Affections acquises de la pathologie vertébrale non traumati

Affections acquises de la pathologievertébrale non traumatique

L Pittet-Barbier R é s u m é. – Les affections acquises du rachis, en dehors des traumatismes, sontvariées, mais ont en commun la possibilité de se révéler par un tassement vertébral.Les différentes méthodes d’imagerie et l’intérêt de chacune d’elles sont décrites pourles pathologies suivantes : l’ostéoporose, l’ostéomalacie, l’hyper- etl’hypoparathyroïdie, l’ostéonécrose vertébrale, la maladie de Paget, le myélome et leplasmocytome, les métastases, les lymphomes, les infections et les tumeursprimitives.Une deuxième partie traite de la conduite à tenir devant un tassement vertébral sur leplan de l’imagerie en fonction des données cliniques et biologiques.

© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction

Les circonstances de découverte d’une pathologie vertébrale acquise,qu’il s’agisse d’une origine tumorale, trophique, dégénérative,infectieuse, inflammatoire ou autre sont très diverses. Il peut s’agir dedouleurs avec ou sans irradiation radiculaire, de radiculalgie ou plusrarement de tableau neurologique pouvant aller jusqu’à la compressionmédullaire. Parfois, les manifestations cliniques sont peu parlantes et ladécouverte est systématique dans le cadre d’un bilan fait pour une autreraison.Les méthodes d’imagerie que sont la radiographie standard, latomodensitométrie, la scintigraphie et l’imagerie par résonancemagnétique (IRM) ont des valeurs variables selon la pathologieconsidérée. Le premier temps est toujours celui de la radiographiestandard. Selon ses résultats, l’orientation de la suite du bilan d’imageriese fera en fonction de la pathologie suspectée.Nous traitons un certain nombre de pathologies acquises dans lapremière partie. La seconde partie est consacrée à la conduite à tenirdevant un tassement vertébral : en effet, bon nombre de ces pathologiesacquises peuvent se révéler par un tassement vertébral.

Ostéoporose [12, 19, 20, 48, 52, 57, 59]

L’ostéoporose se définit comme une diminution de la masse osseuse etdes anomalies architecturales du tissu osseux menant à uneaugmentation de la fragilité osseuse et, en conséquence, à une

Laurence Pittet-Barbier : Praticien hospitalier, service central de radiologie et imageriemédicale du Pr M Coulomb, centre hospitalier universitaire de Grenoble, 38707La Tronche cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pittet-Barbier L. Affectionsacquises de la pathologie vertébrale non traumatique. Encycl Méd Chir (Elsevier,Paris), Radiodiagnostic - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-100-D-10, 1999,16 p.

augmentation du risque de fracture. La première étiologie est l’originepostménopausique (environ 30 % des femmes en postménopausedéveloppent une ostéoporose ; 16 % sont atteintes au niveau du rachislombaire).Puis, vient l’ostéoporose sénile et ensuite les autres causes : lestraitements par corticothérapie, l’hyperthyroïdie, l’hyperparathyroïdie,l’énolisme et l’immobilisation. De plus, de nombreux facteurs de risquesentrent en ligne de compte.L’ostéopénie est le terme souvent utilisé pour caractériser l’aspectradiologique d’une diminution de la densité osseuse. L’ostéoporose enest la cause principale, mais d’autres étiologies existent (par exemple lemyélome).En radiographie standard, l’ostéopénie se manifeste par uneaugmentation globale et homogène de la transparence osseuse. C’est uneméthode très peu sensible puisqu’il faut une perte osseuse d’au moins30 % pour être visualisée en radiographie conventionnelle.La méthode actuelle la plus fiable de détection de l’ostéoporose est lamesure par absorptiométrie biphotonique en double énergie. Elle permetd’étudier la colonne lombaire (de L1 à L4) et le col du fémur. Lesrésultats sont très bien corrélés au risque de fractures, en particulier pourle site mesuré. Cette méthode est donc un bon indicateur de la résistancemécanique de l’os.La méthode de mesure par tomodensitométrie est actuellementabandonnée car trop irradiante malgré certains avantages (mesure devolume représentant une vraie densité, étude du seul os spongieux,affranchissement des calcifications extraosseuses).

Radiographie standard

Il existe au début une raréfaction des travées horizontales non porteuseset de la corticale, les travées verticales étant respectées. Les signesradiologiques associent donc une augmentation de la transparenceosseuse, difficile à apprécier sur un cliché simple, un amincissement descorticales antérieures qui apparaissent nettes et fines alors que lesplateaux vertébraux sont plus denses. La vertèbre prend aussi un aspect« cerné ». La striation verticale est un signe de grande valeur car il n’estpas lié aux erreurs techniques (fig 1). Cette atrophie osseuse fragilise lesvertèbres dont la résistance devient insuffisante pour les contraintessubies et des fractures surviennent alors pour un faible traumatisme. Ces

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tassements vertébraux sont un signe majeur de l’ostéoporose-maladie.Ils prédominent à la charnière dorsolombaire entre D8 et L4. Ilssurviennent les uns après les autres faisant alterner des vertèbresnormales et des vertèbres tassées ce qui est très caractéristique de lamaladie (fig 2). Les tassements sont de plusieurs types :– les tassements cunéiformes se situent surtout entre D8 et D11, siègede la cyphose physiologique. La corticale antérieure très amincie sefracture alors que le bord postérieur reste indemne ;– les tassements biconcaves qui prédominent à la charnièredorsolombaire où le tassement se faisant au centre, la vertèbre s’évasevers le haut et vers le bas, et il existe souvent des herniesintraspongieuses de petite taille à ce niveau ;– les tassements en « galette » sont plus rares.Devant ces tassements vertébraux, le diagnostic d’ostéoporose se fait surles arguments suivants :– tassements multiples et disséminés ;– siège à la charnière dorsolombaire ou en lombaire ;– aspect de déminéralisation osseuse diffuse et homogène ;– aspect symétrique de face en dehors des troubles de statique ;– respect de l’arc postérieur et, en particulier, bonne visualisation despédicules.Chez les patients sous corticothérapie, l’ensemble des travées osseusessubit un amincissement ; ainsi, les vertèbres prennent un aspect évidé.Cet os fragilisé peut se fracturer et les tassements s’accompagnent d’unebande de condensation sous le plateau fracturé. Il s’agirait du calhypertrophié.

Absorptiométrie biphotonique

L’expression des résultats, en g/cm2, est comparée à des valeursnormales de référence :

– pour une population de même âge et de même sexe : c’est le Z-score ;– pour une population d’adulte jeune de même sexe : c’est le T-score.La classification actuelle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)est la suivante : les sujets normaux ont un T-score supérieur à -1. Onparle d’ostéopénie lorsque le T-score est compris entre -2,5 et -1,d’ostéoporose lorsque le T-score est inférieur à -2,5 ; l’ostéoporosesévère correspond à un T-score inférieur à -2,5 associé à des fractures.Le T-score est le nombre d’écarts types par rapport à une valeur moyennede la population d’adulte jeune du même sexe.

Tomodensitométrie

En cas de problème diagnostique, elle peut apporter des éléments d’aideau diagnostic (fig 3) :– corticales fracturées mais non effacées : aspect de « puzzle » ;– recul d’un coin vertébral ;

1 Ostéoporose.Radiographiestan-dard : aspect globalement raréfié de latrameosseuseportantessentiellementsur les travées horizontales avec res-pect relatif des travées verticales.

2 Ostéoporose. Radiographies standards : il s’agit de deux patients présentantdes tassements vertébraux étagés de la région dorsolombaire et lombaire sur fond dedéminéralisation osseuse diffuse et homogène. Dans l’observation A, on retrouvedes corticales fracturées au niveau de L3. Les tassements sont par ailleurs de typebiconcave et cunéiforme.

A B

3 Ostéoporose. Tomodensitométrie : on retrouve dans ce tassement ostéoporo-tique l’aspect en « puzzle » correspondant aux corticales fracturées ; il existe de plusun recul du coin postérieur et des fractures s’étendant au niveau de l’os spongieux.

