Aide à la pratique échographique : quelques marqueurs du pôle céphalique fœtal

26 Mise au point Imagerie de la Femme 2006;16:26-36© Masson, Paris, 2006

Mise au point

Aide à la pratique échographique : quelques marqueurs du pôle céphalique fœtalPremière partie*Hélène Le Guern 1, Pascale Marcorelles 2

1. Centre d’Échographie, 16, rue d’Aiguillon, 29200 Brest.2. Service d’Anatomie pathologique, Hôpital Morvan, CHU, 29609 Brest.

Correspondance : H. Le Guern, à l’adresse ci-dessus. Email : [email protected]

RésuméTout médecin imageur ou spécialiste clinicien de médecine périnatale risque de se trouver confronter à la réalisation d’une échographie fœtale dans le cadre de la permanence des soins qu’il soit rompu à ce type de diagnostic ou non. La réalisation de coupes échographiques de référence encore nommées plans de coupe anatomo-échographiques passant par le diamètre bipariétal et le plan de coupe au-dessus du bipariétal doit permettre d’une part, d’effectuer les mesures habituelles (bipariétal) (périmètre céphalique) et d’effectuer un dépistage de base des facteurs de risque de l’existence ou non d’anomalie du pôle céphalique d’autre part (le cerveau comme la voûte crânienne). Ces coupes échographiques sont faciles à réaliser et reproductibles quelle que soit la technologie utilisée (une base minimum étant requise), elles permettront au médecin effecteur de garantir une base d’assurance qualité de l’examen effectué. Le diagnostic de la pathologie fœtale fait l’objet d’une démarche médicale différente. L’étude se fera principalement à partir du second trimestre, période favorable au dépistage compte tenu de l’évolution physiologique fœtale et des moyens technologiques utilisés sur le territoire national.

Mots-clés : Échographie. Dépistage. Encéphale. Fœtus. Malformation. Pôle céphalique. Ultrasons.

SummaryEvery sonographer or clinical specialist in perinatal medicine may be called in to perform a fetal ultrasound exploration even if not accustomed to this type of diagnosis. Reference images of anatomœchographic scans across the biparietal diameter and views passing above the biparietal are needed to make the usual measures (biparietal diameter, head circumference) and perform basic screening to detect potential local or global abnormalities of the fetal head.The imaging planes are easy to achieve and are reproducible by normally skilled operators irrespective of the type of technology used, assuring a quality examination. Diagnosis of an abnormality must be confirmed by a complete medical approach and is usually established during the second trimester, a favourable period for screening due to the physiological development of the fetus and the technical means widely available.

Le Guern H., Marcorelles P. US Imaging of the fetus : features of the cephalic pole (Part 1). Imagerie de la Femme 2005 ; 15 : 26-36

Key words: Ultrasonography. Screening. Encephalus. Fetus. Malformation. Cephalic Pole. Ultrasound.

*Cet article est le premier d’une série de trois dont le premier explique la technique et les coupes anatomo-écho-graphiques normales du pôle céphalique fœtal. Le deuxième illustre et commente les difficultés pratiques et descas de pathologies du cerveau fœtal. La troisième partie est destinée à l’analyse des marqueurs de la face fœtale.

Les malformations du pôle céphali-que fœtal sont fréquentes, le dépis-tage au cours d’un examen de routinen’est pas toujours aisé. Le pôle cépha-lique comprend à la fois la boîte crâ-nienne (la voûte crânienne et la face),les parties molles et le contenu (leshémisphères cérébraux, leurs enve-loppes, le liquide céphalorachidien,la vascularisation de l’encéphale).L’accès à la description de ces struc-tures, s’il est parfois difficile, estincontournable au cours de tout exa-men échographique materno-fœtal,même si le praticien ne réalise que lesmesures des paramètres fœtaux. Laprécision de l’analyse sémiologiquelésionnelle et le diagnostic ne sont pasobligatoirement accessibles à la tota-lité des praticiens. Le niveau desmachines, la nature et le nombre dessondes utilisées peuvent limiter ladéfinition des lésions ou des structu-res anatomiques. La formation etl’expérience pratique du médecin engénéral ne permettent pas d’avoir uneconnaissance d’expertise de toutes lespathologies fœtales. Tout médecinimageur ou clinicien peut, au cours desa consultation ou de sa garde dans lecadre de la permanence des soins, êtreconfronté à la réalisation d’une écho-graphie fœtale ; il doit vérifier laposition et les mesures du pôlecéphalique, et pour cela il utilise desrepères sémiologiques simples per-mettant à la fois de garantir l’assu-rance qualité de l’examen et l’analyse

H. Le Guern, P. Marcorelles Mise au point 27

des marqueurs de la normalité. Ladescription de la sémiologie normaleet pathologique est encore soumiseaux progrès constants de la technolo-gie elle-même.

