ANTIBIOPROPHYLAXIE en Chirurgie Pédiatrique...Chirurgie orthopédique INTERVENTION MOLECULE...

Antibioprophylaxieen Chirurgie Pédiatrique

Dr I. Gaudet-FerrandCHU Montpellier

Développement immunitaire

Système immunitaire immature à la naissance Colonisation de l’intestin par les bactéries est

un stimulus essentiel du développement immunitaire

Ecologie bactérienneFœtus dans milieu stérile. Rupture membranes

Colonisation cutanée et digestive par flore vaginale

Différences qualitatives et quantitatives fonction mode d’accouchement

Puis colonisation cutanée et digestive rapideAlimentationEnvironnement, soinsAntibiothérapie, antiseptiques

Ecologie bactérienneNN prématuré:

Environnement protégé mais soins ++Flore plus homogènePrédominance staphylocoques coagulase

négatif80 % de la flore microbienneOmbilic-plis cutanés-fesses-plante des pieds

S. aureus, bacille gram négatif, candida, entérocoque

Ecologie bactérienneColonisation digestive

Varie +++ selon alimentation0 à 3 mois:

Entérobactéries (E Coli +++), lactobacilles et bifidobacilles

Diversification:Augmente diversité population bactérienneBacteroides, clostridiesEvolution vers flore adulte

Ecologie bactérienne0 à 3 mois:

Strepto B, Listeria, E Coli1 à 3 mois:

Émergence H. influenzae et S. pneumoniae> 3 mois

H. influenzae et S. pneumoniae

Système immunitaire NNDéficit immunité cellulaire:

Déficit de la fonction T Déficit immunité humorale

Déficit concentration sérique Ig:Passage transplacentaire a partir de 6 mois

Déficit +++ chez prématuréChute entre le 3 ième et le 6 ième mois des IgG

d’origine maternelle sensibilité aux infections.Ig A et Ig M apportés par lait maternel

Défaut quantitatif et qualitatif de cellules phagocytaires

Faible taux de complément

Système immunitaire NN

Susceptibilité aux infections bactériennes NN et nourrisson

Diminution et retard de la réponse immunitaire rapidité d’ évolution de l’infection.localisations secondaires plus fréquentesrésolution plus lente processus infectieuxTableau clinique et biologique « moins franc »

(leucopénie)

Chez le NN et NourrissonÉcologie bactérienne variableProblème antibioprophylaxie complexe ++Si prématurité ou hospitalisation prolongée:

Bactériologie antérieure / dépistagesPrécautions d’asepsie +++Détection précoce infection

Antibiotiques et enfant

Utilisation des ATB chez l’enfant

Adaptation posologique (mg/kg)Prescriptions antibiotiques fréquentes chez

enfant +++ Amoxicilline-acide clavulaniqueCeftriaxone (C3G)

• concentration d’albumine et d’alpha un-glycoprotéine acide diminués ATB à forte fixation protéique majore risque d’hyper bilirubinémie libre et augmentent le risque d’ictère nucléaire clindamycine, cefazoline, cefamandole, ceftriaxone

• diminution de la filtration glomérulaire.•Β lactamines, C2G +++•NN et jeune nourrisson: espacer les prises

• Aminosides: •Augmentation Vd•Augmentation demi vie élimination•Majoration posologie /espacement des doses

Métabolisme antibiotiques NN

ISO en chirurgie pédiatrique

EpidémiologieIncidence infections nosocomiales décroit

avec l’âge:NN: 22 %Nourrisson: 8 à 12 %

En chirurgie générale pédiatrique:Pic entre un mois et un an

Septicémies NN > Nss > enfantInfections pariétales post-opératoires:

2,5 à 5,4 % NN : 13, 7 %

FR et BactériologieInfections pariétales post-opératoires:

Staphylocoque +++Durée intervention Terrain:

IMC (taux ISO plus élevé que dans un groupe contrôle, étude rétrospective)

Les bonnes pratiques en antibioprophylaxie

Introduction

•Situations cliniques très diverses:

•Âge

•Chirurgies variées

•Terrain ( polyhandicapés, oncologie)

• Pas de recommandations spécifiques

Classification D’Altemeier ( 1955)Classification D’Altemeier ( 1955)

Classe 1: Chirurgie propreClasse 1: Chirurgie propreSans ouverture de viscères creuxSans ouverture de viscères creuxPas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable.Pas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable.

