Cas clinique 2017-2018

EPAULEEPAULE

Sandrine Jousse-Joulin

PH Rhumatologie

• Une femme de soixante deux ans consulte pour un gonflement de l’épaule droite. Elle est porteuse d’une polyarthrite étiquetée rhumatoide et traitée par metoject15 mg/ semaine associé à 10 mg de Cortancyl. Depuis 2

mois, Apparition d’une tuméfaction de l’épaule droite

CAS CLINIQUE 1

• La Tuméfaction est – importante

– ferme

– adhérente aux plans profonds

– de consistance lipomateuse

• s’y associe des douleurs mécaniques de l’épaule avec impotence fonctionnelle

33

Question N° : 1

Parmi les diagnostics suivants, lesquels évoquez vous au vu de la présentation clinique ?

• A – poussée de polyarthrite

• B – arthrite goutteuse de l’épaule• B – arthrite goutteuse de l’épaule

• C – arthrite acromio-claviculaire

• D - lipome

• E – épaule dégénérative avec épanchement de l’acromio claviculaire

Comme tout bon rhumatologue, vous

prescrivez une radiographie de l’épaule droite

Question N° : 2

Quel est votre diagnostic radiologique?

• A – arthrite rhumatoïde de l’épaule

• B – arthrite goutteuse de l’épaule• B – arthrite goutteuse de l’épaule

• C – arthrite acromio-claviculaire

• D – omarthrose excentrée

• E – métastases osseuses de la tête humérale

•

Question N° : 3

Parmi les propositions suivantes, quels sont les

signes radiographiques évocateurs d'une

arthrose?

• A – présence de géodes d’hyperpression• A – présence de géodes d’hyperpression

• B – demineralisation de l’os sous chondral

• C – condensation de l’os sous chondral

• D – présence d’ostéophytes

• E – augmentation de l’interligne articulaire

Question N° : 4

• La patiente présente une impotence fonctionnelle de l’épaule avec impossibilité de réaliser une antépulsion et absence complète de rotation externe ou interne. Toutes les manœuvres testant les tendons de la coiffe sont impossibles.

• Parmi les propositions suivantes concernant l’examen clinique des • Parmi les propositions suivantes concernant l’examen clinique des tendons de la coiffe des rotateurs, lesquelles sont vraies ?

A – le palm up étudie le long bicepsB –la manœuvre de Jobe étudie le supra épineux -C – la manœuvre de Patte étudie l’infra épineux et le petit rondD – la manœuvre de Gerber étudie le sub scapulaire

Question N° : 5

Au vu des résultats de l’examen clinique, qu’en

concluez vous ??

• A – rupture complète des tendons de la coiffe des • A – rupture complète des tendons de la coiffe des

rotateurs

• B –rupture du supra épineux et du subscapulaire

• C – rupture du long biceps

• D – rupture de l’infra épineux

Question 6

Quel examen complémentaire, jugez vous utile

pour avancer dans votre diagnostic et faire le

bilan des lésions ??

• A – IRM de l’épaule• A – IRM de l’épaule

• B – Arthroscanner de l’épaule

• C – Scintigraphie osseuse

• D – TEP scanner

• E – Echographie ostéo-articulaire

Question N° : 7

L’examen complémentaire que vous avez demandé est rassurant

et vous décidez de prélevez l’articulation gleno-humérale. Le

prélèvement ramène un liquide avec :

2 hématies,

1600 GB1600 GB

Que pensez-vous de la nature du liquide ??

• A – liquide mécanique

• B – liquide inflammatoire

Question N° : 8

• Quelle est votre proposition thérapeutique à court terme?

• A –infiltration de dérivés cortisonés• A –infiltration de dérivés cortisonés

• B – chirurgie orthopédique

• C – augmentation de la dose de corticoides

• D – mise en place d’une biothérapie

• E – chirurgie des tendons de la coiffe

Question N° : 9

• Quelle est votre proposition thérapeutique à

long terme?

