Christine Lobè, M. Sc., M.A.P., Ph.D.(c)

Conseillère méthodologique

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)

Symposium ACMTS; 6-8 avril 2014

Recommandations pour l’usage

optimal de l’autosurveillance

glycémique : convergence des

données probantes et des

données expérientielles et contextuelles.

Équipe de projet

Christine Lobè, M. Sc., M.A.P., Ph. D.(c)

Alain Prémont, B. Pharm., M.B.A.

Hélène Guay, M. A., Ph. D.

Éric Tremblay, B. Pharm., M. Sc.

Sylvie Bouchard, B. Pharm., D.P.H., M. Sc., M.B.A.

Linda Pinsonneault , M.D., M. Sc., FRCPC

3

Déclaration des conflits d’intérêts

AUCUN CONFLIT

4

Plan de la présentation

Contexte du projet

Méthodes : questions de recherche et processus

Résultats : Exemples de recommandations pour l’usage de l’ASG

Conclusion

Perspective méthodologique en ETMI

5

Contexte

Au Québec - Large utilisation - Avantages réels controversés (maitrise de la glycémie) : population des personnes atteintes de diabète de type 2 non traitées par l’insuline. - Questionnement sur la nécessité d’appliquer des mesures administratives visant à limiter le nombre de bandelettes couvertes par les régimes d’assurance publics.

L’autosurveillance glycémique (ASG) – Mesure de la glycémie capillaire

Au Canada Recommandation de l’ACMTS : chez la plupart des adultes atteints de diabète de type 2 qui prennent les antidiabétiques oraux (sans insuline) ou non, l’utilisation systématique de bandelettes de test glycémique pour l’ASG n’est pas recommandée. Controverse autour des recommandations de l’ACMTS (ACD)

6

Contexte

Élaboration d’un guide d’usage optimal de l’ASG Orienter et de soutenir la pratique des professionnels de la santé.

Approche suggérée par l’INESSS Promouvoir un usage optimal de l’ASG auprès des professionnels de la santé et des patients.

Consultation des parties prenantes

7

Méthodes – Approche PIPOH

Population

Intervention

Résultats : « Outcomes »

Professionnels

Contexte clinique : « Health care setting »

Adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline

Autosurveillance glycémique

Professionnels de la santé de la première ligne

Niveau de l’HbA1c, fréquence de l’ASG, qualité de vie, coûts

En communauté ou en hébergement de longue durée

8

Méthodes – Questions clés de

recherche

Efficacité et innocuité

1. Quels sont les effets, positifs et négatifs de l’ASG, comparativement à son absence, pour le contrôle de la glycémie, l’amélioration de la qualité de vie et la survenue et la gravité des complications chez les adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline? 2. Quelle association peut-on établir entre la fréquence d’utilisation des bandelettes de test pour l’ASG et le contrôle glycémique, la qualité de vie et la survenue et la gravité des complications, y compris les conséquences psychologiques et sociales, chez les adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline? 3. À quel point l’effet de l’ASG sur le contrôle glycémique, la survenue et la gravité des complications et la qualité de vie des adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline est-il différent selon que ces personnes reçoivent ou pas un enseignement sur l’utilisation de l’ASG ou sur l’autogestion de la maladie?

9

Méthodes – Questions clés de

recherche

Efficience 4. Quel est le rapport coût-efficacité ou coût-utilité de l’ASG comparativement à son absence chez les adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline? 5. Quelle est la fréquence optimale d’utilisation des bandelettes de test pour une ASG efficiente chez les adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline?

Aspects sociaux et éthiques 6. Quels sont les thèmes et les problématiques sociaux et éthiques qui émergent de la littérature scientifique concernant l’ASG par les adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline?

Aspects pharmacoépidémiologiques 7. Quel est le portrait d’usage des bandelettes de test pour l’ASG chez les personnes atteintes de diabète de type 2 non traitées par l’insuline assurées par le Régime public d’assurance médicaments du Québec?

