Anatomie radiologique de l'épaule

Anatomie radiologique de l’épaule

F MirouxP Moysan

O Silbermann-HoffmanA Thivet

B FrotR Benacerraf

R é s u m é. – Si hier, seules les structures osseuses de l’épaule étaient accessiblespar l’imagerie, il est aujourd’hui possible d’analyser la structure des tendons et de voirles ligaments grâce aux nouvelles techniques radiologiques (échographies,tomodensitométrie [TDM], imagerie par résonance magnétique [IRM]), elles-mêmesrendues possibles grâce aux progrès de l’informatique. Toutefois, la radiologieconventionnelle reste le premier temps indispensable.L’échographie permet, en des mains entraînées, une bonne étude de la coiffe desrotateurs et du tendon bicipital.L’arthrographie le plus souvent complétée par une TDM, fournit d’excellentsrenseignements concernant la continence de la coiffe, les cartilages articulaires et lelabrum glénoïdien.Enfin, l’IRM fournit une imagerie anatomique et une bonne approche de la structuredes tendons. Son principal atout est son innocuité. Elle perd cet avantage lorsqu’elleest précédée du temps arthrographique mais elle permet ainsi de rivaliser avecl’arthro-TDM. Toutefois, l’injection intra-articulaire de gadolinium n’est actuellementpas autorisée en France.Chacune de ces techniques d’examen sera décrite en montrant que leur utilisationnécessite de bonnes connaissances en anatomie.

© 1999, Elsevier, Paris.

Anatomie de l’épaule appliquée à l’imagerieL’épaule comprend l’articulation glénohumérale et l’articulationacromioclaviculaire. Mais la mobilisation du membre supérieur faitégalement intervenir l’articulation sternoclaviculaire ainsi que deux« pseudoarticulations » : les espaces sous-acromiodeltoïdien etscapulothoracique (fig 1).L’interprétation des examens radiologiques de l’épaule fait appel à desconnaissances anatomiques précises, en particulier pour ce qui concernel’arche osseuse acromioclaviculaire et la coiffe des rotateurs, ainsi qu’àdes notions d’anatomie fonctionnelle.

Articulation scapulohuméraleC’est une articulation glénoïdienne, sphérique, à trois degrés de liberté.La tête humérale constitue un tiers de sphère alors que la glène n’accepte

Franck Miroux : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.Philippe Moysan : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.Olivia Silbermann-Hoffman : Praticien hospitalier.Antoine Thivet : Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux.Bernard Frot : Attaché consultant.Roger Benacerraf : Professeur, chef de service.Service de radiologie, centre hospitalier universitaire, hôpital Bichat-Claude-Bernard,46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Miroux F, Moysan P, Silbermann-Hoffman O, Thivet A, Frot B et Benacerraf R. Anatomie radiologique de l’épaule.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Squelette normal, 30-360-A-10, 1999, 25 p.

environ qu’un sixième de sphère : ceci explique la grande mobilité decette articulation (fig 2A, B, C)[8].

Tête humérale

Elle est recouverte de cartilage hyalin, dont l’épaisseur décroîtrégulièrement du centre vers la périphérie céphalique[38]. Elle regarde

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1 Coupe frontale oblique de l’épaule. 1. Muscle deltoïde ; 2. bourse sous-deltoïdienne ; 3. articulation acromioclaviculaire ; 4. muscle sus-épineux ; 5. capsulearticulaire ; 6. tendon de la longue portion du biceps brachial ; 7. tête humérale ;8. tubercule glénoïdien ; 9. bourrelet glénoïdien ; 10. freins synoviaux ; 11. tendon dela longue portion du triceps brachial.

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en dedans et en haut, mais également en arrière (25 à 40° par rapport auplan biépicondylien).À sa partie postérieure et environ 25 mm sous le sommet de la tête, ilexiste un sillon physiologique creusé dans la corticale et profondd’environ 4 mm. Cette indentation postérieure ne doit pas êtreconfondue avec l’encoche pathologique de Hill-Sachs, laquelle est pluslatérale et surtout plus haut située[51].

Massif des tubercules

Le plus haut situé est externe et constitue le tubercule majeur (trochiter) ;l’autre est plus inférieur et interne, le tubercule mineur (trochin). Ils sontséparés par le sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale).

Cavité glénoïde de la scapula

Elle a la forme d’un haricot en coupe dont la petite échancrure antérieurecorrespond à l’incisure glénoïde. La cavité regarde en dehors, en haut eten avant. Elle est recouverte de cartilage hyalin.Malgré sa faible surface articulaire, la congruence avec la tête huméraleest rendue possible grâce au bourrelet glénoïdien.Certains auteurs[17] ont décrit une variation anatomique de la glène, ils’agit d’une hypoplasie postéro-inférieure, retrouvée chez 18 % despatients explorés par TDM ou IRM. Celle-ci est alors le plus souventcompensée par une hypertrophie du cartilage[67].

Bourrelet glénoïdien (ou labrum glénoïdien)

C’est un anneau fibrocartilagineux de section triangulaire, appliqué surle pourtour de la cavité glénoïde[38]. Il présente trois faces :– un versant articulaire encroûté de cartilage ;– un versant glénoïdien, adhérant au cartilage de la glène ; dans laportion toute supérieure et antérieure, l’adhérence est faible, voire nulle,autorisant un décollement physiologique. Ce bourrelet détaché est

retrouvé dans environ 12 % des arthroscopies d’épaule et 7 % desexamens IRM du bourrelet glénoïdien (fig 3)[65]. Parmi ces patients, laplupart (75 %) ont alors un ligament glénohuméral moyen tendu enforme de corde et inséré sur le labrum antérosupérieur[60, 65]. Une autrevariante anatomique consiste en l’absence de bourrelet antérosupérieuret en la présence, là aussi, d’un ligament glénohuméral moyen tenducomme une corde et inséré sur le labrum supérieur, proche de l’insertiondu long biceps : c’est le complexe de Buford. Il est retrouvé au cours desarthroscopies avec une fréquence de 1,5 %. Ces deux variantes nedoivent pas être prises pour une avulsion du bourrelet[65] ;– un versant périphérique, adhérant au périoste glénoïdien et à lacapsule articulaire, et donnant insertion en haut au tendon de la longueportion du biceps et en bas à la longue portion du triceps.Classiquement, le bourrelet glénoïdien antérieur est décrit fin et pointu,et le postérieur plus arrondi et plus court, mais les variantes sontnombreuses et cette morphologie se modifie avec l’âge.

Capsule articulaire

C’est un mince manchon fibreux joignant la glène de la scapula au colanatomique de la tête humérale.L’insertion scapulaire de la capsule se fait :– dans la partie postérieure, généralement sur le bourrelet ;– dans la partie antérieure, en général à trois niveaux : sur le labrumantérieur et le périoste (type I), plus médialement sur le col del’omoplate (type II) ou sur le col et le corps de l’omoplate (type III)(fig 4) [71].Lorsque l’insertion se fait à distance, au niveau du col ou du corps, il nefaudra pas porter à tort le diagnostic de décollement capsulaire.L’insertion humérale a lieu sur le col anatomique, directement aucontact du cartilage céphalique dans la partie supérieure, 1 cm endessous de celui-ci dans la partie inférieure. Quelques fibres profondes

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2 A. Vue antérieure de l’extrémité supérieure de l’humérus (les flèchesindiquent l’insertion du subscapulaire sur le tubercule mineur vu deface et ses expansions les plus externes qui sont à l’origine duligament huméral transverse).B. Vue externe de l’extrémité supérieure de l’humérus (insertionstendineuses sur le tubercule majeur vu de face).C. Vue externe de la cavité glénoïde.1. Tubercule majeur ; 2. gouttière bicipitale ; 3. tubercule mineur ;4. sus-épineux ; 5. sous-épineux ; 6. petit rond ; 7. acromion ; 8. épinede la scapula ; 9. tubercule infraglénoïdal ; 10. pilier de l’omoplate ;11. incisure glénoïde ; 12 apophyse coracoïde ; 13. ligament acro-miocoracoïdien ; 14. voûte acromiocoracoïdienne.

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à la partie inférieure de la capsule se réfléchissent contre le périoste etrejoignent le cartilage pour constituer des freins capsulaires (frenulacapsulae).

La face profonde de la capsule est tapissée d’une membrane synovialedont le rôle est de lubrifier l’articulation. Cette membrane engaine dediverses façons le tendon de la longue portion du biceps et plusparticulièrement dans le sillon intertuberculaire où il a alors un trajetextra-articulaire. Cette synovialisation du tendon forme un récessusarticulaire, parfois raccordé à la synoviale par un court méso.

Anatomiquement, on distingue quatre chambres articulaires :antérieure, supérieure, postérieure et inférieure (ou axillaire). Lachambre inférieure est en général la plus développée, permettant ainsiune importante amplitude lors de l’abduction. La chambre antérieure,par des prolongements, met en communication la cavité articulaire avecdes bourses séreuses voisines, en particulier avec le récessussous-scapulaire.

Ligaments

Ils ont un rôle passif et ne font que renforcer l’articulationscapulohumérale. Il s’agit du ligament coracohuméral et surtout desligaments glénohuméraux (fig 5, 6, 7, 8).

Ligament coracohuméral

Il a pour origine le bord latéral du pied du processus coracoïde ; il sedirige transversalement en dehors, fusionne avec la capsule et se termineen deux faisceaux, médial et latéral, qui viennent cravater le tendon dela longue portion du biceps. Le faisceau médial s’insère avec le ligamentglénohuméral supérieur sur le bord interne du sillon intertuberculaire. Ilse confond en avant avec la face superficielle du tendon dusubscapulaire. Le faisceau latéral se termine sur le bord externe du sillonintertuberculaire. Il fusionne en arrière avec le bord antérieur du tendonsupraépineux.Ce ligament, qui s’étend en « pont » entre les tendons supraépineux etsubscapulaire, complète ainsi la continence de la coiffe des rotateurs. Ilconstitue la limite supérieure d’un espace anatomique appelé« intervalle des rotateurs » et forme un couvercle au-dessus de la portionintra-articulaire du long biceps.Son rôle est essentiellement la suspension de la tête humérale.

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3 Deux variantes anatomiques du bourrelet glénoïdien antérosupérieur. 1. Tendonde la longue portion du biceps ; 2. tendon de la longue portion du triceps ; 3. ligamentglénohuméral moyen en « corde » ; 4. foramen sous-labral ; 5. rebord glénoïdienantérosupérieur dénué de bourrelet ; 6. bourrelet antéro-inférieur normal.

A. Décollement antérosupérieur.B. Complexe de Buford.

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4 Schémas de trois types d’insertionscapsulaires antérieures. Type I (a) : inser-tion sur la face périphérique du bourreletglénoïdien antérieur ; type II (b) : insertionà la jonction bourrelet-glène ; type III (c) :insertion à distance, au niveau du col del’omoplate.

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5 Vue antérieure de l’épaule. 1. Ligament acromiocoracoïdien ; 2. muscle supra-épineux ; 3. ligament coracohuméral ; 4. longue portion du biceps ; 5. ligamenthuméral transverse ; 6. longue portion du triceps ; 7. ligament glénohuméral infé-rieur ; 8. foramen de Rouvière ; 9. ligament glénohuméral moyen ; 10. foramen ovale ;11. ligament glénohuméral supérieur ; 12. ligament coracoïdien ; 13. ligament co-noïde ; 14. ligament trapézoïde.

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Le ligament huméral transverse, qui passe en pont au-dessus du sillonintertuberculaire, est une expansion inférieure du ligamentcoracohuméral et des fibres les plus externes du tendon subscapulaire[8, 62].

Ligaments glénohuméraux

Ils sont appelés ligaments intrinsèques car ils sont en fait desépaississements localisés de la capsule articulaire. Ils renforcent celle-ciet contribuent à la stabilité de l’épaule. Ils sont au nombre de trois ets’insèrent au voisinage du tubercule supraglénoïdal. Ils forment un« Z », le ligament glénohuméral moyen (LGHM) représentant la barre

oblique du Z. Ils délimitent deux espaces, le foramen ovale deWeitbrecht entre ligament glénohuméral supérieur (LGHS) et LGHM,et le foramen de Rouvière entre les LGHM et ligament glénohuméralinférieur (LGHI). Le premier fait communiquer l’articulation avec lerécessus sous-scapulaire et le deuxième constitue une zone de faiblesseantérieure :– le LGHS naît sur le tubercule supraglénoïdal, juste en avant del’origine du tendon de la longue portion du biceps, rejoint puis fusionneavec le ligament coracohuméral pour s’insérer sur la berge interne dusillon intertuberculaire. Alors que le ligament coracohuméral constituela partie superficielle du manchon fibreux qui engaine le long biceps, leLGHS représente, lui, la partie profonde. L’ensemble forme une pouliede réflexion fibreuse pour la longue portion du biceps ;– le LGHM s’insère juste au-dessous du LGHS, se dirige obliquement,en bas et en dehors, en s’élargissant jusqu’à la partie inférieure dutubercule mineur où il fusionne avec la face profonde du tendonsubscapulaire. Il peut être développé ou absent (30 %), mais il est le plussouvent très volumineux[41]. Son origine est en fait variable et classéeen trois types : le type I (75 %) où le LGHM s’insère sur le labrum, letype II où il s’insère juste en dedans de la base du labrum et le type III aucol de l’omoplate[41, 69] ;– le LGHI est le plus important des trois. Il s’insère sur la portioninférieure du bourrelet glénoïdien, sous le LGHM, renforce enprofondeur la partie inférieure de la chambre antérieure de la cavitéarticulaire et se termine à la partie inférieure du col huméral. Il a troiscomposants : une bande ou renfort antérieur, une bande postérieure et,entre les deux, un récessus axillaire. La bande antérieure est plus épaisseque les LGHS et LGHM[47]. Il constitue l’élément essentiel de la stabilitépostérieure ainsi que de la stabilité antérieure lors de l’abduction. LeLGHS et le LGHM assurent, eux, une stabilité antérieure lors d’uneabduction faible ou nulle[38]. Pour certains, le LGHS assure une stabilitésurtout lors de l’abduction, le LGHM lors de l’abduction à 45° et leLGHI au-delà de 60°[63].

