Iatrogénie et patient âgé fragile ou dépendant en EHPAD

Juin 2011

Dr A. PiauF. Montastruc

Gerontopôle Toulouse

Mieux prescrirechez la personne âgée

� Loi n° 2004-806 du 9 août 2004: parvenir, d'ici 5 an s, àla réduction des prescriptions inadaptées chez la personne âgée (PA), et des effets indésirables (EIM) àl’origine d’une hospitalisation

� Critère 20.b du manuel V2010 de certification : mener une réflexion sur les prescriptions inappropriées chez la PA et mettre au point des outils de bonne prescription .

Iatrogénie et PA

� Etude EMIR 2007: iatrogénie = première cause d’hospitalisation

� Chez la PA, jusqu’à 17% d'hospitalisations liées à un EIM (Fauchais 2006, Beijer 2002, Mannesse 2000)

� En institution, estimation haute: 7 EIM pour 100 patients-mois dont 45% considérés comme sévères (Handler 2006)

� Chiffres vraisemblablement sous-estimés

Haramburu F. et al. Incidence of hospital admissions due to adverse drug reactions: the EMIR study. 29° journées de pharmacovigilance. Clermont Ferrand, 9-11 avril 2008. Fundamental Clin Pharmacol 2008 ; 22 (Suppl 1) : 20 (abstract 95) Fauchais AL, Ploquin I, Ly K, et al. Iatrogénie chez le sujet âgé de plus de 75 ans dans un service de posturgences. Étude prospective de cohorte avec suivi à six mois.La Revue de médecine interne 27 (2006) 375–381Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci 2002;24(2):46-54Mannesse CK, Dekx FHM, De Ridder MAJ, et al. Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patients. Age Ageing 2000; 29: 35–39Handler S, Wright R, Ruby C. Epidemiology of Medication-Related Adverse Events in Nursing Homes. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 2006;4(3):264-72.

Iatrogénie et PA

� Grande fréquence des effets indésirables médicamenteux chez le sujet âgé (x3)

� Sujet âgé grand consommateur de médicaments

� ¾ des sujets > 75 ans prennent des médicaments� Parmi eux, 1/3: plus de 3 spécialités

Iatrogénie évitable?

� 40 à 70% des EIM à l’origine d’une hospitalisation potentiellement évitables (Michel 2005, Doucet 2002, Fauchais 2006)

� En institution: >50% EIM considérés évitables (Handler 2006)

� Erreurs lors prescription (60-70%) et surveillance (70-80%) (Handler 2006)

� Rôle du médecin traitant et coordinateur

Michel P, Quenon JL, Djihoud A, et al. Les évènements indésirables graves lies aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale. Etudes et Résultats 2005; (398)Doucet J, Jego A, Noel D, et al. Preventable and nonpreventable risk factors for adverses drug events related to hospital admissions in the elderly. A prospective study. ClinDrug Invest 2002;22(6):385-92Fauchais AL, Ploquin I, Ly K, et al. Iatrogénie chez le sujet âgé de plus de 75 ans dans un service de posturgences. Étude prospective de cohorte avec suivi à six mois.La Revue de médecine interne 27 (2006) 375–381Handler S, Wright R, Ruby C. Epidemiology of Medication-Related Adverse Events in Nursing Homes. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 2006;4(3):264-72.

Pharmacologie – PA

� Observance perturbée� Désordres moteurs, sensoriels, cognitifs

Drugs Aging. 2004;21(12):793-811. Medication non-adherence in the elderly: how big isthe problem? Hughes CM.

� Vieillissement modifie� La réponse (pharmacodynamie)� Le métabolisme ou ADME (pharmacocinétique)

Am J Geriatr Pharmacother. 2004 Dec;2(4):274-302.Pharmacokinetics in older persons. Cusack BJ.

