STAFF ALR12 septembre 2013

-Le point sur l’activité ALR à Nord / analyse et suivi des indicateurs-Lancement du questionnaire « Google » du suivi des ALR-Projets de publications : posters , mémoires, publications, étude multicentrique-Le point sur l’activité du Centre de formation ALR et du site internet« ALR 13 »-Action d’EPP sur l’utilisation de l’échographie en ALR-TOPO : La rachianesthésie en ambulatoire est ce possible ? -BIBLIO-QUESTIONS DES INTERNES

-Date prochain Staff

Jeudi 10 Octobre 15h30?

Jeudi 7 Novembre 15h30?

-Journée Accueil DES : 4 Novembre?

Le point sur l’activité ALR à Nord et

suivi des indicateurs

By Rémy Bardin

• Nombre ALR (et VV)Indicateurs :-ALR pratiqués par les internes : (dernier relevé :60%) - Incident sans conséquence depuis dernier relevé : DR=1 LAST (senior)-ALR pratiqués sous AG : (dernier relevé :42%) -ALR pratiqués dans l’espace ALR : (=part de l’activité ortho/DR= 4O%.)-ALR pratiqués en SSPI : (dernier relevé :6%)-Utilisation de la NS dans le cas ou elle s’appliquerait : (dernier relevé :10%) - Pose de Kt en orthopédie : (dernier relevé :7%)

•Commentaires :-Il faudrait que toutes les péridurales soient rentrées, écho guidage ou non

Suivi des indicateurs

• :-Dans quel bloc et %, la voie out plane est elle utilisée ? (utilisée dans 80% des cas pour les vois d’abord centrales)

-Pour quels blocs en orthopédie et %, l’ALR est elle pratiquée sous AG ?- Pour quels blocs en orthopédie et %, pose t on des Kts?

• -Quel bloc et % sans Echo

AVENIR Extractions

Recueil des données ALR X

Questionnaire suivi ALR

• Si lésions neurologique

• Mise en place?

d’une prise en charge

d’une suivi

ID Poster, Mémoire, Etude, Publication

1-Pratique de l’ALR par les Internes

OP: Taux complication vs. senior

OS: type de blocs concernés J vs. S

2-Pratique de l’ALR sous AG

OP: Taux complication vs. non AG

OS : nature des complications en (f) type de blocs

nature des complications J vs.S

ID Poster, Mémoire, Etude, Publication

3- Avantages ALR pratiqué en preopOP: EVA en SSPI vs. ALR en post

OS: -taux de NVPO en SSPI vs ALR en post

-consommation morphiniques et antalgiques en SSPI et sur 24 h vs. en post

4-Utilisation ? de la NS lors réalisation Blocs en orthopédie sous Echo. Expérience sur n…..blocs OP: Taux utilisation

OS : Non Utilisation: Répartition des types de bloc

complications Non utilisation vs Utilisation

complications Non utilisation J vs S

ID Poster, Mémoire, Etude, Publication

5-Utilisation des KTS analgésiques en orthopédie expérience sur n OP: Taux utilisation quand indiqué

OS: -EVA sur 24 h non utilisation vs. utilisation

-consommation morphiniques et antalgiques en SSPI et sur 24 h non utilisation vs. utilisation

6- Incidences et nature de complications de n……

Blocs sous Echo dans un bloc central multi spécialitéOP: Incidences et nature de complications

OS : Incidences et nature de complications par type de bloc

ID Poster, Mémoire, Etude, Publication

7- Sélection et suivi d’indicateurs de qualité et de sécurité pour la pratique de l’ALR sous Echo dans un bloc central multi spécialité. Expérience de n blocs OP: résultats et évolution des indicateurs

OS: enseignement

8- Evaluation des bonnes pratiques en ALR Echoguidée

dans un bloc central multi spécialité. Expérience de n blocsOP: Résultats de l’évaluation

OS: mesures correctrices mises en place

Un nouveau bloc pour la chirurgie de l’épaule

Le bloc Omo-Hyodien vs. BIS

OP: efficacité BOH ≥ BIS

OS: %paralysie phrénique

Etude multicentrique randomisée double aveugle

Avec pose KT d’emblée?

Publication?

Autre idée?

Centre de formation

Projet de création d’un site internet dédié à l’ALR

By Rémy Bardin

LA RACHI EN AMBULATOIREEST CE POSSIBLE?

Cahier des chargesMode d’Anesthésie en Ambulatoire

Assurer l’Anesthésie et l’AnalgésieDélais installation / récupération rapide

Passage en SSPI et Aptitude à la rue rapidesMinimum d’effets secondaires (DPO,NVPO, sédation)Techniques Maitrisées, sans risque majoré pour le patient Faciles à réaliser, reproductibles

Acte prévisible = acte programmable

RFE AMBULATOIRE 2009« ….optimiser le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la structure »

Pas de Retard de sortiePas d’HospitalisationNi Réadmission

Q. 4 : Eléments du choix de la technique d'anesthésie

DPONVPO

AMBULATOIRE

Avantages ALR vs AG en Ambulatoire

ANESTHESIE

Morbidité moindre? cerveau airway /poumon Hémodynamique ( Blocs Périph.)