• A –infiltration de dérivés cortisonés

• B – prothèse inversée de l’épaule• B – prothèse inversée de l’épaule

• C – augmentation de la dose de corticoïdes

• D – mise en place d’une biothérapie

• E – chirurgie des tendons de la coiffe

CAS CLINIQUE 2

• Une femme de soixante dix ans consulte pour une douleur mécanique de l’épaulegauche. Elle a comme principal ATCD une notion d’AIT pour lequel elle prend du Kardegic 75 mg/j. Depuis sa rentrée du sport d’hiver il y a 15 jours, elle rapporte une douleur de l’épaule apparue dans les suites d’une chute de sa hauteur en se promenant dans la jolie station de Courchevel. d’une chute de sa hauteur en se promenant dans la jolie station de Courchevel.

• Les mouvements actifs et passifs sont très peu limités mais les manœuvres de conflit sous acromial sont difficiles et très douloureuses.

• Vous prescrivez une radio de l’épaule.

Question N° : 1

Quel est votre diagnostic ??

• A – disjonction acromio-claviculaire

• B – omarthrose

• C - fracture

• D – luxation de l’épaule• D – luxation de l’épaule

• Vous décidez de mettre la patiente au repos, avec un coude au corps, pendant 1 mois, chose qu’elle fait déjà depuis son retour. Vous la revoyez 1 mois plus tard, elle a toujours aussi mal et vous précise que la douleur est surtout en élévation du bras et qu’elle ne peut pas dormir la nuit sur son épaulegauche.

Question N° : 2

• Quel examen complémentaire demandez-vous en première intention après la radiographie?

• A – échographie de l’épaule

• B – scanner de l’épaule

• C – arthro IRM de l’épaule• C – arthro IRM de l’épaule

• D – scintigraphie osseuse

Un des examens que vous avez demandé vous rapporte la présence d’une grosse bursite sous acromio deltoidienne d’aspect mécanique.

Question N° : 3

Que proposez-vous à la patiente pour la soulager ?

• A-Immobilisation de 10 à 20 jours avec un gilet

orthopédique puis une écharpe

• B-Ostéosynthèse • B-Ostéosynthèse

• C-Prothèse

• D-Infiltration de la bourse sous acromio

deltoïdienne

• E-Séances de kinésithérapie

Question N° : 4

Envisagez-vous un autre examen complémentaire pour cette patiente ?

• A – radiographie de contrôle à 1 mois

• B – échographie de contrôle à 1 mois

• C – ostéodensitomètrie• C – ostéodensitomètrie

• D – Echo doppler des troncs supra aortique

La patiente semble guérie. Vous ne la revoyez plus pendant 3 mois mais elle vous reconsulte pour une récidive de douleur mécanique de cette épaule avec des mouvements actifs et passifs limités et douloureux à 60° dans tous les secteurs

Question N° : 5

Quel est votre diagnostic clinique?

• A – algodystrophie

• B – rupture complète de la coiffe des rotateurs• B – rupture complète de la coiffe des rotateurs

• C – épaule douloureuse simple

• D – épaule hyperalgique

Question N° : 6

Quelles sont, parmi les suivantes, les étiologies

classiques de cette affection ?

• A – traumatique• A – traumatique

• B –infarctus du myocarde

• C –accident vasculaire cérébral

• D –diabète

• E –tumeur mammaire

• F–anti-protéases

Question N° : 7

• Quel traitement proposez-vous ?

• A – infiltration par voie sous acromiale externe• A – infiltration par voie sous acromiale externe

• B – kinésithérapie douce

• C – renforcement musculaire et rééducation kinesitherapie très active

• D – chirurgie de l’épaule

CAS CLINIQUE 3

• Me A., 28 ans, aide soignante, se présente aux urgences car elle a été réveillée à 5 heures du matin par une vive douleur de l’épaule droite. Elle présente une fièvre à 38° et les téguments sont chauds. Toute mobilisation est très douloureuse. Cliniquement, il y a mobilisation est très douloureuse. Cliniquement, il y a un point douloureux exquis sous acromial.

• A l’interrogatoire, elle vous dit ressentir de temps en temps des douleurs de l’épaule quand elle manipule les malades, ou bien la nuit quand elle dort du côté droit, mais elle n’a jamais ressenti une douleur d’une telle intensité.

Question N° : 1

Quel est le diagnostic à éliminer en premier lieu?

• A- Arthrose gléno humérale

• B-Arthropathie microcristalline de l’articulation acromio-claviculaireacromio-claviculaire

• C-Arthrite septique de l’épaule

• D-Epaule douloureuse simple

Vous réalisez une radiographie de l’épaule.

