Arrêt de contraception, désir de grossesse Dr. Aude Ricbourg Hôpital Lariboisière, Paris.

Arrêt de contraception, désir de grossesse

Dr. Aude Ricbourg

Hôpital Lariboisière, Paris

Recommandations de l’HAS (2005)

« Une orientation préconceptionnelle devrait être donnée à l’occasion de diverses consultations.

En cas d’un arrêt envisagé de contraception ou d’un désir exprimé de grossesse, une information spécifique est délivrée afin:

de vérifier l’existence de résultats des sérologies infectieuses de référence ;

d’envisager d’éventuelles modifications du mode de vie;

de préconiser une supplémentation périconceptionnelle en acide folique ;

d ’évaluer les facteurs de risque pour la grossesse »

En pratique…

Période préconceptionnelle: expression du désir de grossesse jusqu’à 10 SA

Peu réalisée en France (moins de 35%) Remplacerait la consultation prénuptiale??

Prescriptions examens complémentaires: groupe rhésus RAI, sérologie toxoplasmose, rubéole et HIV, syphilis

Intérêts

Prévention des risques fœtaux

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Prévention des risques fœtaux

Toxiques: TABAC

Risques: Fertilité Grossesse extra-utérine Fausse couche x 1.5-2 Prématurité X2 Rupture prématurée des

membranes X 3 Hématome rétro

placentaire X 2 RCIU

Sevrage? Évaluation de la motivation et

de la dépendance Substitut nicotinique et

consultation spécialisée Mesure du monoxyde de

carbone dans l’air expiré

Prévention des risques foetaux

Toxiques: alcool

Embryofoetopathie (SAF) pouvant associer: Hypotrophie Dysmorphie craniofaciale:

Ensellure nasale marquée, nez court en trompette Philtrum allongé, convexe avec lèvre supérieur mince Menton étroit, petit, effacé Front bas , bombé, étroit, parfois hirsute

Malformation cardiaque Microcéphalie Atteintes neurocomportementales


Rôle évident de la prévention AVANT la grossesse

Autres toxiques

Cannabis: RCIU Professionnels (peinture, vernis, solvant au

glycol) cf CRAT Médicaments: ARRÊT

Roaccutane: 20%de malformations: hydrocéphalie, microcéphalie, anomalies des oreilles et des membres, cardiopathies

Soriatane (acitrénine) Antivitamines K: hypotrophie, hypoplasie des os propres du nez,

hypertélorisme


Vaccinations

RUBEOLE: Syndrome de rubéole congénitale due à une rubéole maternelle durant le

premier trimestre de la grossesse Lésions oculaires: cataracte, microphtalmie, glaucome Hypoacousie de perception Microcéphalie et retard mental Malformation dentaire et micrognathie

Coqueluche et grippe à conseiller Varicelle : à discuter DTP et hépatite B: oui


VIH

- Prévalence de séropositivité VIH chez la femme enceinte 2 Prévalence de séropositivité VIH chez la femme enceinte 2 p1000: 1500 grossesses par anp1000: 1500 grossesses par an

- Transmission mère-enfant :Transmission mère-enfant :

- Sans traitement : 15 à 20%Sans traitement : 15 à 20%- Avec AZT seul: 6 à 8%Avec AZT seul: 6 à 8%- Avec multithérapies :1%Avec multithérapies :1%- Le risque est lié à la charge virale maternelle ++Le risque est lié à la charge virale maternelle ++

→ débuter la trithérapie permet de négativer la charge virale et de donc de diminuer le risque d’infection fœtale

Cf Rapport de YENI 2006Cf Rapport de YENI 2006


Infections virales

TransmissionTransmission VirusVirus

Pendant la grossesse=Pendant la grossesse=

Effet Tératogène ou Effet Tératogène ou fœtopathie fœtopathie

Rubéole*Rubéole*

VaricelleVaricelle

CytomégalovirusCytomégalovirus

Parvovirus B 19Parvovirus B 19

Fin de grossesse et Fin de grossesse et accouchement =accouchement =

Maladie post - nataleMaladie post - natale

HerpèsHerpès

Hépatite B*Hépatite B*

Hépatite CHépatite C

HIV*HIV*

* Dépistage systématique : * Dépistage systématique : justifié par la gravité du justifié par la gravité du

risque fœtal et parrisque fœtal et parl’existence d’un l’existence d’un

traitement traitement


Social

Conditions de vie Problème d’expositions à des toxiques

(plomb) ou carences alimentaires Consanguinité Possibilité d’accès aux soins Pénibilité du travail

Ne concerne que très rarement les patientes ayant recours à la consultation préconceptionnelle


Risque génétique

Risque de récurrence ? Conseil génétique

Ex: mucoviscidose dans la famille Discussion du diagnostic anténatal ou

préimplantatoire Cas des hémoglobinopathies: intérêt de

l’électrophorèse de l’hémoglobine pour le conjoint.


