Risque de Dépendance lors de l'hospitalisation d'un patient âgé fragile

Alzheimer

Voisin T, Gerard SVellas B.

Perte d’autonomie lors d’une hospitalisation: un problème important

Les personnes âgées et celles atteintes de M.Alzheimer représentent une partie importante et en croissance des hospitalisations.

L’hospitalisation est un événement stressant qui peut contribuer à la perte d’autonomie fonctionnelle.

La prédisposition au déclin fonctionnel en milieu hospitalier est synergique de facteurs reliés au patient et au système de soins.

La perte d’autonomie pendant l’hospitalisation est une problématique clinique importante qui engendre des conséquences indésirables à long terme pour le sujet âgé et pour le système de santé.

Perte d’autonomie lors d’une hospitalisation: un problème fréquent

La perte d’autonomie fonctionnelle survient fréquemment au décours d’une hospitalisation chez les patients âgés . (Sager MA arch int med 1996)

Ainsi près de 40 % (30 à 60%) des patients âgés perdent de l’autonomie sur les activités de base de la vie quotidienne (ADL) au décours d’une hospitalisation. (Chang HH et arch gerontol geriatr 2010)

Perte d’autonomie lors d’une hospitalisation: pourquoi

Poids de l’âge: La fréquence du déclin fonctionnel varie

considérablement avec l’âge: 23%, 28%, 38%, 50%, et 63% chez les patients 70-74, 75-79, 80-84, 85-89, et ≥90, respectivement, P

<.001). (Covinsky KE J Am Geriatr Soc. 2003)

Elle peut être due : à la sévérité de la pathologie ayant conduit le patient à

l’hôpital, Alzheimerà une fragilité préexistante,ou à des dysfonctionnements de la structure hospitalière

dans la prise en charge de ces sujets à l’équilibre fragile.

Trois facteurs intriqués

La pathologie Aiguë:-Sévérité de l’affection

-Type d’affection

Déclin fonctionnelau cours de

l’hospitalisation

Trois facteurs intriqués

Le patient:-Fragilité

-Pathologie chronique-Syndrome gériatrique

…La pathologie Aiguë:-Sévérité de l’affection

-Type d’affection

Déclin fonctionnelau cours de

l’hospitalisation

Le score ISAR (Identification of Seniors At Risq)

Permet une évaluation rapide d'une personne âgée hospitalisée.

Ce score devrait idéalement être réalisé dans les services d'Urgences.

Il permet de dépister les sujets âgés à risque (sujets fragiles, au sens gériatrique du terme) nécessitant une évaluation plus poussée réalisée par un gériatre.

Il est constitué de six questions ciblées dont les réponses doivent être "oui" ou "non" :

Avant cette admission aux urgences, aviez-vous habituellement besoin d’aide au domicile ?

Depuis le début des symptômes, avez-vous eu besoin de plus d'aide pour s'occuper de vous ?

Avez-vous été hospitalisé un jour ou plus au cours des six derniers mois (à l'exception d'un séjour aux Urgences) ?

Dans la vie quotidienne, souffrez-vous de problèmes de vue?

Dans la vie quotidienne, souffrez-vous de problèmes de mémoire ?

Prenez-vous plus de trois médicaments différents par jour ?

Si une réponse positive est donnée à plus de deux questions, le patient devra bénéficier d'une évaluation gériatrique plus poussée.

Le score HARP

Le score SHERPA (Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de la Perte d’Autonomie)

Trois facteurs intriqués

Le patient:-Fragilité

-Pathologie chronique-Syndrome gériatrique

…

Structure hospitalière:

-Dysfonctionnements- « Conscientisation »

La pathologie Aiguë:-Sévérité de l’affection

-Type d’affection

Déclin fonctionnelau cours de

l’hospitalisation

Dysfonctionnements de la structure hospitalière

Les facteurs liés au système sont: Le manque de connaissance et de leur transfert dans la

pratique quotidienne des intervenants; L’inadéquation entre les besoins de sujets âgés hospitalisés et

les services hospitaliers; Le manque d’uniformisation des pratiques et de concertation

entre les différents intervenants; Le manque de « conscientisation » autour de ce problème;

L’évaluation et l’évolution fonctionnelle ne sont pas mesurées de façon systématique dans la pratique clinique.

La préoccupation reliée au statut fonctionnel du sujet âgé en milieu hospitalier, incluant la mobilité, semble insuffisante.