Modifications pharmacodynamiques

� Altération physiologiquehypo ou hypersensibilité des récepteurs

� Diminution de la sensibilité des barorécepteurs� ↑des hypoTO (anti-HTA, neuroleptiques)

� Régulation de la température corporelle� Hypo/Hyperthermie (neuroleptiques)

� Diminution sécrétion gastrique et de la vitesse de vidange� EI gastrique (AINS)

� Diminution de la Fonction rénale � IRA (AINS)

Modifications pharmacodynamiques

� Altération physiologiquehypo ou hypersensibilité des récepteurs (suite)

� Régulation de la glycémie � hypoglycémie (insuline, sulfamides, β bloquants)

� SN parasympathique� occlusion intestinale, tachycardie… (atropiniques)

� Augmentation de sensibilité des récepteurs des benzodiazépines du SNC� dépresseurs centraux

� Augmentation de la sensibilité de la warfarinepour ses sites de liaison� hémorragies

Modifications pharmacodynamiques� Altération des récepteurs et/ou des voies de

signalisation

� Voies de signalisation AMPc� diminution de la réponse au agonistes β

adrénergique ou β bloquants� Diminution du nombre de récepteurs

dopaminergique

� Syndrome parkinsonien (neuroleptiques)� Voies de signalisation Ca2+

� plus grande sensibilité aux morphiniques

Modifications pharmacocinétiques ADME ABSORPTION

� MODIFICATIONS� achlorhydrie� réduction de la motricité gastrique� chute des débits régionaux

� PARAMETRES� Quantité totale résorbée peu modifiée� Biodisponibilité non modifiée

� UNE EXCEPTION - VOIE PERCUTANEE� Kératinisation augmentée� biodisponibilité des formes percutanées est réduite

Modifications pharmacocinétiques ADMEDISTRIBUTION

� Majoration du rapport masse grasse/ masse maigre� accumulation des médicaments liposolubles

� Majoration des effets des psychotropes

� Albuminémie (facteur de transport de nombreux médicaments) diminue� majoration de la forme libre des médicaments fixés

� AINS, anticoagulants, sulfamides, fibrates…� Interactions médicamenteuses

� Perméabilisation de la barrière hémato-encéphalique� Plus grande sensibilité aux psychotropes

� Benzodiazépines� anti-nauséeux

Modifications pharmacocinétiques ADMEMETABOLISME

� Réduction des fonctions métaboliques du foie� 30% à 80 ans� avec diminution du débit hépatique

� Diminution du catabolisme hépatique� pour certains médicaments avec effet de premier passage � certaines benzodiazépines

42Paracétamol

31,5Indométhacine

7530Digoxine

8020Diazepam

Personne AgéesAdulte jeunesMédicaments

T½ (heures)

Modifications pharmacocinétiques ADMEELIMINATION+++

� Baisse du DSR et des fonctions rénales� sujet âgé = insuffisant rénal en devenir� A 65 ans, la clairance de créatinine est la 35 % de celle

d’un sujet de 20 ans

� Risque d’accumulation des substances à élimination rénale� Soit espacer les doses (en gardant la même posologie)� Soit baisser la posologie (en gardant les mêmes doses)

� Formule de Cockroft

Médicaments impliqués

33%

16%

12%4%

35%

mdt cardiomdt SNCantalgiquesdiverschimio

Digitaliques

� le tableau est souvent trompeur� signes cardiaques... attention à la tachycardie !� signes neurologiques� signes digestifs

� la posologie doit être adaptée

� le dosage sérique est souvent utile

Bêta-bloquants

� contrindications sont fréquentes avec l'age� iatrogénie fréquente� IC ou bradycardie

Antiarythmiques

� avec tous les antiarythmiques : effets cardiaques� effet arythmogéne� effet bradycardisant� Effet inotrope négatif (sauf amiodarone)

� des effets spécifiques de certaines molécules : effets extra cardiaques� amiodiarone� dysopyramide : activité atropinique

AVK chez le malade âgéen pratique

� Preferer un médicament a demi vie longue� Car équilibre plus stable� Warfarine (coumadine °) ou fluindione (previscan°)

� Controles plus fréquents de l’INR� Au début du traitement� Si modif des tt associés ou situation pathologique

L’héparine (HBPM)

� Identification des facteurs de risque :