10

Méthodes – Processus

Mét

ho

de

s

Revue des revues : efficacité, innocuité et

efficience

Revue narrative : aspects sociaux et

éthiques

Étude pharmaco-épidémiologique

Intégration des données scientifiques

Bases de données en sciences médicales et

sociales

Études primaires qualitatives et commentaires

Revues systématiques et rapports d’ÉTS

Étude de cohorte

Bases de données administratives

Bases de données scientifiques

Analyse des données contextuelles et expérientielles

Formulation des recommandations

Délibération

Typ

es

d’é

tud

es

So

urc

es

de

d

on

né

es

Opinions d’experts et de patients

Enquêtes sur la

pratique au Québec

Valeurs et préférences des patients et des professionnels

11

Méthodes - Revue systématique

Revue des revues : efficacité, innocuité et efficience

- Bases de données scientifiques : MEDLINE, Embase, Cochrane , CINAHL, PsycInfo - Littérature grise : sites d’intérêts - Années : 2007-2012

Population

Intervention

Résultats : « Outcomes »

Comparateur

Adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline Sous groupes: niveau HbA1c, antidiabétiques oraux, durée de la maladie, durée de l’utilisation de l’ASG

Autosurveillance glycémique

Absence de l’ASG, différentes fréquences de l’ASG

Niveau de l’HbA1c, survenue de l’hypoglycémie, qualité de vie, effets indésirables, complications liées au diabète, coût-efficacité/utilité

En communauté ou en hébergement de longue durée Contexte « Setting »

12

Méthode - Revue narrative

Revue narrative : aspects sociaux et éthiques

-Bases de données en sciences médicales et sociales : MEDLINE, CINAHL, PsycInfo, Social Services Abstracts, Current Contents, Social Work Abstracts, Sociological Abstracts, Social Sciences Abstracts, Web of Sciences - Années : 2003-2012

Type d’articles : études qualitatives, commentaires Type d’analyse : analyse de contenu Thèmes émergents (5) :

• Responsabilisation (Empowerment) et observance, • l’ASG : produit pharmaceutique ou outil d’intervention, • Indicateurs de résultats cliniques et de résultats psychosociaux. • Éducation adaptée au patient ou consignes générales , • Écart et disparité entre les savoirs

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Méthodes – Étude de cohorte

Études pharmaco-épidémiologique

Bases de données administratives de la RAMQ (4)

Population

Période d’étude

Variables

Individus âgés de 12 ans ou plus au 1er janvier 2014 (DT2 sans insuline)

-Nouveaux utilisateurs de l’ASG -Anciens utilisateurs de L’ASG

Six premiers mois de 2011

âge, sexe, catégorie de personnes assurés, région socio-sanitaires, spécialité médicale du prescripteur, indice de comorbidité de Charlson, traitement antidiabétique, médicaments ayant une

influence sur l’usage de l’ASG

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Méthodes – Consultation

Données expérientielles, valeurs et préférences

Sou

rce

de

s d

on

né

es

Mét

ho

de

Conférence de consensus (comité consultatif) : délibération

Données contextuelles

Experts : praticiens et gestionnaires Informateurs clés : praticiens

Patients (expérience + valeurs et préférences : qualité de vie, fréquence, autogestion de la maladie )

Ordres et associations professionnels , Diabète Québec

- Enquêtes : entrevues téléphoniques avec grille, discussion de groupe - Consultation de groupe (comité de suivi )

Bu

ts

Élaboration des recommandations

- Élaboration des trajectoires de soins -Applicabilité des recommandations - Identification des enjeux de faisabilité et d’implantation

15

Méthodes – Intégration des

données

Intégration : données scientifiques, données expérientielles, données contextuelles, valeurs et préférences des patients

Critique narrative et argumentaire inspirée des critères de l’approche GRADE

- Qualité de la preuve scientifique relative à l’usage de l’ASG - Équilibre entre les avantages et les inconvénients de l’ASG - Valeurs et les préférences des professionnels et des patients concernant l’utilisation de l’ASG - Efficience de l’utilisation de l’ASG

16

Perspective méthodologique

pour l’ETMI

Expertises cliniques

Valeurs et préférences des patients et des professionnels de la santé

Preuves scientifiques issues de la recherche

Considérations contextuelles

Pratique factuelle

(Evidence-Based Practice)

Revue systématique

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Résultats de l’intégration -

Recommandations (exemple1)

Données scientifiques Ensemble de la population adulte Diminution significative du niveau de l’HbA1c mais effets négatifs possibles sur la qualité de vie quand l’usage est fréquent. Considération du niveau initial de l’HbA1c Diminution moins accentuée ou non significative du niveau de l’HbA1c si le niveau initial < 8 %. Diagnostic Diminution significative à 6 mois et non significative à 12 mois. Fréquence de l’ASG Aucun avantage supplémentaire au-delà d’un 1 test/ sem.