Ligament acromiocoracoïdien

Il joint le bord externe du processus coracoïde au bord inférieur del’acromion. Il s’insère sur une largeur de 2 cm à la face inférieure del’acromion[30]. Ses rapports sont en avant et en haut l’aponévrose dudeltoïde, en bas la bourse sous-acromiodeltoïdienne et la partieantérieure du supraépineux. Il constitue un élément essentiel de la voûteacromiocoracoïdienne, véritable arche ostéofibreuse.On lui décrit une morphologie variable : quadrangulaire, en « Y », enbande unique ou multiple[28].

Espace acromiohuméral (voûte acromiocoracoïdienne)

L’espace acromiohuméral livre passage principalement au tendonsupraépineux, mais aussi à la longue portion du biceps et au tendoninfraépineux. Il est couvert par la voûte acromiocoracoïdienne, véritablearche ostéofibreuse. Entre ces deux structures, il existe un plan deglissement : la bourse sous-acromiodeltoïdienne (fig 2C).

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6 Vue externe de la glène après section des attaches musculaires et ligamentaireset désarticulation. 1. Ligament acromiocoracoïdien ; 2. tendon de la longue portion dubiceps ; 3. tendon supraépineux ; 4. tendon infraépineux ; 5. bourse sous-acromiodeltoïdienne ; 6. tendon petit rond ; 7. bandelette postérieure du ligamentglénohuméral inférieur (LGHI) ; 8. tendon de la longue portion du triceps ; 9. récessusaxillaire du LGHI ; 10. bandelette antérieure du LGHI ; 11. tendon subscapulaire ;12. ligament glénohuméral moyen. 13. zone de décollement du bourrelet ;14. récessus subscapulaire et foramen de Weitbrecht ; 15. ligament glénohuméralsupérieur.

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7 Trois coupes parallèles à la surface de glène, dans la zone de l’intervalle desrotateurs.Le ligament coracohuméral (1) constitue la partie superficielle. Le ligament glénohu-méral supérieur (2) est au début séparé puis se fusionne au ligament coracohuméral,l’ensemble formant une poulie interne pour le biceps (3) avant puis à l’entrée du sillonintertuberculaire.

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8 Coupe perpendiculaire à l’écaille de l’omoplate passant par l’intervalle des rota-teurs. 1. Tendon petit rond ; 2. tendon infraépineux ; 3. tendon supraépineux ;4. ligament acromiocoracoïdien ; 5. ligament coracohuméral ; 6. tendon long biceps ;7. ligament glénohuméral supérieur ; 8. tendon subscapulaire.


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Structures osseuses

La voûte acromiocoracoïdienne est constituée d’avant en arrière par leprocessus coracoïde, le ligament coracoacromial et l’acromion. La faceinférieure de l’acromion regarde en bas et en avant et répond auxmuscles de la coiffe des rotateurs. Il existe une variabilité de samorphologie et de son degré d’obliquité décrite par Bigliani.Le bord externe de la clavicule qui s’articule avec l’acromion estégalement un constituant de la voûte.Le processus coracoïde présente également une variabilité anatomiquequi échappe à toute systématisation[1]. Celui-ci peut être court, long ourecourbé. Sa facette externe donne attache au ligament coracoacromialet au tendon conjoint (courte portion du biceps et coracobrachial).

Ligament acromiocoracoïdien

Bourse sous-acromiodeltoïdienne

Muscles de la coiffe des rotateurs et autres muscles de l’épaule(fig 9)

La coiffe des rotateurs de l’épaule est un manchon tendineux continuformé par la convergence de quatre muscles qui prennent origine sur lascapula et viennent se terminer sur le massif des tubercules de la têtehumérale. La fusion bord à bord de leur tendon distal constitue unevéritable coiffe continente qui couvre la tête humérale. Ce faisant, sonrôle principal est de stabiliser la tête humérale en luttant contre la forced’ascension développée par le deltoïde au cours de l’abduction. Ellemaintient ainsi la tête correctement centrée dans la glène. La coiffecomprend d’avant en arrière : le subscapulaire, le supraépineux,l’infraépineux et le petit rond.La longue portion du biceps possède également la propriété de stabiliserla tête humérale lors de la rotation externe.Ces muscles ont également un rôle moteur actif puisque le supraépineuxamorce l’élévation du bras et que l’infraépineux participe à l’élévationdu bras à partir de 120° d’abduction. L’infraépineux et le petit rond sontdes rotateurs externes alors que le subscapulaire est un rotateur interne.

Muscle supraépineux (sus-épineux)

Le corps musculaire s’insère sur les deux tiers internes de la fossesupraépineuse de la scapula. Il se dirige en dehors, venant coulisser sousla voûte acromiocoracoïdienne. Son tendon distal s’insère sur toute lalargeur de la facette antérosupérieure du tubercule majeur (fig 2B). La

transition entre les deux structures s’effectue par l’intermédiaire d’unezone fibrocartilagineuse comme c’est aussi le cas au niveau du tendond’Achille. Cette zone est plus épaisse médialement à l’endroit où lesfibres tendineuses affrontent l’os perpendiculairement, et plus finelatéralement là où les fibres prennent la tangente à l’os[2]. Parmi lesvariantes anatomiques, la portion distale des tendons de la coiffe peutprésenter un épaississement appelé câble de Burkart, un peu avant soninsertion. Celui-ci lorsqu’il existe préserverait de l’instabilité de l’épauleen cas de rupture de coiffe (fig 10)[7].Comme les muscles subscapulaire et infraépineux, le supraépineuxadhère intimement, par sa face profonde, à la face superficielle de lacapsule.Sa vascularisation diffère de celle des autres tendons de la coiffe parl’existence d’une zone critique hypovasculaire située à 1 cm de soninsertion distale[16, 50].

Muscle infraépineux (sous-épineux)

Son corps musculaire s’insère sur les deux tiers internes de la fosseinfraépineuse. Il se dirige en haut et en dehors, croisant la facepostérieure de l’articulation glénohumérale. Il fusionne avec la partiepostérieure du supraépineux et est recouvert à ce niveau par la partiepostérieure de l’acromion.

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9 Muscles périarticulaires. 1. Acromion ; 2. apophyse coracoïde ; 3. muscle petit pectoral ; 4. muscle sous-scapulaire ; 5. muscle grand pectoral ; 6. muscle grand dorsal ;7. longue portion du triceps brachial ; 8. muscle grand rond ; 9. muscle sus-épineux ; 10. muscle sous-épineux ; 11. muscle petit rond.

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10 Vue postérieure de la coiffe. 1. Tendon supraépineux ; 2. tendon infraépineux ;3. tendon petit rond ; 4. câble de Burkart ; 5. « croissant » tendineux.


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Son tendon distal s’insère sur la facette postérosupérieure du tuberculemajeur (fig 2B).

Muscle petit rond

Il naît de la fosse infraépineuse de la scapula en dessous et en dehors dumuscle infraépineux. Il longe le bord inférieur du muscle infraépineuxet son tendon s’insère sur la facette postérieure du tubercule majeur. Sontendon se confond avec celui de l’infraépineux (fig 2B).Ce muscle n’adhère habituellement pas à la capsule.

Muscle subscapulaire (sous-scapulaire)

Il est large et de forme trapézoïdale. Il s’insère sur toute l’étendue de lafosse sous-scapulaire de l’omoplate. On dénombre en moyenne cinqfaisceaux dans le corps musculaire qui convergent en dehors. Il passe enavant de l’articulation glénohumérale dont il reste séparé par une bourseséreuse (bourse sous-scapulaire). Son tendon distal s’insère sur letubercule mineur et s’étend jusqu’à la berge interne du sillonintertuberculaire. Des fibres plus externes se confondent ensuite avec leligament huméral transverse.Entre les tendons supraépineux et subscapulaire existe une zonedépourvue de coiffe tendineuse appelée « intervalle des rotateurs »(fig 8) [12].

Tendon de la longue portion du biceps

L’originalité de ce tendon provient du fait qu’il possède un segmentintra-articulaire (intracapsulaire et extrasynovial). Il s’insère sur lerebord glénoïdien supérieur (tubercule supraglénoïdal) et sur la facepériphérique du bourrelet supérieur[13]. L’insertion sur le labrumsupérieur est rarement uniquement antérieure (8 %), assez souventmixte antérieure et postérieure (37 %) et le plus fréquemmentpostérieure ou à prédominance postérieure (55 %)[61]. Il perforerapidement la capsule, devenant intracapsulaire, tout en restantextrasynovial. Il est parfois raccordé à la synoviale par un court méso.Puis il s’engage dans le sillon intertuberculaire, redevenantextracapsulaire et fusionne plus bas avec la courte portion du biceps, àhauteur du « V » deltoïdien. Il est arrimé à la partie haute du sillon par unsystème ligamentaire qui l’engaine (ligament coracohuméral, LGHS etligament huméral transverse).

Muscle deltoïde

Volumineux, en forme d’hémicône creux, il est le plus superficiel desmuscles de l’épaule, et vient recouvrir les tendons de la coiffe dont il estséparé par une bourse séreuse. On lui décrit trois faisceaux principauxqui s’insèrent d’arrière en avant :– sur les deux tiers externes de l’épine : le chef spinal ;– sur l’acromion : le chef acromial ;– sur les deux tiers externes de la face antérieure de la clavicule : le chefclaviculaire.Ces différents chefs convergent vers le bas pour constituer un tendonpuissant qui se rétrécit et s’insère sur le « V » deltoïdien de la faceantérolatérale de la diaphyse humérale. C’est le plus puissant abducteurdu bras.

Muscle grand rond

Situé immédiatement au-dessous du petit rond, il s’étend de la facepostérieure de l’omoplate jusqu’à la lèvre interne du sillonintertuberculaire. D’abord de situation postérieure, il devient doncantérieur au niveau de sa distalité.Il délimite, avec le bord inférieur du petit rond, deux espaces séparéssagittalement par la longue portion du triceps : l’espace quadrilatère deVelpeau en dehors (dans lequel chemine le pédicule vasculonerveuxhuméral circonflexe) et la fente omotricipitale en dedans.

Muscle grand dorsal

Son tendon ascendant contourne le grand rond pour finir sur la lèvreinterne du sillon intertuberculaire, juste en dehors du tendon du grandrond.

Bourses synoviales périarticulaires(fig 11)

Bourse sous-acromiodeltoïdienne

C’est la bourse la plus volumineuse de l’épaule. Elle est en faitconstituée par les bourses sous-acromiale et sous-deltoïdienne quicommuniquent entre elles dans 95 % des cas. Elle permet aux tendonsde la coiffe des rotateurs de coulisser sous la voûte ostéofibreuse sous-acromiocoracoïdienne, puisqu’elle s’interpose entre ces deux structures.Cette cavité normalement virtuelle, est un véritable plan de glissementqui s’étend[6] :– en dehors et en bas, jusqu’à hauteur de la face externe de la métaphysehumérale ;– en dedans, le plus souvent jusque sous l’articulationacromioclaviculaire et juste en dehors du processus coracoïde ;– en avant, elle tapisse la face profonde du deltoïde et couvre le segmentintertuberculaire du tendon long biceps[27] ;– en arrière, elle recouvre la moitié supérieure du muscleinfraépineux[22].Cette bourse n’a, à l’état normal, aucune communication avec la cavitéarticulaire glénohumérale dont elle reste séparée par la coiffe et lacapsule qui sont toutes deux parfaitement continentes.

Bourse sous-scapulaire

Située entre le tendon du subscapulaire et l’articulation glénohumérale,elle communique dans 90 % des cas avec la cavité articulaire, le plussouvent par le foramen de Weitbrecht délimité par le LGHM et le LGHS.Elle est davantage considérée comme un récessus de l’articulationglénohumérale.

Bourse sous-coracoïdienne

Elle est comprise entre la base de la coracoïde, le tendon conjoint de lacourte portion du biceps et du coracobrachial et le bord supérieur dusubscapulaire. Elle communique souvent directement avec l’articulationglénohumérale.

Bourse coracoclaviculaire

Elle est située entre la clavicule en haut, et le sommet du processuscoracoïde en bas. Elle est logée entre les ligaments trapézoïde etconoïde.

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11 Bourses séreuses de l’épaule. 1. Bourse sous-acromiodeltoïdienne ; 2. boursesus-acromiale ; 3. bourse coracoclaviculaire ; 4. bourse sous-coracoïdienne ;5. bourse sous-scapulaire.


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Bourse sus-acromiale

Bourse de l’infraépineux

Très inconstante, il s’agit davantage d’un récessus de l’articulationglénohumérale.

Articulation acromioclaviculaire

C’est une arthrodie formée par deux surfaces articulaires planes,l’extrémité distale de la clavicule et l’acromion. Entre les deuxs’interpose un disque articulaire ou un ménisque fibrocartilagineux dansenviron 30 % des cas. La capsule articulaire périphérique est renforcéepar les ligaments acromioclaviculaires et surtout les ligamentscoracoclaviculaires (trapézoïde et conoïde).Sa face inférieure entretient des rapports étroits avec la bourse sous-acromiodeltoïdienne et le tendon infraépineux.