� Les patients agés

� L’insuffisance rénale

� Le traitement prolongé (AMM et études cliniques sur 10 jours)

les autres classes� inhibiteurs de l'enzyme de conversion

� Toux� révélation d ’une sténose de l ’artère rénale� Hyperkalièmie

� inhibiteurs calciques� OMI avec dihydropyridines� Bradycardie (diltiazem vérapamil)� Constipation(vérapamil)

� diurétiques� déshydratation hypokaliémie� attention à la canicule

� Très utiles en phase aigue

� très utilisés au long cours� pratiques (patch)� mais très hypotenseurs � pas d ’effet bénéfique démontré� privent le malade d’un autre médicament

les autres classes : dérivés nitrés

AntiparkinsonniensAtropiniques

� hypotension orthostatique

� constipation rétention

� sécheresse buccale

� troubles de l'accommodation

� hallucinations confusion

Anxiolytiques et hypnotiques

� Asthénie

� troubles de la marche

� somnolence diurne surtout si demi vie longue

� épisodes confusionnels

Médicaments du SNC

� Neuroleptiques� rarement le classique syndrome malin� plus souvent syndrome extra pyramidal (chutes)� ou baisse des fonctions intellectuelles ou

mnésiques

� Antidépresseurs� chutes� troubles du rythme cardiaque� effets atropiniques

Antidiabétiques hypoglycémiants oraux

� biguanides� risque d'acidose lactique� contrindication dans l ’ins rénale

� sulfamides : risque d'hypoglycémie� des circonstances favorisantes� attention à la demi vie longue

� problème du passage à l'insuline .....

Les A.I.N.S.

� EI gastrique� les accidents sont plus fréquents

� métaanalyse risque x5,5 plus de 60 ans/moins 60� les accidents sont plus graves� mais la symptomatologie est pauvre� le malade agé est un malade à risque � au même titre que l’ ulcéreux connu� attention aux médicaments associés

Les A.I.N.S.

� EI rénaux +++� troubles hydro-électrolytiques

� hyperkaliémie,rétention sodée oedèmes,HTA� ins rénale aigue

� après qqs jours de traitement� rapidement réversible

� néphropathie interstitielle avec S néphrotique� nécrose papillaire

Quels médicaments utiliser chez

la PA fragile?

1 ���� Prescription dites inappropriées ou

médicament à éviter dans certaines

situations

� Excès de traitements («overuse»)

� prescrire plus qu’il n’est cliniquement utile (absence d'indication) ou sans preuve d’efficacité.

Association / critères cliniques (Spinewine 2007) ?

� Prescription inappropriées («misuse»)

� prescrire incorrectement un médicament utile, choix de seconde intention.

En EHPAD, sur-mortalité (Perri 2005 Lau 2005), utilisation de la filière de soins (Fick 2001, Perri 2005 Lau 2005).

� Insuffisance de traitement («underuse»)

� absence d'instauration d'un traitement efficace.

Médicaments CV (Soumerai 1997, Masoudi 2004).

Prescriptions non optimales chez la PA

(Hanlon 2001)

Quels médicaments utiliser chez la PA

fragile?

2 ���� Quel choix parmi les médicaments dits

appropriés

Phase III versus « vraie vie »

Population cible vs population rejointe« Lorsqu’il est mis sur le marché, un médicament aura été administré à quelques milliers de malades (…) assez peu de sujets âgés, cumulant plusieurs maladies et traités par de nombreux médicaments, en résumé, assez peu de sujets dans chacun des sous-groupes qui pourraient vous venir à l’idée» (Lechat).

LES CINQ « TROP » DES ESSAIS CLINIQUES

Brefs = trop brefs

Etroits = indications trop étroites

Age = trop limités à une tranche d’âge

Nombre = trop peu de malades inclus

Simples = situations médicales trop simples

Pr. Philippe Lechat. Université PARIS-VI Pierre et Marie Curie, Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière, Service de pharmacologie. Pharmacologie 2005-2006. Mise à jour : 4 octobre 2005.JL Montastruc

EIM et phase III

1. Détecte EIM fréquents

Puissance calculée pour efficacité et non sécurité:

- risques < 1 % en population générale

- >1 % dans sous-groupes

- répartition hétérogène, perdus de vue…

���� EI grave pendant phase III = EI grave et fréquent

2. Détecte pas EI à long terme

3. Détecte pas EIM résultant d’un défect de monitoring

Les nouveaux médicaments sont donc toujours mieux

tolérés d’autant plus que le recueil des EIM est laxiste

(Bouvenot 2004,Loke2001).

