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ournal des Maladies Vasculaires (2013) 38, 178—184

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RTICLE ORIGINAL

nalyse du rapport bénéfice/risque d’un éventuelraitement anticoagulant des thromboses veineusesrofondes asymptomatiques en chirurgierthopédique majeure�

enefit/risk ratio analysis from a possible anticoagulation ofsymptomatic deep venous thrombosis in major orthopedic surgery

.-T. Barrelliera,∗, C.-M. Samamab

Médecine vasculaire, laboratoire des explorations fonctionnelles, CHU Côte de Nacre, 14033 Caen cedex 9, FranceAnesthésie-réanimation, université Paris-Descartes, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, CHU Cochin-Hôtel-Dieu, 27, rue duaubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

ecu le 29 aout 2012 ; accepté le 31 decembre 2012

MOTS CLÉSProthèses totales dehanche/genou ;Fracture de hanche ;Maladiethromboemboliqueveineuse ;Thrombosesveineusesasymptomatiques ;Embolies pulmonairesfatales ;Hémorragies

Résumé L’objectif a été d’évaluer, à partir de données de la littérature, le risqued’hémorragies fatales qu’ajouterait un éventuel traitement anticoagulant curatif des throm-boses veineuses asymptomatiques dépistées par un écho-doppler systématique après prothèsestotales de hanche/genou, et de fractures de hanche.Matériel et méthodes. — L’incidence des évènements thromboemboliques et hémorragiquesavec la prophylaxie recommandée et celle des hémorragies majeures iatrogènes liées au trai-tement anticoagulant curatif, ont été extraites d’essais cliniques randomisés, d’analyses descodages de pathologies en sortie d’hospitalisation, de registres et enquêtes observationnelles.L’incidence des évènements mortels a été calculée pour l’embolie pulmonaire, les hémorragiessous prophylaxie, et les hémorragies iatrogènes sous anticoagulation curative, en multipliantle taux moyen de l’évènement symptomatique par son coefficient de mortalité. Les tauxd’évènements mortels ont été évalués pour un ensemble théorique de 10 000 prothèses totalesde hanche/genou, et de 10 000 fractures de hanche.Résultats. — Sur 10 000 patients après prothèses de hanche/genou, cinq embolies pulmonaires

majeures fatalesfatales et deux hémorragies fatales sont attendues malgré la prophylaxie recommandée.L’anticoagulation curative des thromboses asymptomatiques sous-jacentes ajouterait neufhémorragies fatales dont huit liées au traitement des seules thromboses distales. Sur10 000 fractures de hanche soumises à une prophylaxie prolongée, six embolies pulmonaires

� Travail présenté en communication orale à la journée du Groupe d’étude sur la thrombose et l’hémostase dans la chirurgie de l’appareilocomoteur — Saint-Étienne 14 octobre 2011, et au 46e congrès du Collège francais de pathologie vasculaire — Paris 14—16 mars 2012.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : barrellier-mth@chu-caen.fr (M.-T. Barrellier).

398-0499/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.01.002

Traiter les TVP asymptomatiques en chirurgie orthopédique majeure : risques ou bénéfices ? 179

fatales et 23 hémorragies fatales sont attendues. L’anticoagulation curative des thrombosesasymptomatiques ajouterait 16 hémorragies fatales dont 14 liées au traitement des seulesthromboses distales.Conclusion. — L’anticoagulation curative des thromboses veineuses asymptomatiques, en parti-culier distales, conduirait à davantage de décès par hémorragie qu’elle ne pourrait en éviterpar embolie pulmonaire, ce qui renforce la recommandation de ne pas les dépister.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSTotal hip/kneereplacement;Hip fracture;Venousthromboembolism;Asymptomatic deepvenous thrombosis:Fatal major bleeding;Fatal pulmonaryembolism