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– fractures du spongieux ;

– discrète tuméfaction des parties molles de siège circonférenciel.

Imagerie par résonance magnétique

C’est aussi une bonne méthode de discrimination entre un tassementbénin et un tassement malin. Les tassements anciens (supérieurs à 4 ou5 mois) présentent un signal tout à fait normal et des anomaliesmorphologiques semblables à celles rencontrées en radiographiestandard. Les tassements plus récents présentent des anomalies demorphologie (fig 4, 5) :

– recul d’un coin postérieur ;

– petit hématome circonférenciel ;

– atteinte du pédicule mais aussi des anomalies de signal ;

– bande d’hyposignal parallèle aux plateaux vertébraux ;

– hyposignal T1 et hypersignal T2 localisés à une partie du corpsvertébral.

Ostéomalacie [59]

Elle se définit comme une diminution de la minéralisation osseuse : ils’agit d’un déficit quantitatif et non plus qualitatif. Les signes cliniquessont marqués par des douleurs sourdes plus fréquentes que lors del’ostéoporose (en dehors des tassements). L’atteinte axiale est associéeà une atteinte périphérique qui souvent prédomine, et permet de faire lediagnostic qui sera étayé par le bilan biologique.

En radiographie standard, l’augmentation de la transparence osseuse estinconstante mais les travées osseuses sont floues, grossières, malvisibles. Les tassements qui résultent d’un ramollissement diffus ethomogène de l’os atteignent tous les corps vertébraux de façonéquivalente. Ces tassements sont de type biconcave, donnant à toutes lesvertèbres la même forme. En effet, il s’agit de déformation et non defracture : les tassements cunéiformes ou en « galette » sont donc rares.

La densitométrie osseuse est normale, augmentée, ou plus souventdiminuée. Les autres méthodes d’imagerie sont de peu d’apport audiagnostic qui doit être évoqué sur les radiographies standards etconfirmé par le bilan biologique.

Hyperparathyroïdie [59]

Qu’elle soit primitive ou secondaire, elle peut s’accompagner d’uneaugmentation diffuse de la transparence osseuse. Elle fait partie descauses d’ostéoporose et peut donc évoluer vers des tassementsvertébraux. Le diagnostic est fait par la biologie. Dansl’hyperparathyroïdie secondaire de l’ostéodystrophie rénale, le rachispeut prendre un aspect très caractéristique d’ostéocondensation enbandes sous les plateaux vertébraux séparées par une bande centrale plusclaire : c’est la vertèbre « sandwich » (fig 6). La trame osseuse est floueet épaissie. Les tassements, lorsqu’ils existent, sont plutôt biconcaves etuniformément répartis sur la colonne vertébrale. Les tumeurs brunessont exceptionnelles sur le rachis.

4 Ostéoporose. Imagerie par réso-nance magnétique en pondérationT1 :bandes d’hyposignal au contact desplateaux supérieurs de L1 et L2. Tas-sement très marqué de D12 avec reculdu coin postérosupérieur et du coinpostéro-inférieur.

5 Ostéoporose. Imagerie par résonance magnétique en pondération T1 : recul ducoin postérosupérieur de D11 responsable d’une contrainte médullaire ; absenced’anomalie de signal témoignant d’un tassement ancien ; bande d’hyposignal paral-lèle au plateau inférieur de D12.

6 Hyperparathyroïdie. Radiogra-phie standard : aspect de vertèbre« sandwich » avec ostéocondensationen bande sous les plateaux vertébrauxséparés par une bande centrale plusclaire.

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Hyperthyroïdie [59]

Les tassements vertébraux peuvent être révélateurs, ils n’ont aucunecaractéristique particulière par rapport aux tassements ostéoporotiques.Les signes cliniques n’apparaissent pas toujours au premier plan etl’hyperthyroïdie doit donc être recherchée devant des tassementsvertébraux et une altération de l’état général chez une femme âgée.

Ostéonécrose vertébrale ou videintrasomatique [10, 17, 23, 29, 32, 33]

Cette pathologie rare se rencontre essentiellement chez les sujets âgésde plus de 50 ans avec une prédominance féminine. Il est à noter qu’ilexiste une grande similitude avec les tassements vertébrauxostéoporotiques.Le tableau clinique est d’ailleurs souvent identique à celui d’untassement brusque d’une vertèbre ostéoporotique. Les complicationsneurologiques sont possibles, à type d’atteinte radiculaire ou même decompression vertébrale avec paraparésie ou paraplégie et/ou troublessphinctériens.Il existe toujours une ostéoporose, le plus souvent déjà connue, d’originepostménopausique. Des facteurs favorisants tels que la corticothérapieet la radiothérapie sont aussi retrouvés. Plus rarement, on note un diabèteou un trouble lipidique. Un traumatisme même minime peut êtrerévélateur.Le siège préférentiel est la jonction dorsolombaire (T12-L1-L2).

Radiographie standardIl existe constamment une hypertransparence osseuse. La vertèbretassée est le siège d’une fracture mais non d’une lyse. L’arc postérieurest respecté. Les parties molles sont normales.Au sein du tassement, le vide intrasomatique apparaît comme une imageclaire, linéaire traversant toute la vertèbre de face et occupant la moitiéantérieure sur le profil (fig 7).Des clichés en hyperextension facilitent la visualisation de cette image.Cet aspect caractéristique et quasi pathognomonique du vide discalintrasomatique ne se rencontre qu’exceptionnellement dans d’autrespathologies comme le myélome ou en contexte néoplasique (il fautsouligner que les biopsies faites dans ces contextes n’ont pas permis deretrouver de cellules malignes).Un autre diagnostic différentiel possible est l’infection, mais l’imageclaire est plus bombée et le contexte clinique en général différent ; unebiopsie peut cependant être parfois nécessaire.

ScintigraphieOn note une hyperfixation de la vertèbre tassée.

TomodensitométrieOn retrouve les mêmes images qu’en radiographie standard. Le scannerpermet une meilleure analyse du mur postérieur.

Imagerie par résonance magnétique(fig 8)

En pondération T1 on observe un hyposignal au centre du corpsvertébral.En pondération T2 on peut noter, soit un hyposignal persistant quicorrespond à la clarté aérique visualisée en radiographie standard, soitun hypersignal : il s’agirait du remplacement du gaz par du liquide,favorisé par la position couchée plus ou moins prolongée.

Maladie de Paget [31, 41, 42, 46]

Cette maladie qui atteint 3 à 4 % de lapopulation de plus de 40 ans estcaractérisée par un remodelage osseux anormal et excessif. En phaseactive, formation et résorption osseuse s’associent tandis que la phasequiescente est marquée par des remaniements qui sont de type scléreux.La localisation vertébrale est fréquente (un tiers des patients)prédominant en lombosacrée. Les atteintes cervicales et dorsales sontplus rares. Souvent, la maladie est asymptomatique ou se manifeste pardes douleurs ou des troubles de la statique à type de cyphose ou descoliose. Parfois, l’évolution se fait jusqu’à des radiculalgies, voire descompressions médullaires, ces dernières pouvant être liées à unehématopoïèse extramédullaire, une fracture pathologique, un hématomeépidural, ou encore une dégénérescence sarcomateuse.


Le diagnostic est souvent évoqué devant des anomalies de structure, deforme et de densité (fig 9) :– atteinte du corps vertébral et de l’arc postérieur ;

7 Ostéonécrose vertébrale. Radio-graphie standard : tassement du corpsvertébral au sein duquel apparaît uneimage claire linéaire occupant la moitiéantérieure du corps vertébral.

8 Ostéonécrose vertébrale. Imagerie par résonance magnétique : pondération T1(A) et T2 (B) : le vide intrasomatique apparaît sur les deux séquences sous formed’une image linéaire en hyposignal.