Radiographie conventionnelle

Malgré les performances des nouvelles techniques d’imagerie, l’examenradiologique conventionnel reste le bilan préalable à tout autre typed’investigation. Il permet d’étudier les structures osseuses de l’épaule etde visualiser indirectement les tendons de la coiffe. La radiologieconventionnelle a très peu évolué au cours de ces 10 à 20 dernièresannées.

Technique

La radiographie d’une articulation comme l’épaule analyse, d’une part,les structures osseuses et, d’autre part, les parties molles. La différencede contraste entre ces éléments est importante, d’où l’intérêt actuel de lanumérisation des clichés et la nécessité d’utiliser des artifices techniquespour faire face à cette différence de pénétration des rayons X :– choisir un film donnant une grande latitude d’exposition ;– abaisser le contraste en élevant légèrement la tension électrique (55 à60 kV) ;– utiliser un filtre compensateur en aluminium ou en plastique(« boomerang »), d’épaisseur progressivement croissante vers lapériphérie, afin de réduire l’exposition sur la région deltoïdienne. Lesfiltres pour les radiographies du crâne sont parfois utilisés. Une grilleantidiffusante est indispensable pour obtenir une bonne qualité d’image.Le jeu d’écrans renforçateurs peut avoir une rapidité moyenne, mais lechoix d’un double écran fin permet de mieux analyser une image trèsfine ;– utiliser un exposeur automatique qui modifie légèrement les critèrestraditionnels de centrage. Pour les incidences de face, le centrage se feraen regard du tiers inférieur de l’interligne scapulohuméral.

Incidence de face

Les clichés de face doivent être réalisés selon des critères précis, endouble obliquité :– obliquité latérale, en faisant pivoter légèrement le patient en obliquepostérieure, afin de rendre le rayon tangent aux bords antérieur etpostérieur de la glène, la glène regardant naturellement en avant et endehors en position anatomique ;– obliquité craniocaudale, pour dégager correctement l’espaceacromiohuméral, une inclinaison descendante de 20 à 30° du rayondirecteur est appliquée, afin d’aligner la face inférieure de l’acromion etcelle de la clavicule.Cette double obliquité permet d’obtenir les deux principaux critères dequalité d’une épaule de face :– un aspect cupuliforme de la cavité glénoïdienne et non ellipsoïdal,c’est-à-dire une superposition des bords antérieur et postérieur de laglène ; l’interligne scapulohuméral est alors bien dégagé, il estnormalement de 6 mm et toujours inférieur à 8 mm ;– un dégagement parfait de l’espace acromiohuméral dessuperpositions osseuses ; cet espace mesure environ 10 mm.En pratique courante, le bilan minimal peut comporter trois clichés deface en rotation neutre, interne et externe, associés à un cliché de profil,

le plus souvent de coiffe. La reconnaissance des différentes incidencesde face repose sur l’analyse du massif tubérositaire, de l’axe projeté dela tête par rapport à la diaphyse humérale et de l’inclinaison du colanatomique[38].

Incidence de face, en rotation neutre(fig 12)

Le bras est plaqué le long du corps, le coude fléchi (car une rotation del’épaule n’est correctement contrôlée que si le coude est verrouillé),l’axe de l’avant-bras fait un angle de 90° avec la table. Le rayon directeurest centré sur le tiers inférieur de l’articulation scapulohumérale. Ondégage parfaitement la face supérieure discrètement oblique dutubercule majeur où s’insère le tendon du supraépineux. La corticale estrégulière et dense sur 1 mm d’épaisseur. Le tubercule mineur est vu deface sous la forme d’une condensation partiellement ovalaire. Le sillonintertuberculaire se projette alors en situation paramédiane externe surla tête humérale. La pointe du processus coracoïde se superpose àl’interligne scapulohuméral supérieur et s’oriente en dehors et vers lebas. L’espace acromiohuméral doit être supérieur à 7 mm et ladifférentielle entre les deux côtés ne doit pas excéder 2 mm.

Incidence de face, en rotation externe(fig 13)

Sans modifier le positionnement du patient, on lui demande de réaliserune rotation externe de l’avant-bras (environ 40°). Cette incidencedégage la partie antérieure du tubercule majeur (insertion dusupraépineux), mais montre surtout de profil le tubercule mineur qui seprojette à l’extérieur de la tête humérale. On distingue la berge internedu sillon intertuberculaire où s’insère le tendon subscapulaire. Lestubercules sont en fait superposés et le sillon intertuberculaire est pris entangence.Ce cliché analyse la partie antérieure du tubercule majeur et les bergesdu sillon intertuberculaire.

Incidence de face, en rotation interne(fig 14)

Le coude toujours collé au corps et fléchi à 90°, on demande au patientde plaquer la main sur le ventre, voire pour obtenir une rotation internemaximale de passer la main derrière le dos. Dans cette position, le centrede la tête humérale prolonge l’axe de la diaphyse. Le tubercule majeurest vu de face et l’on voit tangentiellement sa face postérieure oùs’insèrent les tendons infraépineux et du petit rond. Le sillonintertuberculaire se déplace en dedans et n’est plus visible. Le tuberculemineur, vu de profil, prolonge le bord interne de la tête humérale.Sur cette incidence, ce sont les tendons infraépineux et petit rond quioccupent l’espace interacromiohuméral.

12 Incidence de face, en rotation neutre.A. Positionnement en double obliquité : rayon descendant de 20 à 30° et épaulecontrolatérale formant un angle de 45° avec le plan de la table.B. 1. Tubercule majeur ; 2. tubercule mineur ; 3. apophyse coracoïde ; 4. cavitéglénoïde ; 5. acromion ; 6. clavicule ; 7. espace acromiohuméral ; 8. interlignescapulohuméral.

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Incidence de profil

De multiples possibilités sont offertes pour étudier l’épaule de profil. Sicertaines incidences sont réalisées dans des conditions bien particulières(profil transthoracique, profil axillaire), une grande place est réservée auprofil de coiffe et au profil glénoïdien.

Profil de coiffe(fig 15)

Cette incidence, décrite par Lamy dès 1949, se réalise debout, le patientface à la table, en oblique antérieure de 45 à 60°. La face externe del’épaule à radiographier appuie contre la table. Le coude est fléchi à 90°et éventuellement déplacé vers l’arrière si l’on souhaite éviter lasuperposition de la diaphyse humérale sur l’écaille de l’omoplate. Lerayon directeur horizontal est centré sur le moignon de l’épaule.

On obtient une vue de profil de l’omoplate, formant une image en « Y »,parfaitement dégagée du gril costal. L’écaille de l’omoplate forme lepied du « Y », l’épine et le processus coracoïde respectivement lesbranches postérieure et antérieure.La cavité glénoïde est vue de face à la jonction des trois branches. Lorsde la lecture du cliché, l’orientation antérieuropostérieure est aidée parla localisation du processus coracoïde et du gril costal. Lorsque lescritères de réussite sont tous réunis, on peut affirmer le bonpositionnement de la tête humérale par rapport à la glène et éliminer uneluxation. Lors de la réalisation de cette incidence, il ne faut bien sûr pass’évertuer à vouloir centrer la tête dans l’«Y» (ce qui n’est pas un critèrede qualité) surtout au cours des instabilités.C’est la technique de Liotard qui permet d’obtenir un aspect net etrectiligne au bord supérieur des deux branches supérieures de l’« Y ».Lamy a décrit cette incidence à rayon horizontal et Neer en inclinant lerayon de façon à être tangent à la face inférieure de l’acromion[34, 36, 45].Cette incidence offre une excellente visualisation des fosses supra- etinfraépineuses. Un atout considérable de cette incidence est d’obtenirune disposition radiaire des tendons de la coiffe des rotateurs autour dela tête humérale. On détermine plus aisément l’emplacement etl’importance d’une calcification, voire d’une rupture transfixiantetendineuse lors d’une arthrographie. Les autres intérêts de ce profilconcernent l’analyse de l’extrémité de l’acromion, du processuscoracoïde et de l’écaille de l’omoplate.À partir de ce cliché de profil, trois types d’acromions ont été décrits :– le type I ou acromion plat ;– le type II ou acromion courbe ;– le type III ou acromion crochu.Le type II prédisposerait davantage à une rupture de coiffe.À ces classifications subjectives, viennent s’ajouter des mesures plusprécises, en particulier les calculs de l’angle acromial[59] et de la flècheacromiale.

Profil glénoïdien ou incidence de Bernageau(fig 16, 17)

Vue du dessus, la cavité glénoïde présente un aspect piriforme avec unebase externe. Le rebord glénoïdien antérieur est constitué de deuxsegments séparés par l’échancrure glénoïdienne. Le tiers supérieur estaplati, tandis que les deux tiers inférieurs réalisent une saillie antérieureconvexe. Le profil glénoïdien permet leur différenciation.

13 Incidence de face, en rotation externe.A. Coude fléchi à 90°, le bras réalise une rotation externe de 40°.B. 1. Facette supérieure du tubercule majeur ; 2. lèvre interne du tuberculemineur ; 3. gouttière bicipitale.

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14 Incidence de face, en rotation interne.A. Coude fléchi à 90°, le patient plaque la main sur le ventre, voire la passederrière le dos.B. 1. Le tubercule majeur se projette de face ; 2. gouttière bicipitale ; 3. lèvreexterne du tubercule mineur.

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15 Incidence de profil d’omoplate ou incidence de Lamy.A. Le patient appuyant sur l’épaule à radiographier, forme un angle d’environ45° avec le plan de la table. Le coude, légèrement rétropulsé, est fléchi à 90°.Le rayon directeur est horizontal.B. 1. Clavicule ; 2. acromion ; 3. épine de l’omoplate ; 4. apophyse coracoïde ;5. tubercule mineur ; 6. bord antérieur de la cavité glénoïde; 7. bord posté-rieur ; 8. écaille de l’omoplate.

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Il se réalise chez un sujet debout en oblique antérieure de 40 à 50° pourl’épaule à explorer, le patient étant face à la table. Le bras est en élévation(abduction 170°), la main placée éventuellement derrière la tête. Le brasest plaqué contre la table, tandis que le rayon directeur est descendantd’environ 30° et centré sur la base du moignon de l’épaule. Lepositionnement est idéal lorsque le grand axe de la cavité glénoïde estperpendiculaire au plan de la table et que l’interligne est enfilé.Alors lesdeux tiers inférieurs du rebord glénoïdien antérieur se dégagent, juste enavant du tiers supérieur, et forment un éperon osseux à angle aigu quiprolonge en avant la cavité glénoïde. Cet éperon inférieur dépassed’environ 5 mm le rebord glénoïdien supérieur qui apparaît sous laforme d’une ligne dense légèrement convexe (signe de la « casquette »).Notons que les corticales antérieures des rebords glénoïdiens du tierssupérieur et des deux tiers inférieurs, se réunissent au niveau du col del’omoplate. La tête humérale se place en rotation neutre et l’on dégageen avant la coracoïde et en arrière l’écaille de l’omoplate. Cetteincidence permet aussi l’analyse du rebord glénoïdien postérieur dansson tiers moyen.Le positionnement du patient influence considérablement lesrenseignements fournis par ce profil glénoïdien :

– soit le patient est trop tourné vers l’avant (face contre plaque), alorsles rebords glénoïdiens supérieur et inférieur se superposent, réalisantune incidence proche du profil axillaire ;– soit il est trop tourné vers l’arrière et le rebord glénoïdien inférieur estalors seul visible. Le processus coracoïde se projette excessivement surla cavité glénoïde et les corticales des rebords glénoïdiens supérieur etinférieur ne se rejoignent plus au niveau du col de l’omoplate. C’est leprofil glénoïdien dit « dépassé ».Pour être exploitable, cette incidence doit être réalisée de façonbilatérale et comparative afin de rechercher de petites lésions du rebordglénoïdien antéro-inférieur (émoussements, fractures) survenant lorsd’accidents d’instabilité antérieure unique ou multiple, et parfoisd’atteintes du rebord glénoïdien postéromoyen lors d’instabilitéspostérieures.

Incidences complémentaires

Incidence de face stricte, bras levé(fig 18)

Réalisée en position debout ou assise, le dos parfaitement plaqué contrela table d’examen, le patient réalise une abduction de 110° couplée à unerotation externe du bras, en posant la main derrière la tête. Le rayondirecteur horizontal est centré 5 cm au-dessous de l’articulationacromioclaviculaire.Cette incidence de réalisation aisée, fournit un faux profil del’articulation scapulohumérale et dégage le col de l’omoplate et la basedu processus coracoïde. Elle permet surtout une étude de face del’articulation acromioclaviculaire.

Profil axillaire (fig 19)

Le patient est assis perpendiculairement à la table et légèrement penchédu côté à examiner. Le bras est en abduction de 45° avec le coude fléchiafin de glisser une cassette plane (ou mieux courbe) en regard du creuxaxillaire. Le rayon directeur descendant est incliné de 10° vers le coudeet centré 5 cm en dedans de la pointe de l’acromion.Contrairement au profil glénoïdien, le profil axillaire n’isole pas lesegment inférieur du rebord glénoïdien antérieur, car le grand axe de la

16 Profil glénoïdien ou incidence de Bernageau.A. L’épaule à explorer s’applique contre la table, le bras surélevé, avec un rayondescendant de 30° centré sur la base du moignon de l’épaule.B. 1. Apophyse coracoïde ; 2. clavicule ; 3. acromion ; 4. épine de l’omoplate ;5. deux tiers inférieurs du rebord glénoïdien antérieur ; 6. un tiers supérieur durebord glénoïdien antérieur ; 7. un tiers moyen du rebord glénoïdien postérieur ;8. écaille de l’omoplate

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17 Différents aspects des profils glénoïdiens.A. Le profil axillaire amène une superposition des rebords antérieurs supérieuret inférieur de la glène.B. Profil glénoïdien : l’axe de la glène étant perpendiculaire au rayon directeur,le rebord glénoïdien antéro-inférieur s’individualise sous la forme d’un éperondense.C. Le profil glénoïdien « dépassé » étudie la portion très inférieure du rebordglénoïdien antérieur.

