Migraine Mécanisme Traitement Pronostic. CORTEX CÉRÉBRAL Tronc Cérébral.
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Migraine Mécanisme Traitement Pronostic
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Migraine
MécanismeTraitement
Pronostic
CORTEX CÉRÉBRAL
Tro
nc C
érébral
VISIONS
EN
SIB
ILIT
É
LANGAGEM
OT
RIC
ITÉ
La migraine est une condition où…
B• Les vaisseaux
sanguins du cerveau présentent une réactivité anormale avec constriction (aura) suivie en compensation de dilatation (céphalée)
A• Le cerveau présente
une réactivité anormale associée dans certains cas à une céphalée
OU
Théorie VasculaireLa migraine est une condition où…
1. Les vaisseaux sanguins du cerveau et des méninges présentent une réactivité anormale…
2. …avec constriction (aura) suivie en compensation de dilatation (céphalée)…
3. …associée à une inflammation des vaisseaux sanguins
Concept traditionnel selon Wolff
Instabilité des vaisseaux sanguins
Constriction et parfois ..... AURA
Dilatation → Céphalée (mal de tête)
THÉORIE VASCULAIRE DE LA MIGRAINE Wolff
Théorie NeurovasculaireContemporaine
• La migraine est une maladie primaire du cerveau
• Caractérisée par une excitabilité anormale du cortex cérébral rendue possible grâce à une insuffisance probable des systèmes de freinage du tronc cérébral (sérotonine)
cg tg
cortex
vs. méningés
raphegpaStructures
péricraniennes
ntc
MIGRAINE
Michel Aubé md
Hyperexcitabilité du cerveau en migraine
• Photophobie
• Sonophobie
• Osmophobie
• Accélération de la pensée
• Idées obsessionnelles
• Hyperactivité physique
Les cortex sensoriels sont hyperexcitables en migraine
Brain (1998), 121, 233–241
Habituation aux stimulations répétées déficientes en migraine
Stimulation visuelle répétée avec un flash lumineux : réponse cu cortex visuel
cg tg
cortex
vs. méningés
raphegpaStructures
péricrâniennes
ntc
MIGRAINE
Michel Aubé md
Hyperexcitable
Aura visuelle
Onde d’hyperexcitabi-lité corticale (phase positive)
suivie
D’une onde de dépression corticale (phase négative)
Leao (1944) suggère une corrélation entre l’aura visuelle et le phénomène de “Cortical Spreading Depression”
1. Même vitesse de progression: 2-6 mm/min.
2. Les deux phénomènes suivent une phase d’excitation corticale
3. Les deux phénomènes sont associés à une dépression prolongée de l’activité neuronale.
Dépression corticale • L’onde de dépression
débute au pole occipital et migre antérieurement à la vitesse de 2-3 mm/min
– Les changements dans le débit sanguin cérébral ne respectent pas les territoires vasculaires
– Le tout est consistent avec un événement neuronal primaire amenant des changements vasculaires secondaires
James MF et al. J Physiol. 1999;519:415-425.
Ce phénomène existe-t-il au niveau du cerveau humain en cours de migraine avec aura ?
Copyright ©2001 by the National Academy of SciencesHadjikhani, Nouchine et al. (2001) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 98, 4687-4692
Fig. 2. Time-dependent BOLD activity changes from a single region of interest in VI, acquired before and during episodes of either spontaneous(C) or induced (B) visual aura
Hyperémie corticale initiale analogue à la CSD (3-4.5 min.)
Suivie d’hypoperfusion [oligémie] (1-2h.)
