CAS CLINIQUE 1

Pr Abdellatif JANANE Urologue Rabat

- Mr M.B., 51 ans. ATCDS: RAS

- 2008 : Pollakiurie , dysurie modérée

- DRE : sans anomalies = 40 g.

- PSA totale = 7,32ng/ml (25-06-2008).

-ECBU: stérile.

-Malade refuse la biopsie.

Vélocité

Biopsie prostatique: 10-01-2009

le cancer de la prostate

« insignifiant »

point de vue de l’ anatomo-pathologiste

Pr Mohammed OUKABLI

1. Présence sur 1 biopsie d’1 foyer de prolifération glandulaire suspecte (ASAP) est un diagnostic qui peut être levé par étude IHC p63/p504s.

2. Après cocktail p63/p504s seuls les foyers avec disparition de la couche des cellules basales (p63 -) et exprimant l’AMACR (p504s +) doivent être considérés comme des foyers cancéreux.

Points à retenir

3.Foyer minime: - foyer <1 mm ou moins de 5 % du volume

des biopsies prostatiques. - 1 seule biopsie+ avec une taille < ou

égale à 3 mm et une absence de grade 4 ou 5.

4.Le diagnostic de carcinome prostatique devant un foyer minime, repose sur les mêmes critères morphologiques que pour les foyers de plus grande taille.

Points à retenir

5. Le score de Gleason doit être donné en rappelant qu’il risque de ne pas être représentatif du score retrouvé sur la pièce de prostatectomie, en effet :

Détection de micro foyer d’ADK prostatique sur biopsie n’est pas synonyme d’un cancer non significatif sur pièce de prostatectomie .

L’analyse des pièces de prostatectomie : 8 à 47% des cas selon les séries, il existe un cancer significatif > pT2b.

Points à retenir

Observation(suite)

Pr A.JANANE

Bilan d’extension: 25-01-2009

I

R

M

Scintigraphie osseuse

Normale

L’apport de l’imagerie dans le cancer

« insignifiant »

de la prostate

Pr. Youssef EL FAKIR

Radiologue Rabat

Une croissance du taux de PSA après une première série de biopsies systématisées IRM prostatique. En effet, les biopsies systématisées peuvent passer en dehors de petits foyers cancéreux. Le rôle de l’IRM est alors de détecter les cancers cliniquement significatifs pour guider les biopsies.

Intérêt de l’IRM en cas de PSA croissant après biopsies

30 à 40% des KC siègent en dehors des ZP

Masoom A. Haider, RSNA, Chicago, 2 December 2011

Mb. 62 ans, PSA 5 ng/ml, 1ère série de biopsie

négative

80% des cancer sont multifocaux (2,2 foyers par

patients)

30% des tumeurs ayant un Gleason 6 à la biopsie

sont « upgradés » à l’examen anapath de la pièce

chirurgicale

10% d’entres elles sont des pT3 !

==> L’IRM permet d’évaluer ◦ L’agressivité : l’ADC +++

◦ La « charge tumorale » : Multifocalité ,EEC, VS

Recommandations en onco-urologie 2013 du

CCAFU

Bifocalité !!

Rôle de l’IRM pour le traitement focal

L’émergence de l’IRM , outil diagnostique performant pour la détection et la localisation des cancers le développement de la thérapie focale.

L’objectif de la thérapie focale est de traiter uniquement les zones tumorales détectées par l’IRM et les biopsies ciblées en épargnant le reste de la glande

L’IRM peut être utilisée pour le suivi des thérapies focales grâce aux séquences DCE. En effet, les zones traitées ne se rehaussent plus à une semaine de la procédure et on peut détecter une région résiduelle de cancer non traitée à six mois.

Rôle de l’IRM pour la surveillance active

L’IRM possède le potentiel pour améliorer la sélection des

candidats à une surveillance active grâce aux biopsies ciblées, en permettant : ◦ De mieux échantillonner les tumeurs visibles pour mieux

apprécier leur volume et leur grade et éventuellement discuter de la meilleure stratégie pour chaque patient grâce aux informations supplémentaires qu’elle apporte : localisation, volume et contours de la lésion tumorale

◦ De mieux surveiller les patients avec un cancer non significatif,

en dirigeant des biopsies à la recherche de modifications d’une lésion visible ou l’apparition d’une nouvelle lésion ◦ De surseoir éventuellement aux biopsies en cas d’IRM non

suspecte et de réduire le diagnostic des tumeurs non significatives.