La recherche des signes d’appelsur une coupe échographique de réfé-rence se confond avec le dépistage desrisques de malformation ou de patho-logie cérébrale.

Les coupes anatomo-échographi-ques de référence sont au moins aunombre de deux.

La coupe échographique de réfé-rence passe par le « bipariétal », ils’agit de la coupe échographiqueprincipale et indispensable au coursde tout examen, elle permet la mesuredu bipariétal (mesure de référence dupôle céphalique) et la reconnaissancedes principaux éléments sémiologi-ques de l’architecture cérébrale voirede la voûte crânienne par le biais demarqueurs sémiologiques présentssur cette coupe échographique(coupe A) (fig. 1a, 1b, 1d).

Une seconde coupe passant parl’axe du bipariétal plus horizontale,variant de la coupe A, présente lepoint commun central passant auniveau du toit du troisième ventri-cule (le plus souvent utilisée enFrance et décrite par le Collèged’Échographie Fœtale). Elle permetune mesure plus exacte du périmètrecéphalique et une visualisation del’extrémité des cornes postérieuresdes ventricules cérébraux (coupe B)(fig. 1c, 1e).

Une autre coupe échographiqueutilisée dans un but plus spécifique estsituée sur un plan plus ou moinsparallèle au-dessus des coupes deréférence ainsi définies, elle permetde rechercher les marqueurs du sys-tème ventriculaire et du parenchymecérébral.

La technique de réalisation de cescoupes sera notre premier propos.L’absence ou l’addition d’un signesémiologique encore appelé mar-queur sur le schéma habituel de cha-cune d’entre elles permet de définirun facteur de risque. Toute perturba-tion sur le schéma est considérée

comme un signe d’alarme et doitconduire, selon les limites de chacun :

• à confier son patient à un autrepraticien dont l’activité et la forma-tion sont plus orientées vers l’étudedes pathologies fœtales ;

• ou bien à s’imposer la recher-che des éléments sémiologiquesnécessaires pour élaborer des hypo-thèses diagnostiques en poursuivantl’examen échographique par d’autrescoupes ultrasonores. Souvent plusdifficiles à réaliser les coupeséchographiques trans-fontanellairesrequièrent le plus souvent l’utilisa-tion de capteurs de hautes fréquen-ces associés aux nouvelles technolo-gies (sono CT et traitement XRES,Hi compound…).

Cette phase diagnostique imposel’utilisation de technologies, de mani-pulations, de réflexions médicales etde relations humaines différentes dela phase initiale. Au total non seule-ment des compétences de pratiquemédicale adaptées au diagnostic pré-natal sont requises, mais l’exigenced’un exercice médical pluridiscipli-naire plus coûteux en temps et enargent doit être accepté.

Définir les coupes anatomiques de référence nécessaires à un examen de qualité

Tout praticien qui réalise uneéchographie materno-fœtale dedépistage établit la distance entre lespariétaux du fœtus. Cette mesuredéfinie comme le bipariétal (BIP) per-met de corréler la distance retrouvéeavec l’âge présumé de la gestation [1,2]. Une coupe anatomo-échographi-que du pôle céphalique passant obli-gatoirement par le « bipariétal » estreconnue indispensable au cours detout examen échographique obsté-trical. Deux coupes peuvent êtreréalisées :

• la coupe qui sera intitulée coupede référence (fig. 1a) est appeléecoupe de référence principale(coupe A) ou coupe anatomo-écho-graphique du bipariétal ou transparié-tale si elle passe non seulement par lebipariétal, mais encore par le cavum

septi pellucidi (CSP) et la partie anté-rieure du corps calleux en avant, maisaussi par la portion supérieure du cer-velet en arrière ;

• une coupe légèrement plus hori-zontale passant par le toit du troi-sième ventricule, se prolongeant versles cornes postérieures des ventriculeslatéraux en arrière (coupe B) et vers laportion antérieure du CSP et le corpscalleux en avant. Cette coupe permetla mesure du périmètre céphalique(fig. 1c, 1e).

Le diamètre bipariétal (BIP) peutêtre établi sur ces différentes coupesanatomiques dans la mesure où ils’agit d’un axe reliant deux pointspariétaux droit et gauche. Pour met-tre au point une rigueur de mesure,l’axe de la mesure est ainsi défini :une ligne fixe centrale, limitée parles parois pariétales (droite et gau-che) de la boîte crânienne, juste au-dessus de la suture membraneusepétrosquameuse, sur lesquelles vien-nent se positionner les calipers pourmesurer le bipariétal, se dirige versles masses thalamiques séparées parla masse intermédia pour rejoindrele côté opposé ; cet axe traverse laligne médiane du cerveau au niveaudu toit du troisième ventricule (V3)(fig. 1a, 1c, 1d).

