La Migraine Un cerveau en détresse Michel Aubé m.d. Institut Neurologique de Montréal.
Agenda de la crise de migraine - · PDF fileLa migraine est une maladie très...
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Agenda de la crise de migraine Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Agenda de la crisede migraine
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La migraine est une maladie très handica-pante en raison de la fréquence des crises,de leur longueur, de leur intensité, de larécurrence de la douleur et du retentissementsur la vie professionnelle, sociale etfamiliale.
Afin d’optimiser la prise en charge de votremigraine et d’aider le médecin à trouver lemeilleur traitement, il est conseillé de tenir unagenda de la crise. Présentez-le à votremédecin lors de votre consultation migrainepour l’aider dans son analyse.
Mode d’emploide l’agenda de la crise
Il s’agit de remplir toutes les cases del’agenda sur la ligne correspondant au jourde la crise.
Si vous êtes une femme, indiquez le premierjour des règles en entourant la date corres-pondante dans la première colonne.
Votre migraine
L’évaluation de ces différents paramètrespermettra à votre médecin de connaître leprofil de votre crise de migraine.
Traitement
• Nom du médicament : afin que le médecinconnaisse les caractéristiques du médicamentque vous prenez.
• Nombre de comprimé(s) pris : permet defaire le point sur votre consommation etd’évaluer la pertinence de votre traitementactuel.
• Récurrence (réapparition de la douleur dansles 24 heures après un soulagement initial) :permet au médecin de prescrire le médica-ment le plus adapté à votre type de crise.
Examens complémentaires
Vous pourrez ainsi noter tous les examenscomplémentaires que vous avez pus subirdans le cadre de vos crises de migraine.
• La durée : les crises peuvent être plus oumoins longues (jusqu’à 72 heures).
• L’intensité : les crises peuvent être d’inten-sité légère (+), modérée (++), ou sévère(+++).
• La présence de symptômes associés :les crises peuvent être accompagnées denausées (N), vomissements (V), intoléranceà la lumière (IL) ou intolérance au bruit(IB). Ces signes permettent de mieuxconnaître le degré de gêne occasionnépar vos crises.
• Facteurs déclenchants : noter dans cettecase les facteurs qui vous semblent être àl’origine de votre crise (aliments, climat,hormones (règles), stress, sommeil…).
Mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre de comprimé(s) par mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du médicament Nombrede comprimé(s)
Récurrence(Oui/Non)Jours Durée de la migraine
(en heures)Intensité
+ / ++ / +++Symptômes associés
(N, V, IB, IL)Facteurs
déclenchants
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
Profil de crise Traitement
N = nausées • V = vomissements • IB : intolérance au bruit • IL : intolérance à la lumière
Mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre de comprimé(s) par mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du médicament Nombrede comprimé(s)
Récurrence(Oui/Non)Jours Durée de la migraine
(en heures)Intensité
+ / ++ / +++Symptômes associés
(N, V, IB, IL)Facteurs
déclenchants
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
Profil de crise Traitement
N = nausées • V = vomissements • IB : intolérance au bruit • IL : intolérance à la lumière
Mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre de comprimé(s) par mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du médicament Nombrede comprimé(s)
Récurrence(Oui/Non)Jours Durée de la migraine
(en heures)Intensité
+ / ++ / +++Symptômes associés
(N, V, IB, IL)Facteurs
déclenchants
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Profil de crise Traitement
N = nausées • V = vomissements • IB : intolérance au bruit • IL : intolérance à la lumière
Mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre de comprimé(s) par mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du médicament Nombrede comprimé(s)
Récurrence(Oui/Non)Jours Durée de la migraine
(en heures)Intensité
+ / ++ / +++Symptômes associés
(N, V, IB, IL)Facteurs
déclenchants
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Profil de crise Traitement
N = nausées • V = vomissements • IB : intolérance au bruit • IL : intolérance à la lumière
Mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre de comprimé(s) par mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du médicament Nombrede comprimé(s)
Récurrence(Oui/Non)Jours Durée de la migraine
(en heures)Intensité
+ / ++ / +++Symptômes associés
(N, V, IB, IL)Facteurs
déclenchants
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Profil de crise Traitement
N = nausées • V = vomissements • IB : intolérance au bruit • IL : intolérance à la lumière
Mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre de comprimé(s) par mois : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du médicament Nombrede comprimé(s)
Récurrence(Oui/Non)Jours Durée de la migraine
(en heures)Intensité
+ / ++ / +++Symptômes associés
(N, V, IB, IL)Facteurs
déclenchants
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Profil de crise Traitement
N = nausées • V = vomissements • IB : intolérance au bruit • IL : intolérance à la lumière
Vos examens complémentaires
Notez dans ce tableau, les examens complé-mentaires (sanguins, radiologiques ou autres)que vous avez pus subir dans le cadre de voscrises de migraine :
Date Type d’examen Résultat
Notes personnelles
Cachet du médecin
1TIG
0110
3/08
D
ocum
ent é
tabl
i en
03/0
8
