TIPMPApports de l’IRM 3D et revue iconographique

C. Cotereau Denoiseux, S. Sfeir, L. Huwart, M Louvet,I. Boulay Coletta, MC. Jullès, M. Zins

Service de Radiologie, Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, Paris

Introduction

La TIPMP (Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas) est une lésion «kystique» pancréatique fréquente et de découverte souvent fortuite

Maladie de l’épithélium canalaire pancréatique, elle conduit par hypersécrétion de mucus à une dilatation rétentionnelle locale des canaux pancréatiques

Du simple adénome à l’adénocarcinome, elle présente un large spectre d’évolution

Le radiologue est en première ligne pour le diagnostic et le suivi de cette pathologie

Objectifs

Revoir les critères de diagnostic positif, de diagnostic différentiel et de dégénérescence des TIPMP

Détailler la technique et illustrer l’apport de l’IRM (en comparaison de la TDM) dans cette pathologie

Physiopathologie

Hypersécretion de mucus

Maladie de l’épithélium canalaire pancréatique

Dilatation canalaire rétentionnelle

Canal principal Canaux secondairesAtteinte mixte canal principal et canaux

secondaires

Atteinte segmentaire

Atteinte diffuse

Atteinte microkystique

Atteinte macrokystique

Intraductal Papillary Mucinous Tumor of the Pancreas: A Pictorial Essay.Carlo Procacci et al. RadioGraphics 1999; 19: 1447-1463

Données anatomopathologiques

Epithélium canalaire sain

Hyperplasie simple = adénome

Dysplasie modérée=tumeur border line

Dysplasie de haut grade = carcinome in situ

Carcinome invasif = adénocarcinome

Intraductal papillary Mucinous (IPMN) of the Pancreas: its histologic difference between 2 Major Types. Shinichi ban et al. Am J Surg Pathol 2006; 30:1562-1569

Un grand merci au Dr V Molinié, service d’anatomopathologie, Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph

Données cliniques

Circonstances de découverte

Fortuite

Douleur épigastrique

Diabète

Complications

Age médian: 60 à 65 ans

Données épidémiologiques

Incidence 2,04/ 100 000

Sex ratio: discrète prédominance féminine

Série opératoire de la Mayo Clinic:64% de malignité si atteinte du canal principal, 18% si atteinte d’un canal secondaire

Survie à 5 ans: 94%Survie à 5 ans des patients avec atteinte invasive: équivalente àcelle de ceux avec un adénocarcinome canalaire

Récidive en cas de lésion invasive: 58%

Récidive en cas de lésion non invasive: 10% si pancréatectomie partielle, 0% après pancréatectomie totale

MP Vullierme et al. Aspects radiologique des tumeurs intracanalaires pancréatiques mucineuses et papillaires. J Radiol 2005;86:781-96

T Schnelldorfer et al. Experience with 208 resections for Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas. Arch Surg. 2008; 143(7):639-646

Reid-Lombardo et al. Incidence, Prevalence, and Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm in Olmsted County, Minnesota, 1984-2005: A Population Study. Pancreas. 37(2):139-144, August 2008

Critères de diagnostic positif

Canal principal Canaux secondaires

Dilatation du Wirsung> 3mm

Pathognomonique si >15mm

Diffuse (papille béante) ou segmentaire

Parois régulières et rectilignes

Pas de sténose

Rares calcifiations du mucus

Lésion d’allure kystique

Reliée au canal principal

Uni ou multiloculée

Unique ou multiples

Homogène ou hétérogène

Septas

Calcifications possibles

Atteinte mixte

Dilatation du canal principal

Dilatation passive de canaux secondaires

Dilatation kystique d’un canal secondaire

Cholangiographie 3D, projection

Atteinte du canal principal

Cholangiographie 2D coupe coronale épaisseDilatation du canal principal, régulièreDilatation passive de certains canaux secondaires au niveau de la queue

Canal principal

Atteinte isolée des canaux secondaires (1)

Même patient, coupe axiale T2Canal principal fin et régulier

Coronale coupe épaisseLésion kystique de la tête du pancréas

Même patient, mise en évidence de la communication

Coronale coupe fine

Atteinte isolée des canaux secondaires (2)

Cholangiowirsungographie coronale coupe épaisse,

lésion polymicrokystique reliée au canal principal

Même patient, coupe axiale T2,lésion kystique rétromésenterique,

au sein du crochet pancréatique

Même patient,cholangiographie 2D coupe épaisse

Imagerie des TIPMP: IRM ou TDM ?

L’IRM permet une meilleure mise en évidence de la communication canalaire des kystes (p<0.05) et une meilleure concordance inter observateurs.

Pour certains, le scanner avec reconstructions « curved » est équivalent àl’IRM.

