Cas cliniqueCas clinique

• Un patient de 42 ans, VIH positif Un patient de 42 ans, VIH positif

connu depuis 7 ans, adressé en connu depuis 7 ans, adressé en

consultation d’hépatologie pour une consultation d’hépatologie pour une

élévation des transaminases à 5 fois élévation des transaminases à 5 fois

la normalela normale

AntécédentsAntécédents

- Infection VIH non compliquée traitée depuis - Infection VIH non compliquée traitée depuis

2 ans par abacavir, nelfinavir et nevirapine.2 ans par abacavir, nelfinavir et nevirapine.

---> CD4 352/ml et charge virale négative.---> CD4 352/ml et charge virale négative.

- Lipodystrophie (anomalie de la répartition - Lipodystrophie (anomalie de la répartition

des graisses) apparue depuis 1 an, avec des graisses) apparue depuis 1 an, avec

augmentation des triglycérides dans le sang augmentation des triglycérides dans le sang

et diabète latent.et diabète latent.

- Alcool = 0- Alcool = 0

Histoire récenteHistoire récente

Depuis 6 mois, augmentation progressive des taux Depuis 6 mois, augmentation progressive des taux

sanguins de transaminases:sanguins de transaminases:

SGPT (nle < 30) 32 UI/l ---> 52 UI/l ---> 93 UI/l ---> 142 UI/lSGPT (nle < 30) 32 UI/l ---> 52 UI/l ---> 93 UI/l ---> 142 UI/l

SGOT (nle < 32) 25 UI/l ---> 39 UI/l ---> 61 UI/l ---> 84 UI/lSGOT (nle < 32) 25 UI/l ---> 39 UI/l ---> 61 UI/l ---> 84 UI/l

Le patient n’a aucune plainte, en particulier pas de Le patient n’a aucune plainte, en particulier pas de

douleur dans la région du foie, pas de jaunisse ni fièvre.douleur dans la région du foie, pas de jaunisse ni fièvre.Le médecin traitant a demandé une sérologie des virus des hépatites A, B et C Le médecin traitant a demandé une sérologie des virus des hépatites A, B et C

qui sont négatives (patient vacciné contre l’hépatite A et B)qui sont négatives (patient vacciné contre l’hépatite A et B)

Examen cliniqueExamen clinique

- Lipodystrophie- Lipodystrophie

- TA 13/8TA 13/8

- Le foie n’est pas augmenté Le foie n’est pas augmenté

de taillede taille

- Il n’y a aucun signe de maladie - Il n’y a aucun signe de maladie

chronique du foiechronique du foie

Examens sanguinsExamens sanguins

SGPT 134, SGOT 78, GGT 43, PhAlc 67 UI/lSGPT 134, SGOT 78, GGT 43, PhAlc 67 UI/l

TP 98%, Bilirubine 10µmol/l, albumine 40g/lTP 98%, Bilirubine 10µmol/l, albumine 40g/l

Hb 14g/dl, GB 4500/ml, plaquette 143000/mlHb 14g/dl, GB 4500/ml, plaquette 143000/ml

TG 2,5g/l, CT 2,3g/l, glycémie 1,2g/lTG 2,5g/l, CT 2,3g/l, glycémie 1,2g/l

Insulinémie 17 mU/lInsulinémie 17 mU/l

Acide urique 360 mm/lAcide urique 360 mm/l

Autres causes de maladie chronique du foie: Autres causes de maladie chronique du foie: nonnon

Echographie hépatiqueEchographie hépatique

- Foie brillant, d’allure stéatosique, légèrement - Foie brillant, d’allure stéatosique, légèrement

augmenté de taille. augmenté de taille.