A B

9 Maladie de Paget. Radiographiestandard : augmentation de la taille ducorps vertébral et de l’arc postérieur deL3 ; aspect en « cadre » avec tramefibrillaire.


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– augmentation de taille de la vertèbre comparativement aux vertèbresadjacentes ;– caractère fibrillaire de la trame osseuse à travées grossières ;– aspect en « cadre » avec une trame fibrillaire laissant le centre de lavertèbre plus clair ;– un certain degré de bombement du mur antérieur.Des formes atypiques peuvent cependant se voir :– forme ostéolytique : rare sur le rachis, elle peut se compliquer detassement et pose parfois de difficiles problèmes de diagnosticdifférentiel ;– forme pseudoangiomateuse où l’accentuation de la trame prédominesur les travées verticales. La tomodensitométrie peut aider au diagnosticsi elle permet la mise en évidence de l’accentuation de la trame verticalemais aussi horizontale ;– forme condensante massive avec « vertèbre ivoire » posant desdifficultés de diagnostic avec une métastase ou une maladie de Hodgkin,et pouvant nécessiter une biopsie si la vertèbre n’est pas agrandie ;– aspect de vertèbre « poisson », biconcave qui peut évoluer vers untassement.

Scintigraphie

Elle est hyperfixante sur les lésions pagétiques et cela peut être unélément du diagnostic, d’autant plus que d’autres localisations peuventse manifester.

Tomodensitométrie

Elle retrouve l’aspect fibrillaire et grossier de la trame osseuse et montremieux que les radiographies simples l’atteinte de toute la vertèbre, ycompris l’arc postérieur (fig 10). Le scanner peut être utile en cas deproblème de diagnostic différentiel, en particulier avec un angiome oudans les formes ostéolytiques.


La corticale épaissie est en hyposignal sur toutes les séquences. L’aspecten « cadre » et l’élargissement du corps vertébral sont retrouvés. Lamoelle osseuse reste en hypersignal T1, mais elle est souvent réduite envolume par l’épaississement cortical ou par des zones d’os entransformation fibreuse qui apparaissent alors en hyposignal sur toutes

les séquences, et peuvent même redessiner les travées épaissies vues pard’autres méthodes d’imagerie. Tous ces éléments permettent en généralle diagnostic différentiel avec, en particulier, le lymphome, lesmétastases ou encore l’infection. L’IRM n’a en général pas sa place dansle bilan diagnostique d’une maladie de Paget. Il est intéressant d’enconnaître les différents aspects car ils peuvent se rencontrer de façonfortuite sur un bilan rachidien fait pour une autre raison. Le seul intérêtde l’IRM réside dans le bilan en cas de compression médullaire.

Myélome [3, 11, 22, 26, 27, 28, 30, 31, 44, 45, 50, 51, 56, 59, 60]

Il s’agit de la tumeur maligne primitive de l’os la plus fréquente (35 %).Il représente 10 à 15 % des hémopathies malignes. Il atteint dans 90 %des cas des sujets de plus de 40 ans avec un pic pour la septièmedécennie. La prédominance masculine est nette (70 %). Leslocalisations rachidiennes sont très fréquentes (70 %).Cliniquement, il se manifeste par des douleurs osseuses, en particulierrachidiennes. Des fractures-tassements des corps vertébraux peuventêtre révélatrices, cela pouvant être à l’origine de compressionmédullaire. Il s’y associe une altération de l’état général.Le diagnostic est fait sur la plasmocytose médullaire et le picd’immunoglobuline monoclonale. L’atteinte osseuse conditionne lepronostic et la surveillance (stade III de Durie et Salmon).


L’aspect typique est celui de lacunes arrondies ou ovalaires, à l’emporte-pièce, multiples, à limites nettes, de siège médullaire avec respect relatifdes corticales. Ces images sont surtout observées sur les os longs, lepelvis, le crâne et les côtes. Sur le rachis, des aspects microlacunairespeuvent se rencontrer.Les formes déminéralisantes prédominent sur le rachis dorsolombaire(fig 12). Elles atteignent les corps vertébraux respectant souvent l’arcpostérieur. Les corticales sont amincies, les travées osseuses raréfiées,et l’aspect peut simuler une ostéoporose banale, d’où la règle d’évoquerle myélome devant une déminéralisation importante chez un sujet âgé,d’autant plus que les tassements sont possibles (fig 13). Ceux-ci peuventprendre un aspect biconcave ou cunéiforme et peuvent être révélateursdu myélome. À noter que l’amylose osseuse peut donner des lésionsgéodiques ou une déminéralisation diffuse comparables à celles dumyélome.Les aspects ostéolytiques avec gommage et flou des contours osseux serencontrent en particulier sur le sacrum. Sur le rachis, les lésions lytiquesposent des problèmes de diagnostic avec les métastases. L’atteintepédiculaire est plus tardive dans les myélomes que dans les localisationssecondaires (15 % versus 95 %).Les lésions expansives et soufflantes sont plus rares au rachis que sur lesquelette périphérique.Les formes condensantes rares s’intègrent souvent dans le cadre d’unsyndrome POEMS (polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie,protéine monoclonale, anomalies cutanées).

Scintigraphie

Elle est peu employée dans le diagnostic en raison de nombreux fauxnégatifs.

Tomodensitométrie

Elle est elle aussi rarement réalisée. L’indication principale est ladécouverte d’une forme pseudotumorale. Le scanner fait l’analyseprécise des lésions, le bilan d’extension aux parties molles et peut guiderune biopsie à visée diagnostique.La tomodensitométrie peut aussi être indiquée devant des rachialgiesavec tassement vertébral ou s’il existe un doute diagnostique, à larecherche de microlacunes, d’ostéolyse du spongieux sans atteintecorticale ou encore de masse des parties molles paravertébrales (fig 14).


Elle est devenue l’imagerie de référence de la moelle et présente ungrand intérêt dans le myélome, tant par sa valeur diagnostique,pronostique mais aussi pour le suivi évolutif.

10 Maladie de Paget. Tomodensito-métrie : aspect fibrillaire et grossier dela trame osseuse touchant le corps ver-tébral mais aussi l’arc postérieur.

11 Maladie de Paget. Imagerie parrésonance magnétique en pondérationT1 : on retrouve l’élargissement ducorps vertébral de L4 ; le signal resteélevé de type graisseux mais on dis-cerne quelques travées épaissies ausein de ce corps vertébral.


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Deux types d’anomalies se rencontrent :– les lésions focales : elles se présentent sous forme d’images enhyposignal T1, en hypersignal T2 et après injection de gadolinium. Ils’agit soit de lésions de type nodulaire ne déformant pas les corpsvertébraux, soit de masse tumorale volumineuse pseudométastatiqueatteignant tout ou une grande partie de la vertèbre (fig 15) ;

– les lésions diffuses qui sont de deux types :

– hyposignal T1 homogène égal inférieur à celui des disques ethypersignal T2* homogène ou hétérogène intéressant toute la moelleosseuse. Cet aspect n’est pas spécifique du myélome car il peutcorrespondre aussi à une infiltration tumorale diffuse en particulierdans d’autres hémopathies ;

– aspect « poivre et sel » : la juxtaposition de multiples petits nodulestumoraux (en hyposignal T1 et hypersignal T2) et de nodulesgraisseux (en hypersignal T1 et hyposignal T2) donne cet aspect

12 Myélome. Radiographies standards du rachis lombaire et du bassin : forme déminéralisante diffuse dont l’aspect est proche de l’ostéoporose banale.

A B

13 Myélome. Radiographie standard : tassements vertébraux étagés siégeantdans la région dorsolombaire mais aussi dans la région dorsale moyenne. Parailleurs, déminéralisation osseuse diffuse.

14 Myélome. Tomodensitométrie : microlacunes et lacunes disséminées au seindes corps vertébraux et des pédicules.


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d’autant plus caractéristique qu’il est retrouvé en T2*. En effet, en T1il peut être difficile à différencier de l’hétérogénéité normale de lamoelle osseuse du sujet âgé (fig 16).

