Adénomes

Hypophysaires

chez l’Enfant

Décembre 2015

Dr Gilbert Simonin

CHU Timone-EnfantsMarseille

Situation Anatomique

2

Fonctions Hypophysaires

3

Fréquence et répartition

chez l’enfant Adénomes hypophysaires:

3% des tumeurs intracrâniennes de l’enfant.

3 à 9 % des adénomes dans la population générale

Adénomes selon l’hypersécrétion:

Adénomes à prolactine (prolactinome): 50-70%

Adénome corticotrope (maladie de Cushing): 20%

Adénome somatotrope (giganto-acromégalie): 10%

Autres adénomes.

Adénomes selon le volume:

Microadénome: moins de 1 cm.

Macroadénomes: plus de 1 cm.

Adénomes géant: plus de 4 cm

4

Diagnostic

5

Manifestations Cliniques

Manifestations liées à l’hypersécrétion hormonale.

Manifestations liées à la présence de l’adénome:

Signes d’insuffisance des autres fonctions hypophysaires.

Signes de compression sur les voies optiques:

Diminution de l’acuité visuelle.

Amputation du champs visuel.

Signes de compression sur les voies de circulation du liquide

céphalo-rachidien => tableau d’hypertension intracrânienne:

Céphalées.

Nausées, vomissements…

6

Diagnostic biologique

Mise en évidence de l’hypersécrétion C’est souvent facile si la sécrétion est importante et permanente

C’est parfois difficile si la sécrétion est moins importante ou

intermittente.

Dosages statiques, dynamiques

Rarement hypersécrétion mixte

Mise en évidence du retentissement de

l’hypersécrétion ou de la la masse tumorale sur

les autres sécrétions hypophysaires

7

Imagerie par résonnance

magnétique Technique

Centrée sur la région hypothalamo-hypophysaire.

Coupes fines.

Injection de Gadolinium

Extension? (macroadénomes)

Les voies optiques

Les sinus caverneux

Les carotides

Le sinus sphénoidale.

La région supra sellaire

Quelque fois pris en défaut (adénomes corticotropes)

8

IRM

9

carotide

IRM

10

Autres explorations

Bilan ophtalmologique Fond d’oeil

Champ visuel

Acuité visuelle.

Bilan radiologique Age osseux si enfant en croissance

Autres…

11

Etudes Génétiques MEN1:

Affection autosomique dominante.

Hyperparathyroïdie

Adénomes hypophysaire (GH / Prolactine/ACTH)

Tumeurs entéro-pancréatiques

Autres atteintes: tumeurs surrénaliennes, angiofibromes…

AIP:

Affection autosomique dominante.

Age < 30 ans - Filles > garçons

Macroadénome.

PRL > STH > Non sécrétant > STH-PRL > LH-FSH > ACTH > TSH

Complexe de Carney.

Pigmentation cutanée / Myxome (cœur, peau). / Tumeurs de la thyroïde, des surrénales, des testis

Adénomes hypophysaires: ACTH/STH/Prolactine

Mac Cune Albright:

Taches cutanées; puberté précoces, dysplasie osseuse

Adénomes à STH

X Linked Acrogigantism (X-LAG): adénomes GH 12

Modalités thérapeutiques

13

Chirurgie

14

Agonistes Dopaminergiques

Mime l’action de la dopamine (inhibiteur naturel de la prolactine)

Agit sur les cellules à prolactine et à un moindre degré sur les cellules à hormone de croissance

Effets secondaires: Troubles digestifs, hypotension orthostatique, vertiges

Psychose, valvulopathies

Molécules: Cabergoline:

Autres agonistes:

Bromocrytine.

Pergolide.

Quinagoline

Temozolomide.

15

Analogues de la somatostatine

Mime l’action de la somatostatine, inhibiteur naturel de la sécrétion d’hormone de croissance

Formes retard: injection sous-cutané ou intramusculaire

Effet maximum après 6-12 mois de traitement

Effet anti sécrétoire et effet sur le volume tumoral.

Effets secondaires: flatulences, douleurs abdominales, lithiases vésiculaires.

Molécules

Octréotide

Lantréodide

Autres.

Un traitement par cabergoline peut y être associé (effet additif dans un cas sur trois).

.

16

Inhibiteur du récepteur de

l’hormone de croissance

Pegvisomant

En 2° intention

Injection sous-cutané quotidienne

Effet périphérique en bloquant les effets de la STH:

bloque la transduction du signal STH et inhibe son

activité, notamment la production d’IGF1

Ne diminue pas la sécrétion de STH, => suivie sur le taux

d’IGF1

Effets secondaires: augmentation des enzymes

hépatiques et lipohypertrophie au point d’injection

17

Irradiation Externe

Conventionnelle

18

Dose délivrée 45 - 55 Gy.

Fractionnement 1,8 – 2 Gy/séance

7 à 8 champs d’irradiation convergents

« moulant » la tumeur

Irradiation stéréotaxique

19

Moindre irradiation des tissus sains. Meilleure sélectivité tumorale. Décroissance hormonale plus rapide. Diminution des effets indésirables (hypopituitarisme). Une seule séance.

