Orthopédie 4- Analgésie Post Op

L’Etape du JourDemande analgésie

Bloc OPBloc OP SSPISSPI J1J1 J2J2In

cisi

onIn

cisi

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Tra

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temps

ALR

Niveau d’analgésie

Bloc OPBloc OP SSPISSPI J1J1 J2J2

Demande d’analgésie

• Généralités sur la Place de l'ALR dans la prise en charge de la Douleur

• Indication des techniques pour chaque spécialité orthopédique

Analgésie en Orthopédie

Analgésie à 15 ans = maturité?

• "Mur" des 80% de patients satisfaits

• Risque médico légal croissant• Effets bénéfique de l'ALR sur le

résultat fonctionnel

L'avis du patient sur l'analgésie PO :

• 18 à 25% des patients décrivent Douleur Forte ou très forte

• Variabilité inter-individuelle et terrain• Le "bénéfice" retiré de l'acte opératoire

conditionne le vécu douloureux• Garder sa lucidité• Le souvenir douloureux (hyperalgésie) fait

le lit de la chronicisation douloureuse

Réalités nouvelles de l'Analgésie postopératoire

= renforcer la structure

• Patient = information bénéfice/risque

• 4 intervenants Consultation : Anesthésiste, ChirurgienHospitalisation : Infirmières, Kiné...

Raisons du Choix

Analgésie multi modale• Nombreuses études• Combinaisons de divers moyens à diverses

doses� paracetamol� opiacés PCA- Morphine Per Os� AINS� Bloqueurs de NMDA� Anti epileptiques (Neurontin prégabaline)� Blocs spinaux� Blocs périphériques +++

Enquête Analgésie 1996-2005

Les moyens en orthopédie

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Antal A

INS

morp

hiniques

ALR périp

h

ALR méd

ullaire

1996199620052005

COCHINCOCHIN

*

Objectifs

Analgésie multi modale• Améliorer le niveau d'analgésie• Diminuer les effets secondaires• Améliorer la récupération post opératoire

= Implications de tous les intervenants et privilégier la sécurité

Objectif secondaire

• Epargne Morphinique• Nb PCA• Mobilisation• Effets secondaire des Morphiniques sur

larehabilitation– Transit (NVPO Constipation)– Mémoire hallucination– Addiction– Chronicisation

En PratiqueImplication infirmier et rééducateur en salle

• Plan Douleur : Evaluation sans Traitement ?• Responsabilisation implication• Décision commune : Injection KT par bolus=

medecin ACP /KT = non Pompe E en continu = indic habituelle

• ACP "Rescue"

COCHINCOCHIN

La prescription de cette analgésie fait

l’objet d’un protocole détaillé :

– rédigé et signé par le médecin anesthésiste

– avec implication totale du personnel paramédical

– en règle avec les textes légaux actuels

ORDONNANCE KT ANALGESIE TRONCULAIRE PERIPHERIQUE

Ce Patient M ........................................... est porteur dÕun cathˇter sous cutanˇ posˇ au

bloc opˇratoire le ......./....../.......

Cathˇter dÕAnalgˇsie .............................. ..Il sera maintenu jusquÕau ......../........../........... inclusSauf avis contraire du mˇdecin anesthesiste

Les injections seront pratiquˇes avec aseptie : :

MARCAINE � 0, ....% Adrˇnalinˇe non adrˇnalinˇe

NAROPEINE � 0,....% ( soit .....mg/ml)

Bolus ............... ml toutes les 8 heures (Horaires 23 h - 7h - 15h)

Perfusion Continue PSE ............... ml/h

PCA Continue ....... ml/h Bolus ...... ml Inte rvalle .....mn

Date 23h 7h 15h

J0

J1

J2

J

J

RAPPEL +++ Aspirer avant d’injecter un bolus : si retour de sang ne pas injecter +++Avant et pendant l’injection prendre le pouls et vérifier qu’il ne s’accélère pas Aspirer apres chaque 5 ml - Parler avec le patient et arreter immédiatement l’injection s’il se plaint de toute sensation anormale - prévenir l’ADG. Reprendre la PA et pouls 30 mn apres injection. Un dispositif débit mètre d’O2 sera toujours immédiatement disponible dans la chambre

Injections et surveillance

Med Anest Rˇa. : Dr .............................

Surveillance en Hospitalisation des blocs

périphériques • moyens : pouls, PA, SPO2

automatique• Formation, Motivation et implication

directe Infirmiere référente• Horaires fixes de surveillance des

Cathéters d'analgésie• Période critique = 30 mn après

Bolus

Nos limites• Amélioration de l'analgésie ?