Question N° : 2

Quel est votre diagnostic le plus probable ?

• A- Arthrose gléno-humérale

• B- tendinite calcifiante du supra épineux• B- tendinite calcifiante du supra épineux

• C- arthrite septique

• D- rupture de la coiffe des rotateurs

• E- hémarthrose post traumatique

• F- épaule douloureuse simple

Question N° : 3

Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous en première intention ?

• Arrêt de travail

• Antalgiques de palier III

• AINS • AINS

• Antibiothérapie probabiliste

• Ponction-trituration de la calcification

• Kinésithérapie intensive

• Immobilisation

• Chirurgie par arthroscopie

Question N° : 4

Vous allez réaliser une infiltration de dérivés

cortisoniques sous guidage échographique.

Quelles sont les précautions à prendre auprès

du patient?

• A – prise d’anticoagulants

• B – allergie au produit de désinfection

• C – allergie au produit d’injection

• D –notion de diabète

La patiente est diabètique insulino- dépendante. Vous

décidez tout de même de réaliser l’infiltration mais

sous quelle condition ??

Question N° : 5

Vous décidez tout de même de réaliser

l’infiltration. Sous quelle(s) condition(s) ?

• A – repos du patient 24 H avant l’infiltration• A – repos du patient 24 H avant l’infiltration

• B- lui conseiller de ne pas faire son insuline le matin de l'examen

• C – avoir une hémoglobine glyquée datant de moins de 2 mois et < à 7.5%

• D – avoir une hémoglobine glyquée datant de moins de 2 mois et < 10%

CAS CLINIQUE 2017-2018

LUPUS LUPUS

Sandrine Jousse-Joulin

PH Rhumatologie

Mme D, 29 ans, consulte pour des arthralgies intéressant les 2 mains, survenues au décours de sa 1ère grossesse.A l’interrogatoire, vous retenez une histoire de sérologie de la syphilis étonnamment positive et recontrôler plusieurs fois, un léger syndrome inflammatoire.L’examen clinique cutané est d’emblée troublant :

Dossier 1Dossier 1

Quel est votre diagnostic ?

A-Polyarthrite rhumatoïdeB-Lupus érythémateux systémiqueC-Lupus cutanéo-articulaireD-Lupus grave avec manifestations viscéralesE-Dermatopolymyosite

Parmi les propositions suivantes, quels sont les symptômes Parmi les propositions suivantes, quels sont les symptômes permettant de retenir le diagnostic de lupus systémique ?

A-Polyarthrite récente, fièvre, confusion, alopécie et anticorps anti-ADN double brin positifB-Polyarthrite, éruption en aile de papillon, photosensibilité et anticorps anti-noyaux et anti-ADN double brin positifsC-Protéinurie significative, néphrite lupique confirmée par une biopsie et anticorps anti-ADN double brin positif

Quelles sont les propositions exactes dans le cadre d’une polyarthrite lupique ?

A-l’absence de synovite francheB-l’atteinte polyarticulaire et symétriqueC-l’existence d’érosions radiographiquesD-L’absence de déformationE-L’existence d’érosions échographiques

Les auto-anticorps suivants sont spécifiques du lupus ?

A-Anti-SSAB-Anti-nucléairesC-Anti-SmD-Anti-RNPE-Anti-ADN double brin

Selon la classification de SLICC, combien de ces critères clinico-immunologiques, vous permette de classer la patiente ?

Critères cliniques Critère immunologique

1 Lupus cutané aigu ou subaigu Auto-anticorps ou anomalie de certaines fractions du complément

• 1 Anticorps anti-noyaux > norme du laboratoire• 2 Anticorps anti-ADN double brin > norme du laboratoire• 3 Anti-Sm

2 Lupus cutané chronique

3 Lésion muqueuse orale ou nasale

4 Alopécie non-cicatricielle

5 Synovites ≥ 2 articulations ou douleur • 3 Anti-Sm• 4 Anticorps anti-phospholipides• 5 Complément abaissé• 6 Test de Coombs direct positif

