Actualités pharmaceutiques

• n° 526 • mai 2013 •30

Mots clés• Évaluation des pratiques

professionnelles

• Interaction

médicamenteuse

• Pharmacie clinique

• Prescription

Keywords• Assessment of

professional practices

• Clinical pharmacy

• Drug interaction

• Prescription

Auteur correspondantSophie DIZETsophie.dizet@ch-sevrey.fr

Analyse pharmaceutique des ordonnances : adaptation de la pratique à la prise en charge thérapeutique du patientAu moyen d’une enquête de satisfaction sur les interventions pharmaceutiques ciblant

l’ensemble des prescripteurs, il a été réalisé, au centre hospitalier spécialisé de Sevrey

(Saône-et-Loire), une évaluation de la pratique de la pharmacie clinique. Tous les

prescripteurs paraissent intéressés par la pharmacie clinique. D’après eux, le pharmacien

a certes un rôle d’information sur le bon usage du médicament et sur la détection

d’interactions médicamenteuses, mais n’intervient pas dans le choix thérapeutique.

Ces conclusions ont conduit à l’élaboration d’un plan d’actions d’améliorations.

Pharmaceutical analysis of prescriptions: adapting practice to the therapeutic treatment of the patient. With the aid of a satisfaction questionnaire aimed at all prescribers, an assessment of clinical pharmacy practice was carried out at Sevrey specialist hospital. All prescribers appear to appreciate the role of clinical pharmacy. According to them, pharmacists have a definite part to play in informing patients on the correct usage of a medication and in detecting drug interactions, but are not involved in the choice of treatment. These conclusions led to the drawing up of an improvement action plan.

© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Sophie DIZET

Virginie VARNIER

zoom

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http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2013.02.027

U n événement indésirable grave (EIG) sur trois est lié au médicament. La moitié de

ces EIG médicamenteux est évitable

et 54,5 % motivent l’hospitalisation. En cours d’hospitalisation, près de 50 % des EIG sont liés aux médica-ments [1]. Selon l’Enquête nationale

sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS) et le rapport de la Mission nationale d’ex-pertise et d’audit hospitalier (Meah), les erreurs évitables concernent dans 35 à 39 % des cas la prescrip-tion : erreur de doses, de médica-m e n t s , d e p o s o l o g i e s , d e concentration, de formes galé-niques, prescriptions incomplètes, autant d’éléments sur lesquels l’ana-lyse pharmaceutique a un effet [1,2]. L’analyse pharmaceutique des pres-criptions constitue la première étape de l’acte de dispensation défini par l’article R. 4235-48 du Code de la santé publique et par l’arrêté du 6 avril 2011 [3,4] (figure 1). Elle doit être réalisée pour que l’établissement de santé soit certifié selon le manuel de certification V2010, critère 20a [5].

L’impact des analyses pharmaceutiques des prescriptions en questionAu centre hospitalier spécialisé (CHS) de Sevrey (71), établissement de

Figure 1. L’analyse pharmaceutique des prescriptions constitue la première étape de l’acte de dispensation.

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santé public spécialisé dans la santé mentale, l’analyse pharmaceutique des ordonnances était peu dévelop-pée au sein de la pharmacie à usage intérieur (PUI). La création d’un mi-temps pharmacien supplémentaire ainsi que l’informatisation du dos-sier patient et de la prescription ont permis l’accès aux informations nécessaires pour développer cette activité de pharmacie clinique.Dans une démarche d’améliora-tion de la prise en charge médica-menteuse du patient au CHS, les pharmaciens se sont interrogés sur l’impact réel de leurs analyses pharmaceutiques des prescriptions, via une évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Comment optimiser au mieux le service rendu aux prescripteurs ? Quelles sont leurs attentes ? Comment intégrer le pharmacien dans la prise en charge pluridisciplinaire du patient ? Comment renforcer la sécurité de la prise en charge pharmaceutique du patient au travers de la validation pharmaceutique ?