Loke et al. (Loke2001) ont analysé 185 essais

publiés dans les 7 meilleures revues:

- 14% aucune mention des EIM

- 32% inexploitables

- 25% sévérité

Bouvenot G, Villani P. Apport des essais pré-AMM à la connaissance du risque iatrogène chez la personne âgée. Therapie 2004;59(2):233-6Loke YK, Derry S. Reporting of adverse drug reactions in randomised controlled trials- a systematic survey. BMC Clin Pharmacol 2001;1(1):3.

PV USA (Lasser):

- retrait ou mises en garde majeures: 10% des nouveaux

médicaments sur 25 ans (classes bien pourvues)

- 50% des retraits durant les 2 premières années

PV France (Olivier):

- 21 médicaments retirés entre 98 et 2004

Lasser et al, JAMA 2002, 287, 2215Olivier P, Montastruc JL. The nature of the scientific evidence leading to drug withdrawals for pharmacovigilance reasons in France. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006 Nov;15(11):808-12

Efficacy vs effectiveness

Spironolactone en phase III (RALES):

� Baisse mortalité IC sévère, en « add on » dont IEC

Spironolactone en phase IV

- 24% d’hyperkaliémie (50% sévère) vs 2 % dans RALES

- 21 % d’arrêt contre 8 %

- 40,7 mg versus 26 mg

Conséquences du caractère contrôlé.

JAMA, 2003, 41, 211 dans Vigipharm, Bulletin du CRPV de Picardie, 2003, 2, 2-3

Idées clefs 1 et 2

1. Eviter les médicaments dits inappropriés chez la personne âgée (liste de Laroche et al. par ex.)

2. pour ne pas multiplier les incertitudes, utiliser les médicaments:

- - de première intention bénéficiant d’un haut niveau de preuve chez l’adulte (données de phase III)

- - et sans sur risque majeur dans cette population (données de phase IV).

Comment utiliser les médicaments chez

la PA fragile?

Classes médicamenteuses impliquées

Les principes actifs les plus mis en cause dans les notifications

d’effets indésirables graves aux CRPV chez les PA en 2003 (Affsaps 2005) :

- la fluindione

- le furosémide

- la spironolactone

- la digoxine et l’amiodarone

Les classes les plus impliquées dans les études:

- Les médicaments CV = diurétiques, anticoagulants, antiarythmiques, digoxine (Handler 2006, Onder 2002, Budnitz 2007, Pouyanne 2000, Pirmohamed 2004)

- Les psychotropes (Handler 2006) dont l’imputabilité est généralement moins aisée à mettre en évidence

- Les AINS, l’insuline et les hypoglycémiants … (Onder 2002, Budnitz 2007, Pouyanne 2000, Pirmohamed 2004).

Afssaps. Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé. Mise au point. Juin 2005. Onder G, Pedone C, Landi F, et al. Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA). J Am Geriatr Soc. 2002;50(12):1962-8. Pouyanne P, Haramburu F, Imbs JL, Bégaud B. Admissions to hospital caused by adverse drug reactions: cross sectional incidence study. French Pharmacovigilance Centres. BMJ. 2000 15;320(7241):1036. Pirmohamed M, James S, Meakin S, et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ. 2004 Jul 3;329(7456):15-9

� Iatrogénie souvent due aux médicaments d’usage courant (Budnitz

2007)

� Erreurs lors prescription et surveillance (Handler 2006, Gurwitz

2003)

� Evènements intercurrents (Doucet 2002)