Le signal de la moelle osseuse peut aussi être tout à fait normal, ycompris dans un myélome avec atteinte osseuse à distance.Ces constatations ont un intérêt pronostique majeur ; la constatation delésions en IRM ayant une valeur plus péjorative.L’IRM permet aussi de détecter des lésions susceptibles de menacerl’axe médullaire, parfois à un stade infraradiologique.L’IRM permet aussi d’étudier les tassements vertébraux : dans lemyélome, certains sont de type « malin », d’autres de type « bénin », lesdeux pouvant être associés chez un même patient. Souvent cestassements sont d’origine mixte, ostéoporotique et tumorale.Dans le suivi évolutif, l’IRM peut aussi avoir sa place ; en effet il existeune bonne corrélation entre l’évolution du signal et la réponse autraitement.Enfin, devant une gammapathie monoclonale où les données cliniques,biologiques, radiologiques et cytologiques sont discordantes, l’IRMpeut aider au diagnostic d’éventuelles transformations en myélome.

Plasmocytome [16, 22, 26, 58]

C’est une tumeur plasmocytaire isolée. Il peut représenter un stade depassage vers le myélome.Cliniquement, il se révèle par des douleurs, une fracture-tassement d’uncorps vertébral, des radiculalgies ou des signes neurologiques decompression médullaire.Le rachis est fréquemment atteint avec une prédominancedorsolombaire (34 %). Les localisations sacrées ne sont pas rares.


On peut mettre en évidence une ostéolyse géographique par destructionétendue de l’os spongieux qui peut donner à la vertèbre ou aux pédiculesun aspect « évidé », selon le siège de l’atteinte, en raison du respectrelatif des corticales. Ces aspects seraient relativement caractéristiquesdu plasmocytome et permettraient le diagnostic différentiel avec lesmétastases.Toutefois, les vertèbres peuvent être soufflées ou au contraire tassées(fig 17), d’aspect homogène ou avec cloisonnement : dans cette forme,les foyers d’ostéolyse sont ovalaires, ils sont séparés par des zones d’osdense. Les plateaux vertébraux sont fréquemment conservés, mais lesmurs latéraux de la vertèbre sont souvent effacés. L’atteinte pédiculaireest très fréquente. L’aspect est plus rarement condensant.

Tomodensitométrie

Elle montre mieux l’aspect évidé et permet une meilleure étude de lacorticale. Elle fait par ailleurs le bilan d’extension dans les parties molleset l’espace épidural.


Certains critères sémiologiques particuliers sont retrouvés. Pour deslésions nodulaires de plus de 2 cm de diamètre ou des tassementsvertébraux, un aspect homogène du signal est évocateur de lésionplasmocytaire alors qu’une hétérogénéité du signal, en particulier en T2et après injection, est plus en faveur d’une métastase ostéolytique. Demême le respect relatif des corticales osseuses malgré une destructionimportante de l’os spongieux qui réalise, comme en radiographiestandard, un aspect de vertèbre « évidée » est lui aussi assezcaractéristique des lésions plasmocytaires. Toutefois, ces signes ne sontpas constamment retrouvés et le plus souvent les images sont nonspécifiques (fig 18). L’IRM, comme dans les autres pathologiesvertébrales, permet un excellent bilan de l’éventuelle extensionépidurale et des risques de compression médullaire.

15 Myélome. Imagerie par réso-nance magnétique en pondérationT1 :lésions focales ; images arrondies enhyposignal visualisées sur plusieurscorps vertébraux ; lésions diffuses detype « poivre et sel ». Par ailleurs, pré-sence de deux tassements vertébrauxavec bande d’hyposignal au contactdes plateaux supérieurs.

16 Myélome. Imagerie par résonance magnétique en pondération T1 et T2 :piqueté « poivre et sel » lié à la juxtaposition de multiples petits nodules tumoraux etde nodules graisseux.

17 Plasmocytome. Radiographies standards : tassement de l’hémicorps vertébraldroit de D10 qui est le siège d’une ostéolyse respectant relativement les corticales etles pédicules (A). Lyse sacrée découverte dans le cadre d’un bilan de sciatique S1 (B).

A B


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Métastases vertébrales [21, 24, 26, 31, 40, 59, 61]

Les localisations les plus fréquentes des métastases se situent sur lesquelette axial et sur le rachis, prédominant en région thoracique etlombaire, en raison à la fois de la présence de moelle hématopoïétique etdu drainage veineux, vertébral et épidural de la plupart des cancersabdominothoraciques.Cliniquement il s’agit le plus souvent de douleurs, évocatriceslorsqu’elles sont tenaces et résistantes aux antalgiques habituels. Lescompressions médullaires peuvent être révélatrices.Le diagnostic sera facilité si le cancer primitif est connu ; il sera plusdifficile si la métastase est révélatrice.Soixante-dix pour cent de l’ensemble des métastases sont de typeostéolytique, 10 % sont condensantes, les autres sont mixtes.La sensibilité de l’exploration en radiologie standard étant faible, surtoutpour les lésions lytiques, la scintigraphie a été longtemps l’examen dechoix dans la détection des métastases en raison de la possibilité del’exploration en corps entier et de sa bonne sensibilité (même si saspécificité est médiocre). La mise en évidence de fixationscintigraphique pourra permettre de compléter le bilan en radiographiestandard. Il existe toutefois un certain nombre de faux négatifs, qui peutatteindre, selon certaines séries, 10 à 20 % ; en effet, un minimum de 5 à10 % de remodelage osseux est nécessaire pour une détection par lascintigraphie ; il existe de plus un certain nombre de faux positifs.L’IRM est donc actuellement le meilleur examen pour l’exploration dela moelle osseuse et en particulier pour l’exploration du rachis ; cettetechnique supplante actuellement la scintigraphie.

Métastases ostéolytiques

Les cancers du sein et du poumon sont les premiers pourvoyeurs delésions secondaires lytiques, puis viennent le rein, la thyroïde et d’autrescancers. Les foyers sont en général multiples, atteignant le squeletteaxial dans trois quarts des cas.


Il s’agit de lésions destructrices de type « géographique » à limites nettesou plus souvent floues et irrégulières effaçant les contours vertébraux.On peut parfois noter une pseudosoufflure de la corticale avec coquepériostée fine et discontinue. Le corps vertébral comme l’arc postérieurpeuvent être atteints : la vertèbre borgne par lyse d’un pédicule estcaractéristique de la localisation secondaire (fig 19). En dehors deslésions expansives, on peut observer des tassements vertébraux aveceffondrement des plateaux d’aspect biconcave ou cunéiforme, sansspécificité. Une fracture angulaire du plateau supérieur, un tassementasymétrique de face (fig 19, 20) (en dehors de troubles de la statique) ouun tassement en « galette » sont plus spécifiques de localisationsecondaire, d’autant plus que le siège est au-dessus de D6 ou D7.

Une extension dans les parties molles périvertébrales est toujours àrechercher car très évocatrice.Les tableaux de compression médullaire font suspecter unenvahissement épidural.

Tomodensitométrie

Elle permet de mieux mettre en évidence des ostéolyses limitées sur lacorticale comme dans le spongieux qui ne peuvent être détectées enradiographie standard (fig 21). Le scanner explore mieux le mur et l’arcpostérieur, mais aussi les parties molles à la recherche d’unetuméfaction, évocatrice si asymétrique (fig 22). L’exploration épiduralenécessite en général une injection intraveineuse de produit de contraste.


Sur l’étude du signal et de la morphologie, c’est l’examen le plus adaptéà la détection des métastases et au diagnostic différentiel des tassementsvertébraux. Les métastases réalisent des nodules ou des images en« mottes », en hyposignal T1, en hypersignal T2 et après injection deproduit de contraste, d’aspect plus ou moins hétérogène. La constatationde lésions multiples et disséminées oriente le diagnostic (fig 23).Devant un tassement vertébral, la mise en évidence d’un bombement dumur postérieur, d’une extension périvertébrale épidurale (fig 24) ou àl’arc postérieur est une aide au diagnostic, qu’il s’agisse d’une lésionnodulaire ou d’une atteinte complète du corps vertébral en hyposignalT1 et en hypersignal hétérogène en T2, et après injection de produit decontraste.

