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ANESTHESIE ET CHIRURGIE AMBULATOIRE

Expérience du centre ambulatoire

de l’hôpital Claude Huriez CHRU Lille

Castaner M., Cugnet D.

JLAR 2011

L’ACTIVITE EN CHIFFRES

CAH = 5500 actes anesthésiques en 2010

3500 en ambulatoire 2000 en conventionnel - Radiologie vasculaire interventionnelle - Radiologie digestive interventionnelle - Chirurgie digestive et urologique

JLAR 2011

ACTIVITE AMBULATOIRE 2010

•Endoscopies diagnostiques: 2500

•Proctologie 235 (abcès ,fistules, fissures ….)

•Urologie 250 (postectomie,incontinence …)

•Varices 35*

•Dermatologie Laser 50 (condylome, verrues, angiome…)

JLAR 2011 ACTIVITE AMBULATOIRE 2010

Chirurgie digestive sus ombilicale: Cholécystectomie /coelio 61 (45%) Chirurgie du bas œsophage 23 (33%) (RGO, mégaoesophage)

Diverticule oesophagien 9 (43%)

Chirurgie des hémorroïdes 37

Chirurgie pariétale:

Hernie ombilicale, éventration… 70 (60/70%) Hernie inguinale 153 (60/70%)

CHIRURGIE DIGESTIVE SUS OMBILICALE Reflux gastro oesophagien et mégaoesophage

(d’après Triboulet JP)

JLAR 2011

Intervention de NISSEN pour RGO

Intervention de HELLER pour mégaoesophage

JLAR 2011

Coelioscopie? Durée? Sonde gastrique? Alimentation? Complications

spécifiques? Douleurs post

opératoires?

CHIRURGIE DIGESTIVE SUS OMBILICALE AMBULATOIRE?

Réhabilitation post op précoce > laparotomie

60 à 90mn (<2h00)

Per op mais post op=0

Semi liquide dès le réveil complet

Hémorragie et pneumothorax dans 6 premières heures post

Antalgiques non morphiniques

JLAR 2011

Pré op consultation anesthésie - Critères habituels de l’ambulatoire(ASA 1 et 2) - Importance +++ de la motivation du patient de l’anxiété : expériences antérieures….

- INFORMATION - DOULEUR ?

- NVPO

CHIRURGIE DIGESTIVE SUS OMBILICALE AMBULATOIRE

JLAR 2011

LA PREMEDICATION:

anxiolyse amnésie facilitation de l’induction réduction des dose d’hypnotiques

PM réclamée par 15% des patients Anxiété plus faible qu’en convention. Male BJA 1981

Souhaitée par 5% des patients Kortilla Acta Anest Sc 1981

Retard de réveil (1/2vie des BZD)

MIDAZOLAM 1 à 2 mg en préinduction = dose autoadministrée par les patients - Bernard –ActaAnest Sc 1996

= pas de retard de réveil

CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE

JLAR 2011

50

150

100

200

Demi-vie contextuelle

1 2 3 4 5

Durée d’exposition (h)

Fentanyl(1)

Alfentanil(0,2)

Sufentanyl(10)

Remifentanyl(1à2)

Demi vie contextuelle des morphiniques d’après Guignard 2005

Cinétique?

Puissance? Analgésie résiduelle vs Morphine post op?

CHOIX D’UN MORPHINIQUE

Sufentanyl 0,3 µg/kg + Bolus de 0,1µ/kg Dose tot ≈ 30+/- 10


3mn

30mn

JLAR 2011

CHOIX D’UN HYPNOTIQUE

Intérêt de AIVOC ? Monitorage ? BIS Entropie


(Song Anesth.Analg 1998)

JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE

TECHNIQUE ANESTHESIQUE

CHOIX D’UN CURARE

CURARE? Laparoscopie = myorelaxation

CURARE IDEAL: - courte durée d’action : Mivacurium > autres curares - pas d’accumulation : Miv> Atrac. Cisatrac.> Vécur. Roc. - pas de complication imprévisible: Mivacurium : curarisations prolongées imprévisibles (1/2500)

ATRACURIUM ou CISATRACURIUM - monitorage systématique - absence de curarisation résiduelle T4/T1< 90% - antagonisation si nécessaire Prostigmine 2,5 mg maxi (Recommandations SFAR 2007)



ANALGESIE POST OPERATOIRE

PER OPERATOIRE: Analgésiques non morphiniques: Paracétamol AINS Nefopam/Tramadol Infiltrations anesthésiques locaux: Intra péritonéale Ropivacaïne 2mg/ml 40ml Pariétale Ropivacaine 7,5mg/ml 20ml Exsufflation du pneumopéritoine

Intérêt d’une bi-trithérapie? Intérêt ++ AINS Injecter le plus tôt possible Intérêt de la Kétamine (0,1mg/kg)?