� Erreur d’observance (Handler 2006, Gurwitz 2003) car manque ETP

Non respect des règles générales de

prescription chez la PA

Spinewine et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet. 2007 Jul 14;370(9582):173-84. Budnitz et al. Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults. Ann Intern Med. 2007;147:755-65Handler et al. Epidemiology of Medication-Related Adverse Events in Nursing Homes. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2006; 4(3):264-72.Gurwitz et al. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA 2003;289(9):1107-16. PMID: 12622580

Idées générales

� Hiérarchiser

� Adapter les objectifs thérapeutiques

� Surveillance +++

� Attention au renouvellement systématique

� Attention au cercle vicieux effet secondaire � traitement …

� Education du patient et des aidants

� Coordination des soins par le médecin traitant

1. Initiation

� Etape diagnostique

Attention, « petit diagnostic = petit traitement »

� Décision de traiter ou non selon balance B/R (diapo suivante)

� Médicament indiqué en première intention

� Start low (+ adaptation à la clearance) go slow but go.

L’initiation es un acte lourd, il faut déjà penser aux modalités d’arrêt.

Evaluation balance B/R

� Evaluation du bénéfice - Le patient peut bénéficier du traitement s’il « colle » à l’AMM. Indication = population cible « idéale » dans laquelle efficacité prouvée

- Formuler le bénéfice attendu (ex: FA et AAR)

� Evaluation du risque

Population « non idéale » à risque de iatrogénie. On peut décider de ne pas traiter du fait

- d’interactions avec des médicaments indispensables (ex: AINS pour arthrose chez un patients sous IEC)

- d’interactions avec des comorbidités (ex: IAChE chez BPCO)

- d’un contexte à risque (ex: digoxine chez un dément au domicile)

- d’un refus du patient/aidant

2. Surveillance

� Programmation temporelle- date de début et de fin (IPP, antidépresseurs…)

- date d’évaluation de l’efficacité (antidépresseur…)

- date d’évaluation de la sécurité (IEC…)

� Indicateurs cibles d’efficacité- critères cliniques (dépression...)

- critères biologiques (digoxine, AVK, …)

- penser à l’observance si échec (antihypertenseurs++)

� Indicateurs cibles de sécurité (Warning iatrogénique)- règles générales

- clinique ou bio

� Réévaluation du traitement dans sa globalité- chaque année

- lors de l’introduction d’un nouveau médicament

- lors d’un événement intercurrent...

3. Arrêt

� Attention aux sevrages +++

- B(-) et insuffisance coronaire

- BZD et insomnie

- Corticoïdes et Horton

� Inhibiteurs et inducteurs

� 7 demi-vies

- Relais IRS par IMAO (15jours, 5 semaines si fluoxetine)

La facilité de sevrage dépendra ++ de l’information délivrée lors

de l’initiation (IAChEs, BZD, …).

Insuffisance coro? ??

Vastarel*Trimetazidine??

……

KaliémieTransit 10j 10g/j01/10/08ForlaxConstipation

OK le 01/10/08HTAO, œdèmeTAA vie 5mg/j 10/12/07Amlor*AmlodipineHTA

ToléranceEfficacité

SUIVI(date)

CRITERES et RYTHME du suivi

DuréePosologiedate

introductionNOM(s)

COMMERCIAL (aux)MEDICAMENT

en DCIINDICATION *

Programme d’amélioration de la prescription chez la personne âgée

(PMSA).

Idées clefs 3 et 4

3. Décision partagée = garant de l’observance et du suivi

4. Respecter les règles clefs de prescription:

- Initier = anticiper l’arrêt

- Ordonnance PA = clairance

- Monitoring (Médicaments CV = chute/test d’hypotension et BES et psychotropes = chutes et troubles cognitifs)

Cas cliniquesDétaillez votre prescription

Pour chaque cas vous appliquerez le

raisonnement suivant

� Choix du traitement de première intention

� Bénéfice attendu et indicateurs d’efficacité

� Le risque prévisible :

1. bilan pré-thérapeutique

2. interactions PK et PD avec les co-médications

3. CI ou précautions avec les co-morbidités

4. indicateurs de sécurité pour le suivi

� La durée du traitement

Vous prescrivez un hypnotique à Me U du fait d’une

insomnie transitoire après échec des mesures d’hygiène du

sommeil.