F En avril 2011, un audit ciblé

adressé à l’ensemble des pres-

cripteurs du CHS de Sevrey, soit 48 au total, a été réalisé. Les pres-cripteurs sont des psychiatres, des médecins somaticiens ou des internes en médecine.L’audit a porté sur leur satisfac-tion et leurs attentes. Nous avons tout d’abord voulu savoir si notre activité d’analyse pharmaceutique des ordonnances est connue et si les avis pharmaceutiques qui en découlent sont lus. L’enquête a ensuite étudié l’impact de nos avis pharmaceutiques et le bénéfice apporté. Nous avons aussi voulu connaître l’opinion des prescrip-teurs à propos de nos interven-tions. Enfin, il était indispensable, afin de pouvoir nous améliorer, de questionner les prescripteurs sur les thèmes que nous devons approfondir.Sur 48 questionnaires de satisfac-tion envoyés, 20 ont été complétés,

ce qui donne un taux de réponse de 42 %. La majorité des réponses proviennent de médecins psy-chiatres. L’ensemble des médecins somaticiens de l’établissement a répondu. Le taux de réponse par pôle de psychiatrie est uniforme (tableau 1).

F Tous les p rescr ip teurs

connaissent l’activité d’analyse

pharmaco-thérapeutique des

ordonnances. Plus de la moi-tié d’entre eux déclarent lire les avis pharmaceutiques (tableau 2). Leur répartition par pôle d’activité est uniforme.

F L’analyse pharmaceutique de

la prescription a pour consé-

quence majeure de modifier la

prescription initiale des médecins et elle permet d’apporter des préci-sions dans le dossier patient. Dans 15 % des cas notre activité de pharmacie clinique n’a cependant aucun retentissement (tableau 3).

L’impact est le même quel que soit le type de prescripteur ou de pôle d’activité.Le bénéfice reconnu est une aide au bon usage du médicament et à une détection des interactions médi-camenteuses (tableau 4). Le phar-macien a un rôle de conseil et d’information sur les médicaments mais il n’a que peu d’impact sur le choix thérapeutique. Les médecins somaticiens reconnaissent un éven-tail de bénéfices plus large que les psychiatres.Les avis pharmaceutiques sont jugés intéressants par les psychiatres et l’interne et éventuellement utile pour les médecins de l’unité de soins somatiques (tableau 5).Les prescripteurs attendent que nos analyses pharmaceutiques soient approfondies sur tous les thèmes proposés, principalement sur les interactions médicamenteuses et les posologies (tableau 6).

Tableau 1. Répartition du taux de réponses par catégorie de prescripteurs.

Nombre %

Interne 1 5

Médecin somaticien 4 20

Psychiatre 15 75

Tableau 2. Taux de lecture des avis pharmaceutiques.

Nombre %

Non 1 5

Oui 12 60

Parfois 7 35

Tableau 3. Impact des avis pharmaceutiques.

Nombre %

Apport de précisions dans le dossier patient (informations données au patient, rapport bénéfi ce/risque)

2 10

Modifi cation de la prescription 10 50

Aucun 3 15

Autres 5 25

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Les enseignements de l’audit

F Le thème abordé intéresse les

prescripteurs. En effet, le taux de réponse (42 %) est nettement supé-rieur à celui habituellement retrouvé lors des enquêtes réalisées au sein du CHS de Sevrey (environ 20 %). Dans la mesure où les médecins du CHS sont majoritairement des psy-chiatres, il est logique qu’ils soient mieux représentés. Les médecins de l’unité de soins somatiques ont tous répondu. Ceci peut être expliqué par le fait que nous avons souvent des

contacts directs avec eux et que la PUI appartient au même pôle d’activité. Les internes sont, en revanche, peu représentés.

F Un tiers des prescripteurs ne

lit nos avis pharmaceutiques que

« parfois » alors que tous connais-sent notre activité. Un des médecins ne peut consulter nos avis, car il tra-vaille dans un autre établissement de santé n’utilisant pas le même logiciel. En revanche, les autres médecins y ont accès. Il y a donc un travail d’amélioration à entre-prendre en termes d’attractivité et

de pertinence de nos interventions pharmaceutiques.

F La plupart du temps, notre

intervention pharmaceutique est

acceptée et même appliquée par le prescripteur avec une modification de la prescription initiale. Ces résul-tats rejoignent ceux des études de V. Chedru et K. Gaillard qui retrou-vent un taux d’acceptation respec-tivement de 89,3 % et 83 % [6,7]. Les prescripteurs nous font remar-quer que nous avons un impact en termes d’amélioration du rapport bénéfice/risque et de détection d’erreurs médicamenteuses. Néan-moins, les avis que nous rédigeons à propos de la répartition des prises médicamenteuses sur le nycthé-mère sont peu pris en compte et considérés comme inutiles.

