Bronchiolites 2009

Bronchiolites : quoi de neuf Bronchiolites : quoi de neuf au XXI au XXI èèmeme sisièèclecle

Sandrine ESSOURISandrine ESSOURIRRééanimation Panimation P éédiatrique diatrique

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

MathMath ééoo

�� NNéé àà terme le terme le 28/11/199828/11/1998, , eutropheeutrophe. .

�� Consultation aux urgences le Consultation aux urgences le 15 d15 déécembre cembre 19981998, 3 500 g, pour gêne respiratoire dans un , 3 500 g, pour gêne respiratoire dans un contexte de virose familialecontexte de virose familiale

�� Ex Clinique : FR 65 /Ex Clinique : FR 65 /mnmn, SaO2 94% sous air, , SaO2 94% sous air, signes de lutte marqusignes de lutte marquééss

�� PaCO2 70 mm PaCO2 70 mm

�� CATCAT

EvolutionEvolution

�� Ventilation pendant 1 semaineVentilation pendant 1 semaine

�� AntibiothAntibiothéérapie pour pneumopathie rapie pour pneumopathie nosocomialenosocomiale

�� DyspnDyspnéée larynge laryngéée au de au déécours de cours de ll’’extubationextubation

�� Sortie de rSortie de rééanimation le animation le 24 d24 déécembre cembre 19981998

�� NNéé àà terme le terme le 28/11/200628/11/2006, , eutropheeutrophe. .

�� Consultation aux urgences le Consultation aux urgences le 15 d15 déécembre cembre 20062006, 3 500 g, pour gêne respiratoire dans un , 3 500 g, pour gêne respiratoire dans un contexte de virose familialecontexte de virose familiale

�� Ex Clinique : FR 65 /Ex Clinique : FR 65 /mnmn, SaO2 94% sous air, , SaO2 94% sous air, signes de lutte marqusignes de lutte marquééss

�� PaCO2 70 mm PaCO2 70 mm

�� CATCAT

MatheaMathea

EvolutionEvolution

�� CPAP pendant 3 joursCPAP pendant 3 jours

�� Pas dPas d’’antibiothantibiothéérapierapie

�� Sortie de rSortie de rééanimation le animation le 21 d21 déécembre cembre 20062006

2000

Une technique bien validUne technique bien validéée en e en rrééanimation adulte animation adulte

Des objectifs pragmatiques Des objectifs pragmatiques

1. Eviter l’intubation trachéale et ses complications :

- infectieuses

- mécaniques (sténoses trachéales et laryngées)

2. Faciliter ou accélérer le sevrage ventilatoire

Contraintes (ex bronchiolite)

Hypoventilation alvéolaire

�� PaO2 et �� PaCO2

Contrôle de la ventilation

Capacité des muscles respiratoires

��

DDéétresse respiratoire aigutresse respiratoire aiguëë

VNI: modes dVNI: modes d ’’actionaction

Réduire le travail respiratoire actif et améliorez l ’oxygénation

� Evite la résistance additionnelle de la SIT àl ’écoulement des gaz

� Décharge musculaire

� Augmentation du Vol. courant inspiré

� Réduction de la dyspnée et de la fatigue

ressentieBrochard et al. 1990 NEJM 323(22)

VNI: mode dVNI: mode d ’’action (2)action (2)

Support partiel Support partiel ≠≠≠≠≠≠≠≠ V.endotrachV.endotrach ééaleale

�� EviteEvite la mise au repos complla mise au repos complèète des te des muscles respiratoires muscles respiratoires

�� Permet une mobilisation et une toux Permet une mobilisation et une toux active active

Modes dModes d’’action de la action de la CPAPCPAP

CPAP et CPAP et PepiPepi chez le BPCOchez le BPCO

Patm

Pre

ssio

n oe

soph

agie

nne

Temps

+

- VT

Pes Pepi

CPAP

T Similowski et al.1996

VS

Les donnLes donnéées de la es de la littlittéératurerature

NCPAPNCPAPfor acute RSV for acute RSV bronchiolitisbronchiolitis

Double nasal prong CPAP circuit

(from Soong W J; Pediatr Pulmonol

1993)

NCPAP for acute RSV NCPAP for acute RSV bronchiolitisbronchiolitis

(Beasley J ; B M J 1981)

RR 69/min 53/min HR 163/min 140/min

NCPAP for acute RSV NCPAP for acute RSV bronchiolitisbronchiolitis

(Beasley J ; B M J 1981)

PCO2 (kPa) 9.3 ±±±± 1 6.5 ±±±± 0.9

QuQu’’en esten est--il en il en rrééanimation panimation péédiatrique ?diatrique ?