1. Détaillez votre prescription selon le schéma décrit

Prescription:

- Indication = insomnie

- BZD ou apparentée de demi-vie courte (< 20h) plutôt que antiH1, à posologie réduite

- Indicateur d’efficacité = satisfaction subjective

- Bilan pré-thérapeutique = CI chez IH sévère…

- Indicateurs de sécurité = clinique (chutes, sédation résiduelle, effet paradoxal et dépendance)

- Interactions PD++ (sédation, chutes)

- Durée: courte, à réévaluer en fonction du contexte (4 semaines pour insomnie et 12 semaines pour anxiété, décroissance comprise)

Devant l’apparition de troubles du comportement majeurs à

type d’agressivité chez un dément avec risque de blessure vous

prescrivez un psychotrope après échec des mesures non

médicamenteuses.

� Détaillez votre prescription selon le schéma décrit

� Halopéridol ou rispéridone à faible dose (1-5 mg/j).

� Hors AMM sauf risperidone

� Bénéfice attendu: éviter une hétéro-agressivité, indicateur subjectif ou échelle (NPI, etc.)

� Bilan pré-thérapeutique = ECG, suivi clinique (sédation, effet extrapyramidal, chutes)

� Interaction PK = inhibition pour halopéridol, PD =…

� Rechercher des risques CV ou cérébro-vasculaires (sujets âgés déments et neuroleptiques).

� Durée = court+++

Vous diagnostiquez une dépression sévère caractérisée selon

les critères du DSMIV chez une dame de 80 ans. Vous

prescrivez un antidépresseur.

� Détaillez votre prescription selon le schéma décrit

Vous recevez en unité de court séjour Me R. pour

un SCA. Elle a un ADL à 5/6, marche seule avec une

canne, son MMS est à 24/30. Elle est dépendante de

son entourage pour les courses notamment.

1. Comment traiter vous le SCA ? Détaillez la discussion de la

balance bénéfice/risque pour chaque médicament.

Les premiers jours la patient est alitée.

1. Quelle(s) mesure prenez vous?

Pour Dyslipidémie :

� statine si espérance de vie > 5 ans, ADL satisfaisant,

patiente OK (si déjà traité et bien toléré on continue).

� Surveillance efficacité : Bilan lipidique.

� Surveillance du risque : clinique + CPK si myalgie, B. hépatique.

MTE:

� Ecarter une IR sévère, auquel cas il faut préférer une HNF

� Risque hémorragique donc surveillance clinique

� Surveillance des plaquettes

� Associations PD = antiaggrégants, anticoagulants, IRS (discuté), mais aussi hyperkaliémiants

L’interne de garde a prescrit une pommade à la

patiente pour la prise en charge d’une poussée

d’arthrose, mais celle-ci présente des OMI et une

dyspnée après 4 jours d’application rigoureuse.

1. Comment expliquez-vous les OMI présentés par la

patiente ?

2. Quels autres risques font courir ces médicaments chez

les personnes âgées ?

1. IC par rétention hydro-sodée.

2. Autres risques :

� Inefficacité des antihypertenseurs, IRA fonctionnelle, notamment si déshydratation/hypovolémie/association aux IEC ou ARAII, confusions.

� Tous les autres EI connus : cutanés, gastriques, hémorragies en association avec les anticoagulants, hyperkaliémies en association avec IEC ou ARAII, etc.

Pendant le week-end la patiente n’a pas été stimulée

et a très peu bu. Le lundi le bilan bio retrouve une

déshydratation extracellulaire profonde avec

insuffisance rénale fonctionnelle.

1. Quelle est votre réaction immédiate concernant le

traitement de l’IC?

� Arrêt des IEC

Distinguer bénéfice rénal du traitement par IEC ou ARA II

dans certaines formes d’IRC, du risque d’IRA sous IEC/ARAII

dans les situations à risque (sténose bilatérale des artères

rénales, déplétion sodée).

