Cancer mammaire - JFR2015 - Microcalcifications et néoplasies lobulaires
CANCER ET VIH: Comment puis -je aider mon patient · 2017. 5. 4. · 1) + de néoplasies dans le...
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CANCER ET VIH: CANCER ET VIH:
Comment puisComment puis--je aider je aider
mon patient ?mon patient ?
Danielle Rouleau MD MSC FRCPC
CHUM
24 septembre 2011
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DR 2
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DR 3
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ÉPIDÉMIOLOGIE
• SIR accru VIH+/VIH- pour certains cancers (Cohorte Suisse et HOPS)– Poumons, ORL, Anus, Foie, LH, Cutané + Cancers
définissant le Sida
• SIR diminue sous HAART pour certains cancers (Cohorte suisse et HOPS) – Cancers définissant le Sida surtout
• SIR s’accroît sous HAART pour certains cancers (Cohorte suisse et HOPS) – Anus, Lymphome Hodgkin
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DR 5Patel et al Ann Int Med 2008Patel et al Ann Int Med 2008
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DR 6
• Mise en lumière des facteurs confondants
• Tabagisme pour tous ca. Non-Sida
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DR 7
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≤≤20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 20082008 20092009
Évolution des CD4, du nombre et du type de cancer
00
100100
200200
300300
400400
500500
600600
N= 21 N= 21 3 10 8 13 3 10 8 13 8 7 9 18 158 7 9 18 15
CD4 au CD4 au dxdxdu cancerdu cancer
((cellcell//µµl)l)LNH
ORL
Kaposi
Anus
Poumons
Hodgkin
Cérébral
LCP
Sapha Barkati, N. Machouf, M.K. Charles, G. Genest, C. Fortin, B. Lemieux, B. Lessard, B. Trottier, D. Rouleau
AIDS conference 2010
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≤≤20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 20082008 20092009
Évolution de la CV, du nombre etdu type de cancer
N= 21 N= 21 3 10 8 13 3 10 8 13 8 7 9 18 158 7 9 18 15
0,00,0
0,50,5
1,01,0
1,51,5
2,02,0
2,52,5
3,03,0
3,53,5
4,04,0
4,54,5
CV au CV au dxdx du du cancer (log) cancer (log)
LNH
ORLKaposiAnusPoumonsHodgkinCérébralLCP
Sapha Barkati, N. Machouf, M.K. Charles, G. Genest, C. Fortin, B. Lemieux, B. Lessard, B. Trottier, D. Rouleau
AIDS conference 2010
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%
10%
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40%
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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Année du diagnostic du cancer
≤2000
Proportion (%) des patients sous TAR au moment du diagnostic du cancer
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HAART: HAART: INITIATION PRINITIATION PRÉÉCOCE ET PRCOCE ET PRÉÉVENTION DES VENTION DES NNÉÉOPLASIESOPLASIES
1) + de néoplasies dans le contexte de l’immunosuppression (DAD, Grulick Lancet 2007, registres cf introduction)
2) Certaines «Néoplasies non associées» liées à l’ immunosuppression (ANRS)
3) ? Prévention des néoplasies en prévenant l’immunosuppression sous HAART ? �SMART,�études cohortes Pré-Post HAART�ECR ?
DR
11
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LNH• Depuis l’avènement du HAART, l’incidence des cancers associés au sida,
comme le LNH, a diminué, alors que l’incidence des cancers non associés au cancer, comme la maladie de Hodgkin, a augmenté.
• L’incidence du LNH demeure plus élevée que celle de la maladie de Hodgkin.
• Les patients VIH+ courent toujours un risque plus élevé de présenter ces deux types de lymphomes que la population générale.