Recommandation possible uniquement à partir des données scientifiques

Usage de l’ASG : 1 fois/semaine pour les patients avec un diagnostic récent (< 6 mois) et ayant un niveau HbA1c > 8%

18

Résultats de l’intégration -

Recommandations (exemple 1)

Recommandation retenue Usage quotidien de l’ASG non recommandé ou selon les circonstances

Diagnostic non récent (>6 mois) et : -Traitement par habitudes de vie, ou -Utilisation des antidiabétiques oraux non hypoglycémiants

Données expérientielles, valeurs et préférences (experts et patients)

Adultes rencontrant les cibles d’HbA1c et traités par habitudes de vie Considérant l’équilibre entre les avantages et les effets indésirables, l’usage quotidien de l’ASG n’est généralement pas nécessaire chez ce groupe. Dans certaines circonstances, selon les symptômes ou l’effet des médicaments, une fréquence individualisée pourrait être requise. De plus, parce que l’équilibre glycémique n’est pas un stade définitif, il est nécessaire de réévaluer la fréquence.

19

Résultats de l’intégration –

Recommandations (Exemple 2)

Données scientifiques Types d’antidiabétiques oraux Diminution similaire du niveau de l’HbA1c peu importe le type d’antidiabétique oral Effet sur l’hypoglycémie Probabilité deux fois plus élevée pour la détection des épisodes d’hypoglycémie; avec une grande propension pour les épisodes asymptomatiques. Considération du niveau initial de l’HbA1c Diminution significative du niveau de l’HbA1c si un niveau initial ≥ 8 %; plus accentuée si >10 %.

Recommandation possible uniquement à partir des données scientifiques Usage de l’ASG : 1 fois/semaine pour les patients avec un diagnostic récent et un

niveau HbA1c ≥ 8% peu importe le type d’antidiabétique consommé.

20

Résultats de l’intégration –

Recommandations (exemple 3)

Recommandation retenue Usage quotidien possiblement recommandé

- Antidiabétiques oraux hypoglycémiants (1 mesure suppl.) - Non atteinte des cibles d’A1c (1fois/jour ou selon les circonstances)

Données expérientielles, valeurs, préférences (experts et patients)

En clinique, on observe plusieurs cas d’épisodes d’hypoglycémie causés par les antidiabétiques oraux de la classe des sulfonylurées. L’évaluation de l’atteinte des cibles d’HbA1c dépend de la condition du patient. Il n’est donc pas souhaitable de faire une catégorisation selon le niveau initial d’HbA1c .

21

Résultats de l’intégration –

Recommandations (exemple 3)

Ajout d’une recommandation Circonstances particulières : adaptation de la fréquence de l’ASG selon les circonstances En période intensive d’enseignement sur le diabète, en présence d’une pathologie intercurrente, lors de l’évaluation de l’effet de l’alimentation ou prise d’antidiabétiques hypoglycémiants (activité physique ou dans le cas d’une personne âgée).

Données expérientielles (experts et patients), données contextuelles

Dans certaines circonstances particulières, il est nécessaire de recommander, même temporairement, une fréquence plus élevée de l’ASG.

22

Résultats de l’intégration –

Principes d’usage de l’ASG

S’assurer de l’adhésion du patient ou de son proche aidant préalablement à la prescription de l’ASG.

Proposer au patient l’enseignement sur la lecture et l’interprétation des résultats de l’ASG.

Utiliser les résultats de l’ASG pour apporter des modifications au mode de vie et à la médication, lorsque nécessaire.

Individualiser la fréquence de mesure de la glycémie capillaire en fonction de la condition du patient.

Réévaluer l’usage et la fréquence de l’ASG tous les 3 à 6 mois.

Professionnels de la santé Patients / proches aidants

23

Conclusion

Approche de l’INESSS

Données probantes : scientifiques, expérientielles, contextuelles ,

valeurs et préférences

Facilité du processus d’implantation du guide

Consultation et implication des parties prenantes

Meilleure adoption du guide par les professionnels

Usage optimal de l’ASG

Pratique factuelle

24

Et après …

Mesure de l’effet des recommandations sur l’usage de l’ASG INESSS : Suivi des indicateurs permettant de dresser un portrait d’usage de l’ASG chez les adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline et inscrits au régime public d’assurance médicaments du Québec, deux ans après l’implantation du guide dans le réseau.

25

Références

Autosurveillance glycémique chez les adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline : guide d’usage optimal. Disponible à : www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/MaladiesChroniques/INESSS_Guide_usage_ASG.pdf.

Autosurveillance glycémique chez les adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline : rapport d’évaluation. Disponible à : www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/MaladiesChroniques/INESSS_Rapport_Evaluation_ASG_06.pdf.

Autosurveillance glycémique chez les adultes atteints de diabète de type 2 non traités par l’insuline : cadre, processus et méthodes d’élaboration du guide d’usage optimal. Disponible à : www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/MaladiesChroniques/INESSS_Cadre_Processus_ASG_06.pdf.

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