Conditions: tumeurs < 3 cm – distance voies optiques: > 3-5 mm

Répartition

Nature Fréquence Volume

Prolactine 60% H: macroadénomes

F: microadénomes

ACTH 20% Microadénomes

STH 10% Macroadénomes

Autres (TSH, LH, FSH) 10% Variables

20

Adénomes à Prolactine

(Prolactinomes)

21

Particularités Fréquence: 60 % des adénomes de l’enfant.

2° décennie essentiellement

Filles > garçons

Mutation AIP / MEN1 1 une fois sur 6

Garçons, mutation AIP positive => tumeurs plus volumineuses, plus agressives.

Clinique: Signes neuro-ophtalmologiques (macroadénome)

Troubles de la puberté:

Retard pubertaire

Oligoménorrhée / Aménorrhée primaire ou secondaire

Galactorrhée / gynécomastie (garçon)

Retard de croissance.

Diagnostic: Evaluation du taux de prolactine à plusieurs reprises.

Corrélation taux de prolactine / volume tumoral

22

23

24

Microadénome

Agonistes D2

Succès

Normalisation

de la PRL

Régression

adénome

Echec

Hyper PRL

persistante

Adénome

persistant

Chirurgie

Radiothérapie

25

Macroadénome

Troubles

visuels/ HIC

Agoniste D2

Normalisation

de la PRL

Régression

adénome

Chirurgie

Hyper PRL

persistance

Adénome

persistant

Adénomes à ACTH

26

Particularités

Fréquence:

0-11 ans: 55% - 12-17 ans: 30%

Garçons > filles

Clinique:

Signe essentiel: Contraste entre une acquisition pondérale excessive et un ralentissement de la croissance.

Microadénome dans 98 % des cas.

Mutation génétique plus rare.

27

Clinique

Signes Fréquence (%)

Modification du visage 100

Gain de poids et diminution taille 98

Virilisation 76

Asthénie 61

Hirsutisme 59

Labilité émotionnelle 59

Céphalées 51

Vergetures 49

Hypertension 49

Acné 44

28 Storr HL et al; Eur J Endocrinol; 2011; 164; 667-74

Clinique

29

Clinique

30

Diagnostic

Diagnostic d’hypercorticisme:

Augmentation du cortisol libre urinaire (3 déterminations)

Perte du rythme nycthéméral de la sécrétion de cortisol.

Elévation du taux de cortisol vespéral (cortisol salivaire à 23H)

Cortisol non freinable au cours d’une freination minute

Diagnostic de maladie de Cushing:

Taux d’ACTH inapproprié compte tenu du taux de cortisol.

Test au CRF montrant une élévation de l’ACTH.

Test au Minirin montrant une élévation paradoxale de l’ACTH.

IRM objectivant un adénome.

Cathétérisme des sinus pétreux.

31

32

33

Cushing

Chirurgie

Si

Rechute/échec Rémission

Adénome +

Gamma Knife

Adénome - Anticortisolique

Surrénalectomie Si

Echec ou non

possible

Adénomes à hormone

de Croissance

(giganto-acromégalie)

34

Particularités Fréquence: 10 % des adénomes

Garçons > filles

Délai diagnostic environ 5 ans

Symptomatologie: Grande taille avec accélération de la vitesse de croissance

Signes neuro-ophtalmologiques

Signes dysmorphiques.de type acromégaloïde.

Répartition: 85 % de macro adénomes.

Extension suprasellaire: ¾ des observations.

Tumeurs invasives: ½ des observations

Tumeurs mixtes: STH/PRL

Atteinte génétique fréquente (mutation gène AIP une fois sur deux).

35

Diagnostic

Elévation du taux: IGF1 (à apprécier selon l’âge et le sexe)

Hormone de croissance

Taux d’hormone de croissance non freinable au cours d’une hyperglycémie provoquée per os.

Présence d’un adénome à l’IRM

36

Modifications staturales

37

Modifications staturales

38

Manifestations Cliniques

La plus part du temps discret chez l’enfant

Élargissement des extrémités

Épaississement cutané

Faciès particulier: élargissement de la base du nez, pommettes saillantes, front proéminent, lèvres épaisses, prognathisme, perte de l’articulé dentaire, tubérosité occipitale,

Viscéromégalie: macroglossie, raucité de la voix, syndrome d’apnées du sommeil. 39

40

41

42

Giganto-

acromégalie

Chirurgie SSA

Rémission Si Echec ou

Rechute

Faible distance

adénome -VO

Oui

Gamma Knife

Non

SSA

Pegvisomant

Si échec ou

rechute

Conclusions

Tumeurs rares chez l’enfant.

La symptomatologie est dominée par:

Les troubles de la croissance.

Les troubles de la puberté.

Diagnostic et prise charge thérapeutique superposables à

ce qui est fait chez l’adulte.

Fréquence des macro adénomes.

Tumeurs paraissant plus agressives.

Atteinte génétique plus fréquente 43