Année Universitaire 2015-2016

AUDITEUR LIBRE

Service des Doctorats

contact.doctorat@paris-sorbonne.fr N° Informatique de l'étudiant |__|__|__|__|__|__|__|__| À remplir obligatoirement pour tout étudiant déjà inscrit à Paris Sorbonne antérieurement

TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ILLISIBLE SERA REFUSÉ

NUMÉRO DE L’ÉCOLE DOCTORALE : � ED I � ED II � ED III � ED IV � ED V � ED VI � ED VII

• Remplir la fiche d'inscription en majuscules • cocher les cases correspondant à votre situation

1. Joindre à ce dossier l'autorisation écrite du re sponsable du séminaire suivi 2. Joindre la copie du dernier diplôme obtenu (DEA ou Master II)

SITUATION ACTUELLE :

� Étudiant

� Demandeur d'emploi (PARE)

� Salarié en congé de formation (OPCA, CIF)

Si l'une des deux dernières cases est cochée, l'ins cription se fera au titre de la Formation Continue :

cocher la case Formation Continue au niveau de la r ubrique N°6 « Régime d'inscription/Statut »

ÉTAT CIVIL (Voir la notice explicative)

Nom patronymique : ......................................................................................................................................................

Nom marital : .................................................................................................................................................................

Prénoms : ......................................................................................................................................................................

N° Identifiant National Étudiant (INE ou BEA) : └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┘(indiquez obligatoirement ce numéro)

(Joindre la photocopie de la carte d'étudiant de l'année universitaire précédente) Né(e) le : └─┴─┘└─┴─┘ 19 └─┴─┘ à : ........................................................ . (arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille)

Département └─┴─┴─┘ ou pays étranger .................................................................................................... Sexe : � F - Féminin � M - Masculin Nationalité : ............................................................................

SERVICE NATIONAL (pour les étudiants français uniquement, fournir toutes pièces justificatives)

Situation militaire :

Jeunes hommes nés avant 1979 : � 3- Exempté ou réformé � 4- Service accompli � 0- Pas concerné

Mois et année de libération : Jeunes hommes nés à partir de 1979 et jeunes filles à partir de 1983 :

� 1- Recensé (moins de 18 ans) � 2-APD (plus de 18 ans) � 7-Attente

PREMIÈRE INSCRIPTION EN ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR

Année d’entrée dans l’enseignement supérieur ( ex :1997/98) : _____/_____

Année d’entrée en Université française ( ex :1997/98) : _____/_____ Nom de l’Etablissement : _____________________

Année d’entrée à l’Université Paris- Sorbonne ( ex :1997/98) : _____/_____

Année d’entrée à l’Université Paris- Sorbonne : └─┴─┴─┴─┴

BACCALAURÉAT OU TITRE D'ACCÈS À L'ENSEIGNEMENT SUPÉ RIEUR Intitulé : …………………………………………………….. Série : ………………………………

Année d’obtention du Baccalauréat : └─┴─┴─┴─┴

Type d’établissement : � Lycée � Université � Autre

Département : └─┴─┴─┴─┴─┘

ADRESSE (si vous changez d’adresse en cours d’année veuillez prévenir le service des doctorats)

Mode d'hébergement pour l'année universitaire :

� Domicile parental � Foyer agréé � Chambre d'étudiant � Résidence universitaire

� Logement personnel (hors chambre d'étudiant)

� Logement CROUS (hors résidence universitaire) ________________________________________

� Autre mode d'hébergement

Adresse fixe …………………………………………………………………………………………………………

Code postal ddddd Ville .............................................. ………… Pays ……….. ....................................

Téléphone ddddd dd dd dd dd dd Fax ddddd dd dd dd dd dd (Indiquez l’indicatif du pays)

Courriel ............................................................................................................................................................

Situation familiale : � 1 - Seul(e) sans enfant � 2 - En couple sans enfant � 3 - Seul(e) avec enfant(s) � 4 - En couple avec enfant(s)

Si vous avez un handicap, indiquez lequel ? � A - Auditif � V - Visuel � M - Moteur � XX - Autres (reconnu par la COTOREP uniquement)

RÉGIME D'INSCRIPTION / STATUT (Voir la notice explicative ) Régime d'inscription � 1 - Formation Initiale � 2 - Formation Continue �3- Reprise d'études non financée

(Reprise d'études financée) Statut � 01 - Étudiant � 03 - Stagiaire Formation continue

SITUATION SOCIOPROFESSIONNELLE (Voir la liste des professions dans la notice expli cative )

Exercez-vous une activité professionnelle ? � Oui � Non

Si oui, précisez la nature de cet emploi : ........................................................................................................

Profession du chef de famille (père ou mère de l’étudiant) :………………………………………………………….

