Applications de la démarche Applications de la démarche RAI en FranceRAI en France

JC HenrardJC Henrard, V Cerase-Feurra , V Cerase-Feurra , , C Moty C Moty , M de Stampa , M de Stampa , ,

I Vedel I Vedel , J Ankri , J Ankri

* Centre de gérontologie Sainte Périne, Paris et Laboratoire Santé et vieillissement, UVSQ Unité INSERM 593, Institut de Santé Publique, d’Épidémiologie et de Développement, UVS-Bordeaux 2

UVSQ FranceRAI

En dehors d’une imposition législative ou réglementaire

Organisation du travail Philosophie des soins et formation gérontologique :

pratiques d'évaluation antérieures Formation Soutien dans la durée notamment avec un

dispositif informatique en ligne Inscription de de la démarche dans projet

d’établissement ou de service Reconnaissance de son utilisation lors de

l’accréditation

Facteurs influant sur l'introduction du RAI

Plan

• Application en établissement de SLD• Application en services à domicile• Application en réseau gérontologique

Caractéristiques des IQCaractéristiques des IQ• IQ marqueurs indiquant la présence ou l’absence d’un

problème potentiel de mauvaise pratique ou de résultats insuffisants.

• Au niveau du résident, IQ définis comme présence ou absence du problème

• Les IQ au niveau individuel peuvent être agrégés pour l’ensemble des résidents d’un établissement pour définir le niveau des IQ pour l’établissement

• Ces niveaux peuvent être utilisés pour comparer tout établissement à un autre établissement

• Plusieurs IQ sont associés à des facteurs de risque (FR)– Problème de santé ou fonctionnel qui augmentent ou

diminuent la probabilité pour un résident d’avoir un IQ spécifique (ex: mobilité au lit, hémiplégie, coma, etc pour les escarres)

• Ils sont utilisés pour ajuster les variations des scores de IQ entre établissements

Ajustement des facteurs de risque Ajustement des facteurs de risque (FR)(FR)

• Stratification en groupe à faible et risque élevé– IQI3: trouble du comportement

• FR: psychose

– IQI8: incontinence• FR: déficience cognitive sévère, restriction AVQ• Critères d’exclusion : coma, sonde à demeure, stomie

– IQ24: escarre• FR: coma, malnutrition, maladie terminale, restriction AVQ

– IQ17 : restriction des AVQ tardivement atteintes• FR : coma, dépendance totale

ApplicationApplication

• Population et méthodes– 8 sites– 558 résidents (femmes 74.2%)– Age moyen : hommes 78.5 (11.7); femmes 83.4 (8.8)– Facultés cognitives, variables AVQ entre sites – Prévalence de19 IQ– Ajustement de facteurs de risque (IQ 3, 24, 8)

• Prévalence : comparaison entre sites– Radar plots

RésultatsRésultats

  Sites et nombre de résidents

QI A (77) B (59) C (75) D (45) E (64) F (38) G (132) H (68)

14.Alimentation par sonde

3.9 5.1 1.3 0 3.1 0 1.5 0

10. Sonde urinaire 9.1 3.4 2.7 8.9 7.8 2.6 3.8 0

24. Escarres * 12.5 3.6 0 5.9 5.3 15.8 3.6 7.1

11. Fécalome 10.5 5.1 6.7 0 3.1 13.2 6.8 7.4

9. Incontinence - 15.1 19.0 12.5 26.7 6.3 13.5 9.8 18.6

19.Antipsychotique * 13.3 18.8 12.5 21.4 34.1 26.9 21.6 27.3

3. Comportement * 12.3 20.0 43.9 29.4 24.1 40 25.4 42.9

23. Peu ou pas d’occupation

58.8 43.6 77.8 63.6 54.8 89.2 66.4 83.3

0

25

50

75

100IQ 2

IQ 3IQ 4

IQ 5

IQ 6

IQ 8

IQ 9

IQ 10

IQ 11IQ 12IQ 13

IQ 14

IQ 15

IQ 16

IQ 19

IQ 20

IQ 22

IQ 23IQ 24

F (38)

