BILAN PRE OPERATOIRE BILAN PRE OPERATOIRE DE DE CHIRURGIE NON CARDIAQUECHIRURGIE NON CARDIAQUE

Expérience avignonnaise

Dr ABOUKHOUDIR

CNCHG Paris

21 novembre 2008

CH Avignon

Avignon 100 000 habitants

Vaucluse 500 000 habitants

Cardiologie

Tour de chirurgie

� ORL et OPH et stomato :1970 interventions � chirurgie digestive et urinaire : 1374 interventions� chirurgie vasculaire et thoracique : 1187

interventions� chirurgie orthopédique : 1974 interventions

Nombre d’interventions année (toutes spécialités confondues) : 10 922

Nombre de consultations d’anesthésie en 2007: 10844

INCIDENCE DES INCIDENCE DES

COMPLICATIONS PERI COMPLICATIONS PERI --OPERATOIRESOPERATOIRES

Complications cardiaques touchent 8% des opérés dans les pays occidentaux.

Samain. Cardiol prat. 2001;563:1

60% des décès à J30 post chirurgie sont dues à maladie coronaire.

National confidential Enquiry into Postoperative deaths; 2001

Au Royaume-Uni:

9000 morts post OP par an, suite à des complications cardiaques,

90 000 à 180 000 complications cardiaques post OP graves par an. NCEPD 2001

Au États-Unis:

1 million de complications cardiaques post OP par an, dont 500000 IDM.

Mangano. Anesthesiology.1995;83:897

en France : pas de statistiques

Pourquoi s’intéresser au Pourquoi s’intéresser au periperi opératoire ?opératoire ?

� Survie à 2 ans des patients ayant présenté une complication grave peri opératoire (IDM, angor instable) est de 23%

Mangano – JAMA. 1992 ; 268 : 233

� 91% des épisodes ischémiques sont silencieux

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0-18 h J1 J2 J3

études: 1985-1995incidence 2 à5%(CKMB)études: 1995-2000 incidence 5 à10%(tropo I)

Survenue des IDM post OP

d’après Le Manach Y. Anest. 2005; 102:885

Notre attitude (protocole) Notre attitude (protocole)

Évaluation clinique + ECG à la recherche de coronaropathie méconnue ou autre pathologie cardiaque (arythmie ou cardiopathie valvulaire)

� Les patients symptomatiques sont coronarographiés d’emblée

� Les patients asymptomatiques

Revised Cardiac RiskRevised Cardiac Risk IndexIndex((Lee, Circulation, 1999 etLee, Circulation, 1999 et BoersmaBoersma,, JamaJama, 2001, 2001))

� Age >70 ans

� Intervention à haut risque

� Cardiopathies ischémiques

� Diabète

� Antécédents d’insuffisance cardiaque

� Antécédents d’AVC

� Insuffisance rénale

Risque lié à la chirurgie• Risque majeur (mortalité prévisible >5%

– Geste majeur urgent surtout chez le vieillard– Geste sur l’aorte et vaisseaux périphériques– Geste long hémorragique et/ou avec 3e secteur

important

• Risque moyen (mortalité prévisible <5%)– Carotide, tête et cou, prostate– Intervention orthopédique ou traumatologie– Laparotomie ou thoracotomie

• Risque mineur (mortalité prévisible <1%)– Geste superficiel, endoscopique, mammaire et cataracte

Faible risque Moyen haut risque

Taux cumules de décès d’origine cardiaque et d’IDM en péri opératoire de chirurgie vasculaire en fonction du nombre de F.D.R cliniques

Barres rouges = Patients non traités par bêtabloquants

Barres grises = Patients traités par bêtabloquants

Score clinique3 4 >=5

9.2

3.4

18

7.0

32

14

5

10

20

25

30

0 1 2

Décè

s in

farc

tus(

%)

1.00.4

2.2

0.8

4.5

1.6

Quels tests fonctionnels ?