5 Synovites ≥ 2 articulations ou douleur ≥ 2 articulations + dérouillage matinal

6 Sérite

7 Atteinte rénale (Protéinurie > 0,5g/24h ou hématurie)

8 Atteinte neurologique

9 Anémie hémolytique

10 Leucopénie (Leucocytes < 4000/mm3ou lymphocytes < 1000/mm3)

11 Thrombopénie (< 100000/mm3 )

Cette jeune patiente vous fait part de son désir de deuxième grossesse mais vous connaissez les contre indications à cette grossesse :

A-hypertension artérielle B-atteinte respiratoire restrictive (capacité vitale forcée < 1 litre)C-Syndrome de raynaud sévèreD-insuffisance rénale chronique (créatinine > 2,8 mg/dl)E-atteinte rénale évolutiveF-antécédents de prééclampsie sévère ou de HELLP syndromeVous décidez de mettre en route un traitement, lequel :

A-kardegic160 mg/jB-Plaquenil 200 mg 2 fois /jC-Methotrexate 10 mg/semaineD-Enbrel ( anti TNF alpha)

Avec ce nouveau traitement mis en place, vous décidez d’une surveillance :

A-Biologique et immunologique ( AAN)B-Biologique seule ( NFS, Plaq, créatinine, urée)C-Radiologique ( Radio pulmonaire)D-Ophtalmologique

Une jeune femme de 20 ans est transférée du service

d’hématologie dans le service de rhumatologie pour

polyadenopathies, SMG et altération de l’état général et

douleurs diffuses. Une pathologie hématologique semble

avoir été écartée.

Dossier 2Dossier 2

avoir été écartée.

Vous reprenez l’interrogatoire, elle vous dit être fatiguée de

puis 2 mois avec une perte de poids de 5 kgs et des ganglions

dans le cou.

A l’examen clinique vous notez:

-Des gonflements au niveau des MCP et des IPP des 2 mains

Quels bilans biologiques demandez vous? :

A- NFS,Plaq, VS, CRP, AAN, FR, antiCCP

B- NFS,Plaq, VS, CRP, AAN, FR, antiCCP, proteinurie

C- NFS,Plaq, VS, CRP, AAN, FR, antiCCP, proteinurie, anticorps

QUESTION 1

C- NFS,Plaq, VS, CRP, AAN, FR, antiCCP, proteinurie, anticorps

antiphospholipides

D- NFS,Plaq, VS, CRP, bilan hépatique complet, creatininémie

Des lésions cutanées lui sont apparues dans la nuit:

Question 2

S’il s’agit d’un lupus, de quelle forme cutanée s’agit il??

A-lupus érythémateux disséminé

B- lupus engelure

QUESTION 3

B- lupus engelure

C- lupus subaigu

D- lupus discoïde

E- lupus bulleux

S’il s’agit d’une sclérodermie, de quelle forme cutanée

s’agit il?

A- sclérodermie en bande

B- sclérodermie en plaque ( Morphée)

QUESTION 4

B- sclérodermie en plaque ( Morphée)

C- sclérodermie en goutte

D- CREST syndrome

Le lendemain, elle vous rapporte qu’elle perd ses cheveux. Votre

examen clinique est le suivant:

QUESTION 5

Vous évoquez d’emblée et ce, toute évidence:

A- une pelade

B- une gale

C- une pédiculose

D- une alopécie lupique inflammatoire

QUESTION 6

D- une alopécie lupique inflammatoire

E- une alopécie lupique cicatricielle

Vous recevez les résultats du bilan urinaire avec une

proteinurie à 0.5 g/24H, que faites vous?

A- proteinurie sur 24h

B- organisation d’une biopsie rénale

C- recontrôler la proteinurie à distance

QUESTION 7

C- recontrôler la proteinurie à distance

D- créatininémie en urgence

Le reste du bilan montre une anémie à 10.5g/L normochrome et

normocytaire. La VS et CRP normales. Plaquettes normales.

Lymphopénie à 1300/mm3.

Les AAN sont à 1/1280 avec des anti DNA natifs positifs en IgG à

400 UI/l et anti DNA natifs couplé avec nucléosome à 700 UI/l et

anti SSA positifs à 50 ( <10) et des anti histones 0.8 (<0.1).anti

cardiolipides IgG à 1.8 ( 0.2) et anti coagulants lupique.

La patiente vous signale vouloir une grossesse.

QUESTION 8

La patiente vous signale vouloir une grossesse.