QIs in Setting F

0

25

50

75

100IQ 2

IQ 3IQ 4

IQ 5

IQ 6

IQ 8

IQ 9

IQ 10

IQ 11IQ 12IQ 13

IQ 14

IQ 15

IQ 16

IQ 19

IQ 20

IQ 22

IQ 23IQ 24

H (68)

QIs in Setting H

0

25

50

75

100IQ 2

IQ 3

IQ 4

IQ 5

IQ 6

IQ 8

IQ 9

IQ 10

IQ 11IQ 12IQ 13

IQ 14

IQ 15

IQ 16

IQ 19

IQ 20

IQ 22

IQ 23

IQ 24

G (132)

QIs in Setting G

Ajustement des indicateurs par un modèle de régression multivariée

• IQ incontinence fréquente facteur de risque :- déficience cognitive sévère, - maladies neurologiques/démences, - assistance totale nécessaire pour tout déplacement

• IQ escarre facteur de risque : - limitation de la mobilité au lit, - laisse plus de 25% de nourriture à la plupart des

repas, - diabète

Ajustement multivarié Ajustement multivarié

• Estimation du nombre théorique de chaque événement indésirable dans chaque établissement selon le profil de sa clientèle

• Comparaison de ce nombre théorique avec celui réellement observé (ratio)– 9 IQ ont été étudiés : caractéristiques des résidants potentiellement

associées à chaque événement indésirable sans refléter un problème de qualité des soins proposées par un groupe de travail ; analyse univariée permet de trouver relation statistiquement significative ; variable incluse dans une analyse multivariée sélective par étapes pour obtenir un modèle final

Nombre d’escarres observés et Nombre d’escarres observés et théoriquesthéoriques

Site N résidents

N événements

observés

N événements théoriques

Z test

Z score

p

A B C D E F G H

69 58 65 39 61 38

123 55

16 8 3 6

21 10 17 8

10,8 10,4 12,3 5,8

17,1 8,8

16,1 7,7

1,72 - 0,82 -2,94 0,09 1,11 0,46 0,24 0,12

NS NS

< 0,005 NS NS NS NS NS

Résultats de l’analyse multivariée Résultats de l’analyse multivariée pour l’événement escarrepour l’événement escarre

Variables N=508 Modèle

RC IC p

Limitations de la mobilité au lit

4,97 3,01-8,19 0,001

Laisse plus de 25% de la nourriture à la plupart des repas

1,82 1,07-3,11 0,03

Diabète 3,45 1,68-7,07 0,001

Plan

• Application en établissement de SLD

• Application en services à domicile• Application en réseau gérontologique

Etude AD-HOCEtude AD-HOC

• Services de soutien à domicile dans des zones urbaines de 11 pays européens – France : 7 services de soins infirmiers 4 services

d’aide à domicile

• Evaluation d’environ 400 personnes par MDS-HC aux temps T0, T6, T12

• Résultats de la comparaison d’indicateurs synthétiques fonctionnels entre services

Dépendance pour AIVQ RUG-III

Score Fréquence : N % % cumulé

0123

637470

172

16,619,518,545,4

16,636,154,6100

Total 379 100

Dépendance pour items préparation des repas, gestion des médicaments, utilisation du téléphone, si l’activité est accomplie par d’autres ou n’est pas accomplie

2242221350194429504543N =

Pour l'ensemble des clients : moyenne = 1.93

N° SERVICE

1110987654321

IC 9

5% R

UG

-III

HC

IA

DL

inde

x3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

0,0

-,5

Performance moyenne des clients pour les AIVQ selon les services (Indice RUG-III)

Echelle hiérarchique de performance AVQEchelle hiérarchique de performance AVQRègles de codage des items hygiène personnelle, locomotion, utilisation des toilettes alimentation