18 Plasmocytome. Imagerie par réso-nance magnétique en pondération T1 :diminution de signal homogène du corpsvertébral sans destruction corticalemajeure.

19 Métastase ostéo-lytique. Radiographiestandard : tassementasymétrique du corpsvertébral de L4 aveclyse du pédicule droit etdu bord droit de lavertèbre.

20 Métastase. Radiographies standards : de face on retrouve un tassement trèsasymétrique du corps vertébral de L4 avec disparition du pédicule droit et de toutl’hémicorps droit ; de profil ce tassement présente une structure très hétérogène.

21 Métastase ostéolytique. To-modensitométrie : zone d’ostéolyselimitée à l’os spongieux du corpsvertébral ; ces images ne peuventêtre détectées par les radiographiesstandards.


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Métastases condensantes

Le cancer de prostate est le plus grand pourvoyeur de métastasescondensantes, mais 15 à 20 % des métastases du cancer du sein le sontaussi.


Il s’agit de taches denses, arrondies ou ovalaires, à contours mal définis.Elles peuvent confluer et se localiser sur un pédicule, ou sur le corpsvertébral en lui donnant un aspect de vertèbre « ivoire » (fig 25).Dans le cancer de prostate on peut observer une ostéosclérose diffusequi, modérée, peut passer inaperçue et, plus franche, peut simuler unemyélofibrose.

Tomodensitométrie

Elle retrouve mieux ces images et on en découvre en général un nombreplus grand sur les radiographies standards.


Ces lésions sont en hyposignal T1, et d’aspect variable en T2 aprèsinjection de produit de contraste : l’hyposignal peut persister (fig 26),ou plus souvent on note une prise de contraste centrale. L’associationdes deux aspects en T2 et après injection est fréquente et donne un aspect« tigré » au rachis.

Métastases mixtes

Il s’agit surtout du cancer du sein et du poumon.

22 Métastase ostéolytique. Tomodensitométrie : ostéolyse de l’hémicorps gauchedu corps vertébral s’étendant à la corticale antérieure, au mur postérieur, ainsi qu’aupédicule gauche ; en fenêtre tissulaire on retrouve une tuméfaction très modéréemais asymétrique des parties molles antérolatérales gauches.

23 Métastases diffuses. Imagerie par résonance magnétique en pondération T1 :on met en évidence un tassement en hyposignal du corps vertébral de L5 avecbombement du mur postérieur ; au niveau des vertèbres sus-jacentes on retrouve deshyposignaux nodulaires ou en « motte »; en pondération T2 ces images apparaissenten hypersignal.

24 Métastase. Imagerie par réso-nance magnétique en pondérationT2-TSE : on retrouve le bombementdu mur postérieur mais surtout l’ex-tension épidurale, responsabled’une compression médullaire.

25 Métastase. Radiographiestandard : on note une condensa-tion du corps vertébral de D9 ainsiqu’un tassement très important etasymétrique du corps vertébral deL1.

26 Métastase. Imagerie par réso-nance magnétique en pondérationT1 :même patient que sur la figure 25 : lalésion dorsale condensante apparaîten hyposignal très marqué ; le tasse-ment de L1 est retrouvé en hyposignalavec bombement du mur postérieur ;on note de plus une atteinte de D11.


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Les deux types de lésions s’associent de façon variable donnant unaspect hétérogène parfois pagétoïde aux os atteints.Tomodensitométrie et IRM retrouvent aussi les deux types d’imagesprécédemment décrits.

Lymphome non hodgkinien et maladiede Hodgkin [2, 14, 26, 37, 49]

L’atteinte osseuse révélatrice du lymphome malin non hodgkinien(LMNH) est le plus souvent associée à d’autres localisations qui sontdécouvertes dans la suite du bilan. Le LMNH primitif osseux est rare(5 % des LMNH extraganglionnaires). Dans la maladie de Hodgkin,l’atteinte osseuse révélatrice est rare (moins de 5 % des cas) etpratiquement isolée. Une atteinte osseuse unique place le patient enstade IE alors que des localisations osseuses multiples ou associées à desatteintes ganglionnaires ou extraganglionnaires le placent en stade IV.L’atteinte osseuse au cours des lymphomes peut se faire soit parcontiguïté avec envahissement par des adénopathies de voisinage, soitpar voie hématogène.Dans les atteintes primitives, le rachis est atteint dans 13 % des cas avecune prédominance lombaire. Dans les LMNH avec localisationganglionnaire ou parenchymateuse, l’atteinte osseuse est beaucoup plusfréquemment retrouvée avec une prédominance pour le squelette axial(75 %). Dans la maladie de Hodgkin, l’atteinte osseuse révélatrice estrare (moins de 5 % des cas) et pratiquement jamais isolée, l’atteintevertébrale est le plus fréquemment vue au rachis dorsal ou lombairequ’au reste du squelette.Les signes cliniques révélateurs sont le plus souvent des douleurs de typeinflammatoire, rebelles aux antalgiques ainsi qu’aux anti-inflammatoires. Des signes neurologiques peuvent se rencontrer à typede compression radiculaire ou médullaire, voire d’atteinte épidurale.


Elle peut être normale alors qu’il existe une localisation osseuse enphase de début et c’est l’IRM qui permet de la mettre en évidence. Lesanomalies radiologiques sont de type lytique (fig 27) ou mixte associantdes images de lyse et de condensation. L’aspect de vertèbre « ivoire »est très classiquement décrit dans la maladie de Hodgkin plutôt que dansles LMNH. Cet aspect très évocateur n’est cependant paspathognomonique. Une érosion du bord antérieur ou antérolatéral d’unevertèbre est très évocatrice d’un lymphome : elle se produit au contactd’une adénopathie.En général, une seule ou très peu de vertèbres sont touchées. Lorsquel’arc postérieur est atteint, des signes neurologiques sont plusfréquemment rencontrés.

Scintigraphie

Elle permet de rechercher d’autres localisations éventuelles.

Tomodensitométrie

Elle peut préciser les lésions vues en radiographie standard, enparticulier au niveau de la corticale osseuse et de l’os spongieux ; ellepermet une biopsie à visée diagnostique (en l’absence de ganglionsfacilement accessibles). En revanche, l’envahissement éventuel desparties molles et l’extension épidurale sont moins bien visualisées qu’enIRM. Le scanner permet par ailleurs de faire un bilan d’extension de lamaladie, en particulier à la recherche d’adénopathies (fig 28).


L’aspect est tout à fait non spécifique à type d’hyposignal T1 etd’hypersignal T2 ; à noter que dans certains lymphomes osseuxprimitifs, il existe un hyposignal T1 et T2 qui serait en rapport avec unefibrose intratumorale.L’IRM permet de façon remarquable le bilan d’extension aux partiesmolles et surtout en épidural ; en effet, ces atteintes épidurales sontrelativement fréquentes et contrastent souvent avec une très bonnetolérance clinique.Par ailleurs, l’IRM permet de rechercher une infiltration massive quiapparaît sous forme d’un hyposignal T1 atteignant la totalité des piècesosseuses explorées. À noter cependant que cette recherche est renduedifficile pour les sujets jeunes chez lesquels la moelle reste encorehématopoïétique (fig 29).L’IRM, de par son extrême sensibilité, permet de plus de mettre enévidence des anomalies de signal de la moelle osseuse, alors que lesradiographies sont encore normales.

Infections [1, 15, 31, 53, 54, 55]

L’atteinte isolée du corps vertébral est en général le premier temps de laspondylodiscite par voie hématogène, mais le diagnostic n’est souvent

27 Lymphome malin non hodgki-nien. Radiographie standard : lysede l’aileron sacré droit surtout mar-quée par la disparition du premiertrou sacré.