Pourquoi j’utilise la coupe de référence anatomo-échographique passant par le bipariétal et la portion supérieure du cervelet (coupe A)

J’utilise la coupe de référence (oucoupe A) :

• pour améliorer la quantité et laqualité des informations médicalesrecueillies au cours de la mesure duBIP réalisée en routine ;

• pour utiliser au mieux les fenê-tres acoustiques de la voûte crânienne(fig. 1f) ;

• parce qu’elle est reproductibleutilisant 3 points fixes anatomiques(fig. 1a, 1b, 1d) ;

• parce que les informationsrecueillies sont plus riches et utilisa-bles pour améliorer le dépistage(fig. 1a).

28 Aide à la pratique échographique : quelques marqueurs du pôle céphalique fœtal

Figure 1. • a : Technique d’examen : mesure du diamètre bipariétal (BIP) sur la ligne de référence passant d’un pariétal à l’autre et croisant le toit du troisième ventricule (V3) dans la portion médiane de la coupe échographique. Noter la fenêtre acoustique en regard du cavum septi pellucidi (CSP) au niveau du tiers antérieur de la coupe ; les cornes antérieures des ventricules latéraux (Vl) présentant un axe oblique en avant et en dehors, de part et d’autre du sillon inter hémisphérique (SIH) ; les pyramides pétreuses dans la portion posté-rieure et la grande citerne postérieure (CM) en arrière du cervelet.• b : Technique d’examen : orientation de la coupe du bipariétal (plan de coupe de référence A cf. fig.1e). L’axe du scan passe par trois points remarquables sur la ligne médiane du cerveau : les trois points permettent une reproductibilité de la coupe normale. (1) Le genu du corps calleux en avant et un segment de cavum septi pellucidi, cavité centrale du cerveau fœtal ; (2) la zone interthalami-que au niveau du toit du troisième ventricule, en regard des fenêtres acoustiques temporo-pariétales droite et gauche latéralement. (3) La portion supérieure du cervelet.• c : Technique d’examen (plan de coupe de référence B) : mesure du bipariétal sur la ligne transpariétale (ligne commune avec la coupe A), noter la portion postérieure correspondant aux cornes postérieures des ventricules latéraux (Vl) et à l’extrémité des lobes occipitaux ; la mesure du périmètre céphalique est plus précise que le plan de coupe A, mais elle est moins riche en éléments sémio-logiques architecturaux.• d : Technique d’examen : noter les différents points de référence de la coupe échographique A sur une vue sagittale médiane interne du pôle céphalique. Le point (2) entre les deux masses thalamiques se situe au niveau du toit du troisième ventricule.• e : Comparaison des différents repères échographiques entre la coupe de référence A et le plan de coupe B sur une image échogra-phique sagittale médiane. Noter d’une part le point commun central correspondant au point (2) et le plan B qui correspond au plan fronto occipital le plus long.• f : Orientation de la coupe du bipariétal coupe (A) sur la paroi externe de la voûte crânienne. Noter la localisation des sutures inter-osseuses qui définissent les fenêtres acoustiques ; le plan de coupe (A) qui permet l’utilisation de trois fenêtres acoustiques améliorant la sémiologie échographique des structures sous-jacentes.

a b d

c e

f


Coupe anatomo-échographique transpariétale de référence principale (coupe A)

Cette coupe est définie commesuit (coupe A) : elle passe par l’axedu BIP qui sert de pivot central. Elleprésente de l’occiput vers le frontal :la grande citerne postérieure (cis-terna magna : CM), la portion supé-rieure du cervelet (point n° 3), lespyramides pétreuses de part etd’autre des bords externes des lobescérébelleux, les pédoncules céré-braux, les masses thalamiques cen-trées par le toit du troisième ventri-cule (point central fixe ou pointn° 2), une portion antérieure ducavum septi pellucidi (CSP) et lesegment antérieur du corps calleux(point n° 1), les cornes antérieuresdes ventricules et le sillon inter-hémisphérique antérieur (fig. 1a).

Cette coupe est une véritablecoupe de référence, marqueur desperturbations biométriques de base[1-3], elle est aussi une coupe ana-tomo-échographique reproductible[4-6]. Elle est reproductible carconstruite sur un axe passant partrois points remarquables sur la lignemédiane du cerveau (fig. 1a, 1b, 1d).