�ECG d’effort• Utile si maximal (valeur pronostique)

• Rarement faisable en pré opératoire

• Limites de l’analyse de la repolarisation si positif (spécificité, topographie)

• A éviter en cas de RAO serré et AAA

• Si (+) = 37% des patients ont un IDM en post opératoire (1,5% si normal)

� Scintigraphie au thallium• Si effort : même limite de faisabilité

• Dipyridamole : valeur pronostique globale mais discutée

• VPP 83% ; VPN intéressante

• Coûteux, long et radiations

� Echographie de stress (Dobutamine)

� étude de la fonction systolique VG globale et segmentaire basale et dynamique (stress)

• Analyse qualitative = ischémie ou pas. Viabilité ?• Analyse quantitative = seuil de l’ischémie, extension de l’ischémie

� évaluation de la PAP en cours de test

� évaluation des valvulopathies (RM, RAO)

� Reproduction partielle du stress opératoire

� Très bonne sensibilité et spécificité (entre 85 et 93%)

� Bonne tolérance (<3% des tests interrompus pour effet secondaire)

Stratification du risque en fonction du résultat de l’écho de stress

Poldermans D et Coll. (Circulation 1999, 95-53-58)Boersma et al, JAMA 2001 : 285; 1865-73

� Intérêt de la fréquence cardiaque seuil (écho dobu +)- 53% à 66% d’événèments si FC < 70%/FMT- 16% à 21% si FC > 70% FMT- Tous les décès sont survenus pour un test positif < 70% FMT

� Nombre de segments ischémiques à l’écho de stress - Ischémie étendue > 4 segments :

taux d’événement péri op : 36%

- Ischémie limitée 1 à 4 segments Taux d’évènements : 2,8%

En combinant clinique et écho dobutamine = 3 groupes

� Faible : pas de facteur clinique ou écho de stress négative

� Intermédiaire : écho dobu (+) pour FC > 70% FMT

� Élevé: écho dobu (+) pour une FC < 70% FMT

En 2007 : 162 EDS préopératoires réalisées dans le service dont 17 positives

� Sont coronarographiés les patients ayant plus de 4 segments ischémiques à l’EDS

� Les patients ayant moins de 4 segments ischémiques sont mis sous traitement protecteur

Les Les béta béta bloquants bloquants

Enquête de pratique (France, CHU)

• Étude rétrospective, n=321, Xie vasc et thoracique

• 215 (66%) patients éligibles pour β-bloquants (Mangano)

• 46% patients éligibles étaient β-bloqués

• Chez les patients β-bloqués, 40% ont une Fc 55-65/mn

• Lors de la Xie, 30% des patients β-bloqués Fc>80/mn

• Patients non traités de façon chronique : seulement 12% des patients éligibles ont reçu des β-bloquants

Geeraerts T, Albaladjo P, …, Maty J Ann Fr Anesth Rean 2004;23:804-10

Études sur les β-bloquants

ETUDE POISE (AHA 2007)étude prospective randomisée 8351 patients.

� Apporte une réponse contrastée

� métoprolol LP 100 à 300 mg, versus placebo, pré-opératoire immédiat (2-4h):

� IDM et geste de revascularisation à 30 j

� Mortalité globale et risque d’AVC

Meta-analyses publiés dans le lancet le11 Nov 2008 en defaveur des bétabloquants

� Béta bloquants pré op

- Débuter en pré op

- Per os si possible, plusieurs jours avant la chirurgie

- Titrer pour une fréquence à 50-60

- Durée d’action courte (metoprolol) plus facile à adapter au début

- Durée d’action longue (bisoprolol) semble plus efficace (Redelmeier, BMJ, 2005)

- Maintenir post op

Les Les StatinesStatines

Reduction Reduction in CV in CV events after vascular surgery with events after vascular surgery with atorvastatin atorvastatin : a : a randomized randomized trialtrial