Summary The study objective was to evaluate the potential increase in fatal bleeding riskrelated to curative anticoagulation of asymptomatic deep venous thromboses diagnosed byroutine ultrasound screening after total hip/knee replacement or hip fracture using data froma comprehensive literature review.Materials and methods. — Rates of venous thromboembolic and bleeding events occurring withrecommended prophylaxis, and rates of iatrogenic bleeding risk induced by curative anticoagu-lation were extracted from randomized clinical trials, diagnosis codes at discharge, electronicdatabases, and observational studies. The fatal events rate was calculated for pulmonary embo-lism, major bleeding with prophylaxis, and iatrogenic bleeding from curative anticoagulationby multiplying the mean rate by its case-fatality rate. Fatal event rates were evaluated for10,000 total hip or knee replacements and for 10,000 hip fractures.Results. — For 10,000 patients undergoing total hip or knee replacement, five fatal pulmonaryembolisms and two fatal bleedings are expected, despite recommended extension of thrombo-prophylaxis. Curative anticoagulation of asymptomatic venous thrombosis would add nine fatalbleedings, 8/9 related to distal thrombosis care. For 10,000 patients undergoing hip fracturesurgery, six fatal pulmonary embolisms and 23 fatal bleedings are expected. Curative anticoa-gulation of asymptomatic venous thrombosis would add 16 fatal bleedings, 14/16 related todistal thrombosis care.Conclusion. — Curative anticoagulation of asymptomatic distal deep vein thromboses, leads tomore fatal bleeding compared to avoidable fatal pulmonary embolism. These findings streng-then recommendations against routine ultrasound screening for asymptomatic distal deep veinthrombosis.

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© 2013 Elsevier Masson SAS

Introduction

La chirurgie orthopédique majeure inclut notamment lesfractures de hanche et les prothèses totales de hanche etde genou. Cette chirurgie comporte des risques élevés, àla fois hémorragiques et thromboemboliques. Pour autant,le dépistage écho-doppler de thromboses veineuses pro-fondes asymptomatiques, bien que discuté par quelquesauteurs [1,2], n’est pas du tout recommandé en sortied’hospitalisation [3] car son intérêt pour réduire les évè-nements thromboemboliques cliniques retardés n’a pas étédémontré [4,5]. Sa pratique risquerait en outre, de conduireà des prescriptions de traitements anticoagulants curatifsinjustifiés et délétères, source d’accidents hémorragiquesmortels plus nombreux que les accidents thromboembo-liques mortels, qu’il serait censé éviter. À partir d’une revuede la littérature, l’objectif a été d’évaluer le risque hémor-ragique qu’ajouterait un éventuel traitement anticoagulantcuratif des thromboses veineuses profondes asymptoma-tiques, en particulier distales, qui seraient identifiées audécours des trois chirurgies orthopédiques majeures préci-tées, par un dépistage écho-doppler complet systématique.

Matériel et méthodes

Les données concernant les prothèses de hanche et de genouont été regroupées car les caractéristiques de ces deux

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rights reserved.

opulations ne sont pas très éloignées : chirurgie program-ée, et pathologie arthrosique. En revanche, les fracturese hanche ont été analysées séparément car elles repré-entent une population de dix à 15 ans plus âgée, autour de0 ans [6,7], plus fragile, ostéoporotique, le plus souvent delus petit poids et dont la prise en charge s’effectue dans leadre de la semi-urgence. Les risques, thromboemboliques,ymptomatiques et asymptomatiques, et les risques hémor-agiques, persistant avec la prophylaxie recommandée, poures trois interventions, ont été estimés à partir de sourcesrès diverses. Pour les thromboses veineuses asymptoma-iques, nous avons utilisé une base de données informatiséees comptes rendus écho-doppler effectués de facon systé-atique au décours de ces trois chirurgies durant dix ans etortant sur près de 6000 patients [7]. Pour les événementshromboemboliques cliniques symptomatiques (thromboseeineuse profonde ou embolie pulmonaire cliniques confir-ées) et les événements hémorragiques majeurs, nous

vons fait appel à plusieurs sources : les groupes témoins,ous enoxaparine, des essais cliniques randomisés des nou-eaux antithrombotiques [3,8—11], les codages selon lalassification internationale des maladies (CIM-9) faits enortie d’hospitalisation et de re-hospitalisation dans les troisois, qui sont chaînés entre eux [12,13], les deux enquêtes

bservationnelles francaises « Escorte » dans la fracture de

anche [6] et « Foto » dans les prothèses de hanche et genou14], enfin les cohortes de mortalité [15,16] spécifiques àes chirurgies. Les divers taux observés ont été moyennés

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fin de réduire l’impact des biais de recrutement propres àhaque type de source.