� (ceiling effect)- "trou analgésie"� maitrise des blocs périphériques par tous les anesthésistes� Lourdeur des structures de formation pour Infirmier

• Résultats non concluants pour la réduction des effets secondaires ?Tolérance ZERO sur le plan medico-légal

• Les études définissant les combinaisons idéales restent à faire

Revue: Revue: KehletKehlet, , SurgSurg Clin N Clin N AmAm 19991999

Nos limites

Une approche analgésique multimodale incluant le pré-opératoire

Ne change pas à elle seule le "outcome" post-opératoire des patients

La réhabilitation postopératoire

(Kehlet H, BJA 1997)

Ses facteurs nécessitent une structuremultidisciplinaire ++++

• mobilisation• analgésie• sommeil• alimentation• évaluation

Blocs périphériques M Sup

• Epaule :Blocs plex Brachial : BIS, BSC (KT)

• Bras coude: BIC, BIS-BAX, BH, BIC (KT)

• Avant bras : BH, BAX (KT)• Main, doigts : BAX (KT), Blocs

tronculaires distaux

Blocs périphériques M inf

• Hanche fémur genou = Blocs plexLombal (BPLP, BFemoral, BS BPS)

• Jambe, cheville = Blocs Sciatiques (BS, BLP, BPP)

• Pied = Blocs sciatique (BLP, BPP, Multibloc, Blocs distaux (TP,FB)

• KT = IF, Fem, BPP

Blocs périph: Analgésiques locaux

• Lidocaine• Ropivacaine 0,2%• Bupivacaine 0,25%• Xylo 2% + bupivacaine 0,5%• Adjuvant = clonidine 0.5 à 1µg/kg

Modalités d'administrationKT périphériques

Injecti onBolus

Continu ACP périph

Avantages EfficacitéCont rôleAdaptab ilité

Régu laritéIndépendan ce

Adaptat ionSatisfactionpat ient

Inconvénients Toxic itéTrouana lgésie

Toxic itéVolume+ modulable

Techno logieIsolement pa tient

Blocs médullaires

• Rachianalgésie : Morphine• Péridurale ?

Etude analytique

Type d'intervention

Réponse analgésique

Problème et risque spécifiquesCOCHINCOCHIN

Epaule

• Très douloureuse• Chirurgie fonctionnelle, patient

jeune• mobilisation pas systématique

(ligamentoplastie vs acromioplastie, prothèse)

Ex Protocole Chir épaule

KT analgésieinterscalénique en préop• bupivacaine 0,125% +

Clonidine 1µg/ml + sufenta0,1µg/ml

• Débit continu 5 ml/h• Bolus 2,5ml• Interdiction 30mn

Réhabilitation• J0 : alimentation – lever• J1 à J4 : rééducation 2fois /jour

Réévaluation toutes les 12H• si douleur débit• si kiné insuff bolus• si bloc moteur bolus et/ou débitAnalgésie multimodaleparacétamol 6g/24hKetoprofen 300mg/j

Coude

• Mobiliser ++++• Analgésie par

KT– Infraclaviculaire– axillaire

Main

• réimplantation• KT distaux

� Multiples abords = sepsis et neuropathie

Rachis

� Rétention d'urine� blocs moteurs� Retard à l'examen

neurologique +++� Brèche dure mère

• rachianalgésie• Péridurale• Infiltration+++

Hanche• Peu douloureuse• sauf Dysplasie et

hanche subluxée• Technique chirurgicale• Douleur symptome :

– neuropathie sciatique– luxation– ischémie fémorale– S pelviens

Hanche : La réponse

• Analgésie multimodale• PCA Morphine 48 h - 72h• Bloc périphérique:

� Préemptive� Analgésique BPLP si RPTH, Jeune,

dysplasie� Injection unique

• Problème non résolus� BPLP vs Bloc femoral� Epargne morphinique� Indication des Cathéters

Genou• Chir douloureuse• intérêt de arthroscopie• mobilisation postop

précoce (ligament)• Drainage• Douleur symptome:

� Hématome� Garrot - ischémie� Synd de loges

PTG: La réponse

• Analgésie Multimodale• PCA Morphine• Bloc Périphérique analgésique

� Préemptive si AG� En SSPI si ALR

• Pb discutés:� Bl femoral avec ou sans Bloc

sciatique� Mobilisation active conservée

Chir Ligament Genou

• Analgésie multimodale• Bloc périphérique

– Cathéter (mobilisation précoce) +++– Analgésie (Bupivacaine 0,25%

Ropivacaine 0,2%)– Réinjections Bolus 72 h

• Pb discutés� Renforcement d'analgésie et Kiné� Analgésie contrôlée par le patient� SDL si Multiligament� Pb LCP et Bloc sciatique

Douleur après ligamentoplastiedu genou

DW Brown et al Am J Sp Med 1997

0

20

40

60

80

1 2 3 4 5

Postoperative Day

0

4

8

12

16

20

able to SLR Daily narcotic

Pied et Avant-Pied

• Ambulatoire ?• Douleur +++• Douleur

Symptome :– Ischémie distale

des orteils– hematome

Pied : La réponse

• Analgésie multimodale• Bloc périphérique

� Latéro poplité ou post poplité (KT)� Anesthésie et analgésie� KT si ostéotomie, arthrodèse

• Pb discutés� Surveillance des platres

(arthrodèse)� Chirurgie bilatérale et toxicité AL� Analgésie plantaire et marche

Chirurgie ortho lourde (carcinologique)

• Analgésie multimodale (PCA continue)• Analgésie médullaire par KT Rachi ou peri

(SSPI)• Blocs périphériques (KT)

� Bonne analgésie = SSPI� Relai ALR / antalgiques PO� Analgésie préemptive (douleur

chronique, amputation)

AnalgésieEn chirurgie orthopédique

• Analgésie par Bloc périphérique =

• Cathéter d'analgésie = Mobilisation

• Limites = structure de réhabilitation