Take home message

L’IRM est devenue un examen indispensable pour le praticien à tous les stades de la maladie : du diagnostic au suivi post thérapeutique en passant par le guidage du traitement.

La possibilité d’évaluer l’agressivité de la tumeur par l’imagerie fait partie de ses perspectives d’avenir.

Il est fort probable qu’elle prenne une place encore plus importante avec le développement de nouvelles thérapeutiques comme les traitements focaux.

Opérer ou surveiller?

Pr Xavier Cathelineau

Urologue Paris

Stratification du risque

Classification d’Amico dépassée

NCCN: ◦ Très bas risque T1c GS≤6, PSA <10 ng/mL ≤ 3 biopsies positives

et ≤ 50% de cancer, PSA ≤10 ng/mL et densité du PSA <0.15

Quel patient surveiller?

–767–768

Long-term Results of Active Surveillance in the Goteborg

Randomized, Population-based Prostate Cancer Screening Trial

Rebecka Arnsrud Godtmana,*, Erik Holmbergb, Ali Khatami a, Carl-Gustaf Pihl c,

Johan Strannea, Jonas Hugossond

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760–766

¨fic 3–1

2–3ecific

ifi

confidence 1.01–1.94 1.13–2.25).

1.05–2.44–9.33).specific

efined

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–767–768

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EUROPEAN UROLOGY 70 (2016) 760–766

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Very low et low risk:

Survie spécifique 10 ans : 99.5%

Survie sans métastase à 10 ans :

99%

• Cohorte de 474 patients en surveillance active de 1995 à 2014 • 202 patients ont été traités:

• Upstaging sur biopsies de contrôle = 53% • Ascension du PSA > 10 = 25% • Choix patient : 10% • Progression clinique (TR): 4%

545 SA vs 553 chirurgie vs 545 Radiothérapie LIMITES de l’étude PROTECT: • Protocole de SA ne correspond

pas aux standards actuels Suivi basé uniquement sur le dosage du PSA (pas de suivi biopsique, ni IRM…)

Pas de différence en survie spécifique Mais: plus de progression clinique et de métastases dans le groupe SA…

• Analyse en ITT 55% patients en SA ont bénéficié d’un traitement curatif

Immediate versus delayed prostatectomy:Nat ionwide populat ion-based study

Stacy Loeb, Yasin Folkvaljon, David Robinson, Danil V. Makarov, Ola Brat t ,Hans Garmo & Pär Stat t in

ä

ä

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• Etude de registre : 1997 – 2007 • PT immédiate: 6864 et PT différée: 744 • PT différée > 2 ans: 347 (50%)

• Gleason upgrading [OR 2.93, 95% (CI) 2.34–3.68]

• RT de rattrapage [OR 1.90, 95% CI 1.41–2.55]

• Pas de différence de mortalité spécifique dans les 2 groupes (immédiate et différée) à 7 ans: < 1%

• Limite: série ancienne Haut % BP en sextant Faible % Biopsies ciblées/IRM

• Étude prospective récente : 2011 – 2015

• 1359 PT différées vs 778 immédiates

• Délai médian pour la PR: 400 jours (250-505)

• Plus de Gleason 3+4 dans le groupe PT différée • Pas de ≠ pour les Marges positives, extension extra prostatique et

envahissement des VS

Pourquoi switch SA chirurgie ?

Grade Group underestimation in prostate biopsies: outcomes and predictive factors in a large monocentric cohort of patients treated by minimally invasive radical prostatectomy François Audenet, MD 1, François Rozet, MD 1, *, Matthieu Resche-Rigon, MD, PhD 2, Rémy Bernard, MD 2, Dominique Prapotnich, MD 1, Rafael Sanchez-Salas, MD 1, Marc Galiano, MD 1, Eric Barret, MD 1, Xavier Cathelineau, MD 1 1791 patients GG1 (3+3) tous opérés de 2006 à 2013 (/ 3100 patients) (▲ mix série ancienne et récente

!)