• Des études récentes supportent que l’individu diminue ses risques d’acquisition du lymphome dès le début du HAART
DR 12
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DR 13
Polesel ,Swiss Cohort AIDS 2008
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CANCER DU COL CANCER DU COL (1)(1) / CA ANAL / CA ANAL (2)(2)
• VPH oncogènes (16,18, 45, 31, 33, 53, 58, 35. ...) (1) et (2)– Association causale démontrée (1) ((2) par inférence de (1))– Corrélation: CIN + persistance
• HAART et histoire naturelle ??? (1) et (2)– L’impact n’est pas clair– Des cohortes rapportent une incidence augmentée sous HAART– Lorsque des patients individuels sont considérés l’impact du HAART n’est pas clairement
démontré sur le risque
– Mais augmentation du dépistage
• Vaccination préventive (1) et (2)– ? Écologie– ? Dépistage
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The impact of The impact of HAART on HAART on NonNon--AIDS AIDS DefiningDefiningCancers Cancers amongamongAdultsAdults withwithAIDSAIDS
HessolHessol et al. Am J et al. Am J EpidemiologyEpidemiology 20072007
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ASPECTS CLINIQUESASPECTS CLINIQUES
DR 16
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Aspects Aspects cliniquescliniques
•• PrPrééventionvention
•• DDéépistagepistage•• TraitementTraitement•• HAART et interactions HAART et interactions principalesprincipales
•• ProphylaxiesProphylaxies
DR 17
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PREVENTIONPREVENTION
Promotion de Promotion de ll’’arrêtarrêt du du tabagismetabagisme et des et des sainessaines habitudes de viehabitudes de vie
VaccinationVaccination
Rx antiRx anti--hhéépatitepatite
HAART ?HAART ?
DR 18
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Dépistage
DR 19
Cancer Population Test ou Procédure Fréquence
Sein 1, 2, 3,4 Femmes 40-69 ans avec risque élevé* Mammographie
+/- examen clinique
(Considérer référer à un centre expert)
Annuellement
(Recommandé pour toutes femmes selon aux
États-Unis) 14
Femmes 50-69 ans (toutes) Mammographie
+/- examen clinique
Aux 2 ans 1
(Fréquence varie dans autres pays, mais toujours
1-3 ans)
Col 2,4,5,6,7 Toutes femmes Cytologie (PAP test) Initialement, après 6 mois, puis annuellement
Référer en colposcopie pour toute anomalie au
PAP test.
Anal 2,4, 6, 7, 8 - HARSAH,
- Femmes avec rapports sexuels anaux,
- Femmes avec histoire de dysplasie ou cancer
du col,
- Tous patients avec condylomes ano-génitaux
Examen visuel anal et périanal, toucher rectal +/-
cytologie
(Facteur limitant pour cytologie: disponibilité des
ressources pour AHR. Assurer accès à un
anuscopiste qualifié avant de faire cytologies)**
Annuellement
(Fréquence varie de 1-3 ans ou indéterminée)
Référer en AHR pour toute anomalie au PAP test.
Colon 1,9,10,12,14 - Tous, ≥ 50 ans
- Afro-américains ≥ 45 ans
-≥ 40 ans (ou 10 ans avant le dxdu parent)
pour patients avec hx familiale
Colonoscopie
OU
Aux 10 ans seule méthode sugg. par 2
(Méthode préférée si histoire familiale ou si
patient a rapporté rectorragies)
Recherche de sang occulte dans les selles
OU
q 2 ans seule méthode sugg. par 4
(Fréquence varie 1-3 ans)
Sigmoidoscopie +/- RSOS aux 5 ans (RSOS q1-3ans)
Prostate 1,4,11,14 - Hommes ≥ 50 ans
- Hommes ≥ 40 ans si ATCDs de premier degré
ou Afro-américain 11
Toucher Rectal et Antigène Prostate Spécifique Controversé, considérer q 1-3 ans si espérance
de vie > 10 ans
Hépatique 4 Co-infectés HBV ou HCV AFP et Écho abdominal aux 6 mois
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DR 20
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TRAITEMENT
DR 21
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PRINCIPES
• Pas de néoplasie dont l’infection par le VIH est un critère de non traitement
• En général, les mêmes critères d’évaluation des patients sont utilisés
• La thérapie antirétrovirale doit être administréede façon concomitante lors du traitement du lymphome et ajustée si visée curative– Absence de données pour les autres cancers
• Elle peut être réévaluée si visée palliative• Multidisciplinarité
DR 22
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LNH: PRLNH: PRÉÉSENTATION CLINIQUESENTATION CLINIQUE
• SX B• Multiples sites X-GG• M osseuse (20 %)• GI (25%)• Atteinte méningée (20 %)• Non modifiée post-HAART
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Ann Inter Med 2005. Ann Inter Med 2005. BowerBower
INDICE PRONOSTIQUE SPINDICE PRONOSTIQUE SPÉÉCIFIQUECIFIQUE
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LNH
• 1re intention :– Protocole de chimiothérapie approprié pleine
dose
– (R-CHOP) (résultats conflictuels)
• 2e intention : – Envisager une chimiothérapie de sauvetage suivie
d’une chimiothérapie à hautes doses et une greffe autologue de cellules souches
+HAART
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Burkitt
• 3 études 2002-2004 supportent le traitementaggressif avec une thérapie standard.
