AU SOMMAIRE…

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“ L’Information Dentaire a cent ans cette année !Depuis un siècle, elle a accompagné et accompagne encore, chaque semaine, des générations de chirurgiens-dentistes dans leur exercice professionnel.Extraordinaire longévité qui s’explique sans nul doute par le respect des objectifs fixés par les fondateurs dans l’avant-propos du premier numéro de La Semaine dentaire : « Être utile à la profession, particulièrement par son côté pratique. »Consacrée dès ce premier numéro au progrès de l’art dentaire, L’Information Dentaire a su transmettre et partager les avancées de notre profession et suivre son évolution, de l’art dentaire à la médecine bucco-dentaire, comme le montre si bien le florilège réalisé dans son numéro anniversaire du 29 mai 2019 par Micheline Ruel-Kellerman, Pierre Baron, Olivier Hüe et Michel Pompignoli.Mais ces cent ans de publication sont aussi le succès d’une extraordinaire aventure humaine basée sur le lien de confiance et de fidélité qui s’est tissé et transmis, au fil des décennies, entre tous ses acteurs : lecteurs, auteurs, équipes éditoriales, partenaires industriels. Cet anniversaire hors normes a été célébré le 27 juin, à la Maison de la Chimie, lors d’une journée marquée par la convivialité et le professionnalisme. Dans une atmosphère chaleureuse, des conférenciers de renom, orateurs et praticiens brillants, ont présenté des pratiques actuelles de leur discipline. Ce programme multidisciplinaire a largement montré que l’odontologie est riche de ses multiples facettes, complémentaires et indissociables.Un grand merci à Madame Damour-Terrasson et à toute son équipe pour cette journée scientifique passionnante et pour le succès de l’Information dentaire.En ce début de septembre, je vous souhaite à tous une très bonne rentrée.

Marie-José BoileauRédactrice en chef

ÉDITORIALDirectrice de la Publication : Claudie Damour-TerrassonConseiller scientifique : Alain Lautrou Rédactrice en chef : Marie-José Boileau Comité de rédaction : Philippe Amat, Sarah Chauty, Monique Chouvin, Henri-Jean Falanga, Emmanuel Frèrejouand, Laïla Hitmi, Elvire Le Norcy, Philippe Mariani, Christine MullerComité Scientifique : en cours de constitutionComité de lecture : parution annuelleFondatrice : Chantal Daly Éditeur : l’Information Dentaire SAS Siège social : 44, rue de Prony - CS 80105 75017 Paris - Société détenue à 100% par la SAS PHILI@ MEDICAL EDITIONS

Représentant légal et Directrice des publications : Claudie Damour-TerrassonRédaction - Infographie - Création Secrétaire de rédaction : Géraldine Choquart (50 03) Premier rédacteur graphiste : David DumandRédacteurs graphistes : Yannick Tiercy, Émilie Trani

Publicité - Édition - Multimédia Directrice du développement commercial : Sakina Zennache (50 09) Responsable commerciale : Natacha Cabaret (50 08) Annonces professionnelles : Sabine Ikene (50 06), [email protected] Abonnements, librairie : Solange Leroux (50 07), [email protected] Directeur du développement numérique : Max Unger ([email protected])

N° de commission paritaire : 0719 T 81368 ISSN 1764-5654 Dépôt légal : à parution Impression : Imprimatur 43, rue Ettore Bugatti 87280 Limoges

© La reproduction même partielle des articles et illustrations est interdite.

Prix du numéro : 40 ETél 01 56 26 50 00 - Fax 01 56 26 50 01 E-mail : [email protected]

Cent ans

www.information-dentaire.fr

1L’Orthodontiste Vol. 8 • n° 4 • septembre-octobre 2019

“■ ÉDITORIALCent ans 1par Marie-José Boileau

■ ACTU 8par Nicolas Fontenelle

■ REVUE DE PRESSE 14par Elvire Le Norcy

■ FLORILÈGE DE CAS CLINIQUESUne nouvelle classifi cation des maladies parodontales.Diagnostic des parodontites 18par Xavier Struillou, David Nisand, Séverine Vincent-Bugnas,

Hélène Rangé et Marjolaine Gosset

L’Information Dentaire n° 6, du 13 février 2019

Gestion des tissus parodontauxlors des thérapeutiques orthodontiques 31par Marie Medio et Antoine Popelut

L’Information Dentaire n° 16/17, du 24 avril 2019

Ulcérations chez un enfant : diagnostic différentiel 43par Jean-Christophe Fricain et Jacky Samson L’Information Dentaire n° 38, du 7 novembre 2018