Détection

malignité

Se Sp Accuracy

CT 70% 87% 96%

MR 70% 92% 80%

Su Jin Song et al. Differenciation of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm From Other Pancratic Cystic Masses: Comparison of Multirow-Dectector CT ans MR Imaging Using ROC Analysis. J. Magn. Reson. Imaging 2007, 26:86-93. 2007

Sahani et al. Intraductal papillary Mucinous Neoplasm of pancreas: Multi-Detector Row CT with 2D Curvede Reformations – Correlation with MRCP Radiology 238(2); 560-569. February 2006

Mise en évidence de la communication des kystes

TDM 20/24

IRM 21/24

Diagnostic différentiel, atteinte du canal principal

Adénocarcinome canalaire Pancréatite chronique

Masse parenchymateuse

Sténose: disparité de calibre brutale du canal

Dilatation pré sténotique sur obstacle

Dilatation passive des canaux secondaires d’amont

Terrain

Dilatation à bords irréguliers, non rectilignes

Aspect moniliforme

Dilatation passive des canaux secondaires

Volumineuses calcifications canalaires ou parenchymateuses

Adénocarcinome canalaire

3D FRFSEDilatation bicanalaire, sur obstacle

Arrêt brutal sur sténose de la dilatation du canal principal

3D T1 temps artériel, reconstructions multiplanairesMasse hypointense, dilatation canalaire d’amont

Pancréatite chronique

Cholangiographie 3D, projectionDilatation irrégulière du canal principal

Dilatation passive des canaux secondairesCalcification endocanalaire volumineuse

Même patient, coupe axiale T2

Même patient, coupe coronale T1 3D post GadoTemps artériel, temps portal

Mise en évidence d’une masse parenchymateuse de la tête:Adénocarcinome compliquant la pancréatite chronique

Diagnostic différentiel, atteinte des canaux secondaires

Cystadénome sereux

• Kyste • unique• bien limitée• sans lien canalaire

• Tête du pancréas (>50%)

• 3 types• microkystique (70%)

• macrokystique (25%)

• solide (5%)

• Cicatrice centrale (1 3 à30%)

• Calcification centrolésionellle (18 à 35%)

• Pas d’atteinte canalaire associée (sauf compression)

Cystadenome mucineux

• Kyste • non communicant• uni ou pauci loculaire (pas de microkyste)• unique

• Paroi épaisse prenant le contraste = stroma pseudo ovarien• Pas d’atteinte canalaire associée

Faux kyste du pancréas• Lésion unique

• non communicante• paroi irrégulière• caractère hémorragique

• Enzymes pancréatiques élevées! Aucune de ces données n’est

spécifique !

TIPMP = communication des « kystes »avec les canaux

Adsay NV. Cystic neoplasia of the pancreas: pathology and biology. J Gastrointest Surg. 2008 Mar;12(3):401-4.

MP Vullierme et al. Aspects radiologique des tumeurs intracanalaires pancréatiques mucineuses et papillaires. J Radiol 2005;86:781-96

Cystadénome séreux

TDM temps artériel, reconstruction coronaleLésion polymicrokystique,

Parois finesSans lien canalaire

TDM temps portal, coupes axiales, même patientLésion polymicrokystique,

Parois finesSans lien canalaire

Calcification centrolésionnelle

Cystadénome mucineux

Axiale T1 et T2 Fat SatLésion unique, biloculée,

hyposignal T1, hypersignal T2

Coupe coronale T1 post Gadolinium, paroi épaisse rehaussée

Faux kyste pancréatique (1)

Cholangiographie 2D, coupe coronaleLésion kystique, unique, aux parois irrégulières,

non communicantePancréatite chronique: Wirsung dilaté, irrégulier

Calcifications intracanalaires volumineuses

Coronale T2

Faux kyste pancréatique (2)

Même patient, 3D T1, reconstruction coronaleLésion unique, non communicante, de parois irrégulières

Wirsung élargi, irrégulier

IRM 3D: TechniqueIRM 1,5 T GE Signa HDx

T1 Echo de gradient 3D: séquence Lava Flex, en apnéeIn phase

Out of phaseEau pure

Graisse pure

T1 Echo de gradient 3D sans puis après injection: séquence Lava XV, en apnée

Cholangiographie T2 2D SSFSE , en apnéeCoupes coronales TE longCoupes axiales et coronales TE court (facultative, cf Fiesta)

Séquence Fiesta 4mm 2D axiale et coronale, en apnée

Cholangiowirsungographie 3D FRFSE avec reconstructions multi planaires sur console, en apnée

Axiale T2 2D Fat Sat , synchronisation respiratoire, foie pancréas

Avenir…. T2 3DThree-dimensional Fast-Recovery Fast Spin Echo MRCP: Comparison with Two-dimensional Single-Shot Fast Spin-Echo Techniques. Sodickson et al Radiology 2006; 238 (2)549-559

Apports de l’IRM 3DMise en évidence de la communication des dilatations kystiques des canaux

secondaires avec le canal principal

Sur les coupes fines 2D, cette communication est visible seulement si elle est dans le plan de coupe, d’où la nécessité de réaliser des coupes radiaires, qui majorent la durée de l’examen

Sur les coupes épaisses 2D, cette communication est souvent visible, mais il y a un risque de fausse impression de communication liée à l’épaisseur de coupe (effet de volume partiel)

Sur l’acquisition 3D: réalisation de coupes fines améliorant l’analyse de l’anatomie de l’arbre biliopancréatique et possibilité de reconstructions multi planaires démontrant la communication

Le 3D augmente la précision et la confiance diagnostique

Three-dimensional fast-recovery fast spin-echo MRCP: comparison with two-dimensional single-shot fast spin-echo techniques. Sodickson et al. Radiology. 2006 Feb;238(2):549-59.