19941994--1998 1998 11

IV (n=135)IV (n=135)20032003--2005 2005 22

NN--CPAP(n=53)CPAP(n=53)

MeanMean age (age (dayday)) 4545 3939

LengthLength ofof ventilation ventilation

daysdays (range)(range)6 (16 (1--30)30) 2.72.7

PICU PICU staystay

daysdays(range)(range)9 (29 (2--43)43) 6.46.4

MorbidityMorbidity 16%16% 12%12%

SDRASDRA 6%6% 00

DeathDeath n(%)n(%) 4 (2.9%)4 (2.9%) 00

1. Chevret, Arch Ped, 2005 2. Larrar, Arch Ped, 2006

Bronchiolites du XX ème au XXI ème siècle

ExpExp éérience rience clniqueclnique

Patients Patients (n=)(n=)

Mean Mean pressure (cm pressure (cm

HH22O)O)

delta PCOdelta PCO 22(mmHg)(mmHg)

Length of Length of ventilation ventilation

(days)(days)SuccessSuccess

Campion, 2006Campion, 2006 6969 44--66 1010 22 83%83%

Larrar, 2006Larrar, 2006 5353 66 11.711.7 2.72.7 75%75%

Thia, 2008Thia, 2008 1616 55--66 9.59.5 -- --

Javouhey, 2008Javouhey, 2008 1515 55--1010 -- 2.22.2 67%67%

Evolution des échanges gazeux en

N-CPAP

Thia, 2008Thia, 2008

Larrar, 2006Larrar, 2006

Campion, 2006Campion, 2006

Tableau 2 Tableau 2 –– Niveaux de recommandation pour les indications de l a VNINiveaux de recommandation pour les indications de l a VNI

IntIntéérêt certainrêt certainIl faut faire (G1+)Il faut faire (G1+)

DDéécompensation de BPCOcompensation de BPCOOAP OAP cardiogcardiogééniquenique

IntIntéérêt non rêt non éétabli de fatabli de faççon certaineon certaineIl faut probablement faire (G2+)Il faut probablement faire (G2+)

IRA hypoxIRA hypoxéémique de lmique de l’’immunodimmunodééprimprimééPostPost--opopéératoire de chirurgie thoraciqueratoire de chirurgie thoraciqueet abdominaleet abdominaleStratStratéégie de sevrage de la ventilation invasivegie de sevrage de la ventilation invasivechez les BPCOchez les BPCOPrPréévention dvention d’’une IRA une IRA postpost extubationextubationTraumatisme thoracique fermTraumatisme thoracique ferméé isolisolééDDéécompensation de maladies neuromusculairescompensation de maladies neuromusculaireschroniques et autres IRC restrictiveschroniques et autres IRC restrictivesMucoviscidose dMucoviscidose déécompenscompensééeeForme Forme apnapnééisanteisante de la bronchiolite aigude la bronchiolite aigu ëëLaryngoLaryngo--trachtrachééomalacieomalacie

Aucun avantage dAucun avantage déémontrmontrééIl ne faut probablement pas faire (G2Il ne faut probablement pas faire (G2--))

Pneumopathie Pneumopathie hypoxhypoxéémiantemianteSDRASDRATraitement de lTraitement de l’’ IRA postIRA post--extubationextubationMaladies neuromusculaires aiguMaladies neuromusculaires aiguëës rs rééversiblesversibles

