APPORT DE L’IMAGERIE EN COUPE (TDM/IRM) DANS LE DIAGNOSTIC DE LA

SPONDYLODISCITE TUBERCULEUSE(A propos de 50 cas)

MR. Khalil1, M. Ouali Idrissi1, MR. Hiroual1, M. Haddi2, S. Aït Benali2, N. Cherif Idrissi El Ganouni1, O. Essadki1, A. Ousehal1.

(1)Service de Radiologie, (2)Service de Neurochirurgie, hôpital Ibn Tofaïl, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc.

INTRODUCTION

� L’atteinte vertébrale représente la première localisation ostéoarticulaire de la tuberculose.

� Pathologie fréquente dans les régions endémiques.

� Recrudescence de la tuberculose dans les pays industrialisés (VIH, Immunosuppression).

� Objectif : l’intérêt de l’imagerie en coupe � TDM :Diagnostic positif, bilan lésionnel osseux.� IRM :Diagnostic précoce, compression radiculomédullaire,

surveillance post-thérapeutique.

MATERIEL ET METHODES

� Analyse rétrospective d’une série de 50 cas de spondylodiscite tuberculeuse confirmés.

� Durée : 30 mois (juin 2004 – décembre 2006).

� Techniques d’examen :

� TDM du rachis : 100 % (n = 50)

Coupes de 3 à 5mm d’épaisseur avant et après injection de PDC+/- Reconstructions bidimensionnelles frontale et sagittale.

� IRM vertébro-médullaire : 32 % (n = 16)

� Séquences axiales T1, T2� Séquences sagittales T1, T2� Séquences T1 avec injection de gadolinium � +/- coronales T2 � Séquence de saturation de graisse.

RESULTATS

I/ Caractéristiques anthropométriques et cliniques

� La moyenne d’âge : 44 ans (14 – 78)� Sex-ratio = 1,5� Les antécédents :

� Antécédent familial de tuberculose : 28 % (n = 14)� Antécédent personnel de tuberculose : 22 % (n = 11)

� Pleuropulmonaire (7 cas)� Ganglionnaire (2 cas)� Péritonéale (1 cas)� Rénale (1 cas).

� Autres : 5 cas de diabète.

II/ Symptomatologie clinique

� Délai diagnostique moyen : 6 mois 17j (45j – 18 mois)� Altération de l’état général : 76 % (n = 38)� Rachialgie : 54 % (n = 27) � Radiculalgie : 54 % (n = 27)

� Névralgies cervico-brachiales (2 cas) � Dorsalgies (8 cas)� Lombalgies (8 cas)� Sciatalgies (9 cas)

� Tuméfaction pariétale : 12 % (n = 6)� Tableau de Compression médullaire : 32 % (n = 16) � Syndrome de la queue de cheval : 2 % (n = 1).

III/ Imagerie

� Niveau et multifocalité de l’atteinte :

� L’atteinte rachidienne a intéressé : � L’étage cervical : 6 % (n = 3) � L’étage dorsal : 48 % (n = 24)� L’étage lombosacré : 58 % (n = 29)

� L’atteinte était :� Univertébrale : 12 % (n = 6)� Bi-étagée : 66 % (n = 33) � 3 étages : 16 % (n = 8)� + de 3 étages : 4 % (n = 2)

� Multifocalité : 14 % (n = 7)

� Spondylodiscite : 88 % des cas� Spondylite : 10 % des cas� Abcès sous ligamentaire sans atteinte ostéodiscale (1 cas)� Types de l’atteinte :

� Atteinte osseuse :� Corporéale : 98 % des cas

� Lytique : 64 % (n = 32)� Condensante : 4 % (n = 2)� Mixte : 32 % (n = 16)� Tassement : 62 % (n = 31)� Image de séquestre osseux : 76 % (n = 38)

� Arc postérieur 18 % (n = 9) � Lyse : 14 % (n = 7) � Mixte : 4 % (n = 2)

� Atteinte discale : 88 % des cas� Modification de la densité ou du signal : 58 % (n = 29) � Pincement : 88 % (n = 44)� Collection : 30 % (n = 15)

� Atteinte épidurale : 72 % des cas� Epidurite granulomateuse : 60 % (n = 30) � Collection épidurale : 12 % (n = 6)

� Atteinte des parties molles (PM) : 88 % des casPM périvertébrales : 88 % (n = 44)Psoas : 22 % (n = 11)Muscles spinaux : 12 % (n = 6)PM rétropharyngées : 4 % (n = 2)

� Compression médullaire : 32 % des cas.