Comment l’orthodontie favorise la régénération des lésions parodontales 47par Jean-Marc Glise

Réalités Cliniques n° 2, juin 2017

Prise en charge ortho-chirurgicalede dents incluses multiples 60par Nicolas Davido Réalités Cliniques n°1, mars 2018

■ POST CONGRÈS95e congrès de l’EOSet 91e réunion scientifi que de la SFODF 70par Damien Brézulier

53e réunion du CEO 72par Emmanuel Frèrejouand

■ ABONNEMENT 59■ AGENDA 76

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La nouvelle classifi cationdes maladies parodontales

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“ ont participé à ce numéro

Emmanuel FrèrejouandSpécialiste qualifié en ODF, Poissy

Marie MedioSpécialiste qualifiée en ODF, ex-AHU, Bordeaux

Xavier StruillouMCU-PH, membre du bureau national de la SFPIO, Nantes

Jean-Christophe FricainPU-PH, Bordeaux

David NisandPrésident de la SFPIO Exercice libéral, Paris

Séverine Vincent-Bugnas MCU-PH, Nice

Nicolas DavidoSpécialiste en chirurgie orale, exercice libéral, Paris

Elvire Le NorcySpécialiste qualifiée en ODF, MCU-PH, Paris

Jacky SamsonProfesseur honoraire, Genève

Damien BrézulierSpécialiste qualifié en ODF, MCU-PH, Rennes

Marjolaine GossetPU-PH, présidente scientifique de la SFPIO, Paris

Hélène RangéMCU-PH, membre du bureau régional de la SFPIO, Paris

Marie-José BoileauRédactrice en chef PU-PH, Bordeaux

Jean-Marc GliseEx-AHU Exercice libéral, Toulon

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Gestion des tissus parodontauxlors des thérapeutiques orthodontiquesMarie MedioAHU, spécialiste qualifiée en orthopédie dento-faciale, pratique privée, Bordeaux

Antoine PopelutAHU, exercice libéral en parodontologie-implantologie, Bordeaux

Les auteurs ne déclarent aucun lien d’intérêt.

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BORDEAUX

NOUVELLE FACULTÉD’ODONTOLOGIEINAUGURÉE EN JUIN 2018

Notre comité de rédaction est ravi de partager avec vous cet article de Marie Médio et Antoine Popelut paru dans L’Information Dentaire en avril 2019. Cet article est un modèle dans le genre. Les auteurs ont eu le talent de faire simple, clair et d’illustrer parfaitement leurs propos de cas cliniques spectaculaires. Excellente lecture !

L’orthodontie et la parodontologie sont deux disciplines odontologiques intimement liées du fait de leurs actions communes sur le parodonte. Certaines actions de l’une pou-vant engendrer une nécessité thérapeutique par l’autre. Ainsi, l’apparition des récessions gingivales est corrélée à des facteurs étiologiques et des facteurs prédisposants tels que l’orthodontie. Ces récessions peuvent être traitées par la parodontologie avant ou après un traitement d’orthodontie. Pour traiter ces dénudations radiculaires, le recours à la chirurgie plastique parodontale permet d’obtenir un épaississement gingival et un recouvrement radiculaire. Une analyse préalable du phénotype parodontal et des mou-vements orthodontiques permet de diminuer le risque d’apparition ou d’aggravation de récession.


Récessions parodontalesÉtiologie des récessionsLa gencive marginale est cliniquement représen-tée par une ligne festonnée qui suit le contour de la jonction amélo-cémentaire, 1 à 2 mm en coronaire. La récession gingivale est un dépla-cement apical de la gencive marginale avec exposition de la surface de la racine. La physio- pathologie de la récession gingivale peut être divi-sée entre les causes directes et les facteurs prédis-posants. Dans les cas de récession gingivale, le premier méca-nisme de la migration gingivale apicale est une perte de la crête osseuse alvéolaire. Lorsque la perte est

limitée à une surface de dent, en général vestibu-laire, le défaut osseux est plus connu sous le terme de déhiscence. Zuchelli et coll. [1] définissent quatre causes à l’origine des récessions gingivales à la suite d’une déhiscence osseuse : les causes traumatiques (fig. 1) par le brossage, le surcontour prothétique, les piercings ; les causes bactériennes (fig. 2) liées à une inflammation marginale ; les causes virales par le virus de l’herpès simple ; et les origines mixtes, à savoir traumatiques et bactériennes (fig. 3). Le diagnostic de récession liée à la plaque dentaire dépend de la présence de dépôts tartriques et/ou d’inflammation des tissus environnant les zones exposées. En présence d’une origine mixte, la réces-sion est d’abord initiée par un brossage traumati-sant, rendant la surface radiculaire hypersensible ou

Fig. 2 - Récession d’étiologie inflammatoire liée à la présence de plaque et de tartre.