F Pour 15 % des prescripteurs,

nos analyses pharmaceutiques

n’ont aucun impact et pour 40 %

des médecins, nos interventions

n’apportent rien de nouveau ou

sont éventuellement utiles. Ceci peut s’expliquer, d’une part, par le manque de standardisation de nos avis pharmaceutiques – nous n’utilisons pas la grille d’inter-vention de la Société française de pharmacie clinique [8] – et, d’autre part, par notre faible présence dans les unités de soins. F. Grain insiste, dans son étude [9], sur la nécessité de la présence du pharmacien clini-cien à temps plein dans le service clinique ; il étudie, dans deux situa-tions (présence pharmaceutique quotidienne et un jour par semaine), différents indicateurs tels que la reconnaissance du bien-fondé de l’opinion pharmaceutique par le prescripteur et la prise en compte effective de l’optimisation proposée par le pharmacien : les résultats montrent une différence statistique-ment significative en faveur d’une présence pharmaceutique suivie, régulière et quotidienne. Il souligne également que certains facteurs semblent influencer la prise en compte par le prescripteur de

Références[1] République française. L’enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (Eneis) Drees; 2009. http://www.drees.sante.gouv.fr/l-enquete-nationale-sur-les-evenements-indesirables-lies,6507.html

[2] Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap). Rapport de la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier. Organisation et sécurisation du circuit du médicament. Paris: Anap; 2008.

[3] République française. Code de la santé publique. Article R. 4235-48. http://www.legifrance.gouv.fr/affi chCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006913703&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20081224

[4] République française. Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé. Journal Offi ciel du 16 avril 2011. http://www.legifrance.gouv.fr/affi chTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023865866

[5] Haute Autorité de santé. Manuel V2010 de certifi cation des établissements de santé révisé 2011. HAS; 2011. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1037211/manuel-de-certifi cation-v2010-revise-2011

[6] Chedru V, Juste M. Évaluation médicale de l’impact clinique des interventions pharmaceutiques. J Pharm Clin. 1997;16:254-8.

[7] Gaillard K, Bohand X, Béranger C, Boulliat C, Guevel C. Évaluation des interventions pharmaceutiques à l’hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne dans le cadre d’une dispensation journalière individuelle et nominative. J Pharm Clin. 2006;25:39-47.

[8] Conort O, Bedouch P, Juste M, Augereau L, Charpiat B, Roubille R et al. Validation d’un outil de codifi cation des interventions de pharmacie clinique. J Pharm Clin. 2004;23:141-7.

Tableau 6. Th èmes sur lesquels l’analyse pharmaceutique devrait être approfondie.

Nombre %

Conseils d’utilisation 1 5

Effets indésirables 2 10

Interactions médicamenteuses 8 40

Posologies 3 15

Rythmes et voies d’administration 1 5

Surveillance thérapeutique 2 10

Autres 2 10

Aucun 1 5

Tableau 4. Profi l de bénéfi ce des avis pharmaceutiques.

Nombre %

Aide au choix thérapeutique 1 5

Analyse d’interactions médicamenteuses

6 30

Informations sur le bon usage du médicament

8 40

Informations sur les effets indésirables

2 10

Autres 3 15

Tableau 5. Opinion sur les avis pharmaceutiques.

Nombre %

Intéressant 12 60

Éventuellement utile 7 35

N’apporte rien de nouveau 1 5

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l’opinion pharmaceutique, la gravité potentielle de l’erreur semblant être prépondérante. Il paraît donc essentiel de dialoguer directement avec le prescripteur pour optimiser la prise en charge thérapeutique des patients et prévenir les pathologies iatrogènes médicamenteuses, grâce à des arguments référencés [10].

Un plan d’actions d’améliorationsLa sécurisation de la prise en charge médicamenteuse est un objectif prioritaire inscrit dans l’ensemble des démarches nationales [11].

F À la suite de l’analyse des

résultats de l’audit ciblé à l’en-semble des prescripteurs, nous avons mis en place un plan d’ac-tions pour améliorer la pertinence de nos analyses pharmaceu-tiques. En premier lieu, ces der-nières doivent être standardisées et, dans la mesure où le temps pharmacien n’est pas extensible, les priorités doivent être définies. Ainsi, un dossier pharmaceutique et un guide de validation d’ordon-nances ont été mis en place sur la base de la fiche d’intervention de la Société française de pharmacie clinique [8] et de l’algorithme de validation du professeur Jean Calop [12].

F Notre présence aux réunions

cliniques, dans un premier temps en pédopsychiatrie, nous permet de renforcer la discussion avec les prescripteurs, de nous positionner en termes de choix thérapeutique et d’être reconnu par les psychiatres.