En dictant le courrier de sortie de la patiente, vo us en profitez pour analyser la cohérence entre antécédents et traitements. Ses antécédents sont donc : SCA, anxiété, arthrose, HTA, IC, fracture ostéoporotique. Et son traitement: digoxine, rilmenidine Hyperium*, urapidil Eupressyl* (alpha -), clorazepate dipotassique, Gingko Biloba, magnésium.

1. Discuter le caractère optimal ou non du traitement (prescriptions inappropriées et insuffisance de prescription.

2. Détaillez votre prescription selon le schéma décrit pour chaque pathologie

Quelques années plus tard, la patiente est

réhospitalisée dans votre service. Elle a a présent

un MMS à 19/30. De l’Aricept® a été prescrit il y a

moins d’un mois. La patiente est également depuis

peu sous Ditropan®.

1. Quelle risque d’interaction coure-t-elle?

2. Faite une hypothèse concernant l’historique de la prescription de Ditropan®.

3. Chez une patiente ayant des antédécents cardiaques, quelle bilan pré-thérapeutique pourrait être indiquéavant la prescription d’Aricept®?

Devant la persistance d’une dyspnée chez cette patiente

insuffisante cardiaque sous traitement de référence

(BB, IEC, diurétique) vous discuter la prescription de

spironolactone.

1. Discuter la balance bénéfice risque en fonction des potentiels évènements intercurrents.

2. Analyser les interactions potentielles.

La patiente a été mise sous miconazole Daktarin® gel

buccal pour une mycose.

1. Si elle était traitée pour une FA quelle serait l’interaction àredouter?

Cas cliniques

Diagnostic

Vous revenez voir Me M. au domicile. Vous étiez passé la voir la veille pour une douleur rebelle au genou droit. Ce jour elle est rouge, en sueur, elle se plaint de céphalées. Elle est normocarde, sa tension artérielle est normale, elle sature à 90% et sa fréquence respiratoire est de 12/minutes. Elle est somnolente mais réveillable, elle est en myosis bilatéral, il n’y a pas de signe neuro focalisé. Son auscultation est sub-normale.

Quel diagnostic est le plus probable?

Il s’agit d’un surdosage en morphiniques. Ici, la patiente se plaint de douleurs que vous avez prises en charge. Ces douleurs sont rebelles donc probablement traitées par pallier OMS II ou III. Elle présente:

- des signes de surdosage en opiacés : somnolence, myosis, bradypnée (ici limite inférieure de la normale). Elle présente également

- des signes d’hypercapnie du fait de l’hypoventilation : rougeur, céphalées, sueurs, HTA (mais surdosage opiacé diminue la TA donc normotendue dans ce cas).

Cas cliniques

Analysez la cohérence

antécédents/traitements

Pendant vos vacances un de vos patients est passé

aux urgences puis en cardiologie suite à une chute, il

revient sous amiodarone mais vous n’avez pas de

courrier de sortie.

1. Quelle est l’indication la plus probable pour une personne de cet

âge hypertendue ?

2. Détaillez votre prescription selon le schéma décrit

3. Quel autre traitement serait potentiellement indiqué ?

1. Probablement prescrite sur FA paroxystique symptomatique

chez un hypertendu.

2. Prescription:

� Bénéfice = SF cardio (palpitations) et ECG

� ECG, TSH, bilan hépatique avant le traitement, puis TSH/6mois

� Mais aussi RT, recherche neuropathie, ECG, bilan hépatique si point d’appel

� Interactions PK = inhibition, PD = AR et bradycardie

� Durée = long cours à réévaluer

3. AVK de manière générale. Discuter antiagrégants chez ce

patient chuteur (mais si thrombus à l’ETO, etc. l’AVK peut être

indiqué malgré tout).

Mr T est sous diurétique thiazidique, statine, digitalique,

et sulfamide hypoglycémiant.

� Quelles sont les indications les plus probables?

� Détaillez votre prescription selon le schéma décrit pour ces

quatre classes de médicaments

Diurétiques thiazidiques :

� efficacité = clinique et TA,

� sécurité = test hypotension orthostatique, K+ et Na+, clairance rénale (inefficace en desous de 30ml/min)

Statines :

� efficacité = cholestérol LDL,

� sécurité = CPK si myalgies, bilan hépatique si point d’appel.