Les évènements mortels, embolies pulmonaires etémorragies fatales, du fait de leur très faible inci-ence, sont plus difficiles à appréhender. Ils nécessitentes cohortes de plusieurs dizaines de milliers de patients,amais atteints dans les essais cliniques randomisés. Poures prothèses de hanche/genou, nous avons donc utilisé,ne analyse des codages selon la classification inter-ationale des maladies [13] ayant porté sur près de0 000 hospitalisations et re-hospitalisations. Pour les frac-ures de hanche, nous avons utilisé l’enquête « Escorte »ui a porté sur 6860 patients [6]. À partir de ces grandesohortes, a pu être extrait pour chaque type d’événementembolie pulmonaire ou hémorragie majeure), et pourhaque circonstance clinique (prothèse de hanche/genou ouracture de hanche), le coefficient de mortalité, c’est-à-ire le rapport entre le nombre d’évènements mortels ete nombre d’évènements symptomatiques. Ces coefficientse mortalité ont ensuite été appliqués aux taux moyennésetenus pour les évènements symptomatiques, thromboem-oliques ou hémorragiques. L’incidence des évènementsortels est donc une incidence calculée et théorique.Pour évaluer le nombre de décès par hémorragies

ajeures qu’ajouterait un éventuel traitement anticoagu-ant curatif des thromboses veineuses asymptomatiques, leême calcul théorique a été effectué à partir de chiffreséjà publiés, rapportant les taux d’hémorragies majeuresttendus sous traitement anticoagulant curatif durant troisois et leurs coefficients de mortalité [17—19]. Pour les

ractures de hanche, ce coefficient a été majoré selones données du registre RIETE, afin de tenir compte dea moyenne d’âge plus élevée, de cette population [19].es résultats ont été présentés sous forme de tableauxonnant les effectifs calculés des évènements attendus,our des cohortes de respectivement 10 000 prothèses deanche/genou et de 10 000 fractures de hanche.

ésultats

vènements symptomatiques

hromboemboliquesn dépit d’une prophylaxie par héparine de bas poidsoléculaire (HBPM) bien conduite telle qu’actuellement

ecommandée, l’incidence moyenne à trois mois des embo-ies pulmonaires symptomatiques est autour de 0,5 % danses prothèses de hanche ou genou [8—10,13,14,20] et de,3 % dans les fractures de hanche [6,11] (Tableau 1). Enppliquant les coefficients de mortalité rapportés pour’embolie pulmonaire par Guijarro et al. [13] dans les pro-hèses, et par Rosencher et al. [6] dans les fractures deanche, de respectivement 10 % et 19 % on obtient une inci-ence théorique d’embolies fatales de 0,05 % (0,5 % × 10 %)ans les prothèses, et de 0,06 % (0,3 % × 19 %) dans les frac-ures de hanche (Tableau 1).

émorragiques’incidence moyenne des hémorragies majeures à trois mois,vec une prophylaxie HBPM, en règle prolongée durant cinqemaines, est de 1,8 % pour les prothèses [8—10,13,14,20] et

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M.-T. Barrellier, C.-M. Samama

e 1,2 % pour les fractures de hanche [6,11]. En appliquante la même facon, les coefficients de mortalité rapportésour les hémorragies majeures postopératoires sous pro-hylaxie HBPM dans les prothèses [13] et dans les fractures6] de respectivement 1 % et 19 %, on obtient une incidencehéorique d’hémorragies fatales de 0,02 % (1,8 % × 1 %) danses prothèses, et de 0,23 % (1,2 % × 19 %) dans les fracturese hanche (Tableau 1).