Vitesse de déplacement = 3.5 ± 1.1 mm/min
Woods et al.NEJM 1994: 331 (25); 1689
Théorie NeurovasculaireContemporaine
• L’hyperexcitabilité du cortex est suivie d’une dépression qui s’exprime au niveau des méninges et de leurs vaisseaux sanguins (DOULEUR primaire référée à l’hémicrâne)
• La douleur primaire référée est suivie d’une douleur secondaire d’origine centrale par sensibilisation, expliquant l’ALLODYNIE craniofaciale
cg tg
cortex
vs. méningés
raphegpa
Structures péricrâniennes
ntc
MIGRAINE
Michel Aubé md
Hyperexcitable
La migraine avec et sans aura semble associée à une phase de dépression corticale qui suit une phase d’hyperexcitabilité
cg tg
cortex
vs. méningés
raphegpa
Structures péricrâniennes
ntc
MIGRAINE
Michel Aubé md
CSD
La migraine avec et sans aura semble associée à une phase de dépression corticale qui suit une phase d’hyperexcitabilité
cg tg
cortex
vs. méningés
raphegpa
Structurespéricrâniennes
ntc
MIGRAINE
Michel Aubé md
CSD
La dépression corticale s’accompagne d’un signal de détresse capté par les vaisseaux des méninges
Conclusion
La dépression corticale active le système méningé (trigémino-vasculaire) qui transmet un signal de douleur
cg tg
cortex
vs. méningés
raphegpa
Structures péricrâniennes
ntc
MIGRAINE
Michel Aubé md
Douleur référée
La migraine est aussi associée à un processus de sensibilisation responsable d’une douleur de surface non référée (Allodynie)
cg tg
cortex
vs. méningés
raphegpa
Structurespéricrâniennes
ntc
MIGRAINE
Michel Aubé mdsen
sibilisa
tion
Allodynie en Migraine
• “Mes cheveux font mal”
• “Je dois dérouler mes cheveux”
• “J’ai fait couper mes longs cheveux”
• “Je ne peux tolérer de pendatif à mon cou”
• “Je ne peux endurer les draps sur ma peau”
Mécanisme de la Migraine : RÉSUMÉ
Hyperexcitabilité Corticale
Dépression corticale
Activation su système TgV
Sensibilisation des structures péricrâniennes
AURA: phase positive
AURA: phase négative
DOULEUR référée
DOULEUR de surface: Allodynie
Mécanisme de la Migraine : RÉSUMÉ
Traitement
Traitement Stratégies pharmacologiques
Traitement de l’attaque migraineuse
Le traitement pharmacologique actuel permet le traitement des SYMPTÔMES sans traiter au niveau du cerveau la séquence qui a entrainé le déclenchement de ces derniers.
cg tg
cortex
vs. méningés
raphegpaStructures
péricraniennes
ntc
MIGRAINE
Michel Aubé md
Que traite-t-on ?
Le traitement pharmacologique
• Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)• Traiter précocément Traiter précocément • Traitement combinéTraitement combiné• Traiter selon la structure et la durée de Traiter selon la structure et la durée de
l’attaque migraineusel’attaque migraineuse– Pics de douleur et de nausée précoces ou Pics de douleur et de nausée précoces ou
tardifstardifs– La question des attaques de longue durée et de La question des attaques de longue durée et de
la récidivela récidive
1.Stewart, Lipton, Simon, 19961.Stewart, Lipton, Simon, 1996
Incapacité reliée à la migraineIncapacité reliée à la migraine
• Son intensité varie– Basse: 20%
– Moyenne: 60%
– Haute: 20%
Donc 80 % des attaques migraineuses sont Donc 80 % des attaques migraineuses sont accompagnées d’un niveau significatif accompagnées d’un niveau significatif d’incapacitéd’incapacité
• Son intensité varie– Basse: 20%
– Moyenne: 60%
– Haute: 20%
Donc 80 % des attaques migraineuses sont Donc 80 % des attaques migraineuses sont accompagnées d’un niveau significatif accompagnées d’un niveau significatif d’incapacitéd’incapacité
AnalgésiquesAINS
ÉlevésTriptansErgots
?Opiacés
CombinésErgots
Triptans
Légers
Moyens
Traitement stratifié
Définir les besoins: jugement clinique
Traitement par étapes:
selon l’effet immédiat
Lipton, R. B. et al. JAMA 2000;284:2599-2605.