Isotropic 3D T2-weighted MR cholangiopancreatography with parallel imaging: feasability study. Zhang J et al. Am J Roentgenol. 2006, Dec; 187(6):1564-70

1er patient, bilan d’anomalies pancréatiques

Démonstration de la communication canalaire (1)

Coupe coronale TE court 4mmDoute sur communication des kystes

avec le canal principal

Cholangiographie 3D, projection• dilatation du canal principal• kystes céphaliques?

Démonstration de la communication canalaire (1, suite)

Papille

Canal principal

Dilatation kystique d’un canal secondaire

Communication canal principal/ secondaire

Cholangiographie 3DProjection

Reconstructions multi planaires, cholangiographie 3D

PapilleCanal principal

Dilatation kystique

Communication

Démonstration de la communication canalaire (2)

2ème patient, bilan de TIPMP

Coupe axiale TE court, coupes épaissesKyste céphalique sans mise en évidence d’une

communication avec le canal principalMême patient, cholangiographie 3D, projection

Démonstration de la communication canalaire (2, suite 1)

3D T1, reconstructions multi planaires

Papille

Wirsung

Santorini

Dilatation kystique d’un canal secondaire

Canal secondaire: communication

Démonstration de la communication canalaire (2, suite 2)

Cholangiographie 3D, projection

Cholangiographie 3D, coupes coronales fines successives

1 2 3

54 6 87

TIPMP: Critères de dégénérescence

Signes directs Signes indirects

Extension

Masse tissulaire infiltrante

• Masse hypo ou iso dense• Mal limitée• Non encapsulée• Ne respectant pas les canaux• Envahissant le parenchyme• Possiblement àdistance

Bourgeon tissulaire

endoluminal contenu

• Tissulaire• Bien limité• Non rehaussé

•Dilatation canalaire• Wirsung >15mm• Canal secondaire >30mm avec bourgeon

•Calcification endoluminale •Fistule biliaire

Malignant Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas: In Situ versus Invasive carcinoma – Surgical Resectability. Vullierme et al. Radiology 245; 483-490

3DT1 temps portal

Fiesta coro

Fortement évocateur de carcinome invasif

Evocateur de carcinome in situ

•Envahissement vasculaire!critères standards non valables, risque de surestimation de la non résecabilité!

•Infiltration de la graisse péri pancréatique•Adénopathies•Métastases viscérale, carcinose, lymphangite

Protrusion et bourgeon papillaire: mise au point

Protrusion papillaire Bourgeon papillaire

= abouchement de mucus par la papille principale, élargie, qui fait protrusion dans le duodénum

Synonyme:Terminaison papillaire du Wirsung

= aspect habituel dans les TIPMP du canal principal

= épaississement focal de la muqueuse canalaire, dans le canal principal ou un canal secondaire

Synonymes:Epaississement papillaire

Epaississement de la paroi

Bourgeonnement intracanalaire

= signe de dégénérescence , évocateur de carcinome in situ

TIPMP dégénérée: bourgeon endocanalaire

TIPMP du canal principal,Aspect de bourgeon charnu

Macroscopie, IRM coupe axiale T2, histologie

Apports de l’IRM 3D au suivi

Finesse des coupes en T1 post gadolinium permet de se rapprocher de la résolution de la TDM

Recherche de masse parenchymateuse solide

T2 coupes finesRecherche de bourgeon papillaire

intracanalaire

Ce suivi est réalisé en alternance avec l’écho-endoscopie

Aspects thérapeutiques

Traitement chirurgical : chirurgie lourdePancréatectomie « réglée », droite ou gauche

Pancréatectomie partielle atypique

Pancréatectomie totale

Fonction deLocalisation des lésions

Bilan radiologique préopératoire

Analyse extemporanée de la tranche de section pancréatique

Messages clés à retenir

Diagnostic : mise en évidence de la communication des « kystes »avec les canaux pancréatiques

Suivi : critères de dégénérescence •Masse•Bourgeon•Dilatation canalaire >15 mm

TIPMP = maladie de l’épithélium canalaire pancréatique: hypersécrétion

Apports du 3D en IRM:

•Reconstructions multi planaires en cholangiowirsungographie 3D

•Finesse des coupes en imagerie anatomique T1 post gadolinium

IRM : Méthode de choix pour le bilan et le suivi des TIPMP