Prévention des - JIVD · Ne combat que les PAVM précoces NON RECOMMANDE ... Comment se...

Prévention des pneumopathies associées à la

ventilation mécanique

Dr Ph mahul SMARP – REANIMATION

HOPITAL PRIVE DE LA LOIRE

Epidémiologie �  PAVM ou Pneumopathies associées aux soins

�  apparue après 48 h de ventilation �  Précoces / tardives �  % très variable de 8% à 25% (3/4 des SDRA) �  15 / 1000 jours de VM (13 dans le réseau RéaRAISIN) �  augmente

�  de 1% par jour de VM, �  DMS réa et hôpital �  La charge en soins et le cout �  > 50% ATB délivrés

�  Mortalité ? POLITIQUE DE PREVENTION

Facteurs de risques

Chastre 2002 AJRCCM

Liés au patient

�  Facteurs reconnus

�  Les troubles de la conscience

�  Sinusite

�  Facteurs potentiels

�  BPCO

�  trachéobronchite avec colonisation ST

�  SDRA

�  Défaillances multi-viscérales

Liés à l’environnement

�  Facteurs reconnus

�  La ventilation mécanique prolongée �  Les intubations répétées �  La position couchée �  ATB de durée prolongée

�  Facteurs potentiels �  Non respect des règles d’hygiène �  !protecteurs gastriques �  Nutrition entérale sans surveillance

des résidus ! �  Transfusion > 4 CGR

Une rencontre …. � Un Hôte habituellement stérile (alvéole)

� Une bactérie

�  Des facteurs favorisants

48H après le début de la ventilation mécanique

débordement des défenses pulmonaires

mécaniques cellulaires, humorales

pneumopathie nosocomiale

microinhalation endogène

Colonisation oropharynx

colonisation estomac

bactérièmie translocation bactérienne

microinhalation exogène

génération d'aérosols

contaminants

facteurs liés à l'hôte

TTT ATB

chirurgie techniques invasives

TTT respiratoire contaminante ,

matériel d'anesthésie

colonisation croisée :

mains,gants

désinfection ou stérilisation inadequate

matériel

contamination eau, solutions

Physiopathologie

Evolution des moyens de prévention

Modification des attitudes � Sur le diagnostic : plus lâche � Guidelines issus des Consensus de sociétés aboutissant à

des recommandations de « fortes » à « faibles » � Bundles ou « Bouquets » de mesures

classant les mesures � Recommandées et/ou suggérées � Non recommandées /Non résolues

Appropriation locale et suivi de l’observance +++

Prévention

Formation Protocoles de service ++++ Bouquets de mesures

Nutrition Entérale précoce

Beaucoup (trop) d’études ++++++ Les mesures citées dans les recommandations sont •  Soit non évaluées, mais reposent sur des principes généraux de prévention des IN (hygiène des mains, précautions standards)

•  Soit validées selon un mécanisme physio-pathologique supposé

• Soit le plus souvent évaluées par rapport à des variations de taux d’infections mais rarement sur des critères de jugement robustes

Recommandations (Trop) nombreuses……..

1  Mesures générales

2  Gestion de l’intubation et de la VM q  Réduction de l’exposition au risque q  Sonde d’intubation: ballonnet

et innovations q  La gestion des circuits

3  Soins oro-pharyngés

4  La position, nutrition , Ulcère de stress

5  Décontamination digestive sélective, antibiothérapie

6  De façon non exhaustive : probiotiques, kinésithérapie, le transport des patients , Etc…..

Mesures générales de lutte contre les IN

�  Prévention des transmissions croisées (Niveau II) �  Hygiène des mains �  Respect des isolements BHRE �  vaccination

�  Formation du personnel et des IDE entrantes sur le bouquet de recommandations (Niveau II)

�  Surveillance et suivi des IN : (Niveau II)

Rea Sud Est / Rea raisin �  Incidence et type de BMR (admission ou acquises) �  Bactériémies, pneumopathies et infections cathéters

Lavez-vous les mains !…. ou plutôt …

ne vous lavez plus les mains!!

AVANT LAVAGE

APRES SAVON DOUX APRES ANTISEPTIQUE


ne vous lavez plus les mains!!

AVANT LAVAGE

APRES LAVAGE CHIR APRES SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE ++++


ne vous lavez plus les mains !!

Mesures spécifiques de lutte contre les PAVM

1  Gestion de l’intubation et de la Ventilation mécanique

2  Inhalation , position et nutrition, prévention de l’ulcère de stress

3  Modulation de la colonisation : antiseptiques oraux et antibiotiques

�  Intubation et réintubation doivent être évitées car augmente le risque de PAVM (Niveau I)

�  La Ventilation non invasive doit être utilisée à chaque fois que possible en cas d’insuffisance respiratoire aigue sur des patients sélectionnés (Niveau I): ne pas en abuser….