Fig. 1 - Récession d’étiologie traumatique liée au brossage (a), au surcontour prothétique (b), à un piercing (c).

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Gestion des tissus parodontaux

irrégulière, ayant une répercussion négative sur le brossage et l’accessibilité à l’hygiène.

Facteurs prédisposantsLes facteurs prédisposants combinés aux causes directes traumatiques ou inflammatoires contri-buent à l’apparition de récessions. Ces fac-teurs sont : le phénotype fin, la proéminence radiculaire (fig. 4), la malposition dentaire (fig. 5),

le traitement orthodontique et les insertions de freins à proximité de la gencive marginale (fig. 5). Par rapport à son aspect clinique, le tissu gin-gival peut présenter une épaisseur variable que l’on qualifiera de phénotype fin, moyen ou épais (fig. 6). Le phénotype fin se caractérise par un tissu gingival relativement fin et festonné, une bande fine de tissu kératinisé et une architecture osseuse et gingivale festonnée. Le phénotype épais se caractérise par

Fig. 3 - Récession d’étiologie mixte initialement liée à un brossage traumatique (a). On peut noter l’aggravation d’origine inflammatoire de la situation initiale deux ans après la consultation (b).

Fig. 4 - Proéminence radiculaire : facteur prédisposant de la dénudation radiculaire.

Fig. 5 - La présence d’un frein peut prédisposer à l’apparition d’une récession (a). On peut noter l’amélioration du contexte gingival après frénectomie (b).

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un tissu épais, dense et fibreux, une large bande de gencive et une architecture gingivale plate. Ainsi, les individus présentant un phénotype gingival fin ont un risque plus important de récession gingi-vale que ceux au phénotype épais. À l’inverse, les patients avec un phénotype épais sont plus sujets au risque d’inflammation et de formation de poches parodontales lors de maladie parodontale. De Rouck et coll. [2] ont défini un score permet-tant d’apprécier le phénotype gingival en fonc-tion de la transparence de la sonde au travers de la gencive marginale. Le sondage est réalisé sur

les deux incisives mandibulaires en vestibulaire (fig. 7). Le phénotype fin permet de voir la sonde par transparence sur les deux incisives, tandis que le phénotype épais masque la sonde dans les deux mesures.La récession gingivale locale peut être en forme de V ou de U. La récession en forme de V est associée aux dents soumises à un traumatisme occlusal, en particulier chez les patients présentant des habitudes de bruxisme. En cas de migration apicale sévère, la récession en V est appelée « fente de Stillman ». Il est courant de trouver, au niveau vestibulaire, une

Fig. 6a - Phénotype fin, architecture gingivale festonnée. b - Phénotype épais, architecture gingivale plate.

Fig. 7 - La visibilité de la sonde par transparence permet d’apprécier le biotype parodontal selon De Rouck et coll.

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mésiale et distale sont intactes. La différence entre les deux classes se situe dans la hauteur de l’exposi-tion de la racine atteignant (classe II) ou n’atteignant pas (classe I) la ligne de jonction mucogingivale. Le recouvrement radiculaire complet est possible et prévisible. Dans les récessions gingivales de classe III, les papilles mésiale et distale à la récession sont modérément diminuées, et un recouvrement partiel de la racine peut être accompli. En outre, la malposition dentaire limite la quantité possible de recouvrement radicu-laire. Dans les récessions gingivales de classe IV, les papilles mésiale et distale ont totalement disparu. La perte d’attache parodontale interproximale est telle que les résultats ne sont pas prévisibles. Cette classi-fication est actuellement fortement discutée car des divergences apparaissent entre les valeurs pronos-tiques et les résultats rapportés dans la littérature.Ainsi, Cairo et coll. [4] ont récemment introduit un nouveau système de classification des récessions

abfraction et, sur la surface occlusale, des facettes d’usure. La récession en forme de U est associée à une maladie parodontale chronique, à un trauma-tisme ou à une insertion de frein.