28 Lymphome malin non hodgkinien. Tomodensitométrie : en fenêtre osseuse onretrouve la lyse de l’aileron sacré droit ; en fenêtre tissulaire, on met en évidence lepaquet ganglionnaire au contact duquel s’est produit la lyse.

29 Hémopathie. Imagerie par résonance magnétique : infiltration massive de lamoelle osseuse sous forme d’un hyposignal T1 et d’un hypersignal T2.


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fait qu’au stade d’atteinte discovertébrale, d’autant plus que les signesradiologiques sont retardés par rapport à la clinique. L’IRM a permis desdiagnostics plus précoces, parfois au stade de spondylite (fig 30).Cliniquement, il existe en général un syndrome douloureux rachidienassocié à un syndrome infectieux plus ou moins marqué, ce qui permetd’évoquer le diagnostic. Une grande raideur rachidienne est souventretrouvée, certains tableaux plus bâtards rendent le diagnostic difficile.


Elle est le plus souvent normale au début. Les signes de destructionosseuse apparaissent après le pincement discal. On est alors déjà au stadede spondylodiscite et non plus de spondylite. L’atteinte primitive sesitue au bord antérieur de la vertèbre, mais il est exceptionnel de mettreen évidence des anomalies de minéralisation ou des lésions destructricesen dehors de la forme focale des spondylites brucelliennes où l’on noteune érosion du coin antérosupérieur de la vertèbre (souvent L4) puis unesclérose, une petite image gazeuse au contact et une réactionostéophytique. La tuberculose qui atteint plutôt le rachismédiothoracique que la région lombaire peut se manifester par un ouplusieurs tassements vertébraux ; les destructions osseuses sont plusimportantes, avec déformation en gibbosité, souvent associées à un oudes abcès des parties molles ; l’évolution peut se faire vers un tassementimportant sans atteinte majeure du disque et pouvant donc poser desproblèmes de diagnostic différentiel avec des lésions malignes.

Scintigraphie

Elle montre une hyperfixation mais celle-ci est sans spécificité.

Tomodensitométrie

Elle permet de façon plus fine de rechercher des lésions lytiquesdébutantes d’un coin vertébral ou des atteintes des parties molles.


C’est l’examen de choix dans le diagnostic des spondylites débutantes(fig 30). En pondération T1, on note un hyposignal de tout ou une partiedu corps vertébral et un hypersignal en T2, après injection ou ensuppression de graisse. L’IRM permet mieux que les autres méthodesd’imagerie d’explorer les parties molles et l’espace épidural. Lesmodifications de signal focalisées à la partie antérieure du corpsvertébral et au niveau des coins sont plus évocatrices du diagnosticqu’une atteinte diffuse pour laquelle plusieurs autres hypothèsesdiagnostiques sont envisageables. En effet, ces dernières imagesmanquent de spécificité et peuvent faire envisager les diagnostics demétastase, lymphome ou myélome en particulier.

Pathologies tumorales primitives

Hémangiome [6, 18, 25, 39, 46, 47]

L’hémangiome vertébral représente 28 % de la totalité deshémangiomes. Dans certaines séries autopsiques, la fréquence est de10 % ; 90 % siègent en dorsal, ou en lombaire haut, l’atteinte cervicaleest très rare.Le plus souvent la découverte est fortuite car ils sont en généralasymptomatiques. Certains sont dits agressifs et se manifestent par descompressions radiculaires, médullaires ou des fractures pathologiquesquand l’extension se fait à l’arc postérieur.


L’aspect est le plus souvent typique. Le corps vertébral, déminéralisé,présente des travées verticales grossières, plus épaisses que celles del’ostéoporose, lui donnant un aspect peigné ou grillagé (fig 31). Il n’y ajamais d’élargissement de la vertèbre comme dans la maladie de Paget.Les travées horizontales ne sont pas épaissies comme dansl’hyperparathyroïdie secondaire. L’extension peut se faire à l’arcpostérieur. Parfois, l’atteinte est partielle et prend un aspect en « rayonsde miel ». L’extension vers les parties molles ou le canal rachidien estexceptionnelle. Les tassements sont rares.

Scintigraphie

On note une hyperfixation non spécifique.

Tomodensitométrie

L’aspect est celui d’un pointillé correspondant aux travées verticalesdenses vues en coupes (fig 32). La tomodensitométrie permet un biland’extension à l’arc postérieur et/ou aux parties molles. Les angiomesasymptomatiques sont de type graisseux tandis que les angiomessymptomatiques sont de densité tissulaire et hypervascularisés.

30 Spondylite infectieuse. Imagerie par résonance magnétique en pondérationT1 : on retrouve un hyposignal du corps vertébral et un hypersignal en pondérationT2.

31 Hémangiome. Radio-graphie standard : aspectpeigné du corps vertébral deL3 avec travées verticalesgrossières.

32 Hémangiome. Tomodensitométrie : aspect pointillé correspondant aux travéesgrossières visualisées sur les radiographies standards.


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En T1, l’intensité du signal varie de bas à élevé en fonction du degré degraisse contenu dans la vertèbre. En pondération T2, les zonesd’hypersignal correspondent aux composants vasculaires de la lésion etalternent avec des zones graisseuses de signal plus bas. L’IRM permetun excellent bilan d’extension aux parties molles et au canal rachidien.

Chordome [5, 34]

Il s’agit d’une tumeur rare (4 % des tumeurs malignes primitives)atteignant l’adulte de 40 à 60 ans.La clinique est marquée par des douleurs, des radiculalgies, des atteintesmédullaires mais aussi des signes de compression des organes génitauxet urinaires.Les sièges préférentiels sont le sacrum (57 %) et la jonction cervico-occipitale (10 %). L’atteinte lombaire est rare (4 %).


Il s’agit d’une lésion ostéolytique à contours mal limités, atteignantsouvent la partie médiane du sacrum et de façon plus ou moinssymétrique. Il existe très souvent une volumineuse masse des partiesmolles. Les calcifications intratumorales sont retrouvées dans 50 à 60 %des cas des localisations sacrées et 30 % des autres localisationsvertébrales. Le diagnostic peut être difficile à faire en raison des gazdigestifs, ce qui explique les découvertes souvent tardives.Les atteintes vertébrales sont diagnostiquées plus tôt et donnent lieu àdes lésions hétérogènes, mixtes, lytiques et condensantes en périphérieavec volumineuse masse des parties molles. Les atteintes contiguës sontpossibles, posant un problème de diagnostic avec une spondylodiscite.

Scintigraphie

On note une zone d’hypofixation entourée par un halo hyperfixant.

Tomodensitométrie

Elle permet de mieux explorer le sacrum et les parties molles et fait lebilan diagnostique et d’extension de façon supérieure à la radiographiestandard. Elle s’avère particulièrement performante sur les calcificationsdifficiles à voir sur les clichés conventionnels.


Elle reste toutefois l’examen de choix pour le bilan d’extension de l’os,des parties molles et du canal, même si les calcifications sont moins biendétectées qu’en tomodensitométrie.

Kyste anévrysmal [7, 38, 46]

Il s’agit d’une tumeur bénigne qui peut se développer sur une lésionpréexistante, telle une dysplasie fibreuse, une tumeur à cellules géantes,un chondroblastome ou un ostéoblastome.

Environ 85 % des patients ont moins de 20 ans au moment du diagnostic.Cette tumeur est rare après 50 ans.L’atteinte rachidienne est retrouvée dans environ 12 à 20 % des cas,essentiellement à l’étage dorsal. Le corps vertébral est rarement atteint,la tumeur siège le plus souvent sur l’arc postérieur.Cliniquement, la découverte peut se faire devant un trouble de statique àtype de scoliose ou de cyphose, des radiculalgies sont souventrencontrées.