Certains auteurs [7, 8] oriententleur coupe anatomo-échographiquedifféremment (coupe B) : l’axe esthorizontalisé, le point central thala-mique est identique (axe du BIP), lacoupe échographique passe au-dessusdu cervelet, l’absence du troisièmerepère nuit à la reproductibilité. Lapertinence de l’utilisation d’une seulecoupe échographique est diminuéecar seule l’extrémité des cornes posté-rieures des ventricules latéraux estmise en évidence et seule la variationde forme ou de dilatation va être repé-rable (fig. 1b, 1c, 1e).

Coupes anatomo-échographiques sémiologiquement « normales »

La coupe anatomo-échographi-que du bipariétal, ou coupe de réfé-rence principale (coupe A), se définitpar des éléments sémiologiques sim-ples et accessibles à tout praticien ini-

tié à l’échographie fœtale, réalisantl’examen sur un matériel de moyennegamme, contrôlé et non obsolète, encette année 2005, en moyenne à par-tir de 21 semaines d’aménorrhées(SA) [9, 10].

Coupe anatomo-échographique du bipariétal centrée par l’axe du BIP

Cette coupe présente :• de l’extérieur vers la ligne

médiane du cerveau :– les tissus mous, peau et tégu-

ments, sont des structures fineshypoéchogènes entourant le pôlecéphalique ; en fin de gestation,l’aspect des téguments est souventplus échogène en raison du tissuadipeux ; à partir du troisième trimes-tre, les cheveux peuvent être visualiséssous forme de structures linéaires oucurvilignes flottant dans le liquideamniotique, ces structures sont trèséchogènes les interfaces entre leliquide et le solide étant trèsnombreux ;

– les structures osseuses, d’aspectéchogène et linéaire, enveloppent lecerveau et réalisent le contourexterne du plan de coupe ultrasonore.L’existence des interfaces entre lesstructures osseuses crée des fenêtresacoustiques qui par leur texture per-mettent un passage plus facile desfaisceaux d’ultrasons favorisant ainsila qualité de l’imagerie de l’architec-ture cérébrale sous-jacente (fig. 1a).Ces fenêtres acoustiques siègentd’avant en arrière, au niveau coronal,au niveau temporo-pariétal (fenêtremembraneuse, Ptérion et Pétrosqua-meuse) et au niveau temporo-occipi-tal (Asterion) ; elles permettent la réa-lisation d’une image de qualité destissus parenchymateux et de l’archi-tecture intracérébrale en regard ; ellescontribuent de plus à visualiser lesprincipaux axes vasculaires cérébrauxen modifiant l’inclinaison du faisceauultrasonore (fig. 1f, 2a). Les suturescoronales et les sutures temporalesfavorisent l’analyse de toute la portionantérieure du pôle céphalique quelleque soit l’inclinaison de la tête

fœtale (fig. 1a, 2a). L’image, ainsiformée, est en miroir entre la droite etla gauche, centrée par la ligne inter-hémisphérique ;

– le bord de l’hémisphère céré-bral, homo- et controlatéral, est cor-rectement analysable en raison de laprésence de liquide céphalorachidien.Le bord de l’hémisphère le plus pro-che de la sonde est parfois plus diffi-cile à mettre en évidence, cela dépendde la construction de l’image et de latechnologie. Les bords externes deshémisphères évoluent au cours de lagestation ; y sont repérés les critèresde la maturité du système nerveuxcentral et en particulier l’évolutiond’un sillon essentiel : la vallée syl-vienne, dont le fond est l’insula, quiest un des témoins d’accès facile à lagiration cérébrale (fig. 2a, 2b) ;

– les structures parenchymateusescérébrales, centrées par les structuresmédianes du cerveau en particulier : lesillon interhémisphérique (SIH), lecavum septi pellucidi (CSP), les massesthalamiques centrées par le toit du troi-sième ventricule, les pédoncules céré-braux (PC), le cervelet et la cisternamagna (CM) en arrière (fig. 2a, 2b) ;

• d’avant en arrière, la régionmédiane du plan de coupe comprend(fig. 2a) :

– les structures osseuses frontales ;– le sillon inter-hémisphérique

(de l’extrémité antérieure du lobefrontal du cerveau jusqu’au genu ducorps calleux) présente un aspectlinéaire simple jusqu’à 28 SA. Puis sedéfinissent des encoches perpendi-culaires de part et d’autre de la lignecentrale, témoins de l’évolution de lagiration cérébrale ; le sillon le plusimportant est le gyrus cingulaire.L’utilisation de technologie plusavancée permet la visualisation desdifférents feuillets : les bords corti-caux des hémisphères et le tissu ara-chnoïdien central ;