Situations sans cotation possibleSituations sans cotation possible

Asthme Aigu GraveAsthme Aigu GraveSyndrome dSyndrome d’’obobéésitsitéé--hypoventilationhypoventilationBronchiolite aiguBronchiolite aigu ëë du nourrissondu nourrisson(hors forme (hors forme apnapn ééisanteisante ))

• Maladie épidémique d’origine virale

• Atteignant avec prédilection les petits nourrissons

• 2 situations motivant le passage en USIP : l’IRA ou les apnées

• Assistance ventilatoire des années 1990 � la ventilation mécanique invasive

Bronchiolite et CPAP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009

Patients

(n

)

3.7%4.4%11%17%23%27%

Augmentation de la frAugmentation de la frééquence dquence d’’utilisation de utilisation de la VNI dans la prise en charge des la VNI dans la prise en charge des

bronchiolites en rbronchiolites en rééanimationanimation

N-

CPAP

I

VS

Quelques questions en Quelques questions en suspend ? suspend ?

�� Quelles sont les effets de la CPAP sur le travail respiratoire et les efforts de nos patients ?

� Comment cela modifie la charge de travail pour les infirmières ?

� Comment les enfants supportent-ils cette interface ?

PhysiologicPhysiologic datadata

Esophageal pressure

Gastric pressure

Cambonie, 2008

7 7 ±± 0.90.916 %16 %11.5 11.5 ±±9.39.3

3 3 ±± 1.41.43902 3902 ±± 86586541 41 ±± 14.314.3MeanMean

66nonnon441.51.5292029204242Patient 6Patient 6

77ouioui27271.51.5356035602727Patient 5Patient 5

77nonnon6633300030006060Patient 4Patient 4




LevelLevel ofof PEP PEP (cm H(cm H22O)O)

intubationintubationPICU PICU staystay

((daysdays))

NIV NIV durationduration((daysdays))

weighweigh(g)(g)

ageage((daysdays))

Population characteristics

analogic/digitalsystem

Pressure transducer

Pressure transducer

Pdi (cmH2O)

10

Pgas(cmH2O) 10

Poeso(cmH2O)

Paw(cmH2O)

10

PEP + 6 cm H2OSpontaneous ventilation

10

Decrease of inspiratory effort with N-CPAP

0

200

400

600

800

1000

1200

VS N-CPAP

PTPdi/min (cm H2O.s.min-1)

0

200

400

600

800

1000

1200

VS N-CPAP

PTPes/min (cm H2O.s.min-1)

Decrease of inspiratory effort with N-CPAP

Ventilation spontanVentilation spontanééee PPC noninvasivePPC noninvasive

SaOSaO22ddéébit Obit O2 2

(L/mn)(L/mn)POPO22 PtcCOPtcCO22 SaOSaO22 FiOFiO22 POPO22 PtcCOPtcCO22

Patient 1Patient 1 9797 11 8888 5353 9999 0,350,35 180180 4444

Patient 2Patient 2 9797 0,50,5 6666 7171 9797 0,40,4 6363 6060

Patient 3Patient 3 9191 44 7171 6363 9898 0,40,4 8080 5050

Patient 4Patient 4 9696 0,50,5 4242 4949 100100 0,210,21 6262 4747

Patient 5Patient 5 9797 0,50,5 5151 5252 9696 0,60,6 5353 6565

Patient 6Patient 6 9595 0,50,5 6262 6666 100100 0,30,3 6464 5252

MoyenneMoyenne95.5 95.5 ±±2.32.3

1.2 1.2 ±± 1.41.4 63 63 ±± 1616 59 59 ±± 99 98 98 ±± 220.4 0.4 ±±0.10.1

84 84 ±± 4848 53 53 ±± 88

Amélioration des échanges gazeux


� Quelles sont les effets de la CPAP sur le travail respiratoire et les efforts de nos patients ?

�� Comment cela modifie la charge de travail pour les infirmières ?