• ? Est-ce que les études VIH- peuvent êtreimportées ou VIH + ??? Rôle EBV
• Préférence institutionnelle• Rituximab est ubiquitaire
– Excès de déces– CD4 < 50 - 100: balance risque/bénéfices
• Impact du vieillissement (VIH) inconnu
DR 26
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DR 27
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Cancer pulmonaireCancer pulmonaire
• Risque 3 à 8 X p/r population générale• Le risque accru n ’est pas expliqué uniquement par le
tabagisme mais…
• Corrélation (?) avec Immunosuppression (CD4)
• + avancés (III-IV)• + jeunes (45 ans p/r 62 ans)• + rapidement
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DelayedDelayed DiagnosisDiagnosis and and
ElevatedElevated MortalityMortality in in
an an UrbanUrban Population Population
withwith HIV and Lung HIV and Lung
Cancer: Implications Cancer: Implications
for Patient Care. for Patient Care.
BrockBrock M et M et alsals. JAIDS. . JAIDS.
20062006
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DR 32
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Cancer anal
• La chimiothérapie par mitomycine C et 5-fluoro-uracile (5-FU) associée à la radiothérapie est le traitement standard et approprié pour la plupart des patients.
• La chirurgie peut être envisagée, mais elle est habituellement réservée comme traitement de sauvetage.
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INTERACTIONS
DR 34
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Survol des interactions entre le TAR et les principales chimiothérapies
INTI
• Didanosine : à éviter chez les patients recevant une chimiothérapie neurotoxique
• Stavudine : augmentation possible du risque de neuropathie périphérique avec une chimiothérapie neurotoxique
• Ténofovir : à éviter chez les patients recevant une chimiothérapie néphrotoxique
• Zidovudine : à éviter en raison d’une augmentation du risque d’anémie et de myélosuppression
• Abacavir, lamivudine et entricitabine :aucune contre-indication
IP
• Éviter les IP additionnés de ritonavir s’il y a un risque d’interaction avec la chimiothérapie :
– Le ritonavir est un inhibiteur du CYP450 ainsi que des pompes d’efflux glycoprotéines.
– Les IP additionnés de ritonavir ont étéassociés à des neutropénies plus graves lorsque utilisés avec un traitement du lymphome non hodgkinien.
• Saquinavir : on a rapporté qu’il est associé à un risque plus élevé de mucositelorsqu’il est administré avec l’association CDE.