Digoxine :

� efficacité = clinique et ECG,

� sécurité = clinique (bradycardie, syncope, nausées et symptômes neuropsy si surdosage), ECG, digoxinémie, K+ (attention hypo) et clairance.

Sulfamides :

� efficacité = HbA1c et glycémies,

� sécurité = hypoglycémies, clairance (CI si < 30ml/min).

Une patiente traitée par IEC, bêta bloquants et diurétiques de

l’anse a présenté des OMI lors de la prise d’AINS pour une

poussée d’arthrose chez une patiente ostéoporotique.

1. Quelles sont les indications probables de ces traitements?

2. D’autres traitements sont ils indiqués

3. Comment expliquez-vous les OMI présentés par la patiente

lors de la prise d’AINS ? Citer deux étiologies.

4. Quels autres risques font courir ces médicaments chez les

personnes âgées ?

2. Calcium Vitamine D au minimum, biphosphonates au maximum.

3. IRA du fait de l’association IEC +AINS et IC par rétention hydro-sodée.

4. Autres risques :

� Inefficacité des antihypertenseurs, IRA fonctionnelle, notamment si déshydratation/hypovolémie/association aux IEC ou ARAII, confusions.

� Tous les autres EI connus : cutanés, gastriques, hémorragies en association avec les anticoagulants, hyperkaliémies en association avec IEC ou ARAII, etc.

Antécédents de Me G, 85 ans : anxiété, arthrose, HTA, IC,

parkinson. Son traitement: digoxine, rilmenidine Hyperium*,

urapidil Eupressyl* (alpha -), clorazepate dipotassique,

Gingko Biloba, magnésium, Lévodopa /Bensérazide

Modopar*.

� Discuter les traitements qui vous paraissent à priori indiqués, et ceux qui vous paraissent discutables

Arrêt des médicaments à balance bénéfice risque insuffisante :

� La polymédication est un FR indépendant d’accident

iatrogène.

� Ici discuter arrêt prudent de rilmenidine et urapidil (enquête

sur d’éventuelles intolérances aux 5 antiHTA de première

intention), arrêt sauvage du Gingko sans problème.

Cas cliniquesAnalyse d’ordonnances

Ordonnance n°1

� Lansoprazole Ogastoro* 15mg x 1� Lamaline* suppo x 3� Alendronate Fosamax* /semaine� Betahistine Betaserc* x 2� Perindopril + indapamide Bipreterax* x 1 � Celiprolol 200mg x 1� Donepezil Aricept* 5mg x 1� Trospium Ceris*� Rosuvastatine Crestor* 5mg x 1� Lorazepam Temesta* 1mg x 1� Valsartan Tareg* 80mg x 1� Dafalgan codéiné* x 6� Diclofenac Voltarene emulgel* 1% x 2� Carteolol Carteol collyre*

Ordonnance n°2

� Ixprim* x 4� Contramal* LP 100 x 2� Ibuprofène 400mg x 3� Doliprane* 1000mg x 4� Lovenox* 0.4 x 1� Triatec* 5mg x 1

Ordonnance n°3

� Valsartan Tareg* 160mg x 1� Loxapine Loxapac* 10gtes� Noctran* x 1� Zopiclone Imovane* 7.5mg x 1� Hydroxyzine Atarax* 100mg x 1� Mirtazapine Norset* 15mg x 1� Miconazole Daktarin* gel buccal x 2� Warfarine Coumadine* 1mg� Fluphénazine Modecate* 25mg / 21j � Spironolactone + altizide Aldactazine* x 1/j

Ordonnance n°4

� Metformine 800mg x 3� Glibenclamide 2.5mg x 2� Enoxaparine 0.4ml x 1� Tramadol 50mg x 2/j � Clopidogrel Plavix* 75mg � Kargegic* 75mg� Citalopram 20mg � Trimetazidine Vastarel* 35mg x 1� Lévodopa /Bensérazide Modopar* 125mg x 2/j