Le kyste anévrysmal réalise une ostéolyse de l’arc postérieur, excentrée,volumineuse, soufflante, bien limitée, avec une coque périostée très finequi n’est parfois visible qu’au scanner. À un stade un peu plus évolué,les limites sont plus nettes. L’atteinte du corps vertébral peut êtreprimitive, mais elle est le plus souvent secondaire par contiguïté etentraîne un tassement volontiers latéral, asymétrique.

Scintigraphie

Elle montre une hyperfixation plutôt périphérique, mais cela est nonspécifique.

Tomodensitométrie

Elle permet de rechercher la fine coque périostée, de noter l’extensionvers les parties molles ainsi qu’au corps vertébral et en intracanalaire.La présence de niveaux liquides ne peut être détectée qu’après uneimmobilisation du patient de quelques minutes. Le liquide, déclive,hyperdense est de nature hémorragique ou séreuse, le surnageant est peudense. Ce signe n’est cependant pas spécifique et peut se rencontrer dansd’autres tumeurs.


Elle peut montrer, comme la tomodensitométrie, les niveaux liquides,de signal variable selon les séquences et le type de liquide. Ces niveauxsont mieux vus qu’au scanner en raison de la durée plus prolongée dudécubitus nécessaire à la réalisation de l’IRM. Cette tumeur apparaîtbien limitée par un liseré en hyposignal sur toutes les séquences etcomporte des cloisons qui se rehaussent après injection.L’IRM est l’examen permettant le meilleur bilan d’extensionintracanalaire.Le principal diagnostic différentiel se pose avec l’ostéoblastome, plusrarement avec la tumeur à cellules géantes qui atteint plutôt le corpsvertébral.

Ostéoblastome [8, 43, 46]

Cette tumeur bénigne, rare, présente des similitudes avec l’ostéomeostéoïde, mais sa taille est supérieure à 2 cm.Plus de 90 % des patients ont moins de 30 ans au moment du diagnostic.Le rachis est atteint de façon très fréquente (42 %). Le rachis lombaireest le plus souvent touché, puis viennent le rachis dorsal, le rachiscervical et le sacrum. Deux tiers des lésions atteignent l’arc postérieur etun tiers l’arc postérieur et le corps vertébral. L’atteinte isolée du corpsvertébral est rare.Cliniquement, la douleur nocturne calmée par l’Aspirinet est moinshabituelle que pour l’ostéome ostéoïde. Les localisations rachidiennespeuvent provoquer des scolioses douloureuses avec contracturesmusculaires et parfois compression médullaire.

Radiographie standard(fig 34)

Une scoliose attire l’attention dans 30 % des cas, et il faut rechercher latumeur dans la concavité de la scoliose.La lésion est ostéolytique, bien limitée, expansive, soufflant la corticalequi peut même disparaître et, comme dans le kyste anévrysmal, il fautrechercher la fine coque d’os sous-périosté. Cette tendance soufflante estnette sur les épineuses et les transverses. La lacune peut être le siège decalcifications contrairement au kyste anévrysmal.

ScintigraphieElle doit être réalisée devant toute scoliose douloureuse chez l’enfant, àla recherche d’une hyperfixation qui guidera le scanner si lesradiographies sont non contributives.

33 Hémangiome. Imagerie par réso-nance magnétique en pondération T1 :on retrouve l’aspect grillagé du corps ver-tébral dont le contenu par ailleurs resterelativement graisseux.


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Tomodensitométrie(fig 35)

Elle a l’avantage de mieux apprécier la matrice, les limites de la lésion,la réaction périostée et l’extension que ne peuvent le faire lesradiographies standards.


Elle montre un signal non spécifique, bas ou intermédiaire en T1 etaugmenté en T2. Elle permet l’exploration des parties molles et le bilanintracanalaire.Le principal diagnostic différentiel est le kyste anévrysmal qui peutprésenter un aspect analogue.

Granulome éosinophile [13, 36]

Il fait partie des histiocytoses X qui touchent surtout l’enfant. Un ouplusieurs os peuvent être atteints.L’atteinte rachidienne est retrouvée dans 15 à 30 % des localisationsdiffuses et 10 à 15 % des granulomes éosinophiles isolés.Le rachis dorsal est le plus fréquemment touché (54 %) puis le rachislombaire (35 %) et le rachis cervical (11 %).

La douleur est habituelle et souvent associée à une contracture et à uneraideur. Des troubles de statique sont possibles. En général il n’existepas de signe neurologique.


L’aspect typique est celui de la vertebra plana. Il s’agit du tassementantérieur d’une vertèbre déminéralisée qui déborde de l’alignement desautres corps vertébraux. L’aspect peut se compléter par unecondensation linéaire horizontale, centrale. Plus tard, le corps vertébralse réduit à une mince bande de 2 à 3 mm dehauteur, dense, qui dépassel’alignement antérieur des corps vertébraux. Mais le mur postérieurgarde une certaine hauteur et dessine ainsi une image triangulaire. Dansces aspects typiques, il n’y pas d’atteinte de l’arc postérieur, les disquessont respectés et il n’y a pas non plus d’atteinte des parties molles.Dans les formes atypiques, le tassement est incomplet avec déformationasymétrique du corps vertébral ; si l’arc postérieur est atteint lediagnostic de granulome éosinophile doit être discuté. Des lésionsgéodiques bien circonscrites à limites nettes se rencontrent assezfréquemment.

Autres techniques

Comme dans les autres tumeurs, la tomodensitométrie et l’IRMcontribuent plus au bilan d’extension qu’au diagnostic.Les principaux diagnostics différentiels se posent avec les tassementsd’origine lymphomateuse : maladie de Hodgkin, LMNH.

Tumeur à cellules géantes [9, 35]

Il s’agit d’une tumeur rare touchant essentiellement l’épiphyse des oslongs. Le rachis est rarement atteint avec une prédominance pour lesacrum (6 à 7 %).Cliniquement, la tumeur se révèle par des douleurs radiculaires parfoisassociées à des troubles moteurs déficitaires.

34 Ostéoblastome.Radiographies stan-dards : lésions ostéoly-tiques soufflantes dupédicule et de l’hémiarcpostérieur gauche deD10 (collection du Pr PBaudain).

36 Ostéoblastome. Imagerie par réso-nance magnétique en pondération T1 : lacoupe frontale et la coupe sagittale montrentle retentissement sur la moelle (collection duPr P Baudain).A B

35 Ostéoblastome.Tomodensitométrie :lésion à contours bienlimité par un liseré desclérose intéressantl’hémiarc postérieurgauche de D10 (collec-tion du Pr P Baudain).


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Il s’agit d’une lésion lacunaire, soufflante, volumineuse, à bords maldéfinis, pouvant présenter des septa et parfois des calcifications.L’atteinte des parties molles est fréquente et la tumeur peut franchirl’interligne sacro-iliaque. Sur le rachis, l’ostéolyse siège sur le corpsvertébral mais la tumeur peut franchir le disque et envahir les partiesmolles. Un tassement vertébral peut être noté.

Scintigraphie

Une hyperfixation est retrouvée en périphérie de la tumeur.

Tomodensitométrie

Elle permet de mieux repérer les limites de la tumeur, de visualiser lescloisons et les calcifications.


Elle est, comme chaque fois, l’examen de choix du bilan d’extension.

Sarcome d’Ewing [48]

L’atteinte rachidienne est rare (7 %) avec une prédominance pour lesacrum (3 %). Quatre-vingt-dix pour cent des patients ont entre 5 et 30ans au moment du diagnostic ; il existe par ailleurs une prépondérancemasculine.Cliniquement, de violentes douleurs sont révélatrices avec déficitneurologique rapidement évolutif.


La tumeur siège sur le corps vertébral qui est atteint dans son ensembleavec ostéolyse et destruction partielle ou totale de la vertèbre. Parfois lecorps vertébral est densifié, à contours irréguliers. L’extension auxparties molles paravertébrales et l’envahissement de plusieurs vertèbressont fréquents. Un tassement vertébral peut se produire à l’occasion d’untraumatisme minime.Ces aspects ne sont cependant pas spécifiques et peuvent faire évoquerun lymphome, une métastase ou même une ostéomyélite en cas de fièvreassociée.

