DIAGNOSTIQUER UN ADENOME HYPOPHYSAIRE

CLINIQUE DOSAGES IMAGERIE TRAITEMENTS

Dr B.Hamon Dec 2007

PREVALENCE DES ADENOMES HYPOPHYSAIRES (1)

Séries autopsiques: 15%Dg sur bases cliniques: 1/5000 à 6000Etude Pr Beckers (JCEM 2006): 1/1064

94/100000

PREVALENCE (2)

Adénomes à Prolactine: 66%Adénomes non fonctionnels ou

adénomes gonadotropes: 15%Adénomes à GH ou Acromégalie: 13%Adénomes à ACTH ou Maladie de

Cushing: 6%Adénomes à TSH: ≤ 1%

CLINIQUE (1)

Signes tumoraux liés à l’effet de masse- isolés: céphalée, hémianopsie, atteinte oculo-

motrice, ou du trijumeau - associés à troubles endocriniens

Troubles endocriniens- répercussions endocriniennes de l’hormone

impliquée - insuffisance hypophysaire par compression ou

atrophie des autres cellules sécrétantes- les 2

CLINIQUE (2) signes d’appel

Mr S…38 ans-bilan de stérilité de couple, oligospermie

Mr L… 32 ans- diminution de la libido,

Me M…35 ans- bilan de stérilité primaire: spanioménorhée, obésité,

dépressionMr T…45 ans

-Diminution de l’acuité visuelle avec amputation du champ visuel-Depuis 3 ans: asthénie physique et sexuelle, dépilation, céphalées.

CLINIQUE (2) signes d’appel

Melle G… 22 ans -aménorrhée post pilule, surpoids,

Me S… 33 ans- asthénie intense post-accouchement, hypothyroidie clinique, cycles réguliers sous OP.

Me G… 78 ans- hyperthyroidie à la cordarone- aspect clinique typique d’acromégalie

CLINIQUE (2) signes d’appel

Me A… 34 ans- diabète insulino-requérant et insulino-résistant, aménorrhée depuis 6 ans, coliques néphrétiques à répétition, céphalées depuis 1 an.

CLINIQUE (3) signes d’appel: troubles de la fonction gonadique

Femme: - aménorrhée-spanioménorrhée, stérilité - dyspareunie- acné hirsutisme.- ostéoporose

Homme: - troubles de l’érection et de la libido- stérilité- dépilation: pubis et aisselles(patho++ avant

60 ans)- ostéoporose

SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE

Adénome à ProlactineFemme:

- galactorrhée- troubles de la fonction gonadique (?)

microadénome++(≤1cm)Homme:

- gynécomastie- troubles de la fonction gonadique

macroadénome++

SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE: ACROMEGALIE

Troubles fonction gonadiqueSyndrome dysmorphiqueMains, canal carpien, piedsDouleurs articulairesSudation malodoranteMacroglossie et voix rauqueRonflements et SASGoitre multinodulaireDiabèteHTAPolypes coliques

macroadénome

SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE: ACROMEGALIE

SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE:MALADIE DE CUSHING

Troubles fonction gonadiqueObésité facio-tronculaire avec bosse de bison et comblement des creux sus-claviculairesErythrose facialeAmyotrophie distale et proximaleFragilité cutanée: vergetures pourpres verticales, hématomesAcné hirsutisme, virilisationHTA, diabète et ostéoporoseTroubles psychiques

micro-adénomes

SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE:MALADIE DE CUSHING

SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE:

Adénomes non sécrétant (gonadotropes): le plus souvent sans expression clinique (troubles de la fonction gonadique chez l’homme). Macro-adénomes. (troubles visuels)

Diagnostic: ana-path immunohisto-chimique. Adénomes à LH ou FSH dans 80% des casAdénome à TSH: hyperthyroidie à TSH normale ou élevée, souvent associé à une autre hyper-sécrétion (acromega.

SYMPTOMES CLINIQUES SELON L’HORMONE IMPLIQUEE: hypopituitarisme

Insuffisance gonadotrope: Insuffisance corticotrope:

- paleur, peau finement ridée,froide dépigmentaton - hypotension, hyponatrémie de dilution,

hypoglycémie, d’autant mieux tolérée que ancienne- asthénie anorexie amaigrissement

Insuffisance thyréotrope: hypothyroidie modéréeInsuffisance somatotrope:

- asthénie, - fonte musculaire et prise de poids, - ostéoporose,- hypoglycémie.