Classe 2: Chirurgie propre contaminéeClasse 2: Chirurgie propre contaminéeOuverture de viscères creux avec contamination minimeOuverture de viscères creux avec contamination minimeRupture d'asepsie minimeRupture d'asepsie minime

Classe 3: Chirurgie contaminéeClasse 3: Chirurgie contaminéeContamination importante par le contenu intestinalContamination importante par le contenu intestinalRupture d'asepsie francheRupture d'asepsie franchePlaie traumatique récente datant de moins de 4 heuresPlaie traumatique récente datant de moins de 4 heuresAppareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée.Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée. Classe 4: Chirurgie saleClasse 4: Chirurgie salePlaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus

dévitalisésdévitalisésContamination fécaleContamination fécaleCorps étrangerCorps étrangerViscère perforéViscère perforéInflammation aiguë bactérienne sans pusInflammation aiguë bactérienne sans pusPrésence de pus.Présence de pus.

ObjectifsDiminution des ISO (~ 50%)But:

maintien d’une concentration tissulaire efficace jusqu’à la fermeture pour éviter la prolifération bactérienne.

Mais chercher a couvrir toutes les situations => escalade thérapeutique …

Règles généralesProtocoles validés par le CLIN et diffusés au

bloc opératoire.Prescription « à la carte » doit rester

l’exceptionMesures associées:

Désinfection cutanéeChlorhexidine avant 30 mois

Prévention hypothermieDurée chirurgie

Règles généralesMolécules prophylaxie :

≠ thérapeutiqueActif sur bactéries ciblesAvec le plus faible risque émergence bactérienne

C1G C2G à concentration efficaceToxicité la plus faible possible

Dose initiale = 2 x dose standardRéinjection toutes les 2 demi-vies d’éliminationAdministration avant garrot, 30 à 60 minutes avant

incisionDurée < 48 hPrescription en phase pré interventionnelle:

MoléculePosologie Durée

Application a l’enfantDose max = Dose adulteAdministration dès que VVP en placeAdaptation des protocoles adulte de

l’établissement si possibleCrainte de l’infection amène souvent à des

prolongations injustifiées:La présence de drains ou de cathéters ne justifie

pas une antibioprophylaxie

Principales « erreurs »Erreurs de dosageErreurs de timingPrescription prolongée >48h….. Comment améliorer adhésion ????

Protocoles disponiblesKits d’atb?Prescription informatique ?Sensibilisation des différents acteurs +++++Répéter… (épuisement de l’effet d’action

correctrice)

Proposition de protocole d’antibioprophylaxie en chirurgie

pédiatrique

Dépistages bactéries multi-résistantes

Dépistage BMR (SARM/EBLSE) nez et rectum si:• Patient hospitalisé en réanimation, structure de long

ou moyen séjour dans l’année qui précède l’hospitalisation

• Patient avec lésions cutanées chroniques (SARM)• Patient ayant présenté antérieurement une infection

ou colonisation à BMR• Patient présentant une maladie chronique avec

hospitalisation ou antibiothérapie itérative (ex: mucoviscidose)

• Patient au passé médical mal connu (ex: intervention pour une association humanitaire)

• Chirurgie orthopédique lourde chez enfant polyhandicapé

ATB en Orthopédie Pédiatrique

Adaptation protocoles adultes. Population rencontrée:

Peu de nouveau-né et de nourrisson (sauf PBVE )

IMC.

Chirurgie orthopédiqueINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALEPER OPERATOIRE POST OPERATOIRE

•Arthroscopie•Ténotomies•AMO

•Mise en place de matériel•Greffe osseuse•Chirurgie osseuse/articulaire

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h

•Prothèses articulaires•Rachis sans fixation sacrée

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24h

•Rachis avec fixation sacrée (Luque Galveston)

Céfamandole

+

Métronidazole

25 mg/kg

10 mg/kg

12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24 h

10mg/kg/8hDurée: 24 h

Allergie β-lactamines: En fonction de l’âge

< 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jourDurée: 24 h

Adaptation posologique en période néonatale

≥ 3ans Clindamycine+

Gentamycine

15 mg/kg

5 mg/kg

± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h ± 5 mg/kg/jDurée: 24 h

•SARM +•Reprise chirurgicale précoce sur matériel

Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jourDurée: 24 h

Adaptation posologique en période néonatale

TraumatologieINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALEPER OPERATOIRE

POST OPERATOIRE

•Fracture fermée avec ostéosynthèse


si allergie β-lactamines Cf. « chirurgie orthopédique »