Personnes âgées, Obèses…

Epargne morphinique per opératoire = Prévention NVPO

ANALGESIE = Anticipation / Initialisation DPO

Epargne Antalgiques post op à effets secondaires (NVPO, Vertiges)

Coût moindre -moins de médicaments per- POST OP (Anesthésie - DPO ± NVPO )

- moins de temps infirmier

RAPM 2009;34:301-7

Propriétés anti inflammatoires des AL……… d’autant si CI AINSBeloeil H et al. Ann Fr Anesth Reanim.2009

Analyse Bénéfices/Risques

Tramadol, Nefopam, Morphinique......

SSA group(n=30) GA group(n= 32) P value

Anesthesia preparation time (min) 17 (13–25) 7 (4–28) <0.001

Immediate recovery time, i.e. time to

extubation and orientation (min)

0 (0) 7.5 (0–19) <0.001

Anesthesia related time in OR (min) 17 (13–25) 14.5 (7–47) 0.033

Bispectral index value at the end of

surgery

50 (37–70) NA

Fast-tracking 4 (13) 7 (22) 0.511

Time in PACU (min) 40 (0–105) 30 (0–147) 0.378

Time to ambulate (min) 112 (31–174) 107 (28–245) 0.985

Time to home-readiness (min) 114 (31–174) 129 (28–245) 0.384

Time to void (min) 118 (63–200) 137 (61–245) 0.329

Times of Preparation and Recovery, Bispectral Index Value and Fast-Tracking

4mg Bupi HB RU/AG = même temps d’ installation et de récupérationvs Propofol /Desf/IOT/rocu

*

ALR PERIPHERIQUE

OU

ALR MEDULLAIRE?

ALR >AG en Ambulatoire

Vs. AG seule

Vs ALR Périphérique ± AG

Bénéfices. DPO

NVPO.Fonctions Vitales conservées

-Cerveau-Poumons (Hémodynamique)

RisquesHypotensionRétention UrinaireDurée du bloc

RACHI en Ambulatoire

BénéficesSimple, ReproductibleRapide (réalisation, délai installation)

Bloc Sensitif /Moteur « tout en un »Bloc moteur++

Faible occupation espace ALR

Conditions de réussite d’une Rachi en Ambulatoire

RISQUES

• Durée inadaptée (excès /défaut)

• Hypotension • Rétention vésicale• Céphalées (< 2% )• TNS

REALISATION

• Bon Choix AL: Bupi. Prilo. Chloropro.• Bonne dose AL si Bupi Petite dose (≤8mg ).

• V/c > remplissage• Bonne aiguille ( ≥ 25 G ;« pointe crayon »)

• Lido /Mepi. : NON

« The foremost limitation of local anesthetic solutions for spinal anesthesia in the outpatient setting is prolonged motor blockade and delayed ambulation » O’Donnel Can J Anesth 2010

Toronto

Optimum : durée du bloc = durée d’attente avant chirurgie + durée de la chirurgie

Age >7O, ATCD urologique ,chirurgie herniaire ,rectaleAttendre miction avant la sortie

RISQUE RETENTION VESICALE? Faible

RFE Ambulatoire

Bloc court - Paralysie transitoire du muscle détrusor (S3)- Vessie à nouveau fonctionnelle avant distension

si Bloc latéralisé « Hémi - paralysie vésicale »

Peu Hypotension et si.. Éphédrine + Remplissage -

Triple nerve block for ambulatory surgeryCuvillon P et al.Ann Fr Anesth Reanim 2010;29(10):710-5

• Fémoral, obturateur, Sciatique

• 115 Arthroscopies Genou

• 30-40ml Lidocaine ou Mepivacaine (1.5%)

• Neuro Stimulation ( Echographie=0)

• Délai d’ installation (bloc complet) = 40min (10 - 60)

• Satisfaction chirurgien: 90 (60-100)

• Passage en SSPI= 15 min (5-60)

• Taux échec :10%

• Durée réalisation?

« To increase surgical turn over under triple nerve block, a preoperative room may be required »

ALR et Ambulatoire : Periphérique ou Rachi?

BLOCS PÉRIPHÉRIQUESMembres INF

RACHIANESTHESIE (Bi ou Unilatérale)

Membre inférieur : orthopédie ; vasculaire ( varices, angioplastie)

Chirurgie -sous ombilicaleHernie Inguinale, Bourses, urètre, prostate, Gynécologie

- périnéale, anale, « Saddle Block

BLOC PARAVERTEBRALHernie Inguinale

BLOC PUDENDALProctologie Chirurgie périnée

Produits / doses

Type de description: Arthroscopie du Genou*

*Accreditation Association for Ambulatory Health Care’s Institutefor quality improvement : sur 11.000 Arthroscopies pour méniscectomie (juin 2012)

Durée de la procédure (incision/ pansement : de 17 à 74 min) médiane: 27 min

Systematic review of spinal anaesthesiausing bupivacaine for ambulatory knee arthroscopy

Nair GS, BJA 2009

« The results of our systematic review suggest that 4–5 mg ofhyperbaric** bupivacaine* can effectively produce spinal anaesthesiafor knee arthroscopy with unilateral ***positioningI ......increasing the dose to 6–7.5 mg may result in delayed recovery without any significant changes in failure rate.