Intérêt sur analgésie? NVPO? ileus? Injection supra hépatique




SSPI: analgésie de « secours »

Tramadol IV Morphine titration

Unité d’hospitalisation: Relais per os

Ordonnance de sortie Avec INFORMATION Paracétamol AINS Tramadol Téléph. J1 Cs chirurgie J7

Tramadol et NVPO(>20%) Morphine>0,15mg/kg? Complication chirurgicale ?

Intérêt du Tramadol LP Importance de la prise systématique 48heures Importance de la prise au coucher Intérêt des associations Paracétamol/tramadol


JLAR 2011

AMBULATOIRE ET NVPO

Recommandations SFAR 2007 -Algorythme décisionnel? -Pas de stratégie spécifique ambulatoire -Hydratation «suffisante» -Techniques moins émétisantes (ALR) -Traitement : AR 5HT3 -Prescription d’antiémétiques à la sortie

CA Huriez Prévention systématique(2FdR) Dropéridol 0,625 à 1,25mg Dexaméthasone 4mg N2O? TIVA Propofol? Prostigmine 2,5mg maxi Trait de secours en SSPI AR 5HT3 ondansétron 4mg Trait de sortie?

JLAR 2011

CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHIRURGIE DU BAS ŒSOPHAGE

RGO et MEGA ŒSOPHAGE

n % ECHEC

AMBUL. Complic.

SSPI

NVPO

SSPI

DOULEUR

J1

NVPO

J1

DOULEUR

2003-2007*

(RGO)

49 32

5 NVPO

3 DOULEUR

1 ANXIETE

=9

Dysphag.

=10

2010 23 33 1

DOULEUR

1 Reprise

J2

1

Apfel=2 2

1

Apfel =2

5

* MARIETTE C. J.Visc.Surg.2011

Taux de satisfaction =82,5%

JLAR 2011

CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHOLECYSTECTOMIE

n %

ECHEC

AMBUL. Complic.

SSPI

NVPO

SSPI

DOULEUR

J1

NVPO

J1

DOULEUR

2010

CAH 61 45

4

3 conversions

1 douleur

Sortie J1

Reprise J2

3

Apfel =2 17 1 8

Rathore

Int J S

2007

164 - 26

Douleur=6

NVPO=3

10

Sherigar

JSLS

2006

198 - 29

Douleur=6

NVPO=6

10

Douleur SSPI : pas d’AINS pour 14 patients injection trop tardive 3 patients Douleur J1 : 3 scapulalgies (pas d’AINS) 3 patients mal informés

JLAR 2011 CHIRURGIE PARIETALE

CURE DE HERNIE INGUINALE ASPECTS CHIRURGICAUX

Coeliotomie

Coelioscopie

Sur 500 patients opérés de hernie inguinale EVA>50 = 20% à J1 10% à J2 Douleur à la toux = 60% à J1 30% à J2 Douleur chronique liée à la durée de la douleur aigue

Callesen 1999(Br.J.Surg.1999)

JLAR 2011

CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE

ANALGESIE

Rachianesthésie Douleur post op NVPO ALR: Bloc ilio inguinal Efficacité +++ Pré op o = post op Durée 8 à 24 h Analgésiques: Efficacité des AINS Morphiniques ?

Rétention urinaire Pas d’effet sur D chron. PROGRAMMATION?

Sédation souvent nécessaire Délai d’installation Bloc fémoral accidentel?

Souvent insuffisant

AG + Analgésie multimodale (ALR + ANALG non morph.)

Bloc ilio inguinal 30 ml ropivacaine 7,5mg/ml

OU

+ PARACETAMOL + NEFOPAM ou TRAMADOL +/- AINS +/- PREVENTION NVPO

JLAR 2011 CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE TECHNIQUE ANESTHESIQUE

Infiltration pariétale en fin de bloc

30ml Naropeine 7,5mg/ml

JLAR 2011

CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHIRURGIE PARIETALE

HERNIE INGUINALE

n % Technique

Anesthésique

SSPI

NVPO

SSPI

DOULEUR

Coelio

2010 33 21

AG

+/- infiltrations 0 11

Kelot.

