JOURNÉE SANOFI DE LA MÉDECINE D’URGENCES DEAUVILLE 2014

Dr. Carlos SENTIAS CANELLAS – Praticien Hospitalier / Médecin Échographiste

C’est quoi déjà le score d’Ottawa? � Score Clinique � Objectifs

�  Permettre de trier les traumatismes de Cheville

� Décider de la réalisation de clichés radiographiques

� Optimiser les temps de passages aux urgences

�  En toute sécurité pour les patients (Limiter les faux négatifs)

Le Score d’Ottawa

En l’absence d’éléments distractifs : Ivresse, troubles mnésiques, etc…

Critères de Validité - EBM

Bachmannn L, Kolb E, Koller M et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-food : systematic review. BMJ 2003 ; 326 : 417-23

Ça veut dire quoi, au juste? �  Très bonne sensibilité (≃100%)

� Meilleure dans les 48 premières heures

�  Faible spécificité (26 à 40%) � Rapport de vraisemblance Négatif

excellent

�  Test Négatif permet d’exclure une fracture avec une très grande probabilité

�  47 faux négatifs (0,3%) sur 15581 patients Bachmannn L, Kolb E, Koller M et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-food : systematic review. BMJ 2003 ; 326 : 417-23

1ère cause de passage aux Urgences

�  7% des passages aux urgences hospitalières

�  >6000 cas par jour �  >2 millions /an �  <35 ans �  25% de tous les accidents sportifs

Au début était…

Pr Kamina : Anatomie clinique – 4ème édition; Les membres. Maloine

Cheville – Face Latérale

Utiliser l’échographie pour améliorer la spécificité

�  L’échographie voit « mieux » que la radio la surface de l’os et donc les solutions de continuité

�  L’échographie complète la radiographie en voyant les parties molles �  Epanchements articulaires et capsules �  Ligaments et Retinacula � Muscles-Tendons-Vaisseaux-Nerfs

�  Le tout à moindre coût et sans irradiation

2 objectifs

� Améliorer la spécificité du score d’Ottawa en augmentant le nombre de « vrais positifs »

� Diagnostiquer les lésions de la

syndesmose antérieure méconnues par le score d’Ottawa « classique »

�  Aspect : ligne hyperéchogène + atténuation postérieure

Os

Solution Continuité

Liquide

Aspect Échographique d’une Fracture

Sonographic Ottawa Le score clinique �  Ottawa + <22% de fractures (1/5) �  Ottawa + 80% fractures = 0 (4/5) d’où l’idée d’utiliser l’échographie �  Étude prospective de cohorte �  Âge >16 ans �  Inclusions : Ottawa + (110 cas) �  Exclusions des lésions sévères antérieures �  Formation de deux jours ÉCHOGRAPHIE MSQ �  En aveugle des résultats de la radiographie

SOFAR Study

Se = 90,9% Spe = 90,9% Impact estimé ↘︎ demandes de Rx de 80%

CCAM Cheville 1à3 incidences 19,95€ Économie potentielle (2M×80%) × 19,95 31,9 M€

The Sonographic Ottawa Foot and Ankle Rules Study (the SOFAR Study) Marieta D Canagasabey,1 Michael J Callaghan,2 Simon Carley3 Emerg Med J 2011;28:838-840.

Explorer la zone grisée pré-fibulaire

Elément de la syndesmose tibio-fibulaire inférieure

�  Ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur = LTFAI , 1er lésé �  Membrane inter-osseuse �  Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur

Fibula Tibia

LTFAI

LTFA

Intérêt de rechercher une lésion du LTFAI? �  Identifier une lésion de la syndesmose associée à une entorse du

LCL �  Insuffisance de l’imagerie Rx

Se pour le diastasis : Rx = 64.8%, CT = 82.3% (Parades-Vazquez 2011)

�  Différence de prise en charge majeure :

⇒ Bloquer la flexion / extension

d1 > d2

�  Source de douleur chronique et d’instabilité, si mal traitée

d1

d2

Entorse bénigne Epaississement

comparer au côté sain ! Hypoéchogène +/- liquide ou sang au

contact

Image G Morvan

Entorse grave : •  Interruption •  Désinsertion •  Arrachement osseux

Démasqué en dorsiflexion +++ Passage de liquide / sang

Images JL Brasseur et G Mercy – La Pitié Salpetrière

OTTAWA - OTTAWA +

ECHOGRAPHIE LTFAI

Rx Diastasis, Arrachement osseux TFI

NON OUI

Traitement « classique » Traitement entorse tibio-fibulaire Botte 6 semaines

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