hromboses veineuses asymptomatiques etraitement anticoagulant curatif

i un dépistage écho-doppler complet systématique étaitffectué en sortie d’hospitalisation au décours de prothèsese hanche/genou et au décours de fractures de hanche,eraient identifiées, sous prophylaxie HBPM, des thromboseseineuses proximales dans respectivement 3,3 % (101/3092)t 4,4 % (126/2889) des cas, et des thromboses veineusesistales dans 35 % (1083/3092) et 28 % (813/2889) des cas7] (Tableaux 2 et 3). Le traitement anticoagulant curatife ces thromboses durant trois mois, générerait environ 2 %’hémorragies majeures avec un coefficient de mortalité de2 % [17,18]. Au-delà de 60 ans, l’incidence des hémorragiesatales liées au traitement anticoagulant curatif de throm-oses veineuses, augmente fortement [19]. L’incidence desémorragies fatales serait, dans les prothèses, de 0,24 %2 % × 12 %), mais atteindrait 0,51 % dans les fractures deanche, en raison de la moyenne d’âge plus élevée [19]Tableaux 1, 2, 3).

pplication à une cohorte de 10 000 prothèses deanche/genou

’application de ces taux à une cohorte théorique de0 000 prothèses de hanche/genou sous prophylaxie HBPM,ait donc apparaître, pour les évènements asymptoma-iques les effectifs suivants : 330 thromboses proximalestaux de 3,3 %), et 3500 thromboses distales (taux de5 %), et pour les évènements symptomatiques, les effec-ifs suivants : 50 embolies pulmonaires (taux de 0,5 %), dontinq fatales (50 × par coefficient de mortalité de 10 %)t 180 hémorragies majeures (taux de 1,8 %) dont deuxatales (180 × par coefficient de mortalité de 1 %). Si les30 thromboses proximales étaient soumises à un traitementnticoagulant curatif durant trois mois, seraient observéesept hémorragies majeures (taux de 2 %) dont une fatale7 × coefficient de mortalité de 12 %). Si les 3500 thrombosesistales étaient soumises au même traitement curatif,eraient observées 70 hémorragies majeures (taux de 2 %)ont huit fatales (70 × par coefficient de mortalité de 12 %).e traitement curatif des thromboses asymptomatiques,n tentant d’éviter cinq décès par embolie pulmonaire,énèrerait donc au total, neuf décès supplémentairesar hémorragie majeure dont huit liés au traitement dehromboses distales et serait donc délétère (Tableau 2).ans l’hypothèse d’une mortalité par embolie pulmonaire

ui serait doublée (dix décès), le risque d’hémorragieatale qu’induirait l’anticoagulation curative des throm-oses distales asymptomatiques (huit décès), serait presquequivalent.

Traiter les TVP asymptomatiques en chirurgie orthopédique majeure : risques ou bénéfices ? 181

Tableau 1 Incidence théorique des évènements fatals : embolie pulmonaire (EP) et hémorragie majeure, (HM), calculée enmultipliant l’incidence de l’évènement symptomatique par son coefficient de mortalité, pour les trois chirurgies orthopédiquesmajeures, prothèses totales de genou (PTG), de hanche (PTH), et fractures de hanche (FH).Theoretical incidence of pulmonary embolism (EP) and major bleeding (HM) fatal events calculated by multiplying the incidencefor each symptomatic event by its case-fatality rate for total knee replacement (PTG), total hip replacement (PTH) and hipfractures (FH).

Évènement Évènement symptomatique (%) Coefficient de mortalité (%) Évènement fatal (%)

EP sous prophylaxie HBPMa

PTG/PTH 0,5 10 [13] 0,05FH 0,3 19 [6] 0,06

HM sous prophylaxie HBPMa

PTG/PTH 1,8 1 [13] 0,02FH 1,2 19 [6] 0,23

HM sous ACb curatif × 3 moisPTG/PTH 2 12 [17,18] 0,24FH 2 / 0,51 [19]

a Héparine de bas poids moléculaire.b Anticoagulant.

