AVC et anticoagulants Phase aigu Jibba Sanhaji Département danesthesie- réanimation CHU Nimes...
-
Upload
romaine-huet -
Category
Documents
-
view
105 -
download
0
Transcript of AVC et anticoagulants Phase aigu Jibba Sanhaji Département danesthesie- réanimation CHU Nimes...
AVC et anticoagulants Phase aigu
Jibba Sanhaji
Département d’anesthesie- réanimation CHU Nimes
DESC-Nice 2004
Introduction-1
• 78000 victimes/an• 3° cause de mortalité• 1° cause de handicap lourd• Survie après un AVC : 40-60%
Actualités urgence-réanimation 2001
Introduction- 2
• Problème de santé publique majeure ++
• Durée prolongée des soins +++• Coût approximatif élevé : 4-7% du coût
global de la santé
SFAR, medecine-urgence 2000
Introduction- 3
• Stop au fatalisme lié à AVC
• Nouveau concept : « gagner du temps c’est préserver du cerveau »
• Intérêt des nouvelles infrastructures :– « stroke- center »
Pourquoi USIN ?
• « time is brain »• Infrastructure lourde:
– Compétences pluridisciplinaires– Diagnostic précis– Traitement précoce
Hill MD, Lancet 1998
Meta- analyse
Critères USIN Unité standard
OR
Décès à un an
340/1626 471/1623 0.81
(0.68-0.96)
Décès ou institution à un an
640/1597 755/1600 0.75
(0.65-0.87)
Décès ou dépendance à un an
843/1409 944/1421 0.71
(0.60-0.84)
Meta-analyse
• Pour 100 patients traités en stroke- center comparé à 100 autres en unité standard :– 5 retours à domicile en plus– 4 décès en moins– 1 séjour en moins en institution
Bénéfice établie des USIN
• Durée d’hospitalisation réduite• Incidence des complications précoces
réduite• Réduction de mortalité, du taux
d’invalidité,et de l’institutionalisation– Hommel M, cerebrovasc Dis 1991– Hommel M, Rev Neurol, 1999– Adams HP, Am Heart Assoc Stroke 1994– Societé française de neurovasc,
recommandation, lettre du neurologue 2000
Grands axes thérapeutiques
• Maintient des constantes physiologiques
• Traitement spécifique :– Recanalisation– Neuroprotection
• Prophylaxie, et traitement des complications
• Réeducation précoce
Traitement général
• Base du traitement de l’AVC aigu : prise en charge des fonctions vitales et des complications +++– The european Ad Hoc consensus
group 1996– Adams H, group of stroke council,
Stroke 1994– Brott T et al, Stroke 1989
Étude NINDS: rt-PA for acute ischemic stroke
• Etude contrôlée randomisée contre placebo• Effet activateur du plasminogene dans les 3
premières heures d’un AVC• Étude en 2 parties:
– Part 1 : 291 patients, évalue le déficit neurologique à 24H
– Part 2 : 333 patients, évalue l’état fonctionnel à 3 mois
N Engl J Med 1995
Etude NINDS: rt-PA for acute ischemic stroke
• Part 1 : Aucune différence d’efficacité à 24 h • Bénéfice à 3 mois dans le groupe rt-PA• Part 2 : confirme l’effet bénéfique prédit en parti 1• Hémorragie intra cérébrale 10 fois plus élevée
dans le groupe thrombolysé (6,4% vs 0,6% p < 0,001)
• Mortalité à 3 mois : pas de différence significative (17% vs 21% p = 0,3)
• Efficacité à long terme du rt-PA malgré le taux élevé des hémorragies
N Engl J Med 1995
Ecass II
• Etude randomisé double aveugle• Placebo versus alteplase (391/409
patients)• Précoce(0-3h), Tardif(3-6h)• Absence de benefice du rt-PA donné
jusqu’à 6h Atlantis study JAMA 1999
• Augmentation du risque hémorragique pour des doses > 0.9mg/kg
Hacke lancet 1998
MAST-I
• Etude randomisée : aspirine vs streptokinase (4 groupes); N = 622 patients
• Streptokinase : 1,5MU IV /1h; Aspirine : 300 mg/j pendant 10j
• Resultats :– Augmentation du taux de mortalité à J10 dans le
groupe streptokinase-aspirine (hémorragie+++)
=> L’administration de streptokinase n’est pas recommandée