�  L’intubation orotrachéale et les sondes oro-gastriques doivent être préférées permettant d’éviter les sinusites nosocomiales source de PAVM (niveau II)

�  Toutes les condensations contaminées doivent être éliminées du ventilateur et ne doivent pas pénétrer ni l’arbre trachéal ni les nébuliseurs (Niveau I)

1-Intubation et ventilation mécanique Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated,

and healthcare-associated pneumonia. AJRCCM, 2005.

�  Filtre échangeur de chaleur-humidité diminue le niveau de colonisation sans diminuer l’incidence des PAVM donc mesure qui ne peut être retenue comme importante (Niveau I)

�  Système clos d’aspiration sans supériorité par rapport aus aspirations classiques (rôle pour diminuer transmission aspergillus, BK, BMR ?,BHRE ?)

�  Réduire la durée d’intubation et de VM passant par l’établissement de protocole sur la gestion de la sédation et la mise en place de protocole pour accélérer le sevrage (Niveau II)

�  « Staffing levels » maintien d’un personnel adéquat ou renforcment du personnel peut réduire la DMS, diminuer le taux d’infection et réduire la durée de VM (niveau II)

1-Intubation et ventilation mécanique

Accumulation de sécrétions oro-pharyngées colonisées au dessus du ballonnet dans l’espace subglottique

situé entre les cordes vocales et le

ballonnet en partie déclive volume de l’espace

n  4 ml sonde trans-laryngée n  10 ml trachéotomie

Hypothèse: favorise les micro-inhalations ou aspirations silencieuses autour du ballonnet mêmes correctement gonflés

�  Aspiration continue des sécrétions sub-glottiques peut réduire l’incidence des PAVM précoces et doit être utilisée si disponible (Niveau I)

Sonde avec le le système EVAC

Canal d’aspiration

Orifice post

Cross Section

Ligne de gonflage du ballonnet

Ligne d’aspiration

Ouverture dorsale pour l’aspiration des sécrétions subglottiques

Récipient de sécurité Réservoir jetable

Sonde d’aspiration jetable Raccord de sonde

Contrôle d’aspiration Sélection de mode

Jauge de dépression

L’unité d’aspiration relié au système mural fonctionne en mode

n  continu à environ 20 mmHg n  en mode intermittent :100-150 mmHg,

avec un cycle d’aspiration de 15 s avec arrêt de 9 sec. +++

Aspiration à l’aide d’une pompe

Aspirations subglottiques

1)  Les études ayant recruté des patients chez qui une VM > 72 h était attendue, il a été montré

q  Une diminution de moitié du risque et de l’incidence des PAVM particulièrement les PAVM précoces

q  Raccourcit de 2 Jrs la durée de VM

q  Réduit de 1,5 jours la durée de séjour en réa

q  Retarde de 3 jours l’apparition de la pneumopathie

2)  L’absence d’effet sur

q  la mortalité et

q  la durée de VM est pour Kollef lié à l’absence d’impact sur les pneumopathies tardives (Pyo, SAMR)

�  La pression du ballonnet > 20 à 25 cm H20 permettant de diminuer le passage de bactéries à travers le ballonnet

1  Lors du gonflage et de la mise en place dans la trachée, les ballonnets grands volume, basse pression, en s’adaptant à la forme de la trachée sans s’étirer,créent des replis dans la trachée

2  Ces replis sont inévitables si l’on veut éviter que le ballonnet, relativement épais, ne produise des pressions d’étanchéité excessives.

3  Renflement sur toute la circonférence favorisant l’aspiration : suintement, fuites puis inhalation

Ballonnet PVC haut volume-basse pression �  Pression idéale 25 cm H20 (Grade IC) diminuant le risque de

PAVM sans l’empêcher. (Rello 1996 AJRCCM) �  Une pression < 20 cm H20 est associée à un risque élevé de

PAVM (x 2,5) ++++ �  Surveillance manuelle assure une pression > 20 cm H20 dans

55% versus une surveillance automatisée 99,3% mais sans modification de l’incidence des PAVM (Valencia CCM 2007)

�  Combien de fois par Jour ? Souvent 1 fois /8h

2-Gestion de l’estomac

�  SNG et stase gastrique et nutrition entérale : béance du cardia, pullulation microbienne � SNG par voie orale +++ : pas

assez réalisée � Éviter la surdistension gastrique

mais contrôle du résidu non validé

� Type de sng : post-pylorique (?), petit calibre (?)