Pourtant, des actions possibles…

De nombreuses études montrent que le dépistage et la prise en charge des syndromes gériatriques au cours de l’hospitalisation diminuent le risque de perte d’autonomie, les ré hospitalisations précoces et la mortalité (Baztan JJ BMJ 2009).

Une amélioration de la qualité de la prise en charge(mobilité, nutrition, …) paraît intervenir sur le déclin fonctionnel au cours d’une hospitalisation (Vineet M. A Med Care. 2009)

Syndrome Confusionel, un problème fréquent à l’hôpital

prévalence

%

incidence#

%

Service de gériatrie ou de médecine interne

11 – 37 5 - 38

11 - 52Service de chirurgie 14

Unité de soins intensifs 31 31

Service de psychiatrie ou unité de soins palliatifs

13 – 42

# durant le séjour hospitalier ou après l’intervention chirurgicale

La confusion facteur de risque de déclin fonctionnel

Taux de mortalité élevée : le syndrome confusionnel est un facteur de risque indépendant de mortalité : Intra-hospitalière 8-35% (vs. 1-8%), A 6 mois 15-31% (vs. 10-15%), A 1 an 38-42% (vs. 14-21%) (Francis 1990, Jitapunkul 1992, Francis and Kapoor 1992, Pompei 1994, George

1997, McCusker 2002)

Le risque d’institutionnalisation est multiplié de 2.8 - 7.8 après un épisode confusionnel. (Francis 1990, Jitapunkul 1992, Levkoff 1992, Marcantonio 1994, George 1997, O’Keeffe and Lavan 1997)

Association au déclin fonctionnel à l’hôpital et à distance de l’hospitalisation.

Prévention du syndrome confusionnel: The Hospital Elder Life ProgramProtocole de prévention multidimensionnelle

Facteurs de risque Intervention (protocole HELP)

Déficit cognitif Protocole d’orientation (3 fois par jour)

MMS<20 Activités de stimulation cognitive

Déficit visuel Aides visuelles, lunettes

Déficit auditif Techniques de communication, prothèses

Déshydratation Diagnostic précoce, réhydratation

Perturbations du sommeil Le soir: boissons chaudes, musiques, massages, baisse du bruit, adaptations horaires des traitements

Immobilisation Mobilisation 3 fois par jour, diminution des SAD, des contentions

Un efficacité démontrée…Une réduction de l’incidence de la confusion (9.9% groupe

intervention vs. 15% prise en charge habituelle, OR = 0.60, P=0.02). (NEJM 1999;340:669-76)

Une réduction significative de la durée de la confusion (105 jours vs. 161, P=0.02).

Une réduction significative du nombre total d’épisode confusionnel (62 vs. 90, P=0.03).

Une réduction significative du déclin fonctionnel (14% dans le groupe intervention vs. 33%). (JAGS 2000;48:1697-1706)

Une diminution des coûts induits. (Medical Care 2001;39:740-752)

Un effet dose-réponse en fonction de l’adhérence au programme. (Archives of Internal Medicine 2003;163:958-964)

….

Trois facteurs intriqués

Le patient:-Fragilité

-Pathologie chronique-Syndrome gériatrique

…

Structure Hospitalière:

-Dysfonctionnements- « Conscientisation »

La pathologie Aiguë:Sévérité de l’affection

Type d’affection

Déclin fonctionnelau cours de

l’hospitalisation

Une démarche qualité

La prise en charge de la dépendance induite par les hospitalisations doit: Être une démarche qualité graduée avec des

mesures à inscrire systématiquement dans les procédures de prise en charge des personnes âgées

Inclure un dépistage des patients les plus à risque pour qu’ils puissent bénéficier d’une évaluation plus complète par une équipe spécialisée

Être une priorité organisationnelle.

En effet ce sont ces patients qui bénéficient le plus d’un programme d’intervention spécifique (Winograd CH JAGS 1991).

Une évolution obligatoire?

Comme pour les infections nosocomiales, la nutrition, la douleur, …

Une prise de conscience nécessaire.

A l’étranger, le projet OPTIMAH: projet d’optimisation des soins aux personnes âgées à l’hôpital.

Le projet d’Institut Hospitalo-Universitaire DES SCIENCES DU VIEILLISSEMENT ET DE LA PREVENTION DE LA DEPENDANCE.