•Fracture ouverteGrade 1

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 24 h

si allergie β-lactamines ≥ 3ans

Clindamycine 15 mg/kg ± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h

•Fracture ouverteGrade 2 et 3

(Amoxicilline +Ac. Clavulanique)

+Gentamycine

50 mg/kg

5 mg/kg/j monodose

25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6hDurée : 48 h

si allergie β-lactamines ≥ 3ans

Clindamycine+

Gentamycine

15 mg/kg

5 mg/kg/j monodose

± 10 mg/kg/6h Durée: 48 h

ATB en chirurgie abdominaleChirurgie néonatale: malformations

congénitales(omphalocèle, laparoschisis, MAR, Hirschsprung), invaginations intestinales compliquées…

Si contexte IMF: Antibiothérapie en cours ciblant: E coli, Listeria ,

strepto B et D C3G + amoxicilline+ aminoside.

Chirurgie viscérale programmée

INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIEINITIALE

PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE

•Chirurgie herniaire sans résection•Sténose du pylore•RGO

•Chirurgie sus-méso colique stricte:•œsophagienne (sans plastie colique)•gastroduodénale, •Hépatique•Biliaire (cholecystectomie) •pancréatique (sans anastomose digestive)

Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h

•Chirurgie sous-méso colique:•colo-rectale•Intestin grêle•Anastomose bilio-digestive•Pancréatique avec anastomose digestive•Plastie colique

Cefazoline

+

Métronidazole

30 mg/kg

10 mg/kg

15 mg/kg/4h 15 mg/kg/6hDurée: 48 h


Si anastomose Si anastomose périnéalepérinéale ou ou sous sous

péritonéalepéritonéale

•Chirurgie proctologique Métronidazole 10 mg/kg

Chirurgie viscérale urgenteINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE


POST OPERATOIRE

•Souffrance digestive ou résection intestinale en urgence (Volvulus, ECUN,IIA)•perforation, péritonite

Cefotaxime +

Métronidazole +

Amikacine

60 mg/kg

10 mg/kg

15 mg/kg

30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 5 jours10 mg/kg/8hDurée: 5 jours15 mg/kg/jDurée: 48 h

•Réduction IIA chirurgicale « simple »


50 mg/kg 25 mg/kg/4 h

Appendicectomie:

Appendicite aigue simple


50 mg/kg

Appendicite phlegmoneuse


50 mg/kg 25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6hDurée : 48 h

Chirurgie néonatale


PER OPERATOIRE

POST OPERATOIRE

Chirurgie avec ouverture du tube digestif ou distension digestive importante

Cefotaxime +

Métronidazole +

Amikacine

60 mg/kg

10 mg/kg

15 mg/kg

30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 5 jours10 mg/kg/8h

Durée: 5 jours15 mg/kg/j

Durée: 48 h

•Atrésie de l’œsophage•Hernie diaphragmatique•Omphalocèle•laparoschisis,•imperforation anale basse

Cefotaxime +

Métronidazole +

Amikacine

60 mg/kg

10 mg/kg

15 mg/kg

30 mg/kg/2h 30 mg/kg/8h Durée : 48h10 mg/kg/8hDurée: 48h15 mg/kg/j

Durée: 48 h

•Colostomie (Amoxicilline +Ac. Clavulanique)

50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6hDurée : 48h

•Canal artériel Cefazoline 30 mg/kg 15 mg/kg/4h 12,5 mg/kg/6hDurée : 48 h

Posologies, intervalles entre les doses à ajuster en fonction du terme

ATB en urologieChirurgie infantile très différente de l’adulteECBUUrines stérilesMéga uretère, cure de jonction

pyelo-urétérale, RVU, néphrectomie, hypospade, phimosis, cystoscopie interventionnelle, ectopie testiculaire…

ATB en urologie Cure d’uropathies malformatives:

ATCD d’infection urinaireATB au long cours

ECBU stérileProphylaxie adaptée à germes responsables

infections urinaires si ECBU + ( E Coli, protéus mirabilis, Klebsielles, pseudomonas..)

adapter posologie si insuffisance rénaleChirurgie urologique autre que malformative:

Céphalosporine de première ou deuxième génération

( posologie identique autres chirurgies)

Antibioprophylaxie au long cours uropathies malformatives…

Pas de consensus d’indicationAlfatil (C1G) ou bactrimDiminution nb de cicatrices rénalesAugmente survenue E coli BLSE…

Au cas par cas…

Chirurgie urologiqueEn cas de bactériurie, trois situations peuvent être distinguées:

1. Colonisation simple (= pas de signe d'infection): l'intervention doit être repoussée jusqu'à stérilisation des urines; si la stérilisation des

urines est impossible: antibiothérapie adaptée au microorganisme isolé et couvrant également le spectre de l'antibioprophylaxie

proposée pour l'intervention; traitement à débuter 48h avant l'intervention et à poursuivre 48 h après.