18 Incidence de face stricte bras levé.A. Positionnement du patient en décu-bitus dorsal, la main derrière la tête.B. 1. Tubercule mineur ; 2. acromion ;3. clavicule ; 4. articulation acromiocla-viculaire ; 5. apophyse coracoïde ;6. cavité glénoïde ; 7. col de l’omoplate.A

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cavité glénoïde n’est pas perpendiculaire à l’axe du rayon directeur. Lerebord glénoïdien antérieur apparaît presque vertical. Il est doncinadapté au bilan des instabilités antérieures. En revanche, il peut fournirdes renseignements utiles lors des luxations postérieures.Cette incidence place la tête humérale en rotation interne et permet uneanalyse convenable de l’articulation acromioclaviculaire, de l’acromionet du processus coracoïde. Elle peut mettre en évidence un éventuelacromion bipartite. Cet os acromial résulte d’un défaut d’ossification dela partie distale de l’acromion. L’acromion présente en effet trois pointsd’ossification distincts : le métacromion en arrière, le mésacromion aucentre et le préacromion en avant. Au-delà de 25 ans, la non-soudured’un de ces points constitue l’os acromial. Plusieurs types d’os acromialpeuvent ainsi être individualisés : médian, distal, double (acromiontripartite) et basal.En traumatologie, lorsque la mobilité est réduite (notammentl’abduction), le profil axillaire pourra être réalisé en décubitus dorsalavec une cassette appliquée contre la face supérieure de l’épaule. Lerayon directeur horizontal rentre par le creux axillaire et rase le grilcostal perpendiculairement à la cassette.

Profil de Bloom-Obata(fig 20)

Il se réalise debout ou assis, coude au corps (chez un patient dontl’épaule n’est pas mobilisable) avec une table radiologique à

l’horizontale. Le patient est en hyperlordose avec l’épaule traumatiséeen rétropulsion. Le rayon directeur descendant est vertical et la cassetteest posée sur la table de radiologie.On obtient un net agrandissement de la tête humérale et de la glène, maisqui reste concentrique.La tête humérale est en rotation interne, tandis que le processuscoracoïde se projette sur la cavité glénoïde vue du dessus. L’écaille del’omoplate et l’acromion sont nettement déplacés en arrière. Cetteincidence est utile pour diagnostiquer une instabilité postérieure etrechercher une fracture-enfoncement de la partie antérosupérieure de latête humérale (fracture de McLaughin) lorsque l’épaule est immobilisée.Dans certains cas, ce profil pourra se réaliser chez un patient assis, avecune cassette posée sur le moignon de l’épaule. Le rayon directeur estascendant et légèrement oblique (incidence de Cochin). Cette techniquelimite l’agrandissement et le flou cinétique.

Profil transthoracique

Le patient est de profil strict. L’épaule traumatisée, abaissée aumaximum, est plaquée contre la table, l’épaule controlatérale est élevée,le bras au-dessus de la tête. Le rayon directeur horizontal entre par lecreux axillaire opposé et traverse tout le thorax. Le centrage se fait sur latête humérale.Ce profil fournit une analyse médiocre et très insuffisante de la têtehumérale, de ses rapports avec la glène et du tiers supérieur del’humérus. Cette incidence doit être abandonnée au profit du profil decoiffe.

Incidence sous-acromiale de face de Liotard

Liotard a développé une autre incidence dont le but est de mieux évaluerla forme de l’acromion distal.Le patient est assis de face, dos contre la plaque, le rayon est incliné versles pieds jusqu’à aligner les bords inférieurs de la clavicule et de l’épinede l’omoplate.

Manœuvre de Leclercq(fig 21)

Cette incidence dynamique s’effectue de face en double obliquité avecune rotation neutre. On réalise une abduction contrariée du bras inférieurà 20°. Cette abduction contrariée s’obtient en prenant un poids dequelques kilos dans la main ou en s’opposant à un obstacle fixe (maincourante de la table de radiologie).Normalement, la tête humérale reste en regard de la cavité glénoïde etl’espace acromiohuméral ne diminue pas de plus de 2 mm.Une ascension de la tête humérale avec réduction significative de cetespace signe indirectement une large rupture de la coiffe des rotateurs.On peut également associer l’abduction contrariée et le décubitus.

Incidence de Garth ou « apical oblique view »(fig 22)

Comme les incidences de face en double obliquité, le patient se place enoblique postérieure de 45° en rotation interne minime, avec un rayondirecteur descendant incliné d’environ 45°.Le cliché est correct lorsque le bord inférieur de la base de la coracoïdese projette au milieu du col de l’omoplate, l’interligne glénohuméral estparfaitement enfilé, et la tête humérale est en rotation interne moyenne.On obtient donc une vue proche du profil de la cavité glénoïde chez unpatient radiographié « presque de face » et n’ayant aucune abduction.Outre une bonne étude de l’articulation scapulohumérale, cetteincidence dégage les faces postérosupérieure de la tête humérale etantéro-inférieure de la glène. Le processus coracoïde, qui sert de pointde référence, croise l’interligne scapulohuméral en son tiers inférieur.Cette incidence trouve tout son intérêt dans le bilan des instabilités del’épaule (fracture de Hill-Sachs, fracture du rebord glénoïdien, fragmentintra-articulaire).Outre la rotation de la tête humérale, la projection de l’omoplate estsimilaire à celle obtenue lors de l’incidence de Bloom-Obata.

Incidence du sillon intertuberculaire

Elle se réalise chez un patient debout, dos contre la table, avec le brasplacé en antépulsion de 100 à 110° et en rotation interne.

19 Profil axillaire.A. Le bras est en abduction de 45°. Le rayon directeur est descendant, incliné de10° vers le coude et centré 5 cm en dedans de l’acromion.B. Profil axillaire : radio.

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20 Incidence de Bloom-Obata.A. Le patient se présente en hyperlordose avec l’épaule en rétropulsion. Lerayon directeur est descendant.B. 1.Tubercule mineur ; 2. apophyse coracoïde ; 3. rebord glénoïdien antérieur ;4. rebord glénoïdien postérieur ; 5. clavicule ; 6. acromion ; 7. bord postérieur dela tête humérale.

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Le rayon directeur légèrement descendant est centré sur le sillonintertuberculaire.Cette incidence fournit une vue axiale du sillon et de ses berges osseuses(profondeur : 4,4 mm). Elle aide dans le dépistage d’éventuellescalcifications du tendon du long biceps.Elle ne présente plus aucun intérêt aujourd’hui depuis l’utilisation duscanner et de l’échographie[19].

Incidence du défilé acromioclaviculaire ou incidence de Zanca

Elle se pratique chez un patient debout avec le dos contre la plaque. Lebras est collé au corps avec la paume de la main en supination. Le rayondirecteur, centré sur l’articulation acromioclaviculaire, est descendantde 30 à 45°.Tout l’interligne acromioclaviculaire est parfaitement dégagé. Cetteincidence prend toute sa place dans le bilan de l’épaule rhumatologiqueou traumatologique.

Cliché de face de l’articulation acromioclaviculaire

Il est réalisé de face avec un rayon ascendant d’environ 15 à 20°.Il a pour objectif de montrer les remaniements de l’articulationacromioclaviculaire qui peuvent être source de conflit avec lesupraépineux et de rechercher un diastasis articulaire qui peut êtrefacilité par le port d’un poids tirant le membre supérieur vers le bas(étude comparative). D’autres incidences, comme celle de New-House(étude de la face inférieure de l’acromion) ou de Didiée (recherched’encoche céphalique postéroexterne dans les luxations antérieuresrécidivantes) sont rarement réalisées.

Choix des incidencesUn examen clinique soigneux oriente la demande d’examencomplémentaire radiologique.

Épaule douloureuse chronique

On réalise classiquement les trois rotations de face avec un profil decoiffe, éventuellement associés à l’épreuve dynamique de Leclercq.

Traumatisme de l’épaule

On réalisera au moins une incidence de face et un profil de coiffe. S’ilexiste un doute sur une luxation postérieure, on réalisera une incidencede Bloom-Obata.Lorsque ce bilan est normal et que l’on suspecte une fracture dutubercule majeur, le retrait du bandage permettra de réaliser des clichésde face en rotation externe. En cas de suspicion d’atteinte del’articulation acromioclaviculaire, on réalisera une incidence de face,rayon ascendant, et parfois en complément, des manœuvres dynamiquesavec un poids dans la main (5 kg) pour majorer le bâillement d’uneluxation acromioclaviculaire.

Épaule instable

L’instabilité antérieure est la plus fréquente, et l’on réaliseclassiquement les trois incidences de face, une incidence de Garth etsurtout une étude bilatérale et comparative du rebord glénoïdien antéro-inférieur par l’incidence de Bernageau.

Échographie de l’épauleC’est en 1977 que Mayer utilise pour la première fois l’échographie pourl’exploration de l’épaule[31]. Au cours de ces 10 dernières années,l’échographie a subi de profonds bouleversements liés en particulier àl’amélioration de la qualité des transducteurs et à l’apparition de sondesà haute fréquence. L’examen échographique est remarquable par soncaractère non invasif, son faible coût, et parce qu’il autorise une étudedynamique et comparative des épaules. Il permet en outre une meilleureapproche de la structure interne fibrillaire des tendons de la coiffe que nele permet l’IRM[54]. Il lui est toutefois reproché son caractère opérateurdépendant, plus important qu’au cours des autres examens radiologiquesde l’épaule.

TechniqueLa situation très superficielle de la coiffe des rotateurs conduit à utiliserdes sondes à haute fréquence de 7,5 à 10 MHz.Les sondes linéaires de 7,5 MHz permettent une bonne visualisation del’ensemble des structures à étudier, exception faite des revêtementscutanés superficiels. Pour cette raison, on pourra utiliser une poche à eaufixée à la sonde.La sonde sectorielle proposée par certains auteurs, car permettant demieux explorer la coiffe sous l’auvent acromial, entraîne cependantinévitablement une distorsion de l’image.

21 Manœuvre de Leclercq.A.Enconservant ladoubleobli-quité, on réalise une abductioncontrariée du bras de 20°.B. Face en rotation neutre :l’espace acromiohuméral me-sure 9 à 10 mm.C. Incidence de Leclercq : pin-cement inférieur à 2 mm de cetespace acromiohuméral chezun patient sain.A B C

22 Incidence oblique, rayon descendant de 45°.A. Patient en oblique postérieure de 45° avec un rayon descendant de 45°.B. Dégagement satisfaisant de la face postérieure de la tête humérale et desrebords glénoïdiens.

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23 Réalisation des coupes. 1. Peau ;2. deltoïde ; 3. tendon supraépineux ; 4.tendon subscapulaire ; 5. tendon infraé-pineux ; 6. tendon long biceps (portionintra-articulaire) ; tendon long biceps(portion intertubérositaire) ; 8. humérus ;9. tubercule mineur ; 10. tubercule ma-jeur ; 11. processus coracoïde ; 12. liga-ment coracohuméral ; 13. ligament hu-méral transverse.

A. Coupe longitudinale du sub-scapulaire.B. Coupe longitudinale du long bi-ceps.C. Coupe longitudinale du supraé-pineux en « bec d’oiseau ».D. Coupe transversale du supraé-pineux, image en « roue ».E. Coupe longitudinale de l’infraé-pineux.

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Une sonde de 10 MHz permet une meilleure résolution mais limiteégalement l’exploration en profondeur.La résolution maximale de la sonde se situe au niveau de la zone defocalisation, soit entre 2 et 5 cm à partir de la peau pour une sonde de7,5 MHz qui semble être le bon compromis pour l’exploration d’uneépaule[31, 58].

Position du patient

Le patient est assis le bras le long du corps, le coude fléchi à 90°.L’exploration est bilatérale.Le premier temps est statique et le deuxième dynamique, en imprimantdes mouvements de rotation au coude fléchi.Afin de mieux dégager les derniers centimètres de la coiffe des rotateursde l’auvent acromial, le patient portera sa main en rotation interne dansle dos, ou bien en rotation interne avec élévation de l’épaule(« haussement d’épaule »)[14, 31].

Plans de coupe (fig 23)

Six plans de coupe sont généralement réalisés[31, 39].– Coupe transversale du tendon du long biceps, dans le sillonintertuberculaire repéré cliniquement (fig 23G). Les mouvements derotation externe permettent de contrôler l’absence de luxation du tendonet de dégager la partie haute du subscapulaire du masque acoustique créépar le processus coracoïde. Le segment intertuberculaire du tendon estfacilement étudié, alors que le segment intra-articulaire est d’explorationplus difficile. Cette première coupe de repérage est toutefois essentiellecar elle permet, en situant la portion intra-articulaire du tendon du longbiceps, de différencier le tendon du subscapulaire qui est en avant et letendon du supraépineux qui est en arrière. Il n’y a en revanche pas derepère osseux ou tendineux permettant de différencier anatomiquementle tendon supraépineux du tendon infraépineux ou le tendoninfraépineux du tendon petit rond. Le tendon du long biceps ahabituellement une forme ovalaire d’un diamètre de 4 mm. Il ne faut pasprendre cette section ovalaire hyperéchogène de la portion intra-articulaire du long biceps, ni même la zone focale hypoéchogènephysiologique qui lui est immédiatement postérieure (entre les tendonslong biceps et supraépineux) pour des lésions de la coiffe[44]. Il faut donctoujours s’aider par conséquent de l’étude du côté opposé et toujoursrepérer le tendon du long biceps en début d’examen.– Coupe longitudinale du long biceps(fig 23B). Elle s’obtient par unerotation de 90° du transducteur. Le tendon bicipital est alors visualisésous la forme d’un cordon hypoéchogène, occupant le sillonintertuberculaire. Il peut être entouré d’une petite lame liquidiennephysiologique.– Coupe longitudinale du supraépineux(fig 23C). Elle s’obtientenviron 1 cm en arrière du sillon intertuberculaire. Il est recommandéde visualiser d’abord l’acromion que l’on aura préalablement repérécliniquement. Puis on déplace la sonde vers le dehors. C’est d’ailleursun peu la même chose pour la coupe transversale. Le tendon apparaîtalors sous la forme d’une structure homogène et faiblement échogène,en forme de « bec d’oiseau », qui se dégage de l’ombre acoustique crééepar l’acromion. On visualise particulièrement bien son insertion sur letubercule majeur.