Tableau 2 Effectifs théoriques des évènements attendus pour 10 000 prothèses de hanche/genou (PTH/PTG) sous prophylaxiepar héparine de bas poids moléculaire (HBPM), et des hémorragies fatales qu’ajouterait l’anticoagulation curative des thrombosesveineuses profondes (TVP) asymptomatiques.Theoretical numbers of events expected for 10,000 total hip/knee replacement (PTH/PTG) with low molecular weight heparin(HBPM) prophylaxis and of fatal bleeding events related to the added curative anticoagulation of asymptomatic deep venousthrombosis (TVP).

Évènements observés avec la prophylaxieHBPM recommandée

Taux appliqué (%) à lapopulation de PTG/PTH

Effectifs attendus pour10 000 PTG/PTH

TVP distales asymptomatiques 35,00 3500TVP proximales asymptomatiques 3,30 330Hémorragie majeure 1,80 180Embolie pulmonaire 0,50 50Embolie pulmonaire fatale 0,05 5Hémorragie fatale 0,02 2

Impact d’anticoagulation curative des TVP asymptomatiques Taux appliqué (%) à lapopulation des TVP

Effectifs attendus pour10 000 PTG/PTH

Hémorragies fatales si AC curatif des TVP proximales (n = 330) 0,24 1Hémorragies fatales si AC curatif des TVP distales (n = 3500) 0,24 8

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AC : anticoagulant.

Application à une cohorte de 10 000 fractures dehanche

L’application des mêmes calculs à une cohorte théoriquede 10 000 fractures de hanche fait apparaître, pour lesévènements asymptomatiques : 440 thromboses proximales(taux de 4,4 %) et 2800 distales (taux de 28 %) et pourles évènements symptomatiques : 30 embolies pulmonaires(taux de 0,3 %) dont six fatales (30 × par coefficient demortalité de 19 %), et 120 hémorragies majeures (taux

de 1,2 %) dont 23 fatales (120 × par coefficient de mor-talité de 19 %). Si les 440 thromboses proximales étaientsoumises à un traitement anticoagulant curatif duranttrois mois, seraient observées neuf hémorragies majeures

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taux de 2 %) dont deux fatales (440 × par 0,51 %). Sies 2800 thromboses distales étaient soumises au mêmeraitement curatif, seraient observées 56 hémorragiesajeures (taux de 2 %) dont 14 fatales (2800 × 0,51 %).

e traitement curatif des thromboses asymptomatiques,n cherchant à éviter six décès par embolie pulmo-aire, génèrerait donc au total 16 décès supplémentairesar hémorragie majeure dont 14 liés au traitement deshromboses distales. Il serait donc également délétèreTableau 3). Dans l’hypothèse d’une mortalité par embo-

ie pulmonaire qui serait doublée (12 décès), le risque’hémorragie fatale qu’induirait l’anticoagulation curativees thromboses distales asymptomatiques (14 décès) reste-ait délétère.

182 M.-T. Barrellier, C.-M. Samama

Tableau 3 Effectifs théoriques des évènements attendus pour 10 000 fractures de hanche (FH) sous prophylaxie par héparinede bas poids moléculaire (HBPM), et des hémorragies fatales qu’ajouterait l’anticoagulation curative des thromboses veineusesprofondes (TVP) asymptomatiques.Theoretical numbers of events expected for 10,000 hip fractures (FH) with low molecular weight heparin (HBPM) prophylaxisand of fatal bleeding events related to the added curative anticoagulation of asymptomatic deep venous thrombosis (TVP).

Évènements observés avec la prophylaxieHBPM recommandée

Taux appliqué (%) à lapopulation des FH

Effectifs attendus pour10 000 FH

TVP distales asymptomatiques 28,00 2800TVP proximales asymptomatiques 4,40 440Hémorragie majeure 1,20 120Embolie pulmonaire 0,30 30Embolie pulmonaire fatale 0,06 6Hémorragie fatale 0,23 23

Impact d’anticoagulation curative des TVP asymptomatiques Taux appliqué (%) à lapopulation des TVP

Effectifs attenduspour 10 000 FH

Hémorragies fatales si AC curatif des TVP proximales (n = 440) 0,51 2Hémorragies fatales si AC curatif des TVP distales (n = 2800) 0,51 14

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AC : anticoagulant.