F La mise en place, au collège

médical, d’un temps d’échanges

cliniques et thérapeutiques entre

médecins et pharmaciens nous donne la possibilité de dialoguer avec les prescripteurs (même si nous ne sommes pas présents dans les unités de soins), de faire connaître notre activité de pharma-cie clinique et d’apporter notre expertise en pharmacologie.

F D’autre part, nous réalisons

un programme d’éducation thé-

rapeutique du patient dans un hôpital de jour et, depuis peu, déve-loppons ce programme dans une unité de soins de pédopsychiatrie.

F D’autres actions d’améliora-

tions sont projetées :• communiquer, via le journal de

l’établissement CHS info, sur le travail pharmaceutique en cours ;

• informer les internes sur les activi-tés de la pharmacie, en particulier celle d’analyse pharmaceutique des prescriptions ;

• présenter aux instances notre EPP et notre plan d’actions cor-rectives.

ConclusionL’activité de pharmacie clinique mise en place depuis peu au CHS de Sevrey s’est développée grâce à l’informatisation du circuit du médicament. Nous quantifions et qualifions les interventions pharmaceutiques émises à la suite de l’analyse phar-maco-thérapeutique des prescrip-tions de manière régulière dans les rapports d’activité de la PUI. Par le biais d’une EPP, nous avons mesuré l’impact de notre analyse pharmaceutique sur la décision du médecin prescripteur et voulu améliorer à la fois sa pertinence et son acceptation. Les résultats de notre audit montrent que nos

opinions pharmaceutiques ont un rôle reconnu par le médecin pres-cripteur dans la prise en charge thé-rapeutique des patients, en priorité celui d’informer sur le bon usage des produits de santé et de détecter les interactions médicamenteuses. Ce rôle est néanmoins restreint par rapport au rôle effectif, bien plus étendu, que pourrait jouer le pharmacien. Pour remédier à cela, nous avons développé un plan d’actions d’amé-liorations s’étendant sur deux axes :• premièrement, promouvoir notre

travail de pharmacien clinicien auprès des internes en médecine, dans les grandes instances du CHS et lors des réunions de services ;

• deuxièmement, valoriser notre activité en ciblant mieux les attentes des prescripteurs et en diversifiant la pharmacie clinique – cartographie des risques, temps de concertation clinique et théra-peutique entre médecin et phar-macien au collège médical, programme d’éducation théra-peutique des patients – afin de la rendre plus attractive.

Ainsi, nous voulons faire partie inté-grante de l’équipe de soins au ser-vice du patient afin d’optimiser la qualité et l’efficience de sa prise en charge thérapeutique et prévenir les événements indésirables graves liés aux produits de santé.Le suivi de l’efficacité de ces actions a été réalisé au second semestre de l’année 2012.Une autre étude sera nécessaire pour mesurer les plus-values engendrées par ces progressions et l’impact sur la situation clinique du patient [13]. w

Déclaration d’intérêts :

les auteurs déclarent ne pas

avoir de confl its d’intérêts en

relation avec cet article.

Les auteursSophie DIZETPharmacien, service de

pharmacie, Centre hospitalier

spécialisé, 55 rue Auguste-

Champion, Sevrey,

71331 Chalon-sur-Saône,

France

sophie.dizet@ch-sevrey.fr

Virginie VARNIERPharmacien, service de

pharmacie, Centre hospitalier

spécialisé, 55 rue Auguste-

Champion, Sevrey,

71331 Chalon-sur-Saône,

France

virginie.varnier@ch-sevrey.fr

Références[9] Grain F. Analyse des erreurs de prescription et de l’activité de pharmacie clinique dans une unité de soins informatisée. Thèse Pharm: Université de Grenoble. 1997.

[10] Brudieu E, Grain F, Bosson JL, Bontemps H, Guimier C, Sang B et al. Analyse pharmaceutique dans le cadre de la prescription informatisée. J Pharm Clin. 1999;18:227-32.

[11] Direction générale de l’offre des soins. Guide qualité de la prise en charge médicamenteuse – outils pour les établissements de santé. Ministère des Affaires sociales et de la Santé; 2012.

[12] Calop J. Algorithme de validation de l’ordonnance. 2000. http://www.pharmclin.uhp-nancy.fr/aulagnercour2011/algorithme%20de%20validation%20de%20lordonnance.pdf.

[13] Morice E., Gabriel-Bordenave C.,Auclair V., Juste M., Roberge C. Évaluation de la pratique d’analyse d’ordonnance dans les hôpitaux français. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien. 2011;46:146-55.