DiagnosticDosages hormonaux statiques et dynamiquesPas sur l’IRMIRM: micro-macro

localisationindications thérapeutiques

Les Dosages Hormonaux: problèmes techniques

LT3, LT4, TSHCortisol (sensible au stress) immuno-enzymologieFSH, LHPRL

ACTH, Cortisol libre urinaireOestradiol Testostérone radio-immunologietestostérone biodisponibleGH, IGF1 (sensibles au stress)

PROLACTINE: problèmes de dosage

PROLACTINE: problèmes de dosage

PROLACTINE

Hyperprolactinémies non tumorales

MédicamenteusesHypothyroidie sévèreRupture de la tige pituitaire ou compression de celle-ciProblèmes de dosage

Mr S…38 ans 1999

-Consulte en gynécologie pour bilan de stérilitéde couple, oligo-asthéno-spermie importante.Examen clinique

normaltesticules mous

Mr S…38 ans 1999

Dosages en ville

PRL 27 ng/ml (6-19) (Vidas*)Testostérone 5.15 µg/l (2.6-10.5)

(RIA Mérieux*)FSH 0.10 mU/lLH < 0.10 mU/l

Mr S…38 ans 1999Bilan hospitalierPRL 204mU/l (nle 85-373)Testostérone totale 2.8 ng/ml 3.5-11.5)FSH <0.5, LH <1 non stimulableIGF1nl et GH sous HGPO freinable Fonctions corticotrope et thyréotrope normales.

IRM normale

Mr S…38 ans 1999Hypogonadisme hypogonadotrophiqueTRAITEMENTAndrotardyl LP 1inj/2semaines pendant 3 moisStimulation par HCG HMG (gonadotrophines

chorioniques* et gonal-F*Grossesse

Depuis souhait du patient de stopper le traitement par androtardyl

Mais ostéoporose ostéodensitométrique

Mr L….32 ans 2000

SF consulte un psychiatre à la demande de sa compagne pour diminution de la libido dans un contexte de désir de grossesse

Examen clinique normal. Diminution des performances sportives (biathlon)

BiologieProlactine 5832 µg/l (6-19 )Testostérone 1.33 µg/L (2.52-10.15)

Mr L….32 ans 2000

Bilan hospitalier56445mU/l (85 -373)Absence de réponse de la PRL au TRHInsuffisance gonadotrope,Insuffisance thyréotrope T4L 7.7 pmol/l (8.5-18)Fonctions somatotrope et corticotrope normales

Champ visuel normal

Mr F….32 ans 2000IRMMacroadénome respectant le chiasma optique mais envahissant les 2 sinus caverneux 3cmPas de traitement chirurgicalTRAITEMENT par agonistes dopaminergiquesBromocritine (Parlodel*), quinagolide (Norprolac*), cabergoline (dostinex*) à poso maximumEVOLUTION :échec partielDiminution du volume de l’adénome < 1cm.PRL ≥ 1000 mU/LTestostérone totale et biodisponible limite basse de la normale. Adjonction d’Androtardyl LP 1 ampoule IM par moisA changé de compagne! Fonctions sexuelles normales. Refait du biathlonPas d’indication opératoire.

CONSENSUS POUR LA PRISE EN CHARGE DES ADENOMES A PROLACTINE (SFE 2006)

CONSENSUS POUR LA PRISE EN CHARGE DES ADENOMES A PROLACTINE (SFE 2006).TRAITEMENT

Microprolactinomes: traitement médical ou chirurgie si intolérance ou désir de la patiente

Macroprolactinomes: traitement médical

Grossesse Micro: arrêt traitement, pas de surveillanceMacro: poursuite traitement surveillance champ visuel et IRMPost partum allaitement ±

Contraception: OP possible

Surveillance par IRM ±

Me M…35 ans 2003SF Consulte son gyneco pour stérilité primaire. Spanioménorhée, obésité avec prise de 30 kg à l’occasion d’un syndrome dépressif 2 ans auparavant.

- PRL 33µg/l (≤ 26 µg/l)IRM: micro adénome 7×5mmConsulte en endocrino: est enceinte. Diagnostic: probable incidentalomePendant la grossesse: intolérance au glucose, HTA en fin de grossesse, accouchement provoqué d’un bébé macrosome.En post accouchement, asthénie inhabituelle

-T4L: 6pmol/l (8.5-18) TSH 2.2 mU/lSC: asthénie, obésité et érythrose faciale, hématomes faciles, hirsutisme modéré.

