Paramètres biologiques et chimiothérapiesBOPPDAYS 19 ET 20 FÉVRIER 2016

DR FRANCA SCERBO – ONCOLOGUE CHR VERVIERS

Plan de la présentation

Prise de sang : quand et pourquoi? Chimiothérapie : quelles toxicités?

Toxicité hématologique

Toxicité rénale

Toxicité hépatique

Syndrome métabolique ( Syndrome de lyse tumorale )

Attitude face aux toxicités

Commençons par un cas clinique…

Cas clinique

Patient de 50 ans admis pour AEG, ictère et perte motrice au niveau des membres inférieurs.

Biologie : Hyperleucocytose gros syndrome inflammatoire altération majeure des tests hépatiques insuffisance rénale.

Bilan tomodensitométrique : carcinomatose pulmonaire , osseuse, hépatique

Diagnostic de SCLC ( néoplasie pulmonaire à petites cellules) Chimiothérapie associant Cisplatine et Vépésid

Cas clinique

Prise de sang: quand et pourquoi ?

Prise de sang: quand et pourquoi ?

Biologie intermédiaire ( Nadir entre J10 et J12)

Biologie avant la cure suivante.

Biologie avant de débuter la chimiothérapie ( C1)

Biologie avant de débuter la chimiothérapie ( C1)

Hémogramme ( Hémoglobine, Globules Blancs et plaquettes) Syndrome inflammatoire ( Fibrinogène et CRP) Fonction rénale ( urée, créatinine, acide urique) Fonction hépatique ( Bilirubine, TGO,TGP, LDH,) Glycémie ( diabète inaugural cortico-induit) Marqueurs tumoraux

Prise de sang: quand et pourquoi ?

Toxicité hématologique : Le Nadir

Entre le 10 ème et 12 ème jour. Représente la toxicité hématologique maximale.( HB,GB, PLQT) Ne tient pas compte des autres toxicités éventuelles. Elle est liée aux produits aplasiants ( anthracyclines,

taxotère,vépésid..)

Biologie au J21 ou J28 Déterminera si la cure suivante pourra être administrée.

Paramètres dépendants : HB> 8gr%, Neutrophiles > 1000, Plqt> 100000 Fonction rénale Clearance créatinine Fonction hépatique correcte. CRP

SI problème biologique : report d’une semaine avec diminution ou non des doses en fonction des complications éventuelles

Prise de sang: quand et pourquoi ?

Chimiothérapie : quelles toxicités ?

Toxicité hématologique Toxicité rénale Toxicité hépatique Syndrome métabolique ( Syndrome de lyse tumorale )

Toxicité rénale

La plus fréquente vu utilisation massive de Cisplatine ( > 50 mgr/m2)

Elle dépendra de la fonction rénale de départ

de l’âge du patient ( > 65 ans)

du sexe du patient ( femme)

de la lyse tumorale

de la néphrotoxicité directe du produit de chimiothérapie

mais aussi d’une bonne hydratation ( préhydratation, vomissements, diurétiques, diarrhées)

Toxicité rénale

Plusieurs mécanismes de néphrotoxicité : Extrinsèques liés à des conséquences extra-rénales des

médicaments Syndrome de lyse tumoral

Modifications volémiques

Intrinsèques par Modifications hémodynamiques (capillary leak

syndrome : IL-2)

Toxicité directe ou indirecte

Néphrotoxicité : exemples

Tubulopathies : Ifosfamide

Insuffisance rénale aigue : Cisplatine; methorexate

Syndrome hémolytiques et urémiques : Mitomycine

Toxicité rénale

Evaluation de la fonction rénale chez le patient oncologique Créatinine seule est insuffisante !! Formule Cokrroft-Gault n’est pas fiable chez le sujet âgé et chez le

patient obèse.

Formule MDRD DFG mL/min/1,73�m2 =�175 x [Créatininémie µmol/L) x 0,885]–1,154x

Âge–0,203 x (0,742 si femme) x 1,21 si afro-américain Les formules MDRD et CKD-EPI estiment directement le DFG indexé sur

la surface corporelle (résultat en ml/min/1,73�m2). Elles n’incluent pas simplement le poids mais le sexe, l’âge, la créatininémie et l’ethnie.