GG1 (3+3): sous staging dans 58% des cas ◦ GG2 (3+4): 533 patients ◦ GG3 (4+3): 544 patients

Récidive biologique + précoce dans GG1 upgraded vs GG1 (p<0,0001)

▲Récidive biologique + précoce dans GG2, GG3 (non éligibles pour SA) vs GG1 (éligible pour SA) upgraded

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 20 40 60 80 100 120

% o

f p

atie

nts

fre

e fro

m B

CR

Follow-up (months)

GG1->1

GG1->2

GG2->2

Log-rank: p<0.0001

A

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 20 40 60 80 100 120

% o

f p

atie

nts

fre

e fro

m B

CR

Follow-up (months)

GG1->1

GG1->3

GG3->3

Log-rank: p<0.0001

B

BCR/ Upgraded en GG 2 BCR/ Upgraded en GG 3

Rôle de l’IRM dans la SA ?

◦ Diminuer la fréquence des biopsies systématiques en cas d’imagerie stable

◦ Surveillance de l’évolution dans le temps Index lésion, satellites (volume tumoral) Etat capsule (contact, atteinte, franchissement)

Prostate Cancer EAU -ESTRO -SIOG Guidelines Santis, D., Henry, A., Joniau, S., Lam, T., Matveev, V., van der Poel, H., … Moldovan, P. (n.d.)

García-Cruz, E. et al BJU Int 2012; 110 : Testostéronémie totale TT asse asso iée à is ue d’Amico

plus élevé (p=0,038)

Dai, B., et al BJU Int 2012 : TT< 2,5ng/mL associée à une incidence + importante de Gleason ≥ 8 (44.4

vs15.2%, p=0.005)

Botto, H et al J Urol 2011: TT< 3ng/mL associée à une incidence de Gleason 4 plus importante 47

vs.28%, p=0.002

Freedland SJ et al: association entre le syndrome métabolique et récidive biologique

Marqueurs d’agressivité potentiels

Perspective Etude ANDROCAN (> 1500 patients: EAU 2017)

Optimisation choix SA ou traitement (chir, curie, focal…) :Perspectives

Anatomopathologie ◦ Nombre suffisant de biopsies(/Volume) incluant biopsies

ciblées ++ ◦ Mieux caractériser les biopsies: nouveau grading ◦ Volume tumoral

Imagerie: IRM ◦ Taille de l’index lésion ◦ Guidage des biopsies ciblés ◦ Clé ++ dans la surveillance

Autres perspectives: ◦ Biologie moléculaire, génomique, testostérone,…

Observation(suite)

Pr A.JANANE

Prostatectomie radicale: Le : 12-02-2009

Curage I.O: gche 4N-/4N Curage I.O: dt 5N-/5N

C.A.T

PSA à 1 mois 13/3/2009

PSA 10/2/2013(4ans après)

PSA 27/6/2014(5ans après)

PSA 22/1/2015(6 ans après)

Take home messages :

-La concordance entre le score de Gleason Biopsique et celui de la pièce est mauvaise : un risque de sous-stadification (volume tumoral et Gleason) de 27 à 42%.

-la spécificité de ces critères, (fondés sur la proportion du tissu tumoral sur la carotte et le score de Gleason) est > 75 %, la sensibilité reste médiocre (<33%) : L.B.GIBBOD - Steyerberg

- Un foyer indolent à un moment donnée, peut évoluer dans le temps : accélération, poussée, croissance, dynamisme des voies de signalisation jusqu’ à là passive : autant de processus transformant la maladie en une entité agressive et létale « en absence d’un traitement immédiat »

Take home messages :

60 à 70% des micro foyers biopsiques sont des tumeurs

patentes sur la pièce de PR :

- 22 à 31% de PT3a

- 28 à 34% de Gleason 7

- 31 à 37% de Gleason 6

- < 6% de PT3b et N+

- 12 à 21 % de récidive PSA après PR avec la nécessité d’un TRT de seconde ligne