– Coupe transversale du supraépineux(fig 23D). Le tendonsupraépineux apparaît sous forme d’une structure arciformemoyennement échogène, située entre le deltoïde hypoéchogène et leshyperéchos de la tête humérale. C’est l’image classique en « roue »concentrique[25]. En avant la portion intra-articulaire du long biceps etl’intervalle des rotateurs est repérée ; en arrière, c’est la zone detransition entre le supraépineux et l’infraépineux.La surface externe de la coiffe est normalement convexe.L’épaisseur des parties antérieure et postérieure de la coiffe estdifférente. En moyenne, l’épaisseur de la partie antérieure est de 6 mmalors que la partie postérieure mesure environ 3 mm, ce qui ne doit pasêtre pris pour une zone de rupture[5].– Coupe longitudinale de l’infraépineux(fig 23E). Elle s’obtient endéplaçant la sonde vers l’arrière. Il est difficile de distinguerl’infraépineux du petit rond, dont les fibres sont entremêlées en unestructure tendineuse unique. Cette coupe permet également de visualiserla partie postérieure du bourrelet glénoïdien sous forme d’un triangleéchogène accolé à la tête humérale.– Coupe longitudinale du subscapulaire(fig 23A). Elle est obtenue brasen rotation externe, la sonde étant placée sur la partie proximale del’humérus, perpendiculairement au sillon intertuberculaire. Une légèreinclinaison ascendante de la sonde et la réalisation simultanée demouvements rotatoires du bras permettent une bonne analyse dusubscapulaire.On se rappellera que l’exploration doit être à la fois statique etdynamique, bilatérale et comparative, et que le faisceau d’ultrasons doittoujours être dirigé orthogonalement à la structure explorée, sous peinede diffusion et de réflexion des ultrasons.

Repérage échographique des différentesstructures explorées

Repères osseux et cartilagineux

On retient deux repères osseux principaux que sont l’acromion et lesillon intertuberculaire. Sous l’acromion se situe en effet le tendonsupraépineux et dans le sillon se situe le long biceps. Ce dernier permetde situer l’intervalle des rotateurs et il constitue la limite entre lestendons du supraépineux et du subscapulaire.La tête humérale est visualisée par une ligne hyperéchogène avec côned’ombre sous-jacent.Le cartilage de revêtement est parfois visible sous forme d’une fine lignehypoéchogène entre cette ligne hyperéchogène et la coiffe des rotateurs.On repère également le méplat du col anatomique en coupeslongitudinales.

Bourrelet, capsule et ligaments

Le bourrelet glénoïdien n’a jamais été décrit en échographie à notreconnaissance. Seul le bourrelet glénoïdien postérieur est visible sous laforme d’un triangle hyperéchogène.Capsule et ligaments de l’épaule sont jusqu’à ce jour inaccessibles parune étude échographique. Le ligament transverse de l’humérus estparfois visible, passant en pont au-dessus du sillon intertuberculaire.

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23 (Suite) F. Coupe transversale du long biceps : portion intra-articulaire(section hyperéchogène, zone de l’intervalle des rotateurs).

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G. Coupe transversale du long biceps : portion intertuberculaire (section hypo-échogène).

F G


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Muscles, tendons et bourses

Cinq couches tissulaires peuvent être distinguées au niveau de l’épaule :– la peau sous forme d’une bande hyperéchogène ;– les tissus sous-cutanés sous forme d’une bande hypoéchogène ;– le deltoïde dont l’échogénicité est encore plus faible avec de finséchos linéaires correspondant aux structures aponévrotiques ;– la bourse séreuse sous-acromiodeltoïdienne est un espacenormalement virtuel mais parfois visible sous forme d’une fine bandehyperéchogène à l’interface des muscles deltoïde et supraépineux ; elleest parfois exagérée par un épanchement liquidien. Son épaisseur variede 1 à 2 mm. Ladétection de liquide à la partie antérieure de la bourse,en avant du long biceps, est fréquente et ne doit pas être prise pour unépanchement dans la gaine du long biceps[27] ;– les muscles de la coiffe, qui apparaissent plus échogènes que lemuscle deltoïde. Surtout les échos y sont réguliers et homogènes. Lesubscapulaire a une portion tendineuse terminale très épaisse. Celle dusupraépineux est mesurée entre 4 et 8 mm selon les séries. De petiteszones hypoéchogènes profondes ou centrales peuvent être rencontrées,même chez des sujets asymptomatiques ou à arthrogramme normal.Elles sont souvent bilatérales et symétriques.Parfois, notamment chez les patients âgés, la coiffe apparaît globalementmoins échogène que le deltoïde, ce qui peut conduire à de fauxdiagnostics de large rupture[44].

Limites techniques

Il est essentiel que l’angle entre le transducteur et la surface tendineusesoit de 90°, sinon un artefact lié à l’anisotropisme de la structurecollagène des tendons apparaît sous forme d’une plagehypoéchogène[21].Les fractures modifient l’anatomie normale, perturbent les repèresosseux habituels et rendent inappréciables l’anatomie des muscles de lacoiffe.Le retrait du tubercule majeur sous l’acromion ne permet pas l’étude dela coiffe qui est alors masquée par l’ombre acoustique. Cette situationest constatée dans les arthroses glénohumérales évoluées et les nécrosescéphaliques.Une épaule pseudoparalytique limite le temps dynamique de l’examen.Une prothèse humérale en place engendre des échos parasites deréverbération.Une cicatrice postopératoire peut parfois s’accompagner de zonesfortement absorbantes constituant des masques acoustiques.

Arthrographie de l’épaule

Il s’agit en règle d’une arthrographie opaque par injection intra-articulaire d’un produit iodé hydrosoluble. L’arthrographie en doublecontraste est rarement pratiquée.La réalisation d’un scanner au décours immédiat de l’arthrographie(arthroscanner) permet une meilleure étude des structures anatomiqueset remplace les arthrotomographies. L’IRM est en concurrence avecl’arthroscanner[24, 72].Outre le rôle diagnostique, l’arthrographie permet d’associer un gestethérapeutique (injection intra-articulaire de corticoïde).

Technique de l’arthrographie

Clichés sans préparation

Dans le cadre d’une pathologie de la coiffe des rotateurs, on réalisera uncliché de face dans les trois rotations, un profil de coiffe, éventuellementun cliché de face debout avec abduction contrariée de 20° (manœuvrede Leclercq) ou un cliché de face en décubitus à la recherche d’unediminution de la hauteur de l’espace sous-acromiodeltoïdien. Dans lecadre des instabilités chroniques de l’épaule, on réalisera une incidencede face dans les trois rotations, une incidence de Garth (apical obliqueview), un profil glénoïdien (incidence de Bernageau) bilatéral etcomparatif, et éventuellement un profil axillaire.

Matériel

La ponction est réalisée en salle de radiographie sous scopie télévisée etnécessite un matériel stérile à usage unique : champs de table, gants,compresses, désinfectant cutané, seringue de 20 mL, aiguille de 50 mm,19 G (intramusculaire), champ troué, produit de contraste typeHexabrixt (10 mL). Si l’examen est suivi d’un scanner, ce qui est enrègle le cas, il est préférable de diluer à 50 % le produit de contraste, soitavec de la Xylocaïnet à 0,5 %, soit avec du sérum physiologique. Unproduit vasoconstricteur n’est pas nécessaire. Chez les patients trèsobèses, on peut être amené à utiliser une aiguille à ponction lombaire de90 mm. Dans toutes les manœuvres de préparation l’asepsie doit être lesouci permanent du radiologue, l’arthrite septique étant le seul véritablerisque de l’examen.

Position du patient

Le patient est en décubitus dorsal, le bras étant placé en rotation neutreou en légère rotation externe.

Ponction

L’épaule est ponctionnée par voie antéro-inférieure. Le repérage dupoint de ponction peut être réalisé à l’aide d’une aiguille épinglée surune compresse stérile dont l’extrémité est placée sur le point de ponctionrepéré radiologiquement (fig 24). Celui qui est habituellement retenu sesitue à hauteur du tiers inférieur de la tête, environ 2 mm en dehors del’interligne. L’aiguille montée sur la seringue (pour éviter l’injection debulle d’air) est introduite verticalement dans l’axe du faisceau lumineuxjusqu’au contact osseux (contact dur). On demande alorséventuellement au patient d’effectuer une rotation interne en gardant unelégère pression sur l’aiguille. On perçoit alors un déplacement del’extrémité de l’aiguille dans l’interligne articulaire.Si la ponction a été effectuée de façon trop interne, l’aiguille se fixe dansle bourrelet glénoïdien qui réalise un contact ferme mais nonfranchement dur. Il faut alors repositionner l’aiguille de façon plusexterne.

Injection

On injecte quelques gouttes de contraste pour vérifier la position intra-articulaire de l’aiguille. Le produit de contraste doit fuser à distance dubiseau de l’aiguille et mouler l’interligne articulaire ou se concentrerdans un récessus. On peut alors injecter 10 à 15 mL de produit decontraste dilué, en réalisant éventuellement des clichés de remplissage.L’injection doit être indolore et sans résistance.Si au cours de l’injection, le produit de contraste reste en « motte » aucontact de l’extrémité de l’aiguille, le produit est extra-articulaire etl’aiguille doit être repositionnée.Si aucune communication avec la bourse sous-acromiodeltoïdiennen’est notée on mobilise le bras du patient en rotation et en flexion avantla réalisation des clichés afin de démasquer une éventuelle fissure et debien opacifier la gaine du long biceps.

24 Aiguille épinglée.


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Clichés après opacification et mobilisation

Les clichés sont réalisés debout. Au minimum on réalise un cliché deface dans les trois rotations et un profil de coiffe en rotation neutre.Certains recommandent de réaliser, dans le bilan de coiffe[35], un clichéde profil de coiffe (en rotation neutre et externe), puis un cliché de faceen cinq rotations progressives de la rotation externe à la rotation interne,et un profil axillaire.

Aspect normal de l’arthrogramme

La cavité articulaire est classiquement divisée en une chambresupérieure, une chambre inférieure, une chambre postérieure et unechambre antérieure avec laquelle communiquent le récessus sous-coracoïdien, le récessus sous-scapulaire et la gaine synoviale de lalongue portion du biceps. Cette dernière étant normalement opacifiéequelle que soit la rotation de l’épaule.En arthrographie, les mouvements de rotation de la tête humérale aurontun double effet : celui de modifier le remplissage des différenteschambres articulaires et celui de modifier les lieux de tangences au rayonde la tête humérale. Chaque cliché aura donc un intérêt pour l’étuded’une région particulière.

Face en rotation interne(fig 25)

La chambre postérieure se vide, la chambre antérieure et les récessussous-coracoïdien et sous-scapulaire se remplissent. La partiepostéroexterne de la tête humérale (siège de l’insertion des tendons desmuscles infraépineux et petit rond) est dégagée en dehors. La gainesynoviale du tendon du long biceps se projette à la partie interne del’articulation en regard de son pôle inférieur et du tubercule mineurdéjetés en dedans. Le sommet de la tête humérale répond à la partiepostérieure du tendon du supraépineux.L’intérêt de cette incidence est donc l’étude des faces profondes du petitrond, de l’infraépineux et de la partie postérieure du supraépineux, ducartilage d’encroûtement de la partie postérieure et externe de la têtehumérale ainsi que l’insertion de la longue portion du biceps au sommetde la glène sur le tubercule supraglénoïdal et le bourrelet glénoïdiensupérieur.

Face en rotation indifférente(fig 26)

Les différentes chambres sont modérément remplies. Le bord supérieurde la chambre supérieure moule la face inférieure, profonde, du sus-épineux. Il doit être net et rectiligne et le produit de contraste ne dépassepas le col anatomique de l’humérus.Le bord interne de la chambre supérieure correspond au bourreletglénoïdien supérieur surmonté d’un petit récessus synovial s’insinuantsous le supraépineux. Le tendon de la longue portion du biceps estvisible sous la forme d’un ruban clair étendu du bourrelet glénoïdiensupérieur à la métaphyse humérale supérieure, réalisant un arc dirigé endehors et en bas vers le sillon intertuberculaire.

Le bord inférieur de la chambre inférieure descend 1,5 à 2 cm en dessousde l’extrémité inférieure de l’interligne glénohuméral. Il est concave enhaut. La chambre inférieure se projette sur la partie inférieure dubourrelet glénoïdien qui est donc mal analysé.La limite interne de l’arthrogramme est formée par les bourses sous-coracoïdienne et sous-scapulaire qui masquent l’insertion de la capsulesur le bourrelet antérieur.Le bord externe de l’arthrogramme est formé par le bord externe de lachambre postérieure.La face en rotation indifférente est l’incidence la plus intéressante dansles pathologies de la coiffe, car elle étudie bien la face profonde dutendon du supraépineux. Si le bras est placé en légère adduction, il peutarriver que le bord supérieur de la gaine du tendon du long biceps semblese projeter au-dessus du bord supérieur de la chambre supérieure. Il nefaut pas prendre cette image pour une fissure de la coiffe.