2010 120 79

AG

+B. ilio ing=7

+ Infilt. = 111

4

Apfel 1/2 11

Douleur coelio :pas d’AINS pour 10 patients injection trop tardive : 1 patient

Douleur kélot.: pas d’AINS pour 9 patients injection trop tardive :2patients NVPO kélot. : pas de prévention pour les 4 patients

HEMORROIDECTOMIE

40 <EVA J1< 70 20< EVA J1< 40 EVA 1ère selle: 4,20+/-2,24 EVA 1ère selle : 2,6 +/- 2,19 Morphine : 7,8 +/- 8,83 Morphine : 5,8+/-8 Hospit : 3,1j+/- 1,7 Hospit : 2,2j+/- 1,2 Activité : 24j+/- 13 Activité : 14j+/- 10 Complication : saignement entre JO et J6 D’après GRAVIE J.F. 2000

JLAR 2011

Milligan- Morgan LONGO

JLAR 2011 HEMORROIDECTOMIE LONGO AMBULATOIRE

Sélection des malades ASA I et II AG + curarisation Infiltration périnéale Ropivacaine 7,5mg/ml 30ml Analgésiques IV Dès le début du geste AINS Paracétamol Néfopam Ordonnance de sortie Paracétamol AINS Tramadol LP

10 ml 10 ml

5ml

5ml

JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ

HEMORROIDECTOMIE

n = 32 Echec ambu = 10 Milligan Morgan = 5 Douleur = 3 (Morphine) - geste chirurgical complexe = 1 - protocole non réalisé = 2 AINS = 0 Naropeine 2mg/ml en fin de bloc Hémorragie = 2

SSPI : Antalgiques niveau II = 4 patients NVPO = 0

CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ HEMORROIDECTOMIE

Protocole antalgique:

- arrêt du Tramadol = 3

- AINS >3 jours = 2

- Prise à la demande = 1

- Arrêt J4 = 1

Indice de satisfaction :

- 10 = 2 patients

- 9 = 1 patient

- 7 = 2 patients

- 6 = 1 patient

- 3 = 1 patient

JLAR 2011

CONCLUSION

« LA QUALITE EN CHIRURGIE AMBULATOIRE

PASSE PAR LA CAPACITE DES PROFESSIONNELS

A AMELIORER LEURS PRATIQUES

ET A LES EVALUER »

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 1ère selle

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

JLAR 2011 CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE HEMORROIDECTOMIE

Douleur postopératoire après Longo (n= 8)

EVA

JLAR 2011

CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE


Pré op : consultation d’anesthésie:

En 2010 Hernie inguinale = acte ambulatoire sauf contre indications Objectif = 85% (CAHuriez 2010= 60/70%)

Fréquence : 2,8/1000/an Laparo vs coelio : 75% vs 25% AG vs ALR : 75% vs 25% (Rachi = 80%) Enquête SFAR 1996

JLAR 2011 CHIRURGIE PARIETALE

CURE DE HERNIE INGUINALE ASPECTS CHIRURGICAUX

Coeliotomie

Coelioscopie

Coût : < Risque : 0,1% Douleur aigue: ++ Douleur chron.: 5 à10%

Coût : > Risque : 1,1% Douleur aigue: + Douleur chron.: 0 à 5%

JLAR 2011

CURE DE HERNIE INGUINALE AMBULATOIRE


ANALGESIE

Sur 500 patients opérés de hernie inguinale

EVA>50 = 20% à J1 10% à J2 Douleur à la toux = 60% à J1 30% à J2 Douleur chronique liée à la durée de la douleur aigue

Callesen 1999(Br.J.Surg.1999)

JLAR 2011

CHIRURGIE DIGESTIVE AMBULATOIRE CA HURIEZ CHIRURGIE DU BAS ŒSOPHAGE

RGO et MEGA ŒSOPHAGE

n % ECHEC

AMBUL. Complic.

SSPI

NVPO

SSPI

DOULEUR

J1

NVPO

J1

DOULEUR

2003-2007*

(RGO)

49 32

5 NVPO

3 DOULEUR

1 ANXIETE

=9

Dysphag.

=10

2010 23 33 1

DOULEUR

1 Reprise

J2

1

Apfel=2 2

1

Apfel =2

5

* MARIETTE C. J.Visc.Surg.2011

Douleur SSPI : AINS=0 Inj trop tardive = 1 Douleur J1: douleur > 30 =2 - Scapulalgies = 3 (AINS= 0)

Taux de satisfaction =82,5%




Douleur et laparoscopie:

- Maximale entre 1ère et 8ème heure post op EVA entre 30 et 60 jusque 24ème heure pour 30% des patients

Cause d’échec de l’ambulatoire Troubles du sommeil 30% Obstacle à la reprise de l’activité Risque de chronicisation?


JLAR 2011

AMBULATOIRE ET NVPO

« En chirurgie ambulatoire : 35% de patients concernés 50% n’avaient aucun symptôme à la sortie »

D’après Carroll N.V Anesth.Analg 1995

NVPO = Sortie retardée Transfert en conventionnel Réhospitalisation

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