CPAP(n=60)CPAP(n=60) VI (n=35)VI (n=35) pp

Aspiration trachAspiration trachééale (moy, SD)ale (moy, SD) 00 16,116,1±± 4,14,1

Aspiration ORL (moy, SD)Aspiration ORL (moy, SD) 8,7 8,7 ±± 2,62,6 6,9 6,9 ±± 3,33,3 0,010,01

Moustache (moy, SD)Moustache (moy, SD) 00 2,4 2,4 ±± 0,90,9

Reinstallation (moy, SD)Reinstallation (moy, SD) 8,6 8,6 ±± 1,91,9 10,3 10,3 ±± 1,61,6 <0,0001<0,0001

Mise dans les bras (moy, SD)Mise dans les bras (moy, SD) 0,3 0,3 ±± 0,50,5 00 NSNS

Surveillance paramSurveillance paramèètres vitaux tres vitaux (moy, SD)(moy, SD) 7,8 7,8 ±± 1,21,2 9 9 ±± 2,22,2 0,010,01

Surveillance paramSurveillance paramèètres tres respiratoiresrespiratoires (moy, SD)(moy, SD)

7,1 7,1 ±± 2,82,8 10,5 10,5 ±± 3,23,2 <0,0001<0,0001

Toilette (moy, SD)Toilette (moy, SD) 11 11 NSNS

Traitement mTraitement méédicamenteux dicamenteux (moy, SD)(moy, SD) 1,8 1,8 ±± 1,71,7 4,14,1±± 3,43,4 0,00130,0013

Europaediatrics 2006

Nombre de soins quotidien (24h) selon le support ventilatoire


� Quelles sont les effets de la CPAP sur le travail respiratoire et les efforts de nos patients ?

� Comment cela modifie la charge de travail pour les infirmières ?


Evaluation prospective de la tolérance et du confort des nourrissons en CPAP :

�Par les scores de douleur (EDIN …..)

� et les échelles de confort (Comfort B).

Comparaison des différentes interfaces disponibles :

�Canule binasale

� Casque

PerspectivesPerspectives

Trucs et astuces pour la Trucs et astuces pour la mise en place de la Nmise en place de la N--

CPAP CPAP

Les ventilateursLes ventilateurs

Mode Mode ventilatoireventilatoire

Modes en pression :

� VS-PEP (générateur de débit, BB 8000, ventilateur polyvalent) Bronchiolite, OAP

� Débit machine suffisant pour maintien des pressions sur l’ensemble du cycle respiratoire

� Niveau de PEEP : 5 à 7 cm H2O

Choix du matériel

Le lit :

1. Proclive 30° quel que soit le lit choisi (prévention des pneumopathies nosocomiales, amélioration de la performance diaphragmatique)

2. Pour les radiants, ôter la tête de lit

Choix de l’interface :

1. Harnais : bonnet pour < 3 kg, lanière 35-40 cm pour 3-5 kg et lanière 41-45 cm pour >5 kg

2. Canules: adaptée à la morphologie du nourrisson (cf réglette dans le kit)

3. Raccord tuyaux : 3 tailles ≠ 50, 75 ou 100 mm selon morphologie de l’enfant.

Mise en place1. Le harnais : 1 ère sangle au

contact du front puis triangle en mousse puis fixation par la seconde sangle.

2. Canule : Protection des reliefs par le Duoderm mis au contact de la canule et non directement sur le nez. Fixation par clip bleu dont le réglage est adaptée par les pastilles scractch (tournées vers l’extérieur)

3. Sondes gastriques : peau protégée par Duoderm et fixée par film transparent. Sondes positionnées sous les attaches du harnais. Sondes dans la bouche pour les < 5 kgs.

��

��

��

��

��

Le cocon :

1. Cocon avec hanche en flexion anti-rotation externe, genoux en dessous des hanches, pieds reposants sur le bord du cocon

2. Tête dans l’axe avec légère flexion

CritCritèères dres d ’’efficacitefficacitéé

1.1. SpO2, PCOSpO2, PCO22tt

2.2. Fr.respiratoireFr.respiratoire

3.3. Mise en jeu des muscles inspirateurs Mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires (SCM, IC)accessoires (SCM, IC)

4.4. Confort (score)Confort (score)

5.5. Correction asynchronisme Correction asynchronisme thoracothoraco--abdominalabdominal

Merci de votre attention

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