CC--Reactive Protein Levels and Outcomes after Statin Reactive Protein Levels and Outcomes after Statin TherapyTherapy

« patients who have low CRP levels after statin therapy have better clinical outcomes than those with higher CRP levels, regardless of the resultant level of LDL cholesterol. Strategies to lower cardiovascular risk with statins should include monitoring CRP as well as cholesterol »

Ridker PM. N Engl J Med 2005; 1:20-8

Les Les statinesstatines diminuent le risque diminuent le risque périopératoirepériopératoire

Etude Etude DECREASE III DECREASE III

� 497 patients, chirurgie vasculaire et naïfs de traitement de statine, randomisés pour recevoir une statine (fluvastatine LP 80/jour) ou un placebo.

� Statine introduite 37 jours avant la chirurgie vasculaire, et stoppée 1 mois après

� 23% des patients ont du interrompre le traitement (voie orale inaccessible)

résultatsrésultats

� Critère principal : ischémie myocardique à 30 jours = réduite de 47% sous Fluvastatine

� Critères secondaires : décès CV, et IDM non mortel = réduction significative de 52%

Effets secondaires similaires entre les deux groupes Fluvastatine et placebo

Les A.A.P.Les A.A.P.

� Il est important d’informer le patient opéré (par écrit) sur le risque éventuel de l’arrêt des A.A.P.

Facteurs influent le risque de Facteurs influent le risque de thrombose subaiguë sur thrombose subaiguë sur stentstent

� Arrêt prématuré des A.A.P. (HR 89,78; P<0,01)

� Insuffisance rénale (HR 6,49; P<0,001)

� Lésion de bifurcation (HR 6,42; P<0,001)

� Diabète (HR 3,71; P=0,001)

� Dysfonction VG (HR 1,09; P<0,001)

Iakoun, JAMA 2005;293:2126-2130

Notre attitude Notre attitude (selon la littérature)(selon la littérature)avis d’expertsavis d’experts

� Stent nu :4 Semaines association asp/ thienopyridineintervention sous aspegic(160 mg)

� Stent actif � association aspirine/clopidogrel au moins 6 MOISSi semi- urgence� Stop clopidogrel 5 jours avant l’intervention� Intervention sous aspirine sauf si risque hémorragique

important (arrêt aspirine 2 jours avant l’intervention et reprise dès le lendemain de l’intervention avec clpidogrel

(HBPM et cebutid 500 TCG ? Lesions prox. facteurs qui influent la thrombose…)

Collaboration entre Collaboration entre

cardiologues et anesthésistescardiologues et anesthésistes� Surveillance per opératoire

– Scopique et hémodynamique (FC 50 à 60 et TA stable)

– Correction d’une éventuelle anémie – Assurer une normothermie

� Surveillance post opératoire– Traiter efficacement la douleur (source d’une instabilité

hémodynamique)– Monitorage troponines (J1, J2, J3)– ECG (J1, J2, J3)– CRP (++ patients stentés)

Si problème USIC à proximité

Conclusion Conclusion � Sélectionner les patients en fonction des critères de Boersma (7 critères)

� Pratiquer une exploration cardiaque non invasive (écho de stress) aux patients ayant 3 critères et +

� L’échocardiographiste doit déterminer le seuil et l’étendue (en nombre de segment de l’ischémie) :� FMT <70% et/ou ischémie > 4 segments → coronarographie � FMT >70% et ischémie < 4 segments → bloc sous β- (Fc 50-60) + statines

� Angioplastie avec stent (classique ou actif ?) si intervention non urgente

� Pas d’angioplastie si intervention urgente : bloc sous β- + statines + anti agrégant plaquettaire ? et couverture par HBPM (Lovenox) pré et post opératoire ?

� Monitorage biologique (troponine) + électrique (ECG quotidien) pour les patients à risque avec poursuite du traitement protecteur (β-) jusqu’à J2 post opératoire

Merci de votre attention Merci de votre attention