ClassificationLe facteur pronostique le plus important pour le recouvrement de la récession après la chirurgie est la hauteur du support parodontal interdentaire (attache clinique et niveaux osseux alvéolaires). Dans le cas d’une dent avec un parodonte sain, les papilles remplissent complètement les espaces interdentaires et il n’y a ni perte d’attache clinique ni perte osseuse. Le sondage parodontal et la radio-graphie rétro-alvéolaire permettent de confirmer cette condition saine. Les récessions gingivales ont été classées par Miller [3] en quatre classes selon le pronostic de recouvrement radiculaire (fig. 8). Dans les récessions gingivales de classe I et II, il n’y a pas de perte osseuse interproximale, les papilles

Fig. 8 - Classification des récessions selon Miller.

a - Classe I.

c - Classe III.

b - Classe II.

d - Classe IV.

a b

c d


gingivales en utilisant le niveau d’attache clinique interproximale comme critère d’identification. Trois types de récession (RT) ont été identifiés : la classe RT1 définit une récession gingivale sans perte d’at-tache interproximale ; la classe RT2 est une récession avec une perte d’attache interproximale inférieure ou égale au niveau le plus apical de la récession ves-tibulaire ; et la classe RT3 présente une perte d’at-tache interproximale dépassant la limite apicale de la récession vestibulaire. Les résultats de cette étude montrent que le type de récession est un indica-teur puissant du résultat escompté après différentes interventions chirurgicales. La valeur pronostique de recouvrement complet décroît de la classe RT1 à la classe RT3.

Mouvements orthodontiques à risqueLe traitement d’orthodontie peut, selon les mouve-ments effectués, entraîner ou aggraver des récessions gingivales inesthétiques et parfois douloureuses. Les mouvements induisant une diminution de l’épaisseur de l’os sont à risque d’apparition de déhiscence [5]. Les déplacements susceptibles de provoquer des récessions gingivales sont donc les suivants :- la version corono-vestibulaire des incisives mandi-bulaires ;- la translation vestibulaire de l’arcade mandibulaire ;- le torque radiculo-vestibulaire des incisives mandi-bulaires ;

- l’expansion transversale ;- le déplacement méso-distal d’une dent dans une zone édentée avec une crête fine.Les déplacements orthodontiques peuvent entraî-ner une position radiculaire en dehors des corti-cales osseuses, provoquant des fenestrations ou des déhiscences. Un déchirement des tissus mous peut être occasionné si le mouvement dentaire conti-nue en vestibulaire. Wennström [6] définit ainsi le « stretching », c’est-à-dire un étirement et un affine-ment des tissus mous de recouvrement lié aux dépla-cements orthodontiques. Dans certains cas, les récessions gingivales ne sont pas dépistées pendant le traitement actif mais en phase de contention [7]. Renkema et coll. [8] observent une augmentation des récessions gingivales plusieurs années après le traitement d’orthodontie. L’étiologie serait liée à un brossage traumatique ou une inflam-mation sur une corticale vestibulaire et une gencive marginale fines. Les dents les plus à risque sont les incisives centrales mandibulaires.Pour éviter la déhiscence pendant le traitement orthodontique, il faut appliquer des forces légères réparties sur plusieurs dents plutôt que sur une seule afin de favoriser le mécanisme compensateur de néoformation osseuse au niveau de la corticale vestibulaire.De plus, l’appareil orthodontique multi-attaches vestibulaire diminue l’accessibilité au brossage et favorise ainsi l’accumulation de plaque dentaire responsable de l’apparition de récessions gingivales d’origine bactérienne.

Fig. 9 - Patient au phénoype épais réalisant un traitement orthodontique sans épaississement gingival initial.



L’épaisseur de gencive attachée semble être plus importante que la hauteur dans le risque de dévelop-pement de récession gingivale [9]. Un bandeau étroit de gencive kératinisée semble capable de supporter les mouvements orthodontiques. La présence d’un minimum de gencive attachée est donc nécessaire au maintien de la santé parodontale.La chirurgie plastique parodontale permet le traite-ment ou la prévention de l’apparition des récessions. Plusieurs techniques chirurgicales sont à notre dispo-sition. Le choix dépendra du nombre de récessions à traiter, de leur localisation et de la maîtrise de ces techniques par le praticien. Par ailleurs, si le risque d’apparition de récession est élevé, le plan de traitement orthodontique peut être réévalué. Un traitement avec des extractions ou une chirurgie orthognathique peut permettre de limiter l’expansion et les mouvements orthodontiques à risque. Cependant, les mouvements dentaires ortho-dontiques ne doivent pas être considérés comme la principale cause des récessions gingivales.