- Vésicule, voies biliaires normales- Vésicule, voies biliaires normales

- Rate de taille normale- Rate de taille normale

Biopsie du foieBiopsie du foie

Stéatohépatite non alcooliqueStéatohépatite non alcoolique

Marchesini Hepatology 2003

• Stéatose hépatique: accumulation Stéatose hépatique: accumulation intrahépatocytaire de triglycéridesintrahépatocytaire de triglycérides

• Stéato-hépatite Non Alcoolique Stéato-hépatite Non Alcoolique (NASH): (NASH): Stéatose + lésions nécrotico-Stéatose + lésions nécrotico-inflammatoiresinflammatoires fibrose (50 %) fibrose (50 %) cirrhose (15 %) cirrhose (15 %)

1ère cause: obésité1ère cause: obésité

• Elément du syndrome d’insulino-Elément du syndrome d’insulino-résistancerésistance

Stéatohépatite

Stéatose25 %

Cirrhose15 %50% fibrose CHC

4%

Risque cumulatif de stéatopathie non Risque cumulatif de stéatopathie non alcoolique et de carcinome hépatocellulaire alcoolique et de carcinome hépatocellulaire

chez les diabétiqueschez les diabétiques

CLDCLD

Chronic non-alcoholicChronic non-alcoholicliver diseaseliver disease

HepatocellularHepatocellularcarcinomacarcinoma

n=173,643 VA diabeticsn=173,643 VA diabeticsn=650,620 VA non-diabeticsn=650,620 VA non-diabetics El-Serag, Gastroenterology 2004

DiabetesDiabetes

DiabetesDiabetes

No diabetesNo diabetesNo diabetesNo diabetes

Durée du diabète et complications Durée du diabète et complications hépatiqueshépatiques

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1.551.55(1.2-2)(1.2-2)

2.032.03(1.6-2.6)(1.6-2.6)

1.31.3(1.2-1.4)(1.2-1.4)

1.961.96(1.8-2.2)(1.8-2.2)

< 5 yrs< 5 yrs > 10 yrs> 10 yrs

NAFLDNAFLD

LIVERLIVERCANCERCANCER

El-Serag, Gastroenterology 2004 in press

Hazard ratioHazard ratio

Syndrome de lipodystrophieSyndrome de lipodystrophie

• Anomalie de répartition du tissu adipeux Anomalie de répartition du tissu adipeux

viscéral et/ou sous-cutanéviscéral et/ou sous-cutané

• 64 % des patients VIH+ traités par HAART64 % des patients VIH+ traités par HAART

• Hyperlipidémie: 74 %Hyperlipidémie: 74 %

• Insulinorésistance : 60 %Insulinorésistance : 60 %

• DNID: 7 %DNID: 7 %

Carr et al AIDS 1998Carr et al AIDS 1998

Syndrome de lipodystrophie acquis Syndrome de lipodystrophie acquis du patient VIH et anomalies hépatiquesdu patient VIH et anomalies hépatiques

25 patients non alcoolique, non coinfectés 25 patients non alcoolique, non coinfectés

Hypertransaminasémie (2N) : 50% des patientsHypertransaminasémie (2N) : 50% des patients

Stéatose hépatique évaluée radiologiquement:Stéatose hépatique évaluée radiologiquement:

Corrélée à la lipodystrophie Corrélée à la lipodystrophie

Corrélée au degré d’insulinorésistanceCorrélée au degré d’insulinorésistance

Pas d’évaluation histologiquePas d’évaluation histologique

Sutinen et al AIDS 2002Sutinen et al AIDS 2002

9 patients VIH lipodystrophiques biopsiés 9 patients VIH lipodystrophiques biopsiés pour élévation inexpliquée des pour élévation inexpliquée des

transaminasestransaminases

Age Age (y)(y) 43 (36-58)43 (36-58)

Sex Sex (M/F)(M/F) 8/18/1

BMIBMI 22.5 (18.6-33.2)22.5 (18.6-33.2)

CD4/ CV CD4/ CV (cop/ml)(cop/ml) 355 (72-453) / 50 (50-10000)355 (72-453) / 50 (50-10000)