Supériorité du traitement stratifiéR
épo
nse
à 2
heu
res
Réponse au traitement 2 heures plus tard
Traitement STRATIFIÉ
Traitement PAR ÉTAPES
Le traitement pharmacologique
• Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)• Traiter précocément • Traitement combinéTraitement combiné• Traiter selon la structure et la durée de Traiter selon la structure et la durée de
l’attaque migraineusel’attaque migraineuse– Pics de douleur et de nausée précoces ou Pics de douleur et de nausée précoces ou
tardifstardifs– La question des attaques de longue durée et de La question des attaques de longue durée et de
la récidivela récidive
80%
57%
35%
0%
20%
40%
60%
80%
Absence de douleur à2hrs
Un triptan(Zolmi 5mg) administré au stade LÉGER de la douleur
LégèreModéréeIntense 43%
57%
0%10%20%30%40%50%60%
Absence de douleur à2h (MIDAS élevé)
Traitement PRÉCOCE au stade léger (Zolmi 2.5mg)
RX dans les 2hrsRX dans les 15minutes
Résultats similaires avec les autres triptans
L’efficacité des triptans est augmentée lorsqu’administrés PRÉCOCÉMENT et au stade de douleur LÉGÈRE
Traitement précoce de l’attaque migraineuse
Le traitement pharmacologique
• Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)• Traiter précocémentTraiter précocément • Traitement combiné• Traiter selon la structure et la durée de Traiter selon la structure et la durée de
l’attaque migraineusel’attaque migraineuse– Pics de douleur et de nausée précoces ou Pics de douleur et de nausée précoces ou
tardifstardifs– La question des attaques de longue durée et de La question des attaques de longue durée et de
la récidivela récidive
Headache 2005;45:983-991
Traitement combiné
Antiinflammatoire + Triptan
Ex: sumatriptan 50 mg associé au naproxen 500mg
Le traitement pharmacologique
• Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié)• Traiter précocément Traiter précocément • Traitement combinéTraitement combiné• Traiter selon la structure et la durée de
l’attaque migraineuse– Pics de douleur et de nausée précoces ou
tardifs– La question des attaques de longue durée et de
la récidive
Michel Aubé md
Douleur et Nausée:Pics précoces ou tardifs
0 h 1 h 2 h 4 h 6 h 12 h 18 h 24 h 36 h
Nausée et douleur précoces: favoriser une voie autre qu’orale
Onset of nausea/onset of head pain
12
61
27
Before HAWith HA onset
After HA onset
%
Time to mod/severe pain
15
54
238
0 m 11-60m 61-120m >120m
%
Duration of untreated attacks
5
33 2822
1-4h 4-24h 24-72h >72h
%
Abnormal function
3830
1220
1-4h 4-24h 24-72h >72h
%
Migraine (MO + MA)
Pryse-Phillips W, Aubé M, Bailey P, et al. Headache. 2006;46(10):1480-6.
Récidive: Prévention et traitement
• Rx précoce
• Choisir un triptan à basse récidive (demi-vie, fixation sur récepteurs 5HT1-B)
• Favoriser un traitement combiné (Triptan-AINS)
Non traités Traités
Rx Récidive
Traitement de l’attaque migraineuse
• Non spécifique– Analgésiques– AINS– Combinés– Neuroleptiques/antiemetiques– Corticosteroïdes– Opiacés?!