Face en rotation externe(fig 27)

La chambre antérieure et les récessus sous-coracoïdien et sous-scapulaire se vident. La chambre postérieure se remplit.Le bord supérieur de la chambre supérieure moule la face inférieure dela partie antérieure du supraépineux. Le récessus inférieur del’articulation est déjeté en dehors et la partie inférieure du bourreletglénoïdien est bien visualisée. Il n’y a pas de produit de contrastestagnant en regard du tubercule mineur.Le bord interne de l’arthrogramme est formé par l’interligneglénohuméral.L’intérêt de cette incidence est l’étude de la partie antérieure dusupraépineux, de l’interligne articulaire, du bourrelet glénoïdieninférieur. Le tendon du long biceps est déroulé. Cette incidence permetde démasquer une subluxation en dedans du long biceps.

25 Arthrographie de face enrotation interne. La chambre supé-rieure correspond à la face infé-rieure du sous-épineux et du petitrond.

26 Arthrographie de face en rotationindifférente. C’est l’incidence la plusintéressante. Le bord supérieur de lachambre supérieure correspond à laface inférieure du sus-épineux.

27 Arthrographie de face en rota-tion externe. La chambre supérieureest limitée par la face inférieure de lapartie antérieure du sus-épineux.


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Incidence de profil de coiffe(fig 28)

Sur ce profil on obtient une disposition radiaire des muscles de la coiffedes rotateurs autour de la tête humérale. D’avant en arrière, il s’agit dusubscapulaire, du supraépineux, de l’infraépineux et du petit rond.En rotation indifférente, le tubercule mineur et l’insertion du tendon dumuscle subscapulaire sont masqués par les récessus sous-coracoïdien etsous-scapulaire qui forment une image en « doigt fléchi » accroché aubord supérieur du tendon subscapulaire.C’est la raison pour laquelle on peut réaliser un profil de coiffe enrotation externe qui a pour intérêt de vider la chambre antérieure et lesrécessus articulaires annexés au tendon du subscapulaire, et de bienvisualiser la partie antérieure de l’articulation.Cette incidence aide à la localisation des ruptures de coiffe et précise leurdimension dans le sens antéropostérieur, la rotation neutre analyse leséléments postérieurs. La rotation externe analyse mieux les élémentsantérieurs.

Autres incidences– Profil glénoïdien (Bernageau) : il permet l’analyse de la partieantérieure du bourrelet glénoïdien. Il est souvent nécessaire de recouriraux tomographies sous cette incidence à cause de la superposition de lachambre synoviale antérieure. Actuellement, l’étude du bourreletglénoïdien est le fait de l’arthroscanner.– Profil axillaire en rotation indifférente : cette incidence permetd’obtenir une « vue d’avion » de l’articulation glénohumérale. Lesdifférentes structures sont donc vues suivant une incidence orthogonaleau profil de coiffe et à la face. Cette incidence visualise bien le bourreletglénoïdien postérieur ainsi que l’interligne glénohuméral. Le bourreletglénoïdien antérieur est souvent masqué par les récessus sous-coracoïdien et sous-scapulaire.– Face en adduction : pour étude du cartilage de la partie supérieure dela tête humérale.– Face en abduction : pour étude du cartilage de la partie inférieure dela tête et du complexe capsulolabral inférieur.

Incidents et accidentsOutre le malaise vagal et d’éventuelles manifestations allergiques auxproduits de contraste iodés qui ne sont pas propres à l’arthrographie del’épaule, il peut exister une réaction douloureuse précoce correspondantvraisemblablement à une synovite réactionnelle au produit de contraste.Elle impose une immobilisation de l’épaule (mise du bras en écharpe),la prise d’antalgique banal et cède en 2 ou 3 jours[52]. Les accidentsinfectieux ne doivent pas se voir si l’asepsie est rigoureuse.

Arthroscanner

TechniqueLe patient est placé en décubitus dorsal sur la table de scanner, le bras ducôté examiné le long du corps, le bras controlatéral est en abduction,avant-bras replié avec la main sous la nuque. Cela diminue l’épaisseurtraversée par les rayons et minimise les artefacts.

L’épaule examinée est placée le plus possible au milieu de la table afind’utiliser un champ de vue le plus petit possible. Le plus souvent deuxséries de coupes sont réalisées, une série en rotation interne du bras,l’autre en rotation externe. Les coupes sont positionnées à l’aide d’unmode radiographique digitalisé, depuis l’articulationacromioclaviculaire jusqu’au récessus inférieur de l’articulation. Lescoupes doivent être fines, de 1 à 1,5 mm d’épaisseur à la partiesupérieure de l’articulation et peuvent être plus épaisses (3 mm) à lapartie inférieure. Des coupes jointives permettent les reconstructions.Si l’on dispose d’un scanner à rotation continue il sera souhaitable deréaliser une acquisition hélicoïdale sur au moins l’une des rotations dubras, cela permettant d’obtenir de bonnes reconstructions dans les planssagittal et coronal oblique (parallèle ou perpendiculaire au plan de laglène). Pour notre part nous réalisons une hélice dont l’épaisseurnominale de coupe est de 1,1 mm avec un pitch à 0,7. L’examen gagneà être effectué avec un filtre de convolution dure type osseux. L’examenest visualisé en fenêtrage osseux (2 000 à 4 000 UH [unités Hounsfield]si le produit est très opaque). Le fenêtrage « parties molles » est utilepour apprécier la trophicité des muscles et leur degré de dégénérescencegraisseuse éventuelle.

Aspect normal de l’arthroscanner

En coupes transversales

Par souci de simplification, nous décrivons cinq niveaux de coupestransversales.

Coupe transversale passant dans le plan du muscle sus-épineux(fig 29A)

Ce plan permet de suivre l’orientation du corps musculaire dusupraépineux et ainsi de placer la pile de coupe dans le plan coronaloblique.Il est parfois possible de visualiser indirectement le câble de Burkartsous forme d’une empreinte linéaire de direction antéropostérieure à lapartie toute supérieure et externe de la cavité articulaire (cf supra).

Coupe transversale passant par le bord supérieur de la glène(fig 29B)

Le LGHS et le tendon du long biceps forment une image en « V »implantée sur le bourrelet glénoïdien et le tubercule supraglénoïdal. Onvoit parfois le ligament coracohuméral venir fusionner avec le LGHS.À la base du bourrelet, il peut exister une petite ligne opaque, parallèle àla glène, correspondant au récessus sous-labral. Celui-ci doit êtreconsidéré comme normal s’il ne dépasse pas en arrière l’insertion dutendon du long biceps.

Coupe transversale passant par le pôle supérieur de la têtehumérale(fig 30)

On obtient une image en « cible » formée de dedans en dehors par : aucentre, le tissu osseux spongieux de la tête humérale bordé d’une lamedense correspondant à la lame osseuse sous-chondrale, puis une lamepeu dense correspondant au cartilage d’encroûtement de la tête, puis unliseré opaque fin, correspondant au contraste intra-articulaire. Enpériphérie de ce liseré dense sont situés les tendons des muscles de lacoiffe. Celui-ci doit être fin, sans image d’addition sauf à la partie internede l’articulation où il se poursuit avec le récessus glénohuméralsupérieur.L’épine de l’omoplate délimite, en avant, la fosse supraépineuse et, enarrière, la fosse infraépineuse.Une fine lame de densité graisseuse est située à la face profonde dumuscle deltoïde et correspond à la graisse située de part et d’autre de labourse sous-acromiodeltoïdienne normalement invisible.

Coupe transversale passant par le tiers supérieur de la têtehumérale(fig 31)

Le cartilage recouvrant la tête humérale n’est plus circonférentiel, maislimité en avant par la partie haute du tubercule mineur et, en arrière, parcelle du tubercule majeur. En dehors de ces deux points, il n’existe pasde produit de contraste sauf en avant où le produit de contraste moule le

28 Profil de coiffe en rotation in-différente. Les faces inférieures dusus-épineux, du sous-épineux et dupetit rond sont visualisées d’avanten arrière. Le sous-scapulaire n’estpas analysable car superposé aurécessus sous-scapulaire.


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tendon du long biceps qui s’engage dans le sillon intertuberculaire. Lebourrelet glénoïdien antérieur est encore peu développé, de taille et demorphologie variable en fonction des individus[43]. Cette coupe montrel’insertion du LGHM sur le bourrelet.

Coupe transversale passant par le tiers moyende la tête humérale(fig 32)

Il s’agit de la coupe située sous le processus coracoïde. Le tuberculemineur et le sillon intertuberculaire sont alors bien marqués. En avantdu tubercule mineur siège de l’insertion du tendon du subscapulaire, iln’existe pas de produit de contraste. Ce dernier est séparé de la capsulepar la bourse du sous-scapulaire. Cette bourse émet souvent unprolongement antérieur passant au-dessus du bord supérieur dusubscapulaire, raison pour laquelle on peut voir en rotation interne ducontraste de part et d’autre du tendon à sa partie haute.

C’est seulement à partir de ce niveau que le bourrelet glénoïdienantérieur, s’il est décollé, peut être interprété comme pathologique.Normalement, ce bourrelet apparaît arrondi en rotation interne etd’aspect parfaitement triangulaire et pointu en rotation externe[11].Le tendon du long biceps est bien visible dans sa gouttière, entouré d’unefine lame opaque.Le bourrelet postérieur est normalement arrondi.

Coupe passant par le tiers inférieur de la glène(fig 33)

La capsule et le LGHI s’insèrent sur le bourrelet glénoïdien ou, bien plus endedans, sur le col de l’omoplate, formant un récessus articulaire séparé de lacorticale antérieure par une fine bande claire. Ce récessus normal ne doit pasêtre pris pour une poche de décollement capsulopériosté.La face postérieure de l’humérus présente une dépression physiologiqueà différencier de l’encoche de Hill-Sachs située plus haut[51].

29 Coupes transversales passant par lecorps musculaire du supraépineux (A) et parle bord supérieur de la glène (B). 1. Glène ;2. épine de la scapula ; 8. labrum glénoï-dien ; 10. bourse sous-coracoïdienne ;12. ligament glénohuméral supérieur ;15. tendon du long biceps ; 16. musclesupraépineux ; 17. muscle infraépineux ;19. muscle deltoïde ; 20. câble de Burkart.A B

30 Coupe transver-sale passant par le pôlesupérieur de la têtehumérale. 1. Glène ;3. processus cora-coïde ; 4. tête humé-rale ; 15. tendon dulong biceps ; 16. mus-cle supraépineux ; 17.muscle infraépineux ;19. muscle deltoïde.

31 Coupe transver-sale passant par le tierssupérieur de la tête hu-mérale. 3. Processuscoracoïde ;6. tuberculemajeur ; 13. ligamentglénohuméral moyen ;15. tendon du long bi-ceps ; 18. musclesubscapulaire.

32 Coupe transver-sale passant par le tiersmoyen de la tête humé-rale. 5. Tubercule mi-neur ; 6. tubercule ma-jeur ; 7. sillon inter-tuberculaire ; 8. labrumglénoïdien ; 9. cham-bre postérieure ; 11.bourse du subscapu-laire ; 15. tendon dulong biceps ; 18. mus-cle subscapulaire ; 19.muscle deltoïde.

33 Coupe transversalepassant par le tiers infé-rieur de la glène. 5. Tuber-cule mineur ; 14. ligamentglénohuméral inférieur ;15. tendon du long biceps ;19. muscle deltoïde.


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En reconstructions sagittales obliques

Trois coupes sont décrites, de dedans en dehors.

Reconstruction sagittale oblique passant par l’interligneglénohuméral(fig 34)

Le bourrelet glénoïdien est visualisé sur presque toute sa circonférence.Le récessus sous-coracoïdien est séparé du reste de la cavité articulairepar les plans capsuloligamentaires. Le faisceau antérieur du LGHIexerce une empreinte sur la capsule et délimite en avant la chambreantérieure et en arrière la chambre inférieure. L’épine de l’omoplatedélimite les fosses supra- et infraépineuses.

Reconstruction sagittale oblique passant par le tubercule mineur(fig 35)

La portion intra-articulaire du long biceps est bien visible, située enprofondeur et en avant du tendon du supraépineux. Au-dessus de lalongue portion du biceps, on note un petit récessus articulairecorrespondant à l’intervalle des rotateurs.

Reconstruction sagittale oblique passant par le sillonintertuberculaire(fig 36)

À ce niveau, les tendons supra- et infraépineux sont étudiés à proximitéde leur terminaison, siège de la plupart des lésions.

En reconstructions coronales obliques

Trois coupes coronales obliques sont décrites, d’avant en arrière.

Reconstruction coronale oblique passant à hauteur de l’insertiondu long biceps(fig 37A, B, fig 38A)

Le tendon du long biceps s’insère sur le bourrelet glénoïdien supérieur.Il existe fréquemment un petit récessus articulaire situé entre le cartilaged’encroûtement de la cavité glénoïde et le bourrelet (récessus sous-labral). Le produit de contraste moule en haut les élémentscapsuloligamentaires de l’intervalle des rotateurs.

Reconstruction coronale oblique passant par la partie antérieurede la coiffe des rotateurs(fig 38A)

Le produit de contraste moule la face inférieure profonde dusupraépineux, interposé entre la tête humérale et l’auvent acromial. Leproduit de contraste ne dépasse pas en dehors le col anatomique del’humérus. Il n’existe pas de produit de contraste en regard de la facettesupérieure du tubercule majeur. Notons, au passage, les rapports étroitsentre la face inférieure de l’acromion et le tendon supraépineux.