72 articles / 626

Rachianesthésie unilatérale

* Extension métamérique + homogène, niveau de blocage +reproductible, extension position dépendante , régression du bloc + rapide (Les blocs périphériques des membres chez l’adulte -RPC)

**Bupi.Ropi.Levo: A dose équipotente, pas de différence significative (miction, délai sortie,effets indésirables)

*** Position en DL, Injection lente, barbotage=o, œillet extrémité aiguille orientéedurée : 15min

Bupivacaine hyperbare 0.5%DOSE 4 mg 6 mg 8 mg

Onset surgical block (min)* 13 ± 5 10 ± 4 9 ± 4

Max sensory level (unilat)** T10 (T12-T6) T8 (T12-T6) T7 (T12-T6)

Strictly unilat sensory block * 90% 93% 77%

Complete unilatéral motor block *** 97% 93% 93%

Complete regress. block (min) * 71 ± 20 82 ± 25 97± 37*

Déambulation :100 à 160 min

Journal of Clinical Anesthesia, 2003

* p<0,05 **p=O,28 ***p=0,8

Quelle dose?

Chloroprocaïne - prilocaïne

Chloroprocaïne - prilocaïne - articaïne

Chloroprocaïne - prilocaïne

Délai Récupération Bloc moteur :Bupi 4/6mg (71-82 min) < Articaïne 50mg (140 min) < Prilocaïne 50mg (184min)

Délai Récupération Bloc Moteur (mn)Bupiva. 4/6mg (71-82) = Chloropro. 40mg (75) < Artic. 60-50mg (135-140) < Priloc. 50mg (184)

INDICATIONS en Ambulatoire

En dehors du membre inférieur (orthopédie-vasculaire)

Hernie InguinaleChirurgie AnaleChirurgie GynécologiqueProstate

•60 pat 8 mg of hyperbaric bupivacaine 0.5% (n = 20),

8 mg of hyperbaric levobupivacaine 0.5% (n = 20),12 mg of hyperbaric ropivacaine 0.5% (n = 20

•D.Latéral : 15 min Déclivité possible

• Niveau max :T6-T8• Délai d’installation et durée du bloc sensitif• Délai aptitude à la rue (261-329 min) 4h30/ 5h 45

Idem

Niveau bloc max: T5 Durée Bloc Sensitif ≥ T10 : 73-76 minDurée Bloc Sensitif: 146-146 minDurée Bloc Moteur: 99 -107 min

Idem

100 pat. Hernie InguinaleArticaine HB 72 mg + 10µg Fentanyl

Décubitus Lat. Déclivité Haut/bas

201 pat. SSB (5mg de bupivacaïne hyperbare) / AG* (propol /fentanyl /ML)

SSB AGDurée de séjour SPPI 5 min. (1-45) 44 min. (4-148)Alimentation + rapideBesoins Antalgiques 30% 58%

Délais de miction et de mobilisation : idem

Extension métamériqueDélai miction (10mg) 173 ± 31 (108-237)

Délai aptitude à la rue (10mg) 199 ± 39 min (132-341)

Dose dépendante

120 pat.

20 pat. Lidocaine Hypob. 10mg +Sufenta 10µg27G Position assiseO conversion

40 pat. Bupi HB 3,75mg vs. Lido (30mg) + 25µg de FentaDurée bloc Bupi =Lido

52 pat. Levo (3mg) vs. Lido (10mg) + 10 µg de FentaDurée bloc Levo= Lido

80 pat ASA 1-2 1mL Lido 1% HB =10mgMoins Hypotension et Détresse RespiratoireTNS=0

60 pat. Rando.

Bupi 0,5% 4mg vs. Prilocaïne 2% 50mg + 25µg de FentaDurée bloc et durée récupération B < P (p<0.001)Hypotension P> B =0 (p=0.024)

40 pat ASA 1-3 Lidocaïne (35mg) vs Chloroprocaïne (40mg) + Fenta (12,5µg)

Délai installation (3-4 min)Délai niveau max (~ 20min)Niveau max: T7-T8Durée >T10 (~ 60 min) Durée Bloc (~ 95 min)

Lidocaine: 4 TNSChloroprocaine : 1 ∑ Queue de Cheval quelques semaines

IDEM

Ce qu’il faut retenir

• Rachianesthésie Possible en Ambulatoire

• Certains Avantages en Ambulatoire /AG (DPO-NVPO)

/BNP

Analyse Bénéfices/Risques (RAU)

Choix simplicité : rapidité efficacité

• Bupivacaïne = petites doses AL ± Sufenta

• Nouveaux AL Prilocaïne - Chloroprocaïne -Articaïne,

• Indications autres qu’en orthopédie

BIBLIOGRAHIE

Questions des internes