Toxicité rénale

Médicaments néphrotoxiques

1. Agents alkylants :

Dérivés de Platine : Cisplatine, carboplatine, oxaliplatineOxazosphorines : ifosfamide, cyclophosphamide

2. Nitroso-urées : Streptozotocine, BCNU

3. Poisons du fuseau : Vincristine

4. Antimétabolites :

Antifoliques : Methotrexte, PemetrexedAntipyrimidines : Azacitadine,Gemcitabine

5. Immunomodulateurs : Interferon, Inerleukine

Toxicité rénale: un cas particulier, le Syndrome de lyse tumorale

-En oncologie ; Secondaire a la chimiothe rapie

-Syndrome métabolique induit par la libération massive des composants intracellulaires après destruction des cellules cancéreuses.

Facteurs de risque : Masse tumorale élévée taux des GB > 50.000 / mm3 LDH supérieur à 2X NL Produits très actifs ( vépésid,AraC,MTX ,

Cisplatine)

Physiopathologie

Lyse tumorale spontanée ou après chimiothérapies

Libération des constituants intra cellulaires

K+ Purines H2PO4

Acide urique

Saturation des mécanismes de transport rénal

Hyperkaliemie Hyperuricémie Hyperphosphatémie

Précipitations de cristaux

IRA

Toxicité hépatique

Implication des chimiothérapies dans l’altération de la fonction hépatique.

Elle dépend de la dose administrée Elle apparaît rapidement (effet toxique direct sur les hépatocytes) La résolution est également rapide.

Manifestations biologiques : le syndrome de cytolyse

Le syndrome de cytolyse = nécrose des hépatocytes par atteinte de la membrane cellulaire.

Elevation des transaminases ( TGO,TGP > 10X limite supérieure de la normale)

Majoration du Fer sérique Majoration des LDH( lactate-déshydrogénase)

Manifestations biologiques: le syndrome de choléstase

Atteinte des mécanismes d’excrétion biliaire.

Reflux dans le sang périphérique de substances sécrétées par les voies biliaires, réduction donc de l’excrétion dans le tube digestif.

Augmentation de la bilirubine >17 micromol/l( >35 ictère clinique) Augmentation des PAL , des Gamma GT

Toxicité Hépatocellulaire Cholestase Mixte

ALT (TGP) ≧ 2 LNS Normal ≧ 2 LNS

ALP (TGO) Normal ≧ 2 LNS ≧ 2 LNS

Ratio ALT/ALP Haut ≧ 5 Bas ≦2 2 - 5

Exemples GemcitabineCPT11

Endoxan DoxorubicineOxaliplatine

Quand se préoccuper de la fonction hépatique ?

Patient alcoolique ( cirrhose) Hépatite virale B Utilisation d’immunosupresseurs Malnutrition Métastases hépatiques Thrombose de la veine porte Infection active Interaction médicamenteuses :

(antiémétiques,analgésiques,antibiotiques)

Toxicité hépatique

Médicaments hépatotoxiques

Nitrosurées( BCNU)

Antimétabolites ( MTX,Cytosar)

Sels de platine

Cyclophospahamide

Trabectédine : Yondelis

Immunothérapie ( IFN, Yervoy, anti PD1)

Toxicité hépatique

Manifestations biologiques

Majoration de la bilirubine Majoration des transaminases ( TGO, TGP ,Gamma GT, PAL)

Les patients doivent satisfaire a des crite res specifiques de la fonction hepatique pour pouvoir entreprendre le traitement par YONDELIS® :� Bilirubine ≤ limite supe rieure de la normale (LSN)

� Phosphatase alcaline d’origine non osseuse < 2,5 x LSN (examiner le taux d’isoenzymes he patiques 5'-nucleotidase ou GGT pour determiner si l’elevation pourrait etre d’origine osseuse)

� Albumine ≥25 g/l � Alanine aminotransfe rase (ALT) et aspartate aminotransferase

(AST) � < 2,5 x LSN

�

Médicaments hépatotoxiques: un cas particulier, la trabectédine

Choléstase et cytolyse: illustration

Attitude face aux toxicités ?

Collaboration étroite avec notre pharmacienne clinicienne. En fonction des critères biologiques : soit report de la cure soit réduction des doses Bien codifié en ce qui concerne la toxicité hématologique mais pas

pour le reste ; laissé à l’appréciation du thérapeute. Arrêt des chimio si toxicités majeures ( IRC, insuffisance hépatique)

Attitude face aux toxicités ?

Grades des toxicités

Décision en fonction de la gravité de la toxicité occasionnée

Si pas de récupération clinique et biologique

Choix de chimiothérapie avec autre voie de métabolisation

Attitude face aux toxicités ?

Merci pour votre attention