Mal de Pott lombaire : Pincement discal et géodes en miroir avec image de séquestre osseux et épidurite (E) visible sur la reconstruction sagittale

E

Spondylodiscite tuberculeuse C7, D1 et D2 avec tassement cunéiforme de D1 associée à une épidurite abcédée et à un volumineux abcès rétropharyngé

Sag T2

Ax T2

Sag T1 G+ Sag T1 G+

Mal de Pott dorsolombaire : Atteinte ostéolytique et destruction du disque intervertébral responsable d’un tassement et cyphose rachidienne associée à une infiltration abcédée périvertébrale et épidurale avec compression médullaire

Sag T2 Sag T1 G+Ax T2

Atteinte tuberculeuse ostéodiscale pluriétagée mieux visible sur les séquences sagittales pT1 et T2 associée àun phlegmon et à des collections discale, perivertébrales, du psoas et épidurale. Aspect en « embrase de rideaux »de l’épidurite compressive (E)

Sag T1 G+

Sag T1 G+

Sag T2

Ax T1 G+

E

AX T2

Atteinte tuberculeuse ostéolytique du processus transverse gauche de C4 avec épidurite (E) latérale étendue et volumineuse collection latéracervicale

E

Mal de Pott lombaire : Ostéolyse somatique latérale, bipediculaire et du processus transverse droit avec multiples abcès froids paravertébraux, des psoas et de la région obturatrice droite

Atteinte lytique et condensante du sacrum avec collections présacrées et des muscles psoas. A noter la présence de calcifications (flèches) au sein de ces collections hautement suggestive de leur origine tuberculeuse

Atteinte somatique ostéocondensante pure d’origine tuberculeuse avec infiltration périvertébrale et abcès des muscles psoas

Spondylodiscite tuberculeuse lombaire associée à une seconde localisation urinaire

Tuberculose primitive de l’arc vertébral postérieur : Atteinte ostéolytique du processus transverse et de l’arc postérieur de la côte avec épaississement et collections des parties molles latéro et paravertébrales droites

Mal de Pott sous occipital : Atteinte ostéolytique de l’arc antérieur et de la masse latérale gauche de C1 et de l’apophyse odontoïde avec abcès prévertébral et (٭)épidural (flèches) responsables d’un comblement de la lumière du cavum et d’une compression du bulbe médullaire

٭

٭

Abcès tuberculeux sous ligamentaire lombosacréfusant dans les muscles psoas sans atteinte disco-vertébrale assocée

DISCUSSION

� La tuberculose vertébrale fut décrite pour la première fois en 1782 par Sir Percival Pott qui a diagnostiquéune atteinte rachidienne cyphosante et paralysante. Un siècle après, la découverte du bacille tuberculeux était attribuée à Robert Koch.

� La fréquence de la tuberculose ostéoarticulaire (TOA) représente 3 à 5 % de l’ensemble des tuberculoses et 15 % de formes extrapulmonaires. L’atteinte vertébrale représente 50 à 60 % des TOA.

� Actuellement, il existe une recrudescence des infections tuberculeuses à cause des facteurs d’immunodépression acquise et iatrogène.

Physiopathologie

I/ caractéristiques bactériologiques

� Germe causal : Mycobacterium tuberculosis (BAAR).� Caractère paucibacillaire de l’infection.

II/ Modes de dissémination et d’extension

� Voie hématogène : foyer primaire (pulmonaire+++).� Une dissémination lymphatique à partir de lésions

rénales ou pleurales a été suggérée.

� Atteinte des régions sous chondrales antérieures du corps vertébral (spondylite).

� Diffusion de l’infection au disque intervertébral par contiguïté puis à la vertèbre sus ou sous jacente (spondylodiscite).

� Extension fréquente vers l’espace épidural (épidurite ou véritable abcès).

� Fusion de la nécrose caséeuse dans les parties molles de voisinage (abcès froid).

Etude clinico-biologique

� Mode de début : subaigu ou chronique (6 mois).

� Rachialgies mécaniques (90 %), parfois inflammatoires.

� Fléchissement de l’état général et signes cliniques d’imprégnation bacillaire (50 %).

� Prédominance de l’atteinte dorsolombaire (80 %).

� Signes neurologiques radiculomédullaires (35 à 60 %).

� Association à une autre localisation tuberculeuse (15 à 40 %).

� IDR phlycténulaire (90 %).