� Alimentation discontinue : pas de bénéfice

� Drogues prokinétiques (erythromycine, Cisapride) ?

2-Position, Anti-Ulcéreux �  Elévation de la tête de lit : diminution de l’incidence des PAVM

�  Position allongée : facteur de risque de PAVM X 3 �  Position à 45° (moins de RGO et d’inhalations) irréalisable ,

compromis autour de 30° �  DV: arrêt transitoire de l’alimentation

�  Pas de recommandation sur l’indication d’un traitement anti-ulcéreux chez le patient ventilé (SRLF 2008);

l’augmentation du pH favoriserait la colonisation gastrique (candida, BGN) �  antiH2 facteur de risque indépendant de PAVM NON �  sucralfate (effet non lié au pH), résultats discordants à réserver aux

seules indications de situations à risques d’hémorragie OUI mais �  IPP même taux d’incidence de PAVM que antiH2 OUI mais

�  Antibiotiques IV ?? �  Sur population ciblée : polytraumatisés, coma > 72h �  Ne combat que les PAVM précoces NON

RECOMMANDE

�  Décontamination digestive sélective �  Diminution des PAVM mais émergence de BMR,+++ ,

Surinfection à SARM +++ �  Peu utilisé en France NON RECOMMANDE

�  Décontamination oropharyngée et soins de bouche ++++

Pourquoi les soins de bouche sont ils importants ?

On retrouve les 3 facteurs de risques des PAVM

1.  Colonisation de la plaque dentaire avec les pathogènes respiratoires

2. Colonisation bactérienne de la zone oropharyngée

3. Aspiration de secrétions subglottiques

�  Création d’un BIOFILM �  Attire et permet la

multiplication des bactéries �  Résistant et difficile à retirer

Accrochage Croissance Décrochement

gencive dent

Dent

Comment se débarasser de ce Biofilm ?

Nettoyage mécanique avec un agent antiseptique (brossage et aspiration) aidant à tuer et détacher les biofilms

Débridement de la cavité buccale Nettoyage avec H2O2 aidant à éliminer les biofilms désactivés et détruits par l’antiseptique

Soins de bouche et prévention des PAVM: Recommandations 2012

•  Brossage toutes les 12h avec une brosse aspirante avec chlorexidine à 0,12%

•  Utiliser un écouvillon aspirant avec H2O2 toutes les 4h

•  Hydrater toutes les 4h dans la cavité buccale

�  ICAAC 2015 , Equipe de Dijon (Quenot) �  2 groupes soins de bouche, technique de

« avant » « après » �  x 6 chlorexidine à 0,5% (n = 303) �  brossage dents x 2 avec Chlorexidine 0,12 %

et soins de bouche x 6 H202 et Hydratation (Kit Q-care ,Sage) (n- 304)

�  réduction des PAVM de 21 à 13,/ 1000 Jrs de VM sans modifier ni la DMS ni la mortalité

§  Toutes les études (métananalyse de 2011 Lancet Inf Dis) , l’introduction de la chlorexidine seule / 4h a montré un impact sur la réduction des PAVM; Brossage des dents pas vraiment validé sur des études récentes

§ 1eres études antiseptique + brossage en 2010 vont dans le sens d’une baisse de 25% à 30% des PAVM

Construction d’un faisceau de mesures préventives

Bundles

C’est quoi un « bundle » ? �  Méthode structurée pour améliorer le processus de soin (et donc

le pronostic des patients). Il est composé d’un petit ensemble simple et cohérent de plusieurs pratiques, généralement 3 à 5, bien définies, fondées sur des preuves scientifiques solides et qui mis en œuvre correctement, se traduit par un meilleur résultat sur le pronostic des patients que lorsque chaque mesure est utilisée seule.

Mise en oeuvre

Influence sur le Pronostic du patient

Adhérance aux mesures (95%)

�  Les soignants n’appliquent pas les recommandations ………………

�  L’erreur est humaine………………

�  D’autant que les fonctions cognitives sont altérés en cas de fatigue et dans un environnement stressant

Un environnement

� Le taux global de non-adhésion aux recommandations � De 22% pour les IDE � 37% pour le personnel médical

conclusion

�  Réduire l’incidence des PAVM est possible.

�  « Zéro PAVM » cela suppose que la PAVM résulte entièrement d’erreurs évitables tout en excluant les facteurs liés à l’hôte.

�  En fait en raison: �  d’une physiopathologie complexe �  des facteurs de risque du patient, �  du facteur humain (les soignants), �  d’un environnement stressant et mouvant,

les PAVM ne peuvent pas être éliminées.

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