– visualisées sous forme de deuxlignes échogènes obliques en avant eten dehors, les cornes antérieures desventricules cérébraux sont deux cavi-tés anéchogènes plus ou moins épais-ses selon l’âge de la gestation, globu-leuses en fin de premier trimestre,


Figure 2. • a : Schéma de la coupe de référence principale passant pas l’axe du bipariétal et la portion supérieure du cervelet (coupe A) ; repères échographiques avant 28 SA : vallée sylvienne, pyramides pétreuses (PP), circonvolution de l’hippocampe s’enroulant en dedans du bord postéro interne de la corne postérieure du ventricule latéral, grande citerne postérieure ou cisterna magna (CM), le cervelet, les pédoncules cérébraux (Pc), thalamus, 3e ventricule (V3), cavum septum pellucidi (CSP), corps calleux, sillon interhémisphérique (SIH), corne antérieure du ventricule latéral.• b : Coupe échographique d’un cerveau fœtal de 22 SA sans la voûte crânienne. Les différentes structures de la coupe anatomique peuvent être comparées à la coupe initiale (fig. 1a) ; la définition des différents éléments de la coupe initiale, dont l’aspect varie peu, montre bien l’importance de l’utilisation des fenêtres acoustiques.• c : Détail de la portion postérieure de la coupe échographique. Noter l’aspect de la circonvolution de l’hippocampe s’enroulant en dedans de la corne postérieure du ventricule latéral, la forme du cervelet et la taille de la cisterna magna contenant du tissu arachnoi-dien. La fenêtre acoustique postérieure permet une excellente définition des structures anatomiques.• d : Sémiologie. Coupe échographique sagittale d’un pôle céphalique fœtal à 24 SA, passant par les fenêtres acoustiques médianes, à l’aide d’un capteur de haute fréquence (12 MHZ), utilisant la technologie sono CT et le traitement d’image XRES, définissant ainsi l’axe des coupes 2e, 2f. Noter la visualisation du corps calleux (CC) sur toute sa longueur.• e-f : Sémiologie. Analyse des rapports des cornes antérieures ventriculaires avec les structures adjacentes à 20 SA (fig. 2e), à 24 semaines (fig. 2f). Il s’agit de deux coupes frontales au niveau du tiers antérieur utilisant au maximum la suture coronale. Noter l’aspect tubulé des cornes antérieures ventriculaires obliques en haut et en dehors ; la présence du cavum septi pellucidi (CSP) (cavité virtuelle anéchogène sans communication avec les ventricules latéraux) dont les deux bords latéraux formés par les piliers du fornix ; la présence du corps calleux, structure en bande hypoéchogène quelle que soit l’incidence de la coupe ; l’évolution discrète de l’oper-culisation de la vallée sylvienne (VS) (recouvrement de l’insula par les lobes cérébraux), les deux masses thalamiques (TH) centrées par le troisième ventricule.

a b

c d

e f


elles s’affinent par la suite. Ces ima-ges, d’aspect tubulaire, prennent nais-sance sur les bords externes du cavumsepti pellucidi (CSP) à l’extérieur despiliers du fornix, elles sont en miroirpar rapport à la ligne médiane (fig. 2a,2b, 2e, 2f). L’obliquité de ces cornesantérieures est liée à la présence ducorps calleux et du cavum septipellucidi ;

– une image quadrangulaire ané-chogène siège au niveau de la jonctiondu tiers antérieur et du tiers moyen decette ligne médiane. Elle correspondà la principale cavité médiane centraledu cerveau : le cavum septi pellucidi.Cette structure se situe dans l’axe dela fenêtre acoustique nommé Pterion,sa visualisation est obligatoire pourdéfinir la coupe de référence du bipa-riétal normal (point n° 1) ;

– les deux masses thalamiques(noyaux gris centraux) sont des ima-ges triangulaires discrètement hypoé-chogènes, à base commune. Cettebase commune linéaire ou masseintermédia présente en son centreune image anéchogène, cernée parune double ligne, elle correspond autoit du troisième ventricule (pointn° 2) déjà cité, ce point estincontournable ;

– un discret segment des pédon-cules cérébraux, centré par une ligneéchogène très fine, vient en arrièreétablir la liaison entre les masses tha-lamiques et le cervelet ;

– de part et d’autre des pédonculescérébraux, la circonvolution de l’hip-pocampe vient entourer en partie lacorne postérieure du ventricule laté-ral. Cette image, zone arrondie, ané-chogène et plus ou moins cernée d’unhalo échogène, peut parfois prêter àconfusion surtout au troisièmetrimestre : elle peut en imposer pourune dilatation ventriculaire ; cetaspect est lié à l’évolution des sillonsau sein même de cette circonvolutionde l’hippocampe (fig. 2c, 3a, 3b) ;