Si vous êtes enseignant spécifiez votre statut (vous pouvez cocher deux cases) :

� PROF. CERTIFIE � AGREGE(E) � MONITEUR � ALLOC. MONITEUR

� ATER � LECTEUR � PRAG � MCF

Précisez dans quel établissement : ................................................... Ville : ..................................................

� 1 - Temps complet � 2 - Temps partiel (+120h / trimestre) � Dispense de Sécurité sociale � 3 - Temps partiel (-120h / trimestre) � Pas dispense de Sécurité sociale* DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE : � Université � Etablissement étranger d’enseignement supérieur � Autre Nom de l’établissement :…………………………… Dépt/ Pays :……………….…. Année d’inscription : └─┴─┴─┴─

SITUATION L’ANNEE PRECEDENTE � Non scolarisé l’année précédente mais précédemment entré dans l’enseignement supérieur (reprise d’études) � Université Nom de l’établissement :…………………………… Dépt/ Pays :……………….….

DERNIER DIPLÔME OBTENU & concours d’enseignement

Dernier diplôme obtenu : Département d’obtention : I__I__I ( 99 pour l’étranger ) Année d’obtention : I__I__I__I__I__I

� DEA � DESS � MASTER II � DOCTORAT � DIPLOME INGENIEUR � DIPLOME ETRANGER � Autre (à préciser) :…………………………………………………………………………………………………

Avez-vous obtenu un concours de l’enseignement : � - Non Si oui : � - Capes � - Agrégation � - Professeur des écoles � - Autre à préciser

COCHEZ L’ÉCOLE DOCTORALE ET L ’INTITULE DE LA DISCIPLINE VOUS CONCERNANT ���� ECOLE DOCTORALE I Mondes anciens et médiévaux - ED 0022 Professeur Paul Demont � Égyptologie � Études grecques � Études latines � Histoire et civilisation de l’Antiquité � Histoire du christianisme ancien et civilisations de l’antiquité tardive � Histoire des religions et anthropologie religieuse � Études médiévales ���� ECOLE DOCTORALE II Histoire moderne et contemporaine - ED 0188 Professeur Jacques-Olivier BOUDON � Histoire moderne et contemporaine � Histoire des relations internationales et de l’Europe � Histoire des techniques � Études arabes et orientales ���� ECOLE DOCTORALE III Littératures française et comparée - ED 0019 Professeur Bertrand MARCHAL � Littérature et civilisation françaises � Littérature comparée ���� ECOLE DOCTORALE IV Civilisations, cultures, littératures et sociétés - ED 0020

Professeur Alexis TADIE � Études anglophones � Études germaniques préciser la langue : ……………………………………………… � Études slaves préciser la langue : ………………………………………………… � Études romanes espagnoles � Études romanes italiennes � Études portugaises, brésiliennes et de l’Afrique lusophone � Langue anglaise des spécialistes scientifiques et techniques � Méthodologie de la recherche linguistique, didactique, culturelle, technologique � Gestion culturelle et muséologie en Europe Centrale et Orientale � Commerce international et Europe ���� ECOLE DOCTORALE V Concepts et langages - ED 0433 Professeur Jean-Baptiste RAUZY � Philosophie � Sciences sociales et philosophie de la connaissance � Linguistique � Langue française � Mathématiques, informatique et application aux sciences de l’homme � Sciences de l’information et de la communication � Musique et musicologie � Musique : recherche et pratique ���� ECOLE DOCTORALE VI Histoire de l’Art et Archéologie - ED 0124 Professeur Jean-Yves MONCHAMBERT � Histoire de l’art � Théorie et pratique de l’archéologie ���� ECOLE DOCTORALE VII Espaces, sociétés et aménagement - ED 0434 Professeur Olivier SEVIN � Hommes, espaces, temps, ressources, environnement � Aménagement, Urbanisme, Dynamique des espaces � Géographie politique, culturelle et historique � Mondes tropicaux : aménagement, environnement, territoire � Géomorphologie, relief, dynamique de la surface, risques naturels

ÉCHANGES INTERNATIONAUX (uniquement pour les étudiants accueillis à Paris Sorbonne) Établissement d'origine : ……………………………………………………………………………………… � Programmes financés par l’Union Européenne � Autres programmes et accords bilatéraux

Certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.

Paris, le ............................................ 201… Signature de l’étudiant

AVIS DU DIRECTEUR DE RECHERCHE

J’autorise M ………………………………………………………………………………………………………….. à fréquenter le séminaire …………………………………………………………………………………………... que j’anime.

Paris, le ............................................ 201.. Signature du Directeur de Recherche

N.B. : La loi n° 78-17 du 06.01.78 vous donne un droit d’accès et de rectification pour les données enregistrées vous concernant..