Catégorie selon score

Intitulé de la catégorie

% de clients dans chaque catégorie

Les 4 AVQ = 0 0 Indépendant 19,6

Le total des 4 AVQ 0 ET 2 1 Supervision 5,6

Le total des 4 AVQ 3 ET au moins un des AVQ = 2

2 Assistance limitée

15,6

Locomotion et alimentation 3 ET l’un ou les 2 hygiène et toilette 2

3 Assistance importante 1

24,3

Alimentation ou locomotion = 3 ET aucun = 4

4 Assistance importante 2

9,0

L’un ou les 2 items locomotion et alimentation = 4

5 Dépendant 14,6

Les 4 AVQ =4 6 Dépendance

totale

11,4

Moyenne 2,87

22 42 22 13 50 18 44 29 50 45 43 N =

Pour l'ensemble des clients : moyenne = 2.87

n°Service

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

IC

95%

MS

D A

DL

hié

rarc

hiqu

e

5

4

3

2

1

0

- 1

Moyenne de la performance pour les AVQ (indice hiérarchique)

Echelle de performance cognitive (CPS)C’est une échelle hiérarchique suivant le modèle du MMS. Les 4 items utilisés comprennent :

- la mémoire à court terme- la capacité à prendre des décisions pour la vie courante

- se faire comprendre ;- dépendance totale pour manger.

Les catégories selon le score sont0 intact1 limite2 déficience légère3 déficience modérée4 déficience modérément sévère5. déficience sévère6. déficience très sévère

2243221350194430504543N =

Pour l'ensemble des clients : Moyenne CPS = 2,27

n° Service

1110987654321

IC 9

5%

5

4

3

2

1

0

-1

Moyenne de l’échelle de performance cognitive (CPS)

Plan

• Application en établissement de SLD• Application en services à domicile

• Application en réseau gérontologique

Réseau Ancrage Paris 16Réseau Ancrage Paris 16

Guichet unique CLIC-Ancrage avec:• Gestion appels par CLIC • Inclusion avec Outil CHIP adapté score >=6/9

– Problème social : Vivre seul ; Pas d’aidant informel ou aidant ne peut plus continuer son aide

– Problème fonctionnel : Troubles cognitifs, Aide pour 1 AVQ douche et bain/hygiène personnelle s’habiller la partie inférieur du corps, locomotion.

– Problème de santé : État de santé perçu passable ou mauvais ; dyspnée dans les actes de la vie quotidienne

• Orientation réseau (les plus vulnérables) ou CLIC

Équipe interventionnelle:• 2 gestionnaires de cas, 2 mi-temps gériatre et ½ tps

psychologue ET Intégrée: infirmière CLIC, gériatres hospitalier public/privé

Deux groupes de l’étudeDeux groupes de l’étude

• Intervention: Ancrage (100) • Témoins

– Mêmes caractéristiques à l’inclusion que population COPA-Ancrage (CHIP+)

– Même analyse des besoins par MDS-HC– SSIAD : même secteur géographique et hors secteur

(200)– Sorties d’hospitalisation sans SSIAD (50)– Suivi par le CLIC et services sociaux (50)

SuiviSuivi

• Evaluation tous les 6 mois par MDS-HC• Parcours de soins

– Passages aux urgences avec ou sans hospitalisation– Hospitalisations programmées et non et durée– Décès et lieu (domicile/hôpital)– Institutionnalisation- Coûts

• Problèmes de santé: Indicateurs de santé synthétiques– AVQ et AIVQ, Cognitive, Dépression, Complexité Médicale,

Douleur, Qualité de vie…

• Qualité des soins: évènements indésirables évitablesEx. perte de poids, déshydratation, escarres, douleur non

maîtrisée, non vaccination anti-grippale …

ConclusionConclusion

• Informatisation et intégration des outils avec évaluation par étape chacune liée à précédente et outils emboités

• Permettent développement des différentes utilisations de la démarche RAI en réseaux d’ESLD/SSR et réseaux gérontologiques ville hôpital