• Spécifique – Ergotamine/DHE – Triptans
• Utile chez certains groupes de patients – Intensité légère-
modérée– Cas particuliers
(grossesse, enfance, risques CVs)
• Éviter barbituriques et opiacés
Traitement Préventif
Rasmussen BK et al. Cephalalgia 1992;12:221-228
La fréquence de la migraine dans une population de migraineux
0
10
20
30
40
50
60
0 jrs 1-7 jrs 8-14 jrs 15-30 jrs 31-180 jrs
MAMO
Durée moyenne: 4-24 hrs
Blau JN et al. Headache 1988;28:481-483
Prévention:Contrôle des facteurs déclenchants
0
0,5
1
1,5
2
2,5
-3 mois -2 -1 1 2 3 mois
Nombre d'attaques par mois
Prophylaxie
• Buts:– Réduire la fréquence et possiblement la durée
et l’intensité des attaques
– ? Possiblement prévenir la transformation vers la migraine chronique
• Un bon agent prophylactique ?– Réduction d’au moins 50% de la fréquence au cours
des 2e et 3e mois d’utilisation
Prophylaxie
• Quand ?
– Avec plus de 3-4 attaques par mois +/- contrôlées par
le traitement symptomatique
– Usage d’un traitement symptomatique plus de 2-3
jours par sem.
• Pour longtemps ?
– Minimum 3 mois, essai de réduction à 12-18 mois
selon la condition du patient
Adapted from Silberstein Nature clinical practice 2008;4:482-489
Groupes
1 Efficacité prouvée
2 Efficacité probable
3 Efficacité possible
Groupe 2
Lisinopril, Candasartan, Gabapentine
Fluoxetine, Venlafaxine, Atenolol Nadolol
Groupe 3
Clonidine, Carbamazepine, Diltiazem, verapamil, Nifedipine, nimodipine
Groupe 1Valproate,
Amitryptiline,
Metoprolol, Propranolol, Timolol,
Méthysergide
Prophylaxie: quels médicaments?
TRICYCLIQUESΒ-BLOQUEURS
PIZOTILINE
BLOQUEURS CALCIQUESANTIÉPILEPTIQUES
BLOQUEURS DES RÉCEPTEURS DE L’ANGIOTENSINE II
Hiérarchisation des choix thérapeutiques en prophylaxie
Céphalée d’origine médicamenteuse
Cephalalgia 2006;26:742-746
Céphalée d’origine médicamenteuse ICHD-II 8.2
• Critères diagnostiques:– A. Céphalées >15 jours/mois
– B. Usage de médicaments pour > 3 mois1. Ergotamine, Triptans, Opiacés, Combinés : >10 jours/mois2. Analgésiques, toute combinaison de B.1 : >15 jours/mois
– C. La céphalée s’est développée ou s’est aggravée en coïncidence avec la surconsommation de médicaments
COM: caractéristiques cliniques • Céphalée quotidienne ou quasi quotidienne
• Réfractaire au traitement symptomatique
• Présente le matin et récidivante quelques heures après la prise des médicaments
• Intensité variable
• Phénotype clinique variable: tensionnel (avec les analgésiques), migraine (avec les triptans)
COM Epidémiologie
• Prévalence 1-2%
• 70-80% des cas de migraine chronique
• 50% des cas de céphalées quotidiennes chroniques
Pronostic de la Migraine
D'après Bille B Cephalalgia 1997;17:488-491
Pronostic de la migraine
38
38
22
30
23
46
29
22
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1955 1961-71 1977 1985 1995
DécédésMigraine avec rémissionsMigraine activeAbsence de migraineMigraine
7-13ans 14-23 ans 29-35 ans 37-43 ans 47-53 ans
73 enfants
Migraine
Rémission
Rémission partielle
Migraine chronique
Curr Opin Neur 2008;21:301-308
Pronostic de la migraine à 1 an
À vie,
environ 10% des migraineurs évolueront vers la migraine chronique
En situation d’échec thérapeutique
Quand tout a été considéré?
Que Faire ?
Trépanation
• 7000 ans av.J.-C. Évacuer les démons responsables des céphalées, de l’épilepsie et de la folie
• Préconisée par W. Harvey pour traiter la migraine au 17è siecle
La méthode égyptienne
• Papyrus d’Ebers (1200 ans av. J.-C.)
Invoquer St-Avertin
Guérisseur des maux
de tête
Merci de votre attention
Michel Aubé md
INM