Lancet 1995
Étude CAST• Étude randomisée placebo vs aspirine
(160mg)• Dans les 48H AVC et poursuivit 4semaines• 20.000 patients CAST / 20.000 patients
IST ( suivi en parallèle)• Résultats:
– réduction significative de la mortalité dans le groupe aspirine (3,3% vs 3,9 %)
– Récidive ischémique significativement moindre dans le groupe aspirine (1,6 vs 2,1%)
– Plus épisodes hémorragique (1,1% vs 0,9%)
CAST, Lancet 1997
Meta analyse CAST-IST
• N = 40,000 patients• Aspirine pour catégorie patients ciblée :
( ex absence de TDM, âgé, fibrillation )• Résultats :
– Réduction significative de la récidive ischémique (1,6% vs 3%)
– Augmentation non significative de la transformation hémorragique
Chen ZM et al, Stroke 2000
Agents défibrinogémiants
• Étude double aveugle randomisée placebo-Ancrod (68 patients vs 64) pendant 7 jours
• Augmentation du saignement dans le groupe traité
• Ancrod (enzyme) améliore significativement le statut neurologique de l’AVC ischémique (donnée dans les 3H de l’AVC et poursuivie pendant 5J)
– Sherman for the STAT Writer group 1999– Ancrod stroke study, Stroke 1994– Sherman DG, et al, JAMA 2000
Anticoagulant-1
• Aucun bénéfice de l’héparine sur la mortalité, ni sur la dépendance.à 6 mois
Saxena R et al, Stroke 2001
• Intérêt de l’héparine lors d’un fibrillation auriculaire
Chamorro A et al, Arch Neurol 1999
• HBPM ne sont pas supérieur à l’aspirine dans le traitement des AVC avec fibrillation
Berge E et HAEST study group, Lancet 2000
Anticoagulant-2
• Aucun essai n’à confirmé l’efficacité de l’héparine sur le devenir après AVC, ni même sur la récidive
• Aucun essai randomisé n’a évalué l’efficacité de l’anticoagulation par héparine standard
• Indiquée lorsqu’il existe une cause emboligéne
Indications de l’héparine
• AVC d’origine emboligene (valves mécaniques, fibrillations auriculaires, IDM avec thrombus mural, thrombus oreillette gauche)
• Coagulopathies : déficit proteine S, C, résistance à proteine C activée
• Dissection des artères extra craniennes• AIT crescendo, AVC évolutif• Stenose vasculaire carotidienne (intra-extra
craniennes)• Thrombose veineuse cérébrale
Conférence de consensus, la lettre du Neurologue, 2001
Recommandations• Traitement par héparine non fractionné ou
HBPM n’est pas recommadé systématiquement après un AVC (niveau I)
• Sélectionner les indications pour l’héparinothérapie (niveau IV)
• Ancrod, donné dans les 3H, améliore significativement le devenir des AVC ischémiques(niveau I)
• Aspirine : 100-300mg/j : préscrit après un AVC quel qu’en soit le type (niveau I)
• Actuellement un traitement par neuroprotécteur n’est pas retenu (niveau I)
– Conférence de consensus, la lettre du Neurologue 2001
Neuroprotécteurs : modèle animal
• Intérêt de la protéine C : effet anti-inflammatoire, neuroprotécteur, améliore la barrire hématoencéphalique, et diminue les dépots fibrineux dans la microcirculation
Shibata M, et al , Circulation 2001
• Supériorité de la protéine C d’origine animale sur la protéine C humaine
Fernandez JA et al, Blood Cells Dis 2003
Neuroprotècteurs :modèle humain
• Activated protein C blocks p53-mediated apoptosis in ischem human brain endothelium and is neuroprotéctive (in vitro study)
Cheng T et al, Nat Med 2003
• Meta-analyse des observations expérimentales animales et humaines : proteine C est une evidence thérapeutique dans AVC
Griffin JH, et al crit care Med 2004
Conclusion
• Héparine: indications limités• Thrombolyse par rt-PA +++• Place certaine pour les
antiplaquettaires, et les défibrinogenémiants +++
• Avenir : proteine C• « stroke-center » +++