ALT ALT (IU/l)(IU/l) 91 (75-230)91 (75-230)

GGT GGT (IU/l)(IU/l) 343 (66-3994)343 (66-3994)

ART PIART PI 7 : 3 NFV, 2 LPV/r, 1 SQV/r, 1APV/r 7 : 3 NFV, 2 LPV/r, 1 SQV/r, 1APV/r NRTINRTI 9 : 4 AZT, 3 d4T, 1 ABC, 1 TDF, 9 : 4 AZT, 3 d4T, 1 ABC, 1 TDF, NNTRINNTRI 4 : 2 EFV, 2 NVP4 : 2 EFV, 2 NVP

n = 9n = 9

HIV-LDHIV-LD NAFLDNAFLD ControlsControls

n = 9n = 9 n = 9n = 9 n=10n=10

Age Age (years)(years) 43*43* 42*42* 5959

Sex Sex (M/F)(M/F) 8/18/1 5/45/4 8/28/2

ALT ALT (UI/l)(UI/l) 91*91* 5959 3434

BMI BMI (kg/m(kg/m22)) 22.522.5 24.224.2 23.623.6

TG TG (mM/l)(mM/l) 1.41.4 1.61.6 0.90.9

Glucose Glucose (mM/l)(mM/l) 5.15.1 5.55.5 5.25.2

Insulin Insulin (mU/l)(mU/l) 6.9*6.9* 15.7*15.7* 2.82.8

Leptin Leptin (ng/ml)(ng/ml) 1.41.4 9*9* 3.83.8

Adiponectin Adiponectin ((g/ml)g/ml) 5.2*5.2* 6.4*6.4* 1212

* Vs controls, P<0,05

Caractéristiques des patients et des Caractéristiques des patients et des témoinstémoins

HIV NAFLDHIV NAFLD

Simple steatosis 0 6*Simple steatosis 0 6*

Steatohepatitis 4 3 Steatohepatitis 4 3

Steatosis>10% 4 9*Steatosis>10% 4 9*

Lobular necrosis 8* 3Lobular necrosis 8* 3

Portal Fibrosis 2 1Portal Fibrosis 2 1

Perisinusoidal fibr 4 3 Perisinusoidal fibr 4 3

n = 9n = 9 n = 9n = 9

Lésions hépatiquesLésions hépatiques

STÉATOSESTÉATOSE

DyslipidémieDyslipidémie- hypertriglycéridémie- hypertriglycéridémie- hypercholestérolémie- hypercholestérolémie

LipodystrophieLipodystrophie

InsulinorésistanceInsulinorésistance

AntirétrovirauxAntirétroviraux- IP- IP- INTR- INTR- INNTR (?)- INNTR (?)

Causes de stéatose chez les patients lipodystrophiquesCauses de stéatose chez les patients lipodystrophiques

La stéatose est un facteur de risque de La stéatose est un facteur de risque de progression de la fibrose chez les patients progression de la fibrose chez les patients

ayant une hépatite Cayant une hépatite C

Steatosis 10-30%

0

.2

.4

.6

.8

1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Months

Steatosis > 30%

Steatosis < 5%

Steatosis 5-10%

Pro

bab

ilit

y of

fib

rosi

s p

rogr

essi

onb

etw

een

pai

red

live

r b

iop

sies

Fartoux et al. Hepatology 20052005

- n=135 hépatites minimes (≤A1F1)- 2ème biopsie à 61 mois (18-151)- progression fibrose = F3/F4

TraitementsTraitements

• Modification traitement antirétroviralModification traitement antirétroviral

• Antioxydants: acide Antioxydants: acide

ursodésoxycholique, Vitamine E,ursodésoxycholique, Vitamine E,

• Insulinosensibilisants: metformine, Insulinosensibilisants: metformine,

agonistes PPAR (pioglitazone, agonistes PPAR (pioglitazone,

rosiglitazone)rosiglitazone)