– le cervelet, d’aspect bilobé etsymétrique, est centré par une zoneplus échogène ou vermis médian. Lecervelet est un repère incontournableà analyser et mesurer, sa largeur n’estpas une fin, mais le faire en routine

conduit à contrôler obligatoirementdeux éléments sémiologiquementimportants : 1) la visualisation despyramides pétreuses, de part etd’autre des bords cérébelleux, quisont des structures osseuses contre lavoûte crânienne ; les images sont dis-crètes, échogènes et en miroir, ellessiègent entre la paroi interne del’occiput et le bord externe ducervelet ; 2) l’existence de la grandeciterne postérieure ou cisternamagna. Il s’agit d’un espace rétrocéré-belleux, anéchogène d’environ sixmillimètres de largeur, entre l’occiputet le cervelet, il contient des structu-res arachnoïdiennes très fines (fig. 1a,2c, 3a, 3b).

Coupe anatomo-échographique du bipariétal par voie transverse pariétale

La réalisation de la coupe ana-tomo-échographique du bipariétalpar voie transverse pariétale (fig. 1a,3a, 3b) permet de mesurer le biparié-tal (BIP) au niveau de l’axe central duplan et d’analyser la sémiologie desdifférents éléments et structures ana-tomiques composant le plan de sec-tion.

D’autres plans de coupe écho-graphique sont utiles pour réaliserdes mesures plus spécifiques. Il n’estcependant pas retrouvé de coupeéchographique qui puisse fournirautant d’informations biométriqueset anatomiques à la fois. Lorsque lamesure du bipariétal est difficile,voire impossible à réaliser, par voietranspariétale l’utilisation d’unecoupe transfontanellaire permetd’effectuer la mesure sur une coupecoronale passant par la ligne trans-pariétale. La sémiologie de l’imageest d’excellente qualité, mais leslimites de la résolution latérale de lasonde rendront les mesures plusdélicates à interpréter : les pointséchographiques sur les bords laté-raux de l’image sont moins précis carle faisceau d’ultrasons ne présentepas une inclinaison satisfaisante parrapport à la structure à étudier(fig. 3c).

La reproductibilité de la coupe« normale » anatomo-échographi-que, ainsi décrite, revêt une impor-tance considérable. Le document ico-nographique recueilli devient unélément utile à consulter durant toutel’évolution de la gestation et de plus, ilest le témoin de la qualité de la prati-que du dépistage. Il faut cependantsouligner que la réalisation de cettecoupe échographique demande unapprentissage et une rigueur d’ana-lyse.

Coupe anatomo-échographique passant par le bipariétal et les cornes postérieures des ventricules latéraux (coupe B) (fig. 1c, 1e)

Cette coupe échographique sou-vent utilisée présente un point com-mun avec la coupe précédente(coupe A), elle passe par l’axe dubipariétal, la mesure du diamètrebipariétal est donc accessible ; sontiers antérieur est peu différent de lacoupe A, seuls quelques degrésd’angulation de la coupe existent etne modifient en rien la descriptionsémiologique de la ligne médianeantérieure (CSP, corps calleux, cor-nes antérieures des ventricules laté-raux, sillon interhémisphérique), parcontre les fenêtres acoustiques pré-sentent des angles légèrement diffé-rents par rapport aux faisceauxd’ultrasons et n’apportent pas autantde facilité pour réaliser l’explora-tion. La portion postérieure de lacoupe échographique ainsi définieest plus aléatoire ; elle permet deretrouver la plus grande longueurfronto occipitale et de mesurer ainsile plus grand périmètre céphalique,cependant la forme des ventriculeslatéraux étant plus variable, les repè-res ne seront pas reproductibles ; ledépistage des anomalies de la fossepostérieure et l’utilisation des fenê-tres acoustiques postérieures neseront pas possible. Par contre, cettecoupe est utile améliorant la visuali-sation de la colpocéphalie lorsqu’ilexiste une absence complète decorps calleux (fig. 4).


Coupe transversale, céphalique oblique, transpariétale, au dessus du plan du « bipariétal » (coupe C)

Considérée comme la secondecoupe échographique utile au dépis-tage (coupe C), la coupe transversalecéphalique oblique, au-dessus dubipariétal, permet de définir en prio-rité l’anatomie globale du systèmeventriculaire latéral (fig. 5a, 5b, 5c).