Scintigraphie

Elle est hyperfixante, mais a surtout pour intérêt de rechercher d’autreslocalisations.

Tomodensitométrie

Elle étudie mieux l’atteinte de la corticale et du spongieux.


Elle permet de mieux explorer les parties molles et l’espace épidural, etest utile au suivi sous chimiothérapie.

Conduite à tenir devant un tassementvertébral (tableaux I, II, III)

Faire le diagnostic différentiel entre un tassement bénin et un tassementmalin est un problème courant, parfois délicat et lourd de conséquences.Le plus souvent, l’histoire de la maladie, la connaissance desantécédents, l’examen clinique, le bilan biologique et la radiographiestandard suffisent pour faire le diagnostic. Lorsque des investigationscomplémentaires sont nécessaires, l’IRM est la méthode de choix pourexplorer la moelle osseuse et les pathologies qui s’y développent.Les radiographies standardsqui doivent toujours être pratiquéespermettent d’orienter le diagnostic sur un certain nombre de critèresrappelés dans le tableau I. Nombre et siège des tassements, aspect de latrame osseuse et type de tassement, des corticales, atteinte ou non del’arc postérieur.Lascintigraphieanalyse le remodelage osseux et les anomalies qui sontprésentes avant la survenue d’altérations structurales importantes. Dansle cas des tassements, une fixation scintigraphique manque totalement

de spécificité puisqu’un tassement bénin ostéoporotique récent fixe toutcomme un tassement malin ou évolutif ; en revanche, la sensibilité estexcellente. La présence de foyers d’hyperfixation multiples sur le

Tableau I. – D’après Laredo.

En faveur de la bénignité En faveur de la malignité

– Tassements multiples et disséminés – Tassement unique

– Siège lombaire et à la charnière dor-solombaire

– Siège au dessus de D7

– Déminéralisation diffuse homogène – Absence de déminéralisation diffuseou déminéralisation hétérogène.

– Texture osseuse normale en dehorsde la zone d’os tassé qui est modéré-ment condensée (impaction des tra-vées - cal)

– Ostéolyse ou condensation non expli-quée par le tassement (souvent à dis-tance)

– Tassement diffus avec déformationconcave des plateaux vertébraux deprofil

– Tassement localisé avec déformationangulaire des plateaux vertébraux deprofil

– Aspect symétrique de face (sauf siscoliose)

– Tassement asymétrique de face (saufsi scoliose)

– Corticales parfois fracturées mais noneffacées (plateaux, mur postérieur,bords latéraux, pédicules). Fractured’un coin postérosupérieur ou postéro-inférieur basculé ou déplacé dans lecanal

– Effacement des corticales

– Arc postérieur respecté (notammentpédicules)

– Ostéolyse de l’arc postérieur (notam-ment pédicules)

– Tuméfaction des parties molles para-vertébrales absente ou symétrique etd’épaisseur réduite

– Tuméfaction des parties mollesd’épaisseur importante unilatérale

– Vide intrasomatique

Tableau II. – D’après Laredo.

En faveur de la bénignité En faveur de la malignité

Morphologie

– Recul d’un coin postérosupérieur oupostéro-inférieur dans le canal (fig 1)

– Bombement du mur postérieur (fig 4)

– Parties molles normales ou petit hé-matome circonférenciel

– Extension prévertébrale ou/et épidu-rale (fig 5)

– Atteinte pédiculaire possible(œdème) (fig 2A)

– Extension à l’arc postérieur

Signal

– Bande d’hyposignal parallèle aux pla-teaux vertébraux (fig 3)

– Lésion nodulaire - atteinte complètedu corps vertébral (fig 4, 5, 6)

– Hyposignal T1 localisé (fig 3) – Hyposignal T1 diffus (fig 4, 5)Hypersignal T2 Hypersignal T2 (fig 5, 6)Vertèbre redessinée après injection Hétérogénéité y compris après injection

(fig 7)Atteinte incomplète du corps vertébral(fig 1, 2B, C)

– Signal normal (tassement ancien)

Tableau III. – D’après Laredo.

Corticales fracturées mais non effa-cées : aspect en « puzzle » Corticales lysées, effacées

Recul d’un coin vertébral Ostéolyse du mur postérieur

Fractures du spongieux obliquesou circulaires

Lyse du spongieuxAspect hétérogène

Atteinte de l’arc postérieur (pédicules ++)

Tuméfaction circonférencielledes parties molles ne dépassant

pas 8 mm d’épaisseur

Tuméfaction asymétrique des partiesmolles

Atteinte épidurale


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squelette axial, comme sur le squelette périphérique, constitue unargument pour le diagnostic de métastases. Une hyperfixation isolée nepermet pas de faire un diagnostic étiologique.L’ IRM apparaît donc comme l’examen de choix car elle permetd’étudier un grand segment de rachis (contrairement au scanner) etmontre de façon remarquable la moelle osseuse, l’espace épidural et lesparties molles paravertébrales. C’est l’analyse de la morphologie et dusignal des tassements vertébraux rapportée dans le tableau II qui permetle diagnostic : aspect du mur postérieur et des parties molles, extensiondes anomalies de signal sur la vertèbre intéressée et à distance,hyposignal en bande ou nodulaire, homogénéité ou hétérogénéité dusignal.Les principales séquences à réaliser sont T1 et T2 en écho de gradient ;l’injection de gadolinium peut parfois apporter des élémentssupplémentaires au diagnostic, de même que les séquences ensuppression de graisse.Le problème essentiel est celui des tassements récents. En effet, après 4à 6 mois d’évolution, le signal de la vertèbre ostéoporotique redevientnormal (fig 37). L’IRM, grâce à l’analyse combinée du signal et de lamorphologie, permet dans la quasi-totalité des cas de faire le diagnosticétiologique du tassement vertébral.La tomodensitométriea pour inconvénient de n’explorer qu’un champvertébral restreint. Elle peut être réalisée quand, après l’IRM, un doutepersiste à la recherche de signes qui sont consignés dans le tableau III :

recherche de lyse ou de fracture, siège des anomalies de densité, aspectdes parties molles antérieures et, à un moindre degré, de l’espaceépidural.Au terme de ce bilan, la biopsie vertébrale est de moins en moinsfréquemment réalisée à visée de diagnostic différentiel entre tassementmalin et tassement bénin.Au total, devant le lourd problème diagnostique d’un tassementvertébral, quand le contexte clinique et biologique ainsi que lesradiographies standards et éventuellement la scintigraphie ne permettentpas de résoudre le problème, l’examen à réaliser est une IRM qui, le plussouvent, permet de trancher. Une tomodensitométrie en deuxièmeintention pourra être une aide au diagnostic dans les cas (rares) difficiles.Au terme de ce bilan, la nécessité d’une biopsie apparaît de moins enmoins fréquemment nécessaire. En dehors de la nécessité d’obtenir unecertitude anatomopathologique avant d’engager un traitement danscertains cas, on pourra même, en fonction du contexte, se contenter d’uncontrôle IRM quelques semaines ou mois plus tard.L’arbre décisionnel devant un tassement vertébral peut se présentercomme sur la figure 38.

Références ➤

37 Ostéoporose. Imagerie par résonance magnétique.A. On met en évidence un tassement modéré du corps vertébral de D12 avechyposignal en bande au contact du plateau vertébral supérieur.B. Cliché réalisé 4 mois plus tard, le tassement s’est accentué, il apparaît unrecul postérosupérieur net mais le signal de la vertèbre est redevenu quasimentnormal.

Clinique - Biologie


+/ - scintigraphie

Tassement d'origine indéterminée

IRM

Discriminative Non Discriminative

Stop TDM ContrôleIRM

Biopsies

38 Arbre décisionnel. IRM : imagerie par résonance magnétique ; TDM :tomodensitométrie.


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Affections acquises de la pathologie vertébrale non traumati

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