +++ l’interprétation d’une radio thoracique, les sd de compressionmédiastinale et pariétale thoracique, le sd cave veineux supérieur, les principaux sdparanéoplasiques accompagnant, les procédures accompagnant les examenscomplémentaires. SI questions, n'hésitez pas. Cécile

Remarques

Nom du preneurArmelle et Cécile

Mettez ici les remarques du prof concernant le cours, les examens ou encore lesbouquins conseillés ainsi que vos remarques concernant le prof et les points surlesquels il a insisté (etc …)

15

Cas Cliniques Réponses Cancers Bronchiques 1 :...

Documents

Transcript of Cas Cliniques Réponses Cancers Bronchiques 1 :...