AVC vertébro-basilaire en Réanimation

Olivier DETANTE Unité Neuro-Vasculaire, CHU GRENOBLE

Novembre 2012 - Actualités en Réanimation – Lyon

ECELLFRANCE

AVC / Ventilation mécanique

  Mortalité = 50% à 90%   Cohorte de 510 AVC (1993 à 1996)

>> 10% : ventilation mécanique >> Mortalité = 65% à 1 mois sans différence selon sous-types d’AVC >> Facteurs pronostiques : Glasgow CS initial, déterioration neuro >> Survivants à 6 mois : 50% handicap sévère avec dépendance

Mayer, Stroke 2000

Ventilation mécanique / occlusion basilaire

  25 patients / occlusion basilaire + ventilation mécanique

  IOT pour : –  Apnées (n = 8) > 7 pertes des réflexes du tronc –  Protection voies aériennes (n = 17)   Mauvais pronostic : 22 décès / 3 locked-in syndrome

Wijdicks, Stroke 1996

AVC « grave » / Réanimation   NIHSS initial > 17   Troubles de vigilance : Glasgow < 9   Imagerie : thalamus vs ACM   Progrès +++

–  Occlusion basilaire : mortalité > 80 % (40% si thrombolyse) –  Occlusion ACI en T : mortalité > 50% (10-30% si thrombolyse) –  ACM « malin » : 80% (30% si crâniectomie < 50 ans)

ECASS-3, NEJM 2008 Vahedi, Lancet Neurol 2007

Système Vertébro-basilaire Vertébrale : cervelet inf / bulbe A basilaire : cervelet / pont / mésencéphale AC post : temporo-occipital / thalamus

Cas 1 – J0 Patiente 48 ans Hémiparésie G + « vertiges » UNV Annecy Ø Thrombolyse IV > tétraplégie / coma : IOT

Ø CHU Grenoble pour thérapie combinée : artério normale ! Ø J1 : récupération quasi-complète

Dissection vertébrale G (unique) pseudoanévrismale

Vert G

TDM

Cas 1 – J2 J2 en UNV : tétraplégie + coma brusque IRM tronc : lésions idem / récidive occlusion basilaire Ø Thrombectomie « primaire » immédiate + stent basilaire : échec Ø Décès à J3

Dif FLAIR

Cas 2

Patient 85 ans, athérome Troubles d’équilibre / cérébelleux Régression des troubles avec persistance de l’’occlusion basilaire

Dif

T2*

TDM

Cas 2 – ARM TOF Suppléances / polygone

Sémiologie Vertébro-basilaire   Déficit moteur   Déficit sensitif proportionnel (thalamus)   Hémianopsie (thalamus / occipital) : réflexe de clignement   Oculomotricité (tronc cérébral / nerfs crâniens)   Syndrome cérébelleux / « vertiges » (cervelet)   Troubles neuro-végétatifs (bulbe)   Troubles de vigilance « focal » : thalamus bilatéral, mésencéphale

Ø Syndrome cérébelleux Ø Syndromes alternes Ø Tétraplégie Ø Locked-in syndrom Ø Syndrome du haut du tronc basilaire (coma)

Facteurs pronostiques à admission

  619 patients / occlusion basilaire : - 69% mauvais pronostic à 1 mois (Rankin 4-6) - 39% décès   Facteurs prédictifs :

-  Âge (61 vs 65 ans) -  Absence de dyslipidémie -  Prodromes avec AVC mineur -  NIHSS (13 vs 24) -  Long délai de traitement antithrombotique (>24h)

Greving, Neurology 2012

NIHSS : gravité du déficit et suivi   1a. Conscience (0-3) : 1-Répond à stim verbale ; 2-Réponse motrice non-

stéréotypée à douleur ; 3-Réponse stéréotypée à la douleur   1b. Mois et âge du patient (0-2) : 1-Une seule réponse ou intubé ; 2-Pas

de réponse ou aphasie   1c. Ouvrir/fermer les yeux puis la main saine (0-2)

  2. Oculomotricité (0-2)   3. Champ visuel (0-3) : 1-HLH partielle ; 2-Complète ; 3-Double ou cécité

corticale   4. Paralysie faciale (0-3)   5/6. Maintien des attitudes (0-16) MS = 10 s ; MI = 5 s   7. Syndrome cérébelleux cinétique (0-2)   8. Trouble sensitif (0-2) : 1-Hypoesthésie ; 2-Anesthésie   9. Aphasie (0-3) : 1-Aphasie mais communique ; 2-communication quasi-

impossible ;3- Aphasie globale, mutisme ou coma   10. Dysarthrie (0-2) : 1-Compréhensible ; 2-Incompréhensible   11. Extinction, négligence, hémi-inattention (0-2)   12. Main (0-2) : extension

IMAGERIE

  IRM +++   TDM + angioTDM +/- perfusion (occipitale)

  Questions :   Distinction infarctus – hématome   Diagnostic précoce d’ischémie : IRM diffusion   Occlusion vasculaire : angioRM, angioTDM

IRM / Diffusion très sensible mais pas à 100%

faux négatif (FCP)

AngioRM encéphalique 3D TOF (sans injection)

AngioRM TSA gado? Coupes axiales (T1 saturation graisse)

Angioscanner cérébral & TSA

IRM diffusion : pronostic après thrombolyse IA

  36 occlusions basilaires (60 ans) / thrombolyse IA < 12 h NIHSS médian = 17 Glasgow médian = 10   Pronostic à 3 mois :

–  NIHSS –  Glasgow –  Lésions en Diffusion : score basé sur site, bilatéralité…

  Recanalisation > régression des lésions IRM mais pas d’impact fonctionnel

Karameshev, Cerebro Vas c Dis 2011

Recanaliser ?   Risque hémorragique   Fibrinolyse physiologique = 24,1%

IV = 46,2% IA = 63,2% IV+IA = 67,5% Mécanique = 83,6%

Rha JH., Stroke 2007

Registre BASICS   592 patients (2002-2007) / occlusion basilaire :

–  183 antithrombotique –  121 thrombolyse IV –  288 thrombolyse IA

  68% mauvais pronostic à 1 mois (Rankin 4-6) sans différence intergroupe

  Déficit modéré (n=245) : -  Thrombolyse IA délétère vs IV (RR 1,49 ; 1,00–2,23)

  Déficit sévère (n=347) : –  Thrombolyse IV favorable (RR 0,88 ; 0,76–1,01) –  Thrombolyse IA favorable (RR 0,94 ; 0,86–1,02) Shonewille, Lancet Neurol 2009

NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Thrombolyse IA / Thrombectomie / Angioplastie

Essai THRACE en cours (thérapie combinée)

Discuter au cas par cas : UNV / Réa / neuroradiologue

  Occlusion « gros tronc » > thérapie combinée (bridging): artère basilaire (< 24h ou plus) / carotide / M1 (< 6h)

  Contre-indication à thrombolyse IV : thrombectomie primaire

-  Anticoagulation en cours

-  Risque hémorragique : post-chirurgie…

  Délai de thrombolyse IV dépassé : thrombectomie primaire +/- IA

-  Infarctus cérébral du réveil

-  4h30 < délai < 6 h (et plus pour artère basilaire)