� VS augmentée.

� Leucocytose normale.

Imagerie

� Radiographie standard� Scintigraphie� TDM� IRM +++

I/ Sémiologie TDM et IRM du mal de Pott

� A la phase de début :� Scanner :

� Hypodensité discale (discite)� Pincement discal� Lésions érosives des plateaux vertébraux� Phlegmons ou abcès des parties molles périvertébrales

� IRM :� Aspect en hyposignal T1, hyper T2 de la région sous chondrale

antérieure du corps vertébral (spondylite)� Interruption de l’hyposignal T1, T2 de la corticale� Anomalie du signal du disque : Hyposignal T1, Hypersignal T2 et

perte du cleft central en T2� Rehaussement disco-somatique après injection de Gadolinium.

� A la phase d’état :

� Scanner :

� Lésions ostéolytique géodique et ostéocondensante associées à

des séquestres osseux

� Pincement discal avec ou sans collection

� Collections des parties molles périvertébrales dont le caractère

calcifié est évocateur de la tuberculose

� Epidurite ou abcès épidural

� IRM :

� Destruction osseuse avec images géodiques en miroir ou de

tassements corporéaux

� Images de séquestres osseux hypointenses T1 et T2 en

intrasomatique ou au sein des collections

� Anomalie du signal du disque pincé : hyposignal T1, hypersignal T2

(nécrose caséeuse)

� Phlegmons et collections périvertébraux (Gadolinium+++)

� Epidurite et abcès épidural

� +/- Compression ou signe de souffrance médullaire (hypersignal T2)

II/ Formes atypiques du Mal de Pott

� Atteinte primitive de l’arc vertébral postérieur : 5 à 10 %� Atteinte préférentielle des pédicules (très vascularisés)� Extension secondaire au corps vertébral est possible mais tardive� Intérêt capital de la TDM dans le diagnostic de cette localisation� Complications neurologiques par compression radiculomédullaire plus

fréquentes.

� Atteinte vertébrale centrosomatique : (6 %)� Atteinte exclusive du centre du corps vertébral� Respect des plateaux et des disques intervertébraux adjacents � Multiplicité des foyers� Possibilité de communication avec le canal rachidien et les parties molles

paravertébrales� Evolution fréquente vers un tassement vertébral « en galette ».

� Mal de Pott sous occipital :

� Manifestation rare de la tuberculose rachidienne � Atteinte de la charnière cervico-occipitale et/ou du rachis cervical

supérieur (C1 – C2)� Localisation cervicale primitive ou secondaire à une atteinte

rhinopharyngée� Risque de compression médullaire haute par plusieurs mécanismes

(luxation C1 - C2, impression basilaire aiguë ou collection épidurale).

� Atteinte rachidienne sous ligamentaire :

� Forme très rare� Atteinte des structures ligamentaires paravertébrales� Absence de lésion ostéodiscale spécifique� Evolution vers la formation d’un volumineux abcès froid (sous le ligament

vertébral commun antérieur).

III/ Avantages et limites

� Scanner :�Large disponibilité

�Faible coût

�Bonne analyse des anomalies osseuses

�Guidage des gestes de ponction et biopsie

�Exploration limitée des segments rachidiens

�Examen irradiant

�Insuffisance dans l’étude du contenu intracanalaire et dans la

surveillance post-thérapeutique précoce

� IRM :

� Sensibilité et spécificité élevées (Dic précoce)

� Bonne analyse de la spongiose osseuse et du disque

intervertébral

� Etude multiplanaire (statique rachidienne, collections)

� Etude de la totalité du rachis (multifocalité)

�Meilleure étude des éléments intracanalaires

�Détection des compressions radiculomédullaires et de leurs

mécanismes

� Intérêt capital dans surveillance post-thérapeutique

� Examen coûteux, non disponible dans toutes les formations de soins…

IV/ Surveillance post-thérapeutique

� L’intérêt de l’IRM réside dans la quantification, à un stade précoce, de l’inflammation et des collections ostéodiscales et des parties molles.

� La TDM évalue le degré de reconstruction osseuse vers la formation du bloc vertébral.

CONCLUSION

� La tuberculose vertébrale représente la première localisation osseuse du BK.

� Son diagnostic positif repose sur un ensemble d’arguments cliniques, biologiques et surtout radiologiques notamment la TDMqui permet de préciser le bilan lésionnel. L’IRM est intéressante à la phase de début, en cas de trouble neurologique et dans la surveillance post-thérapeutique.

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