DOULEUR THORACIQUE: URGENCE

Angine instable:Angine instable:

Atypique:Atypique: Ne peut éliminer angine instable

Non cardiaqueNon cardiaqueA)DéfinitiveA)DéfinitiveB)Ad preuve contraireB)Ad preuve contraire

TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIREOPINION CLAIRE:CONDUITE DÉCOULE DIRECTEMENTDIRECTEMENT ET AUTOMATIQUEMENTAUTOMATIQUEMENT

INVESTIGUERINVESTIGUER (Sans traiter)(Sans traiter)

TRAITERTRAITER RÉORIENTER

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

MC

AS

AVANT EE F

APRÈS EENORMAL F

APRÈS EEANORMAL F

AVANT EE H APRÈS EENORMAL H

APRÈS EEANORMAL H

ASYMPTOMATIQUE

NON SPÉCIFIQUE

ANGINE ATYPIQUE

ANGINE TYPIQUE

ANGINE T YPIQU E POST EE NORMAL : H 60 % FAUX NÉGATIFSASYMPTOM ATIQUE POST EE ANORMAL : H 70 % FAUX POSITIFS

EE DIAGNOSTIQUE% DE PROBABILITÉ DE MCAS BASÉ SUR L’EE

6

B:POINTAGE DUKE= B:POINTAGE DUKE= DURÉE (min)DURÉE (min)--5x ST(mm)5x ST(mm)--4x INDEX ANGINEUX4x INDEX ANGINEUX Index angineux: 0(pas de douleur) 1(douleur angineuse) 2 (EE cessé à cause de douleur angineuse)

NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.%NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.%(POINTAGE DUKE)

BAS: BAS: +5 +5 62 99 0.25MOYEN: +4 à -9MOYEN: +4 à -9 34 95 1.25ÉLEVÉ: ÉLEVÉ: - 10 - 10 4 79 5.0

A: 5 PA: 5 P Précoce: 5 METS Persistant: 6min après arrêt effort Pente: horizontale ou descendante Pression: chute TA 10 mm Hg Pouls: ischémie à fréquence 120

Amplitude: Amplitude: 2mm 2mm Tachycardie ventriculaire à effortTachycardie ventriculaire à effort

EE PronosticEE Pronostic

MIBI - THALLIUMMIBI - THALLIUM (Effort Effort - Persantin)

MIBI DiagnosticMIBI Diagnostic (Sensibilité: ~80% Spécificité: ~92%)(Sensibilité: ~80% Spécificité: ~92%)

EE Non interprétable:: Modification “ ST-T ” de base ( Bloc branche, HVG, Digoxin, Préexcitation, Etc...)

EE Non faisable:: ACV, MPOC, Myopathie, Neuropathie...

EE Non fiable:: Haute probabilité faux (+) ou (-)

Localisation : : Territoire pour revascularisation(Patients exceptionnels: non indiqué de routine)

MIBI PronostiqueMIBI PronostiqueCaptation pulmonaire 2 territoires Dilatation réversible VG

ECHO EFFORT: SENSIBILITÉ 40% - SPÉCIFICITÉ 84% HOLTER CORONAROGRAPHIE

DOULEUR ATYPIQUEDOULEUR ATYPIQUE “Ne peut affirmer ni infirmer angine instable”

INVESTIGUERINVESTIGUER (Sans traiter)(Sans traiter)

ÉTAPE (1)ÉTAPE (1) ECG PER DRS ET SERIÉSECG PER DRS ET SERIÉS CK - TROPO: STAT ET SERIÉSCK - TROPO: STAT ET SERIÉS

NC

ÉTAPE(2)ÉTAPE(2) EE DIAGNOSTIQUEEE DIAGNOSTIQUE ( MIBI?)MIBI?)

ÉTAPE (3)ÉTAPE (3) MIBI – CORONARO?MIBI – CORONARO?

NCAI

AI

ANGINE INSTABLE NON CARDIAQUE

DOULEUR THORACIQUE ATYPIQUE: APPROCHE DÉCISIONNELLE

ANGINE INSTABLEANGINE INSTABLE

DÉFINITIVEDÉFINITIVE AD PREUVE CONTRAIREAD PREUVE CONTRAIRE

TRAITER:TRAITER:

MODULÉ SUR NIVEAU DE RISQUE (ÉLEVÉ – MODÉRÉ – FAIBLE)

DOULEURATYPIQUE

NON CARDIAQUE

DOULEUR THORACIQUE URGENCE: ANGINE INSTABLE

Risque MORTALITÉ ou IM à 30 JOURSRisque MORTALITÉ ou IM à 30 JOURS

RISQUE ÉLEVÉ:RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20%8 À 20%

DRS repos - persistante, DRS repos - persistante, >>20 minutes 20 minutes Crescendo Crescendo < 48 hrs< 48 hrsECG:ECG: ST ST >> 0.5 mm 0.5 mm TV, BBGTV, BBG

DOSAGE MARQUEURS (+)DOSAGE MARQUEURS (+)

ISCHÉMIE RÉCIDIVANTEISCHÉMIE RÉCIDIVANTE

INFARCTUS INFARCTUS 4 SEMAINES 4 SEMAINES

HYPOTENSIONHYPOTENSIONDÉCOMPENSATION CARD.DÉCOMPENSATION CARD.