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ur 10 000 prothèses de hanche ou de genou, surviennent,vec la prophylaxie recommandée, cinq embolies fatalest deux hémorragies fatales. Le traitement curatif deshromboses asymptomatiques sous-jacentes, ajouteraiteuf hémorragies fatales, dont huit liées au traitement deseules thromboses veineuses distales. Sur 10 000 fracturese hanche, surviennent avec la prophylaxie recommandée,ix embolies pulmonaires fatales, et pas moins de3 hémorragies fatales. Le traitement curatif des thrombo-es asymptomatiques sous-jacentes, ajouterait 16émorragies fatales dont 14 liées au traitement deseules thromboses veineuses distales.

imites

e travail reposant sur des taux moyennés de complicationst sur un calcul théorique du nombre de décès attendus, n’aas la force d’un registre national exhaustif.

Chaque type de source comporte en effet des biaise recrutement menant à des erreurs d’évaluation. Lesssais cliniques randomisés sous-estiment le nombre deomplications puisque les patients à risques thromboem-oliques et hémorragiques trop élevés en sont exclus. Lesodages des pathologies en sortie d’hospitalisation et deé-hospitalisation chaînées entre elles sous-estiment éga-ement les complications, en particulier fatales, puisqu’ilsélectionnent les seules complications prises en charge ené-hospitalisation et non létales d’emblée. Les enquêtesbservationnelles donnent une meilleure photographie dea « vraie vie », et nous avons la chance d’avoir pu utili-er pour la fracture de hanche, les données de la vaste

nquête francaise de 2005 [6] qui compense le très faibleombre d’études prospectives et le manque de donnéesans cette pathologie. Le coefficient de mortalité desémorragies majeures sous prophylaxie dans cette enquête

pédg

ationale pourrait cependant avoir été surestimé, si une par-ie des décès observés était survenue du fait de traitementsnticoagulants curatifs de thromboses asymptomatiques,écouvertes à l’occasion de dépistages écho-doppler déjàis en place. Les taux de complications emboliques et

émorragiques retenus dans ce travail sont cependant tout fait proches de ceux retenus par les experts de l’Americanollege of the Chest Physicians (ACCP) dans leurs dernièresecommandations [3]. Ces experts ont choisi en 2012 deegrouper en une seule entité, les trois chirurgies ortho-édiques majeures malgré l’importante disparité entre lesaractéristiques des populations des fractures de hanchet celles des prothèses. Ils ont retenu, sous prophylaxieBPM, un taux d’embolie pulmonaire pour les trois chirur-ies réunies de 0,55 % et un taux d’hémorragies majeures de,5 % alors que nous avons retenu dans ce travail, respecti-ement pour les prothèses de hanche/genou et les fracturese hanche, un taux d’embolie pulmonaire de 0,5 % et 0,4 %,t un taux d’hémorragie majeure de 1,8 % et 1,2 %.

En outre, un scénario où le taux d’embolie pulmo-aire fatale serait doublé, n’inverserait pas franche-ent les résultats ; le risque hémorragique induit par

’anticoagulation curative l’emporterait encore sur le risquehromboembolique à éviter, tout en ajoutant les surcoûtse la prise en charge de ces très nombreuses thrombosesistales asymptomatiques.

mpact de ces résultats

es thromboses veineuses asymptomatiques en orthopé-ie sont probablement un facteur de risque d’événementhromboembolique clinique retardé, qu’elles soient proxi-ales [1] et même distales [2]. Dans la prothèse de

anche, le traitement anticoagulant curatif de thromboses

roximales asymptomatiques identifiées par un dépistagecho-doppler en sortie d’hospitalisation, réduit le nombre’évènements cliniques retardés [1]. Dans la prothèse deenou, les thromboses distales sont un facteur de risque