INNTI• Névirapine : à éviter chez les patients recevant une chimiothérapie hépatotoxique• Efavirenz : pas d’augmentation du risque de toxicité
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INTERACTIONS
Interactions Suivi
Cisplatin/Carboplatin Rénal Potentiel minime Créatinine
Cyclophosphamide CYP2B6 > 2C19. 3A4 Possible * IPINNTI
Dexaméthasone, Prednisone
CYP3A4 Possible ↑ stéroïdes↓ INNTI, IP
Taxanes CYP3A4 +++ * ↑ taxanesMyélosuppression, NeutropénieÉruption cutanée
Etoposide CYP3A4 Possible Mucosite, myélosupression
5-FU Rénal (20%) Potentiel minime *
DR 36
Antoniou T et Tseng A. Clin Pharm 2005 www.hivclinic.ca
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INTERACTIONS
Interactions Suivi
Gemcitabine Rénal Potentiel minime
Imatinib CYP3A4 Possible *↑ Imatinib↑ INNTI, IP
Rétention liquideN/VNeutropénie
Methotrexate MB hépatique, EXC rénale
Créatinine
Mitomycine CYP450 Possible *
Tamoxifen Multiples isoenzymes Possible Alternative IP, INNTI
Vincristine CYP 3A4 Documentée * Toxicité accrue
Antoniou T et Tseng A. Clin Pharm2005 www.hivclinic.ca
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Raltegravir-based HAART and LymphomaChemotherapy
S. Marcotte, M. Laroche, I. Turcotte, B. Lessard, C. Fortin, D. Rouleau. UHRESS-CHUM, Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), Canada
DR 38
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DR 39
Standard treatment of brain tumors is possible for HIV+
patients on HAART: Report of 2 cases
C. Maurice MD1, K. Bélanger MD 1, R. Moumdjian MD 1, M-A. Fortin MD 1, F. Berthelet
MD 1, S. Dufresne MD 2,3, C. Fortin MD 2, E. Renoult MD 4, M. Bélair MD 1, D. Rouleau
MD 2.1 Clinique de neuro-oncologie CHUM, 2 UHRESS-CHUM, 3 Clinique du
Quartier Latin, 4 Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Hôpital Notre-
Dame, Montréal
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
CD4 a
bsol
u
(x 10
E9/L
)
time (mo nths)
Absolute CD4 as a function of time
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150
200
250
300
0 2 4 6 8 10 12 14
PLT
(x10
E9/L
)
time (mon th s)
Creatinine as a function of time
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PROPHYLAXIE
DR 40
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Prophylaxie
• Sida: PPC– BHIVA: Septra
• Antifongique et FQ selon oncologie• MAC selon recommandation• Facteurs de croissance
• BHIVA hépatite B réplicative: RX anti HBV
DR 41
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Dépistage de l’hépatite
� CDC : HBsAG, anti-HBc, anti-HBs pour toutes personnesrecevant thérapie cytotoxique ou immunosuppressive
� HBSAG + doivent être traités et anti-HBc suivis
� ASCO: jugement clinique + population à haut risque siRX hautement immunosuppressive, GMO, Retuximab
� ASCO: Considérer RX si hépatite B chronique
� Ref: J Clin oncol 28:3199-3202 2010� MMWR recomm rep 57:1-20 2008
DR 42
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DR 43
• Âge• Non-traité• Stage avancé• CV +• CD4 bas
AIDS 2011
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Points clés
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Points clés
• Les patients VIH+ ont un risque accru de présenter certains types de cancer dont– le cancer du poumon– le cancer anal– le cancer du col utérin– le lymphome
• Même si le HAART réduit le risque de cancers définissant le sida, l’effet sur les autres cancers demeure non défini.
• Cependant, l’immunosuppression est un facteur de risque potentiel
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Points clés
• Les soins primaires des patients VIH+ devraient inclure les éléments de prévention et de dépistage suivants :
– Une intervention pour la cessation du tabagisme– Un dépistage régulier du cancer du col utérin (et
possiblement du cancer anal)
– Un degré de suspicion accru pour le cancer chez ces patients, lorsque approprié
– Les mêmes mesures que pour les patients VIH -
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Points clés
• Lorsque le Dx de cancer est posé, les patients VIH+ sont évalués comme les VIH- pour la plupart des cancers
• En général, la chimiothérapie devrait être combinée au HAART optimisé.
• Les interactions potentielles des antirétroviraux avec les protocoles de chimiothérapie constitue une difficulté importante mais gérable.
• La prophylaxie des infections mérite d’être introduite.