RISQUE MODÉRÉ:RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8%3 À 8%

DRS repos - soulagée, DRS repos - soulagée, >20 minutes>20 minutesInversion ondeT Inversion ondeT >>2MM3 -5 dérivations, onde Q

TROPO FAIBLEMENT +TROPO FAIBLEMENT + PAC OU PTCA RÉCENTPAC OU PTCA RÉCENT

PATIENT À RISQUE:PATIENT À RISQUE: ÂGE ÂGE >70 >70 – DIABÈTE – DIABÈTE PAC - PAC - MCAS - MCAS - MVASMVAS

RISQUE FAIBLE:RISQUE FAIBLE: 2%2%

ANGOR :ANGOR :

DE NOVODE NOVO CRESCENDOCRESCENDO COURT REPOSCOURT REPOS

ECG NORMAL:ECG NORMAL: SANS CHANGEMENTSANS CHANGEMENT

CHOIX DU TRAITEMENT: FONCTION DU GROUPE DE RISQUECHOIX DU TRAITEMENT: FONCTION DU GROUPE DE RISQUE

CRITÈRES DE DÉTERMIANTION DU GROUPE DE RISQUE:

ÉVALUATION RISQUE TIMI: pronosticÉchelle de 0 à 7 pointsÉchelle de 0 à 7 points

1) 1) 65 ans (ou plus)

2) ASA au cours des 7 derniers jours

3) Sténose coronarienne > 50%

4) 3 facteurs de risque (ou plus) DIABÉTEDIABÉTE, Tabagisme, HTA Histoire familiale +, Dyslipidémie

5) Symtômes angineux sévères: 2 douleurs depuis 24 hrs (ou plus)

6) Changement ST-T

7) Augmentation marqueurs (CK-Tropo)

IM / Décès 30 jours:

0/1 = 4,7 %0/1 = 4,7 %

2 = 8,3 %2 = 8,3 %

3 = 13,2 %3 = 13,2 %

4 = 19,9 %4 = 19,9 %

5 = 26,2 %5 = 26,2 %

6/7 = 40,9 %6/7 = 40,9 %

SCA:SCA: TRAITEMENTTRAITEMENT

RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%)RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%)

MÉDICAL: AASAAS + ANTI-ISCHÉMIQUESANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF + HBPM/HNF (ESSENCE –TIMI 11b - FRISC)

+ CLOPIDOGREL+ CLOPIDOGREL (CURE - CREDO)

+ INHIBITEURS GP IIb/IIIa+ INHIBITEURS GP IIb/IIIa (PRISM+, PURSUIT)

REVASCULARISATION: PRÉCOCEPRÉCOCE (TACTIC): risque très élevé OUOU FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLEFONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE (spontanée – provoquée)(spontanée – provoquée)

SCASCA: : TRAITEMENTTRAITEMENT RISQUE MODÉRÉRISQUE MODÉRÉ ( 3À8% )( 3À8% )

MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUESAAS + ANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF+ HBPM/HNF + CLOPIDOGREL (?)+ CLOPIDOGREL (?)

REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLEFONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE -SPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSE -PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE

RISQUE FAIBLERISQUE FAIBLE (( 2% ) 2% )

MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUESAAS + ANTI-ISCHÉMIQUES PAS D’HÉPARINEPAS D’HÉPARINE OBSERVATION 8 HRS:OBSERVATION 8 HRS: (ECG + TROPO. CONTRÔLE)

REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLEFONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE -SPONTANÉE:-SPONTANÉE: Douloureuse - Silencieuse -PROVOQUÉE:-PROVOQUÉE: EE mauvais pronostic

DOSAGES DES RX• AAS : 160 à 325 mg po die

• Clopidogrel : 300 mg po, puis 75 mg po die

• HNF : 60-70 U/kg bolus iv (max 5000 U) + perfusion iv 12-15 U/kg/min (max 1000 U/h) pour PTT de 50 à 70

• GP IIb/IIIa :– Tirofiban* : 0,4 micro gm /kg/min iv x 30 min, (bolus) 0.1 micro gm /kg/min (perfusion)– Eptifibatide* : 180 micro gm / kg iv (max 22.6 mg) (bolus) 2 micro gm /kg/min iv (perfusion)

• HBPM : – Énoxaparine* : 1 mg/kg sc q 12 h (max de 100 mg) (± précédé d’un bolus de 30 mg iv)– Daltéparine* : 120 UI/kg sc q 12 h (max 10 000 UI)

* Éviter ou ajuster à la baisse si ClCr < 0.5 ml/sec.

RÉSUMÉ APPROCHE DRS à URGENCE

ANGINE INSTABLE:ANGINE INSTABLE: TRAITERTRAITER MÉDICALMÉDICAL

β BLOQUANTS - BCC NITRATES AAS - CLOPIDOGREL HBPM / HNF INHIBITEURS GP IIb\IIIa IECA

EE pronostiqueEE pronostiqueREVASCULARISATIOREVASCULARISATIONN

PRÉCOCE: (très haut risque) OUFONCTION ISHÉMIE RÉSIDUELLE (Initial ou Stratification)

DRS ATYPIQUE:DRS ATYPIQUE: OBJECTIVEROBJECTIVER

1 ÉTAPE:1 ÉTAPE: ECG per DRS, SÉRIÉS

CK, TROPO SÉRIÉS

2 ÉTAPE:2 ÉTAPE: EE DIAGNOSTIQUE (MIBI?)

3 ÉTAPE:3 ÉTAPE: CORONARO?CORONARO?

NON ❤NON ❤RÉORIENTER

(PROBLÈME SPÉCIFIQUE)