Cette coupe permet l’analysesémiologique de la forme et des

contours ventriculaires, du rapportdes ventricules et du parenchymeavoisinant, de la biométrie des cavitésventriculaires, en particulier lamesure des cornes postérieures ven-triculaires réalisées au niveau del’Atrium ou carrefour ventriculaire(fig. 6a, 6b, 6c, 6d) :

• les cornes antérieures ventricu-laires sont physiologiquement globu-leuses avant 20 SA. Elles s’affinent etprennent une orientation oblique en

avant et en dehors à partir de 21 SA.Cette obliquité est principalementvisible sur les coupes coronales fron-tales, mais se retrouve de même surcette coupe anatomique : le bordinterne des ventricules présentel’inclinaison oblique externe, endehors et en avant, la plus marquée(fig. 7a) ;

• les cornes postérieures présen-tent moins de modification. Leur ana-lyse s’effectue préférentiellement au

Figure 3. • a : Schéma de la coupe de référence anatomo-échographique A après 28 SA. Noter : les fenêtres acoustiques permettent toujours d’accéder aux structures cérébrales ; les mêmes structures sont retrouvées sur la ligne médiane centrale ; le SIH présente des enco-ches qui correspondent au Gyrus cingulaire (Gc), les cornes antérieures ventriculaires s’affinent et gardent leur inclinaison oblique en avant et en dehors (flèches courtes) ; le cavum septi pellucidi (CSP) est visible. Sur les bords externes, la vallée sylvienne (Vs) s’est operculisée (les deux bords des lobes cérébraux viennent recouvrir l’insula), au niveau du tiers postérieur le sulcus temporalis superior (Sts) est présent, en arrière quelques sillons apparaissent sur l’hippocampe (Hs).• b : Coupe échographique 30 SA, illustrant le schéma (fig. 3a) ; la ligne médiane est visible dans son entier, la mesure du bipariétal est réalisée au centre du scan, en arrière les pyramides pétreuses (PP) sont visibles ainsi que les incisures sur la circonvolution de l’hip-pocampe.• c : Coupe coronale au niveau du tiers antérieur du pôle céphalique au niveau du V3. Noter la mesure du diamètre bipariétal possible sur un axe de droite à gauche ; la description architecturale du cerveau au travers de la grande fontanelle et de la suture coronale ; l’analyse du tissu parenchymateux et de la giration est rendue possible par les nouvelles technologies de type compound et traitement d’images (IU 22 Philips-sono CT, XRES).

a

b c


Figure 4. Signe d’appel d’un facteur de risque d’une anomalie cérébrale fœtale sur la coupe B. La corne postérieure ventriculaire est globuleuse (colpocéphalie), cette observation conduit à l’analyse du tiers antérieur de la coupe échographique et à l’absence d’un marqueur visible sur la coupe A comme sur la coupe B : l’absence de visualisation du cavum septi pellucidi (CSP) et l’aspect des cornes frontales ventriculaires (Vla) parallèles au sillon interhémisphérique font évoquer le risque d’une anomalie d’architecture du corps calleux.

a b

c

Figure 5. • a : Coupe échographique sagittale visualisant les axes des scan de réfé-rence A et B passant par le point fixe correspondant au toit du V3 ; le plan de coupe C se situe au-dessus des coupes précitées, plus ou moins parallèle aux précédents, il permet d’étudier l’aspect global des ventricules latéraux, il est centré par un segment plus ou moins volumineux du cavum septi pel-lucidi.• b : Coupe sagittale transfontanellaire paramédiane : noter l’axe des coupes transverses qui permettent de visualiser globalement les ventricu-les latéraux.• c : Coupe échographique permettant de définir les contours des ventri-cules latéraux à 22 SA (coupe C). Noter les bords externes concaves en dehors à la jonction du tiers moyen/tiers antérieur de la coupe ; les lignes fines retrouvées sur le parenchyme en particulier à gauche correspondent aux artères perforantes.


niveau des carrefours ou du tiers pos-térieur de la structure. Les plexuschoroïdes sont visibles sur la portioninterne du ventricule latéral danscette région.

Les images ventriculaires sontnormalement en miroir par rapport àla ligne médiane. Sur cette coupetransverse parallèle au-dessus du« bipariétal », l’image recueillie n’estpas toujours centrée par le planmédian du cerveau du fait de la forme

arrondie de la voûte crânienne et de laposition de la tête fœtale. Des arté-facts peuvent être créés, modifiant laforme et les mesures ventriculaires,créant une asymétrie pouvant parfoisprêter à confusion sur cette uniquecoupe échographique. Un discoursprudent doit être tenu aux patientslorsque seule cette incidence est utili-sée pour le dépistage.