2. Infection et absence de relation entre l'infection et la situation pour laquelle la chirurgie est indiquée : l'intervention doit être

repoussée jusqu'à guérison de l'infection et stérilisation des urines.

3. Infection favorisée par obstacle ou matériel qui ne peut être retiré que par la chirurgie: intervention sous antibiothérapie adaptée.


PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE

•Hypospadias Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 48 h

•RVR, méga uretere, JPU Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h

•Reconstruction vésicale•Génitoplastie

Céfamandole

+

Métronidazole

25 mg/kg

10 mg/kg

12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 48 h


•Cystoscopie,•Ureteroscopie•Prothèse testiculaire

Céfamandole 25 mg/kg

•Néphrectomie

ATB en ORL et CMFORL:

Adénoïdectomie, amygdalectomie,

Antibioprophylaxie non recommandée chez adulte

Chirurgie plastique / CMFINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE


POST OPERATOIRE

•Craniosténose Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6hDurée: 48 h

•Chirurgie des parties molles durée > 2h•matériel (ex: prothèse expansion)•chirurgie avec exposition osseuse ou cartilagineuse (ex:otoplastie, rhinoplastie)


•Chirurgie des parties molles durée < 2 h

•ostéotomie bi maxillaireLefort I II III

(Amoxicilline +Ac.

Clavulanique)

50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h 25 mg/kg/6hDurée : 24 h

•FLP, vélopharyngoplastie•Kystes du tractus thyréoglosse •Kystes/fistules arc branchiaux•greffe osseuse alvéolaire/maxillaire

(Amoxicilline +Ac.

Clavulanique)

50 mg/kg 25 mg/kg/ 4 h

ATB en NeurochirurgieInterventions:

DVP, craniotomie ( ex craniosténose) dysmorphies cranio-faciales, tumeurs..), myeloméningocèles

Populations: âge variableATCD hospitalisations répétées.

Gravité des infections post-opératoiresInfection sur DVP

dysfonctionnement et HTIC.Germes

staphylocoques épidermidis et aureus (44%)bacille gram négatif ( 5 à 10 %)

ATB en NeurochirurgieCraniotomie, DVP, myeloméningocèle:

C1G ou C2GMyeloméningocèle ouvert:

+ métronidazoleEn cas d’allergie:

clindamycine + gentamicine Vancomycine

Reprise précoce DVP:vancomycine

ATB en chirurgie cardiaque et thoracique

Cardiopathies congénitalesCathétérismes cardiaquesDrainage thoracique, médiastinoscopiethoracotomie /thoracoscopie

Chirurgie thoraciqueINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE


POST OPERATOIRE

•Chirurgie pulmonaire•Chirurgie médiastinale


•Médiastinoscopie•Drainage thoracique

EndoscopiesINTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE


POST OPERATOIRE

•FOGD / coloscopie +/- biopsies•Fibroscopie bronchique

•GEP•Dilatation œsophagienne +/- prothèse œsophagienne

Cefazoline 30 mg/kg

•Cathéterisme biliaire, wirsungographie, sphinctérotomie•Coloscopie chez patient ascitique•Prothèse colique

Cefazoline

+

Métronidazole

30 mg/kg

10 mg/kg

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrieNouvelles recommandations publiées par

European Society of cardiology ( 2010)Population à risques:

Cardiopathie congénitale cyanogènenon opérée opérée mais avec des communications anormales

persistantes matériel fuite valvulaire persistante.

Chirurgie cardiaque il y a moins de 6 moisProthèses valvulaireAtcd EI

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse en pédiatrie

Les procédures à risques: chirurgie dentaire uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale

Pas d’allergie Blactamines: 50 mg/kg IV ou per os d’amoxicilline Allergie : Clindamycine 20mg/kg PO ou IV.

Conclusion

Personnalisation prescription à éviterRespect règles de bonnes pratiques.Pas plus de 48 heures +++Nécessité de protocoles nationaux comme chez l’adulte.

BibliographieAntibioprophylaxie chirurgicale en pédiatrie

( Conférence Actualisation SFAR 2000. Pr C. Lejus)

Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle ( Conférence actualisation SFAR 2010 Pr C. Martin)

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