Nutrition

Surpoids, obésité Diététicienne Co-morbidités? Diabète sous jacent? Risques:

Fausse couches Anomalies de fermeture du tube neural Mort fœtale in utero Macrosomie foetale Dystocie: augmentation du nombre de césariennes et d’extractions

instrumentales Diabète gestationnel HTA, complications vasculaires placentaires Complications du post-partum: thrombophlébite, surinfection cicatrice

césarienne

Anorexie: difficulté de procréation


Fibromes

Rôle des fibromes sous muqueux dans : FCS à répétition Accouchement

prématuré Mais peu clair sur

infertilité 72.4% de grossesse après

résection avec augmentation significative du taux d’accouchement et une diminution du taux de fausse couche Arch Gynecol Obstet 2005 Shokeir Tendance à proposer résection si:

•Fibrome déformant la cavité•ATCD de FCS ou accouchement

prématuré


Risque obstétrical:

ATCD de fausse couche tardive:Hystérographie?

Test à la bougie de Hégar n°8?

Notion de béance cervico isthmique: cerclage

Notion de cloison utérine: résection à discuter ATCD de prééclampsie: notion de RCIU <3eme

percentile information sur Aspégic précocement dans la grossesse

Recherche thrombophilie: SAPL


Risque Obstétrical

Classement en grossesse à bas risque obstétrical ou non définissant le lieu idéal de l’accouchement…

Niveau II ou III?


EPILEPSIE

0.5% des femmes enceintes sont épileptiques Risque de malformation fœtale X 2-3

attribuable au traitement et non à l’épilepsie Cardiopathie Fente labionarinaires Malformation des organes génitaux: hypospadias RCIU Retard psychomoteur


EPILEPSIE

Le plus tératogène: ACIDE VALPROIQUE DEPAKINE: entre 9 et 17% de malformation

Puis carbamazépine (Tégrétol) puis phénytoine (Dihydan) et phénobarbital

(Gardénal) Le lamotrigine (Lamictal) est le plus

rassurant de même clonazépam (Rivotril)


EPILEPSIE

Baisse des folates sériques inversement corrélée au nombre d’anticonvulsivants (le plus souvent inducteurs enzymatiques) et ancienneté épilepsie

Supplémentation à 5 mg/jour est efficace en prévention des récurrences des anomalies de fermeture du tube neural si ATCD de fœtus atteint

Aucune efficacité démontrée de l’acide folique en prévention des malformations chez la femme épileptique traitée

Dr. Elefant (CRAT) CNGOF 2007


EPILEPSIE: en clair

Prévention par acide folique à 5mg/j empirique sauf si ATCD de malformation

Le plus important étant de modifier le traitement grâce au neurologue pour du Lamictal ou du Rivotril


DIABETE

Macrosomie Hypoglycémie Aggravation rétinopathie ou néphropathie maternelle Atteindre objectifs préconceptionnels

risque malformatif (anomalie de fermeture du tube neural) diminué en fonction du taux d’hémoglobine glycosylée idéalement inf à 7% voire pour certains 6.1%

BMC Women’s Health 2010

Instauration d’analogues de l’insuline en préconceptionnel diminuerait le risque d’hypoglycémie sévère maternelle en cours de grossesse


Acide Folique

Efficace 4 semaines avant la conception jusqu’à 8 semaines de grossesse ou 10 SA

0.4mg/jour en prévention primaire Sinon 5 mg /jour si

Antécédent de fœtus atteint Diabète insulinodépendant Epilepsie Obésité

Autres

Lupus: SAPL et risque de fausse couches HTA chronique: pré éclampsie Cardiopathie Trouble psychiatrique: sevrage psychotropes

comme lithium Dysthyroidie: hypothyroïdie: besoins accru en

début de grossesse hyperthyroïdie:ok PTU

Phénylcétonurie: microcéphalie régime pauvre en phénylalanine


CONCLUSION

Prévention des risques fœtaux Sevrage des toxiques Dépistage pathologies infectieuses Équilibration pathologies antérieures

(épilepsie et diabète) Encadrement de grossesses à risque

Accessibilité à toutes?

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