Reconstruction coronale oblique passant par la partie postérieurede la coiffe des rotateurs(fig 38B)

La distinction des tendons supra- et infraépineux n’est pas possible. Ilest en revanche plus facile de différencier leurs corps musculaires quisont séparés par l’épine de l’omoplate. Ce plan n’étudie pas de façonsatisfaisante le tendon infraépineux, étant donné sa situation trèspostérieure. Les coupes transversales et les reconstructions sagittalesobliques sont plus adaptées.

Difficultés d’interprétation

Différenciation entre le récessus sous-labral physiologiqueet la « SLAP lesion » de type II

Les «SLAP lesions »(superior labrum anterior-posterior) ont étédécrites en 1990 par Snyder[29, 57]. La lésion de type II correspond à unedésinsertion du bourrelet qui commence en arrière de l’insertion du longbiceps et se prolonge en avant de lui. La difficulté réside dans le fait quele bourrelet est parfois non accolé à la cavité glénoïde dans sa portionantérosupérieure, c’est-à-dire qu’il se comporte comme un ménisque etnon comme un labrum. Il en résulte la présence d’un récessus sous-labral. Pour De Palma[15], ce défaut d’accolement correspondrait en faità des lésions dégénératives puisque non retrouvées avant l’âge de 10 anset retrouvées avec une fréquence augmentant avec l’âge. Dans deuxétudes récentes[33, 55] effectuées sur des épaules de cadavres de sujetsâgés, ce récessus est retrouvé dans 71 et 73 % des cas. Il semble en faitexister un recouvrement entre l’authentique SLAP lésion de type II et lerécessus sous-labral non pathologique. Il ressort de ces études qu’il nefaut pas interpréter comme pathologique la présence d’un récessus sous-labral, d’autant plus que le sujet est âgé et que ce récessus est situé enavant de l’insertion du long biceps.

Variantes anatomiques du bourrelet et ses lésions

Il existe de nombreuses variations anatomiques du bourreletantérieur[43]. Il faut donc rechercher d’autres lésions d’instabilitéassociées avant de conclure formellement à une lésion du labrum. Celaest d’autant plus vrai si l’on se situe à sa partie antérosupérieure entre

34 Reconstruction sa-gittale oblique passant parl’interligne glénohuméral.1. Épine de la scapula ;2. processus coracoïdien ;6. labrum glénoïdien ; 8.récessus sous-coracoï-dien ; 10. ligament glé-nohuméral inférieur ; 12.muscle supraépineux ; 13.muscle infraépineux ; 14.muscle subscapulaire.

35 Reconstruction sa-gittale oblique passant parle tuberculemineur.2.Pro-cessus coracoïdien ; 3.acromion. 4. tubercule mi-neur ; 11. tendon du longbiceps ; 12. muscle su-praépineux ; 13. muscleinfraépineux.

36 Reconstruction sa-gittale oblique passant parle sillon intertuberculaire.3. Acromion ; 11. tendondu long biceps.


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11 h et 3 h. Pour notre part, nous considérons qu’aucune interprétationpathologique ne peut être faite sur des coupes situées dans le quartantérosupérieur du labrum.

Différenciation entre le récessus articulaire internephysiologique et le décollement capsulopériostépathologique de Bankart

L’insertion normale de la capsule sur la glène et le col se fait, soitdirectement sur le bourrelet dans les deux tiers des cas[70], soit plus endedans sur le col de l’omoplate[49]. Dans ce dernier cas, la différenciationavec un décollement capsulopériosté peut être difficile. Un bourreletnormal, un récessus arrondi et régulier et la persistance de quelquesmillimètres de parties molles entre l’os et la capsule permettraient deconclure à un récessus articulaire normal[3] . Dans une étuderétrospective de 102 arthroscanners[66], les auteurs ne considèrentcomme pathologiques que les insertions capsulaires se faisant au tiersinterne du col de l’omoplate.

Scanner de l’épaule

Le scanner simple de l’épaule a peu d’indications. Il peut être effectuéen traumatologie dans certaines fractures complexes de l’extrémitésupérieure de l’humérus[9] et dans les fractures de l’omoplate pourapprécier l’atteinte de la glène. En orthopédie, le scanner permet lamesure de la rétroversion de la cavité glénoïde de l’omoplate ainsi quela rétroversion de la tête humérale. Le scanner peut parfois être indiquéen pathologie tumorale.

Mesure de la rétroversion de la cavité glénoïde (fig 39)L’étude TDM doit être bilatérale et comparative. La rétroversion de lacavité glénoïde varie sensiblement selon le niveau du plan de coupe. Lamesure doit être effectuée là où la cavité est la plus large, c’est-à-dire àla jonction tiers moyen-tiers inférieur de la glène. On trace la droitejoignant les bords antérieur et postérieur de la glène et la droite joignantle milieu de la glène au bord interne (spinal) de l’écaille de l’omoplate.Normalement, la cavité glénoïde est rétroversée et l’angle derétroversion est l’angle complémentaire de l’angle postérieur formé parces deux droites. Sa valeur normale est de 10°[4].

Mesure de la rétroversion de la tête humérale (fig 40)La rétroversion de la tête humérale est l’angle formé par l’axebiépicondylien (nécessitant une coupe TDM passant par le coude) et l’axede la tête humérale à sa partie moyenne. L’axe de la tête huméralecorrespond à la perpendiculaire abaissée au milieu de la droite joignant lespoints antérieur et postérieur du col anatomique. Ces deux pointscorrespondant à la jonction tête-tubercule mineur en avant, et tête-tuberculemajeur en arrière ne sont pas toujours faciles à déterminer avec précision.La rétroversion de la tête humérale est en moyenne de 25 à 40°[4].

BursographieL’opacification de la bourse sous-acromiodeltoïdienne par ponctiondirecte est rarement demandée à titre diagnostique. Elle est surtoutréalisée comme premier temps d’une infiltration d’un dérivé cortisonéretard.

37 Reconstruction coronale oblique passant en arrière de l’insertion du long biceps. 5. tubercule majeur ; 9. chambre supérieure ; 12. muscle supraépineux.

A B

38 Reconstructions coronales obliques passant par la partie antérieure (A) et lapartie postérieure (B) de la coiffe des rotateurs. 1. Épine de la scapula ; 3. acro-

BAmion ; 6. labrum glénoïdien ; 7. récessus sous-labral ; 11. tendon du long biceps ;12. muscle supraépineux ; 13. muscle infraépineux ; 14. muscle subscapulaire.


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Technique de ponctionLe patient est en décubitus dorsal strict. L’aiguille montée sur laseringue est introduite verticalement vers la face inférieure del’acromion sous contrôle radioscopique. Une fois au contact de l’os,l’aiguille est retirée d’environ 1 mm et l’on exerce une aspiration sur laseringue : si on obtient du liquide, celui-ci est prélevé pour examen delaboratoire, puis on injecte le produit de contraste. On doit observer lapropagation immédiate du produit de contraste dans la bourse séreuse,tout autour du moignon de l’épaule; 2 à 3 mLsont ainsi injectés.

Résultat (fig 41, 42)

On étudie l’empreinte du ligament acromiocoracoïdien qui peut êtreexagérée du fait d’un ligament acromiocoracoïdien épaissi et de larégularité de la face superficielle du supraépineux.

Imagerie par résonance magnétiquede l’épauleL’IRM est la plus récente des techniques d’imagerie de l’épaule etsemble être la plus prometteuse, surtout depuis l’introduction del’arthro-IRM (technique non encore validée en France, tout du moins

pour ce qui est de l’injection intra-articulaire de gadolinium). L’IRMoffre la possibilité de mettre en évidence, de façon non invasive, tous lesconstituants osseux, ligamentaires et musculotendineux de l’épaule,dans tous les plans de l’espace, et fournit une imagerie lésionnelletopographique précise et reproductible.

TechniqueDes champs magnétiques de 1 ou 1,5 T sont le plus couramment utilisés.On utilise une antenne de surface dont les plus habituelles sont lesantennes circulaires simples et rigides appliquées sur la face antérieurede l’épaule, ou mieux circulaires doubles appliquées en avant et enarrière de l’épaule. D’autres antennes flexibles ou en forme de brassardsont également utilisées. La structure interne des antennes est variableselon les constructeurs (phased-array).Le patient est placé en décubitus dorsal, l’épaule est rapprochée aumaximum du centre de l’anneau, mais dans une position suffisammentconfortable. Le bras est habituellement en discrète rotation externe, cequi permet de positionner le tendon et le muscle du supraépineux dans lemême plan coronal oblique.

Paramètres et séquences d’acquisitionL’épaisseur des coupes à réaliser doit être la plus fine possible, tout engardant un rapport signal/bruit suffisant (3 à 4 mm), avec un espaceintercoupe le plus réduit possible. Toujours pour conserver un bonrapport signal/bruit, le champ d’acquisition devra être adapté à lamatrice (champ plus large pour les matrices 512). Un bon compromisest un champ d’environ 140 mm pour une matrice de 256 de côté.

39 Calcul de la rétroversion de la glène. La déclinaison de la cavité glénoïde semesure à son tiers moyen. Elle correspond à l’angle complémentaire formé par ladroite joignant ses bords antérieur et postérieur avec celle joignant le milieu de lacavité glénoïde au bord spinal de l’omoplate. La déclinaison normale de la cavitéglénoïde correspond à une rétroversion, ici d’environ 3° (90°-87°).

24°

40 Calcul de la rétroversion de la tête humérale. La rétroversion de la tête huméralecorrespond à l’angle formé par l’axe de la tête humérale, c’est-à-dire à la perpendi-culaire abaissée au milieu de la droite joignant les parties antérieure et postérieure ducol anatomique et l’axe épicondyle-épitrochlée. L’angle de rétroversion de la têtehumérale est d’après les anatomistes compris entre 25 et 40°.

41 Bursographie deface.

42 Bursographie deprofil.


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Le temps d’examen est en général inférieur à 30 ou 40 minutes.On utilisera des séquences en écho de spin et surtout lefast-spin echo,qui permet de réduire le temps des séquences, et qui sera au mieuxassocié à une présaturation de la graisse. L’hypersignal marqué de lagraisse (en l’absence de présaturation de celle-ci) rend en effet difficilel’analyse des épanchements dans l’articulation et surtout dans lesbourses.Les séquences en pondération T1 offrent une excellente définitionanatomique mais ne permettent pas un contraste entre les structuresnormales et pathologiques. La préférence va donc aux séquencespondérées en T2 qui apportent des renseignements irremplaçables sur lesignal interne des éléments explorés, même si le rapport signal/bruit estmoins bon. L’écho de spin T2 est un bon compromis, car il permet, parla densité de protons, une bonne analyse anatomique et, par le T2, unebonne analyse pathologique et, par l’association des deux une analysede l’évolution des signaux anormaux. Toutefois, certains auteurscontinuent à utiliser des séquences en écho de gradient T2, plus rapides,en particulier dans le plan coronal.Les coupes en pondération T1 trouvent leur intérêt, principalement encas de lésion graisseuse, hémorragique ou riche en protéine.

Plans d’acquisition

Le plan axial transverse (fig 43 à 48) permet d’obtenir des coupes deréférence, acquises depuis l’articulation acromioclaviculaire jusqu’aubord inférieur de la glène, ou même au pédicule vasculaire huméralcirconflexe postérieur. Ce plan explore principalement les musclessubscapulaire, infraépineux et le tendon du long biceps dans le sillonintertuberculaire. Il donne l’orientation du muscle supraépineux. C’esten outre le plan de prédilection pour l’analyse du complexe glène-labrum-capsule-ligaments glénohuméraux.Le plan coronal oblique (fig 49, 50), parallèle à l’axe du tendonsupraépineux : la pile de coupes (habituellement perpendiculaire à laglène) est disposée depuis le muscle subscapulaire en avant jusqu’aupetit rond en arrière. Il explore l’articulation acromioclaviculaire,l’espace sous-acromiodeltoïdien, la portion musculotendineuse dusupraépineux, les portions supérieure et inférieure du bourreletglénoïdien et l’origine du tendon du long biceps. La localisation del’apophyse coracoïde permet de repérer les coupes les plus antérieures.Le plan sagittal oblique (fig 51 à 54), perpendiculaire au plan précédent,c’est-à-dire perpendiculaire au supraépineux, ou encore tangent à lasurface externe du tubercule majeur (habituellement parallèle à lasurface de la glène), fournit une excellente analyse de l’ensemble de la

coiffe des rotateurs depuis ses insertions tendineuses jusqu’à ses corpsmusculaires. La pile de coupes doit être disposée juste en dehors du bordlatéral du tubercule majeur, et à peu près jusqu’au processus coracoïde.Ce plan montre en outre le ligament acromiocoracoïdien, le ligamentcoracohuméral, l’intervalle des rotateurs de la coiffe, le tendon du longbiceps et les corps musculaires.

Aspect normal de la coiffe, du bourreletet du complexe capsuloligamentaire en IRM

Contrairement à l’arthroscanner, il est plus facile en IRM de distinguerles différentes structures tendineuses constituant la coiffe, en particulierdans le plan sagittal oblique. Celle-ci apparaît en hyposignal homogène

43 Coupe transversale en écho de spin T1 passant par le plan du muscle supra-épineux. 20. Supraépineux ; 21. infraépineux ; 24. deltoïde (a : antérieur, m : moyen,p : postérieur).

44 Coupe transversale en écho de spin T1 passant par le tiers supérieur de laglène. 10. Échancrure suprascapulaire ; 15. ligament coracohuméral ; 16. ligamentglénohuméral supérieur ; 19. longue portion du biceps brachial ; 21. infraépineux.