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Traiter les TVP asymptomatiques en chirurgie orthopédique

d’embolie pulmonaire, à la fois clinique et scintigraphique[21]. Elles semblent également dans la prothèse de genou,être un facteur de risque d’évènement thromboemboliqueretardé en cas de prophylaxie courte, justifiant dans cescas une prophylaxie prolongée [2]. Cependant, leur traite-ment par anticoagulation curative augmenterait la mortalitépar hémorragie majeure et serait très délétère en parti-culier dans les fractures de hanche. Dans cette populationâgée et fragile, parfois soumise à un traitement antiagré-gant plaquettaire associé, le risque d’hémorragie fatale,sous prophylaxie prolongée par héparine de bas poids molé-culaire, est déjà six fois plus élevé que celui observé dansles prothèses de hanche/genou. Ces thromboses distalesasymptomatiques, en particulier dans la prothèse de genou,répondent à la poursuite de la prophylaxie durant 35 jours.En effet, elles ne sont plus un facteur de risque d’évènementthromboembolique clinique retardé, lorsque la prophylaxieest prolongée [2]. Lors de suivis écho-doppler répétés, chezdes patients sous fondaparinux à posologie préventive, untiers des thromboses asymptomatiques disparaît dans la pro-thèse totale de hanche et la moitié dans la prothèse totalede genou, entre j4 et j14 après la chirurgie [22]. Depuis2001, l’ACCP réitère une recommandation forte (1A puis 1Ben 2012) « contre » le dépistage des thromboses veineusesasymptomatiques en chirurgie orthopédique, [3,23], sur lafoi de deux études principales [4,5] qui, malgré une métho-dologie séduisante, ne sont pas exemptes d’interrogationset pourraient avoir injustement pénalisé le dépistage écho-doppler en chirurgie orthopédique. En effet, dans l’une desétudes [4], le taux de thromboses proximales découvertes àl’écho-doppler est inférieur au taux attendu. Dans l’autreen revanche [5], il est anormalement élevé, atteignant8 % (14/174), du fait de localisations fémorales (fémoralesuperficielle dans l’ancienne nomenclature), courtes et seg-mentaires, tout à fait inhabituelles en orthopédie [7]. Ilpourrait s’agir de faux-positifs de l’écho-doppler, de la partd’opérateurs non avertis, n’ayant pas exercé la contre-pression indispensable à la face postérieure de cuisse,pour éviter ce piège lié à la difficulté de compression, autiers inférieur de cuisse, de la veine fémorale protégée enavant par le fémur. La recommandation forte « contre » ledépistage écho-doppler, en particulier à l’étage proximal,mériterait donc d’être confirmée par des études plus pro-bantes. Un dépistage écho-doppler des seules thrombosesproximales pourrait avoir un rapport coût—efficacité favo-rable si ce dépistage, limité à deux points, carrefour fémoralet poplité, était effectué par des techniciens en ultra-sons,au lit du patient, avec des appareils portatifs de faible coût.

Conclusion

Une revue de la littérature récente fait apparaître que ledépistage écho-doppler des thromboses proximales asymp-tomatiques en chirurgie orthopédique majeure, et leuranticoagulation curative dans l’objectif de réduire lepetit nombre d’embolies pulmonaires fatales (cinq pour10 000) persistant malgré la prophylaxie, ajouterait seule-

ment une à deux hémorragies fatales supplémentairespour 10 000 patients. En revanche, le nombre d’hémorragiesfatales qu’induirait le traitement curatif des throm-boses distales asymptomatiques en orthopédie dépasserait

[

ure : risques ou bénéfices ? 183

ettement le gain potentiel sur les embolies fatales persis-ant malgré la prophylaxie recommandée. Cela renforce laecommandation forte (1A/1B) de ne pas les dépister [3,23],n particulier à l’étage distal, où elles disparaissent avec larophylaxie prolongée et la reprise de la marche.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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