Attitude cliniqueAu vu des données précédentes, deux facteurs majeurs sont à prendre en compte : l’épaisseur de gencive attachée et le sens du mouvement ortho-dontique. Un épaississement gingival avant le traite-ment d’orthodontie a été proposé par de nombreux auteurs afin de diminuer le risque d’apparition de dénudation radiculaire. Cependant, la littérature rapporte peu d’études sur le bénéfice d’une greffe gingivale dans la prévention des récessions.En présence d’un phénotype fin, un mouvement orthodontique sans expansion ne nécessite pas d’épaissir le parodonte avant le traitement ortho-dontique. Un contrôle rigoureux doit être fait pen-dant tout le traitement. Il est également important que le brossage ne soit pas traumatique. En présence d’un phénotype épais associé à des récessions gingivales asymptomatiques, le

traitement d’orthodontie pourra être entrepris sans chirurgie de recouvrement préalable (fig. 9). Enfin, Cortellini et coll., en 2018, préconisent une chirurgie d’augmentation gingivale avant traite-ment orthodontique lorsque la hauteur de tissu kératinisé est inférieure à 2 mm. Cependant, ils sou-lignent que ces conclusions reposent sur une exper-tise clinique et des recommendations historiques.

Apport de la chirurgie plastique dans le traitement d’orthodontieLe renforcement d’un parodonte fin permet de dimi-nuer de façon durable le risque d’aggravation ou d’apparition de récessions gingivales pendant et après le traitement d’orthodontie. Néanmoins, améliorer les caractéristiques gingivales localement ne garantit pas l’absence d’apparition de récessions en cours de traitement, surtout en cas de mouvements ortho-dontiques à risque. Dans certains cas complexes, une deuxième intervention pourrait être nécessaire, en fin de traitement. Le patient doit en être informé.Lors de mouvement à risque sur un parodonte fin, l’épaississement des tissus gingivaux permettra un déplacement dentaire dans des conditions plus favo-rables. En présence d’une récession gingivale impor-tante, le traitement d’orthodontie peut aggraver la situation, d’autant que le mouvement est à risque. Il est intéressant de recouvrir la récession par un apport de tissu conjonctif, et d’attendre une cicatri-sation parodontale de trois à six mois avant de débu-ter un traitement d’orthodontie (fig. 10). En fin de traitement d’orthodontie, une évaluation parodon-tale sera nécessaire lors d’apparition de récession. Si la demande du patient est esthétique ou liée à une hypersensibilité, une chirurgie plastique parodontale pourra être envisagée (fig. 11).

Amélioration du contexte gingival par l’orthodontie La dénudation radiculaire liée à une malposition dentaire peut être la conséquence de conditions


anatomiques spécifiques, comme dans le cas du syn-drome du fil où la dent tourne autour du fil de conten-tion et se retrouve en dehors des bases osseuses (fig. 12). Dans ces cas, la récession gingivale est souvent associée à de mauvaises conditions mucogingivales. Ainsi, les techniques chirurgicales de recouvrement

radiculaire deviennent très difficiles et le résultat est peu prédictible. Le repositionnement orthodontique de la racine au niveau alvéolaire permet d’améliorer le pronos-tic des procédures de chirurgie gingivale du fait de l’amélioration de la qualité et de la quantité du tissu kératinisé.

Fig. 10 - Deux situations cliniques avec un mouvement à risque sur un parodonte fin. La chirurgie plastique parodontale a été entreprise avant le traitement d’orthodontie.

a

b



Fig. 12 - Illustration du syndrome du fil. L’image radiographique permet d’objectiver la position de la dent en dehors de l’enveloppe osseuse. Un traitement d’orthodontie sera entrepris avant la chirurgie plastique parodontale.

Fig. 11 - Traitement de recouvrement radiculaire deux ans après la fin du traitement orthodontique.


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Bibliographie

On constate que lorsque les racines sont déplacées en lingual, la hauteur de tissu gingival sur la face vestibulaire augmente [10]. Pour ces raisons, il est recommandé d’effectuer un traitement d’orthodon-tie avant le recouvrement radiculaire (fig. 13).La réduction amélaire proximale (stripping) des inci-sives mandibulaires permet d’obtenir leur alignement en limitant la version et donc en diminuant le risque de récession gingivale. De plus, la réduction du dia-mètre mésio-distal des dents permet de transformer le point de contact en surface de contact et donc d’augmenter la stabilité, de limiter les triangles noirs inesthétiques et de recréer des papilles interdentaires.

ConclusionLe bilan parodontal avant un traitement d’orthodon-tie est indispensable afin de prévenir les risques de récession gingivale. La maîtrise de l’hygiène bucco-dentaire tout au long du traitement et l’élimination des facteurs aggravants (piercing, brossage trauma-tique, insertion de frein) permettront de stabiliser les tissus parodontaux. De plus, les mouvements ortho-dontiques devront être contrôlés et adaptés à la situation anatomique. Une attitude paro-consciente est ainsi préconisée, surtout lors de mouvements orthodontiques à risque sur un parodonte fin. n

Fig. 13 - Le traitement d’orthodontie a amélioré les conditions mucco-gingivales de la 31.

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