Quel(s) éléments de ce bilan doit vous faire rester très vigilants

pour la surveillance fœtale?

A- AAN et anti SSA

B- AAN et anti histones

C-AAN, et APL

D-anémie et lymphopénie

Les résultats de la biopsie rénale reviennent en faveur du

néphropathie lupique de classe 4. Parmi ces traitements, lequel

ou lesquels allez vous mettre en place?

A- Plaquenil, immunosuppresseurs et corticoïdes

B- plaquenil

QUESTION 9

B- plaquenil

C- plaquenil et MTX

D- cortancyl

E- cortancyl et biotherapie

En cas de rémission lupique,quel traitement envisageriez vous

pour une future grossesse?

A- aucun traitement

B- plaquenil, immunosuppresseurs et corticoides

C- corticoides seuls

QUESTION 10

C- corticoides seuls

D- plaquenil et corticoides

E- plaquenil, aspirine, et corticoïdes en cas de poussée

Dossier 4Dossier 4

Mademoiselle L., âgée de vingt-deux ans, se présente aux urgences à 18 h pour une toux sèche et un point de côté gauche survenus le matin même.Elle a consulté dans le service de rhumatologie huit jours plus tôt pour une monoarthrite dupoignet droit et une hospitalisation de jour à visée étiologique a eu lieu il y a trois jours.Vous en retrouvez les principaux résultats sur l’ordinateur de l’hôpital.Dans ses antécédents, vous notez :– un psoriasis du cuir chevelu ;– une paralysie faciale il y a un an ;– une paralysie faciale il y a un an ;– une fausse couche il y a deux ans, compliquée d’une phlébite au décours ; elle est malgrétout sous oestroprogestatif depuis ;– une polyarthrite inexpliquée ayant récidivé deux fois au cours des deux derniers étés.À l’examen, elle pèse 44 kg pour 1,53 m. Elle n’est pas fébrile et se trouve en bon étatgénéral.L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. L’examen rhumatologique est normal,en dehors d’une limitation en fin de mouvement et d’un discret gonflement du poignetdroit.Le reste de l’examen clinique est normal.

Biologie :VS : 42 mm ;CRP : 12 mg/l ;GB : 3 400/mm3 (neutrophiles : 60 %, lymphocytes : 30 %, éosinophiles : 4 %) ;Hb : 12 g/100 ml ; plaquettes : 156 000/mm3 ;TP : 98 % ; TCA : 40/30 ; créatinine : 78 µmol/l.– Facteurs rhumatoïdes par Latex : 1/20 ; facteurs antinucléaires en IFI : 1/500 ;les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles sont négatifs enimmunofluorescence et en ELISA (anti-protéinase 3 et anti-myéloperoxydase).La radiographie pulmonaire et l’électrocardiogramme sont joints (clichés ci-dessous).

QUESTION 1 :

Quelles étiologies évoquez-vous pour la dyspnée ? Laquelle est la plus vraisemblable ?

QUESTION 2 :

Quel diagnostic est le plus vraisemblable pour expliquer l’arthrite ?

QUESTION 3:

Quelles données de l’interrogatoire et de l’examen clinique sont en faveur ?

QUESTION 4 :

Quelles données des examens complémentaires sont en faveur ?

QUESTION 5 :

Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ce soir ? Et les jourssuivants ?

QUESTION 6 :

Quel traitement proposez-vous pour ce soir ?

QUESTION 7 :Vous devez revoir son traitement, que faites-vous ?

arret des oestro-progestatifsplaquenil 200 mg matin et soirMethotraxateProgestatif per osDIU

QUESTION 8 :Elle vous parle d’une future grossesse, que faites-vous ?Vous lui déconseillez la grossesse avec son lupus et son ATCD de thromboseVous lui autorisez la grossesse mais uniquement sous corticoïdesVous lui autorisez la grossesse sous plaquenilVous lui autorisez la grossesse avec un contrôle des facteurs rhumatoïdesVous lui autorisez la grossesse avec un contrôle des anti DNA natifs et anti SSAet anti SSA

QUESTION 9 :A son tour la patiente vous pose quelques questions,Risque de poussée lupique sévère pendant la grossesseRisque de problème cardiaque pour le fœtusConception de la grossesse autorisée quelque soit le stade de la maladieConception de la grossesse sans plaquenil si allergie au plaquenil