45 Coupe transversale en écho de spin T1 passant par le tiers moyen de la glène.1. Tête humérale ; 3. tubercule majeur ; 6. glène ; 8. processus coracoïde ;15. ligament coracohuméral ; 17. ligament glénohuméral moyen ; 19. longue portiondu biceps brachial ; 21. infraépineux ; 22. petit rond ; 23. subscapulaire et sesdigitations ; 34. pédicule vasculonerveux suprascapulaire.


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quelle que soit la séquence utilisée, car ses fibres sont riches en collagèneet pauvres en contenu hydrique[26]. Un hypersignal discret du tendonsupraépineux a toutefois pu être constaté en pondération T1 ou endensité de protons (non retrouvé en pondération T2) chez des volontairesasymptomatiques[10, 32].Par ailleurs, sur les séquences à TE court (T1, densité de protons) et dansle plan coronal oblique, l’extrémité distale du tendon supraépineux peutapparaître en signal intermédiaire lorsque son axe et celui du champ B0font un angle proche de 55° (phénomène de l’« angle magique »)(fig 49) [18]. Ce phénomène disparaît si l’on oriente différemment letendon, en mobilisant le bras par exemple, et il est absent sur le deuxièmeécho du T2.

Certains auteurs ont également décrit, en pondération T2 et aprèseffacement de la graisse, un dédoublement des tendons de la coiffe chezcertains sujets asymptomatiques. Cet aspect correspondrait à l’interlignenaturel entre le tendon proprement dit et la capsule articulaire[8].Sur les séquences sagittales obliques, la portion musculaire de la coiffeest en signal intermédiaire avec un hyposignal central correspondant ausquelette fibreux du muscle, c’est-à-dire à la zone de pénétrationintramusculaire du tendon. Chaque muscle compte un, deux ou parfoistrois squelettes fibreux[23].La zone de la bourse sous-acromiodeltoïdienne apparaît sous forme d’unhypersignal T1 située entre le muscle deltoïde et la coiffe ; ellecorrespond au plan graisseux sous-acromiodeltoïdien. En pondérationT2 avec effacement de la graisse, on retrouve parfois chez des patientsindemnes de toute lésion, un fin liseré en hypersignal liquidienpermettant de la localiser précisément[8].La portion intra-articulaire du tendon du long biceps est d’explorationdifficile du fait de la double obliquité de sa course[26]. En coupessagittales, il est situé juste au-dessous du ligament coracohuméral et ils’étudie par tranche de section.Les différents ligaments, la capsule articulaire et le bourrelet glénoïdienapparaissent en hyposignal marqué, ce qui rend difficile l’analyse de lazone de l’intervalle des rotateurs, en l’absence d’épanchement oud’injection intra-articulaire préalable.

46 Coupe transversale en écho de spin T1 passant par le tiers inférieur de la glène(injection intra-articulaire de gadolinium et de sérum physiologique ; épaule decadavre frais). 2. tubercule mineur ; 19. longue portion du biceps brachial ; 22. petitrond ; 23. subscapulaire et ses digitations ; 25. tendon conjoint ; 29. petit pectoral ;30. grand pectoral ; 31. labrum glénoïdien antérieur ; 32. labrum glénoïdien posté-rieur ; 36. cartilage.

47 Coupe transversale en T2 écho de gradient passant par le tiers inférieur de laglène. 36. Cartilage ; 39. récessus articulaire antérieur ; 40. récessus articulairepostérieur.

48 Coupe transversale en écho de spin T1 passant juste sous le bord inférieur dela glène. 18. Ligament glénohuméral inférieur ; 22. petit rond ; 23. subscapulaire etses digitations ; 24. deltoïde (p : postérieur) ; 26. court biceps ; 27. coracobrachial ;37. long triceps brachial ; 38. récessus axillaire.

49 Coupe coronaleoblique en écho de spinT1 passant en arrièrede l’insertion du tendondu long biceps. 3. Tu-bercule majeur ; 20. su-praépineux ; 24. del-toïde ; 35. pédiculevasculonerveux humé-ral circonflexe posté-rieur ; 41. labrum glé-noïdien supérieur ; 42.phénomène de l’anglemagique sur le tendonsupraépineux.


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De nombreux récessus articulaires sont visibles lorsqu’il existe unépanchement : récessus articulaires antérieur et postérieur, récessussous-scapulaire, récessus axillaire et récessus de l’intervalle desrotateurs[40]. Ce dernier est bien visible dans le plan sagittal. Il peuts’étendre vers le haut et ne doit alors pas être pris pour une lésion de lacoiffe, en particulier sur les coupes axiales. À l’état normal, il n’existepas d’épanchement intra-articulaire. Dans certains cas, il est toutefoispossible de retrouver, de manière physiologique, un épanchementsignificatif dans le récessus bicipital. Selon certains, il ne doit cependanten aucun cas entourer complètement le tendon du long biceps[8].La base du labrum peut recouvrir une partie du cartilage hyalin de laglène, créant une interface qui peut être prise pour une lésion dubourrelet. Toutefois, en périphérie, le bourrelet s’insère directement surle rebord glénoïdien ; cette interface n’est ainsi jamais transfixiante[40].Elle rendrait compte de l’augmentation de signal au sein du labrum enT2 qui est rencontrée dans presque la moitié des épaules normales[42].Le labrum est habituellement triangulaire en coupes, mais sa forme esten fait variable ; le bourrelet antérieur peut en effet être rond, irréguliersur son versant articulaire, encoché ou en crochet ; le bourreletpostérieur peut être rond ou plat[37]. En outre, la forme du bourreletantérieur varie en fonction de la rotation de la tête humérale comme l’a

montré une étude par ciné-IRM[53]. Le bord libre du bourrelet antérieurest peu mobile et sa base toujours fixe. Il est arrondi et replié en rotationinterne alors qu’il est triangulaire en rotation externe. En rotationinterne, le bourrelet antérieur est en relatif hypersignal. Le bourreletpostérieur est immobile et ne change ni de forme ni de signal en rotationinterne. Il est le plus souvent arrondi et moins large que l’interne. Lebourrelet inférieur est souvent moins bien défini et il donne insertion à labandelette antérieure du LGHI.

Arthro-IRM

L’association d’une opacification de la cavité articulaire, réalisant uneanalyse arthrographique, et de coupes IRM, peut apparaître comme lasolution idéale. L’arthro-IRM permet en effet de pallier les insuffisancesde l’IRM conventionnelle. Elle entraîne une distension de l’articulation,autorisant une meilleure étude du complexe capsuloligamentaire etlabral de l’épaule, et elle donne une preuve directe de la continence de lacoiffe des rotateurs. Elle garde toutefois les inconvénients del’arthrographie opaque. Deux types d’arthro-IRM peuvent êtreproposés : les arthro-IRM au gadolinium et les arthro-IRM au sérumphysiologique[8, 20, 40].

50 Coupe coronale oblique en écho de spin T1 passant à hauteur de l’insertion dutendon du long biceps. 19. Longue portion du biceps brachial ; 20. supraépineux ;33. récessus sous-labral ; 38. récessus axillaire.

51 Coupe sagittale oblique en écho de spin T1 passant par le tubercule mineur.13.Articulation acromioclaviculaire ; 15. ligament coracohuméral ; 19. longue portiondu biceps brachial ; 20. supraépineux ; 21. infraépineux ; 23. subscapulaire et sesdigitations.

52 Coupe sagittale oblique en écho de spin T1 passant par le processus coracoïde.15. Ligament coracohuméral ; 16. ligament glénohuméral supérieur ; 25. tendonconjoint.

53 Coupe sagittale oblique en écho de spin T1 passant par l’interligne articulaireglénohuméral. 7. Acromion ; 12. clavicule ; 14. ligament acromiocoracoïdien ;20. supraépineux ; 21. infraépineux ; 23. subscapulaire et ses digitations ; 35. pédi-cule vasculonerveux huméral circonflexe postérieur.


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Technique

Le premier temps arthrographique se fait sous contrôle scopique grâce àl’injection concomitante d’une très faible quantité de produit decontraste radio-opaque qui permet de s’assurer que l’injection du produitnon radio-opaque (sérum physiologique seul ou avec gadolinium) sefera bien dans l’articulation. L’injection peut également se faire une foisle patient installé dans l’IRM, si celle-ci possède une ouverture. L’iodeest alors inutile et l’on contrôle la bonne situation de l’aiguille par desséquences très courtes[48]. On injecte ensuite jusqu’à gêne ou douleurou bien résistance à l’injection[64]. Ainsi, 15 à 20 mL en moyenne etjusqu’à 40 mL sont injectés[40, 64].

Opacifiants

Arthro-IRM au sérum physiologique

Le sérum physiologique est injecté pur. Cette technique a l’avantage ducoût et du caractère inerte de l’opacifiant. Les séquences sont réaliséesen pondération T2 au mieux associées à une préexcitation d’effacementde la graisse. Ces séquences pourront être réalisées dans les trois planset être éventuellement associées à des séquences pondérées en T1 dansles plans axial et coronal oblique[64].

Arthro-IRM au gadolinium

L’injection intra-articulaire de chélates de gadolinium n’est pas encoreautorisée en France. La dilution est habituellement de 1 mL degadolinium pour 250 mL de sérum physiologique. La plupart desauteurs préconisent l’utilisation de séquences en écho de spin T1 dansles trois plans de l’espace, au mieux associées à une suppression degraisse dans le plan coronal oblique, afin de différencier l’hypersignalT1 de la graisse autour de la bourse d’un passage de l’agentparamagnétique dans celle-ci. La suppression de graisse peut aussi êtreutilisée en axial T1[46].

Sémiologie

La distension de l’articulation et de ses récessus permet une bonneanalyse du complexe capsuloligamentaire et du labrum.

Des récessus articulaires antérieurs ou postérieurs élargis sont parfoisrencontrés en l’absence de tout symptôme et notamment d’instabilité.

Normalement, la capsule postérieure s’insère sur le bord libre du labrumpostérieur, mais il est possible de la voir insérée sur la base du labrum,en particulier lorsqu’elle est distendue[40].

Dans le récessus axillaire, il existe de nombreux replis synoviaux qui nedoivent pas être pris pour des corps étrangers intra-articulaires, car ilssont multiples, de petite taille, invisibles sur les clichés standards etpeuvent se rehausser après injection de gadolinium.

Lorsque la capsule est distendue par l’injection intra-articulaire, leLGHM apparaît parfois déplacé et décollé du labrum, ce qui ne doit pasêtre pris pour une lésion du bourrelet[40]. De même, le labrum antérieurentre 1 h et 3 h peut apparaître détaché du rebord glénoïdien sur lescoupes transversales sans qu’il s’agisse d’un arrachement du bourrelet :c’est le foramen sous-labral[46].

Une interposition partielle de liquide articulaire entre le labrumsupérieur et le cartilage glénoïdien est habituelle. Elle ne s’étend pasjusqu’en périphérie[40]. Cette interposition est appelée récessus sous-labral. L’arthro-IRM permet ainsi de mieux étudier l’insertion de lalongue portion du biceps et de montrer ce récessus sous-labral présentdans environ trois quarts des cas. Celui-ci a une profondeur variable(classée en trois stades par Stoller) d’environ 2 mm en moyenne et doncvisible sur deux coupes. Il représente l’interstice entre le labrumsupérieur et le rebord glénoïdien sous-jacent. Il se situe sous la portionla plus antérieure du labrum supérieur, mais ne serait pas retrouvé auniveau de son tiers postérieur. Il est vu avec une plus grande fréquencesur le fast-spin echoet dans le plan coronal. Plus inconstant, le petitrécessus sous-labrobicipital est situé entre le labrum et le tendonbicipital [33, 40, 55].

L’injection intra-articulaire d’un produit opacifiant permet égalementune meilleure étude de l’ensemble du long biceps qui est alorsparfaitement dissocié des structures environnantes. Le plan sagittaloblique explore bien la portion intra-articulaire et le plan transversal laportion intertuberculaire. Le calibre du tendon est très variable selon lespatients (2,2 à 5,1 mm lorsqu’il est mesuré 5 mm après l’entrée dutendon dans le sillon intertuberculaire) et sans rapport avec l’âge. Saforme aplatie dans sa portion intra-articulaire est tout à faitphysiologique[68].

Le plan axial transverse est le meilleur plan de coupe pour étudier lestrois ligaments glénohuméraux[64]. Leur visualisation est variable etquatre situations peuvent se voir[56] : les trois LGH sont vus (type I),deux LGH sont vus, les LGHM et LGHI étant alors indissociables carfusionnés (type II), le LGHM en « corde » (type III) et enfin l’absencede LGH identifiable (type IV). Le LGHM peut être ovalaire en coupesaxiales lorsque le bras est en rotation interne ou du fait de l’absence dulabrum antérosupérieur (LGHM en « corde »)[47]. Le LGHI est composéd’un renfort antérosupérieur et d’un renfort postérosupérieur, avec entreles deux un récessus axillaire plus lâche. Le renfort antérosupérieur estle plus important pour le maintien de la stabilité de l’épaule[46]. Le LGHIest indissociable du labrum inférieur. Il y a parfois une augmentation dusignal au niveau de son insertion sur le labrum qui serait liée à un effetde volume partiel[40].

Pour ce qui est de l’étude de la coiffe des rotateurs, l’injection intra-articulaire de gadolinium permet en outre une meilleure étude de la faceprofonde de la coiffe.

54 Coupe sagittale oblique en écho de spin T1 passant par les corps musculaireset l’« Y » de la scapula. 8. Processus coracoïde ; 9. épine de la scapula ;11. échancrure spinoglénoïdienne ; 12. clavicule ; 20. supraépineux ; 21. infraépi-neux ; 22. petit rond ; 23. subscapulaire et ses digitations ; 37. long triceps brachial.


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Anatomie radiologique de l'épaule

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