La valeur habituelle de la largeurde la corne postérieure au niveau du

carrefour est inférieure ou égale à10 mm au second trimestre, lorsque lamesure est réalisée à l’aide de sondesdont la fréquence est de l’ordre decinq mégahertz (Mhz). Il est impor-tant de souligner que cette mesure n’ade valeur qu’au cours du dépistage etne doit pas servir d’élément unique audiagnostic ni à la surveillance d’uneventriculomégalie (fig. 7a, 7b).

La forme globuleuse et arrondiedes cornes postérieures ventriculaires,

Figure 6. • a : Coupe anatomique C à 24 SA : aspect de la coupe anatomique au dessus des plans A et B, étude des ventricules latéraux en coupe transverse (AL. Delezoide).• b : Coupe anatomo-échographique C, passant juste au-dessus du plan de coupe du bipariétal à 18 SA, la coupe est effectuée sur un cerveau fœtal fixé. Noter l’aspect concave en dehors du bord externe des ventricules latéraux. Le CSP s’est affaissé 89,635 mmu niveau de la corne postérieure, noter l’existence d’un kyste du plexus choroïde.• c : Coupe transversale céphalique C passant dans l’axe des ventricules latéraux, plan de coupe au dessus du bipariétal vers 22 SA. Noter la présence d’un petit segment du cavum septi pellucidi (CSP) au niveau du tiers antérieur de la coupe, l’inclinaison en avant et en dehors des cornes antérieures ventriculaires, le bord externe des ventricules concave en dehors. La vallée sylvienne est peu oper-culisée sur le bord externe du cerveau.• d : Schéma du plan de coupe permettant le dépistage des anomalies des ventricules latéraux. Noter les critères remarquables : la fenêtre acoustique du tiers antérieur juste visible, la vallée sylvienne (VS) repérable dans sa portion supérieure, la forme des ventri-cules latéraux et en particulier, l’axe oblique en avant et en dehors des cornes antérieures et la courbure concave en dehors du bord externe ventriculaire, la présence d’un segment du cavum septi pellucidi (CSP).

a b

c d


a b

c d

e

Figure 7. • a : Schéma de la coupe C après 28 SA. Noter l’affinement des cornes antérieures ventriculaires, l’axe oblique en avant et en dehors est conservé, la courbure à concavité externe est plus prononcée, la scissure calcarine est visible au niveau interne et tiers postérieur ; sur le contour externe sont retrouvés la portion supérieur de la val-lée sylvienne (VS), le bord du sulcus lateralis et les sillons posté-rieurs (sulcus marginalis superior, sulcus temporalis superior).• b : Coupe échographique correspondant au schéma (fig. 7a). Noter : cette coupe échographique est plus difficile à réaliser car les fenêtres acoustiques et la courbure de la voûte sont moins propice au passage du faisceau ultrasonore.

• c : Schéma d’une coupe passant par le plan C. Noter l’aspect des cornes antérieures ventriculaires, fines, rectilignes, parallèles au sillon interhémisphérique, contrastant avec l’aspect globuleux des cornes postérieures (colpocéphalie) ; le bord externe ventriculaire est rigide à droite comme à gauche ; quelques marqueurs de la giration comme la vallée sylvienne (Vs) et la scissure calcarine sont repérables sur la coupe sans modification spécifique ; il n’y a pas de segment du cavum septi pellucidi (CSP) sur le schéma, cette struc-ture étant toute ou partie absente parallèlement aux fibres calleuses.• d : Coupe échographique à 22 SA illustrant le schéma 7c.• e : Coupe échographique A passant par le bipariétal. Noter au niveau du tiers antérieur, le parallélisme des cornes antérieures ven-triculaires, l’absence de mise en évidence du CSP bien que les fenêtres acoustiques soient normales ; au niveau de la ligne médiane, une cavité fusiforme est visible entre les deux thalami ; elle se prolonge en avant vers le sillon interhémisphérique : le troisième ven-tricule (V3) plus large et ascensionné vient souvent rendre plus difficile l’interprétation de l’image sémiologique. Les différents repè-res postérieures de la coupe échographique sont peu perturbés. L’absence de CSP et la position des cornes antérieures ventriculaires imposent une recherche d’anomalie de la ligne médiane de type anomalie ou absence de corps calleux.


l’aspect fin et parallèle des cornesantérieures et l’aspect rigide linéairedu contour externe de la moitié anté-rieure des ventricules latéraux sontautant de signes d’appel permettantde retrouver un facteur de risqued’anomalie du corps calleux ou d’uneanomalie plus importante de la lignemédiane du cerveau (fig. 7c, 7d, 7e).

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Aide à la pratique échographique : quelques marqueurs du pôle céphalique fœtal

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