Me M…35 ans 2003

BIOLOGIECortisol libre urinaire 384- 1006 nmol/24h (58-234)(+ créatininurie)

8h 20h freinage min NLeACTH 27.3 52.9 50 9-52 ng/lCortisol 283 507 303 138- 690nmol/l

PRL normaleT4L 6 pmol/l (8.5-18) TSH 2.4 UI/l Fonction somatotrope et gonadotrope normalesTestostérone 3.36 nmol/l (0.35- 1.9)

TRAITEMENT Chirurgie: exérèse complète

Me M…35 ans 2003EVOLUTIONPerte de poids spectaculaire, cycles réguliersInsuffisance corticotrope temporaire nécessitant un traitement substitutif par hydrocortisone.Récupération des fonctions thyréotrope et gonadotrope

Apparition d’une polyathrite rhumatoide.

Cushing en pratique de villeLa clinique…….

Les dosagesLe cortisol ± (stress; la pilule)l’ACTH ±Le CLU +++ (créatininurie)Le freinage minute+++ ( dectancyl 0.50mg 2c à minuit)Le cortisol salivaire à minuit

Le diagnostic différentielLa dépression, l’alcoolisme

Le diagnostic étiologique (syndrome, maladie: hypercorticisme ACTH dépendant, Cushing ectopique). L’IRM fait souvent défaut

Mr T….45 ans 2007

SF: consulte un ophtalmo pour diminution de l’acuité visuelle et amputation du champ visuel

IRM: macroadénome refoulant le chiasma optique et englobant les sinus caverneux. Indication d’intervention en urgence.

SC: depuis 3 ans asthénie, diminution libido, prise de poids, avait consulté pour dépilation, depuis peu céphalées.

Mr T….45 ans 2007Biologie:PRL: 626 mU/l (30-545) dite de déconnectionCortisol :74ng/ml ( 87-224) = Déficit corticotropeTestostérone: 1.02 nmol/l (8.2- 18) =Déficit gonadotropeFSH 5.7mU/L; LH 1.1mU/lT4L 6.2 nmol/L (8.5-18)= déficit thyréotropeIGF1 161µg/l (54-336)

Mr T….45 ans 2007TRAITEMENT : chirurgical: exérèse par voie basse incomplète

ANA-PATH: adénome gonadotrope

EVOLUTIONRécupération de la fonction corticotropeDéficit somatotrope, thyréotrope, gonadotropeAmélioration incomplète des fonctions visuelles

TRAITEMENTAndrotardyl IM, Levothyrox, hormone de croissance en injection ss-cutanée journalièreOn envisage une radio-thérapie complémentaire

Melle G…22ans 2002SF Spanioménorhée depuis la pubertéDiane de 17 à 22 ans pour acnéAménorrhée post pilule depuis 3 moisConsulte pour surpoids,

SC macroglossie, voix rauque, ronflements, petit goitre

Melle G…22ans 2002BIOLOGIE E2 24 pg/ml (30-50)PRL 3 ng/ml (1.5-25)FSH 2.9 UI/LTestostérone 1.65 nmol/l (0.35-2.10)delta 4 androstène dione 8.91 nmol/l (2-10)GH 56mU/l (0-20)

BILAN HOSPITALIERIGF1:1621µg/l (219-640)GH: 176mU/l (0-20) non freinable sous HGPOfonctions thyreotrope et gonadotrope normaleschamp visuel normal

Melle G…22ans 2002IRMmacroadénome avec expansion supra sellaire venant au contact du chiasma et envahissant le sinus caverneux droit

TRAITEMENT et EVOLUTION1. Analogues de la somatostatine: (Sandostatine LP*, Somatuline

LP*) 1 inj/ 4 semaines pendant 3mois2. Chirurgie incomplète insuff gonadotrope, thyreotrope3. Analogues de la Somatostatine: échec4. Radiothérapie stéréotaxique (mars- mai 2005)5. Analogues de la Somatostatine+ Pegvisomant (antagoniste de

la GH, injections journalières, Somavert*: Echec!6. A ce jour: normalisation de l’IGF1 sous Somatuline LP et

régression du reliquat hypophysaire

ACROMEGALIE en pratique de ville

Clinique+++

IGF1 (insuline-like growth factor), sécrété par le foie sous l’influence de la GH. Valeurs de référence selon l’age. Outil également pour le suivi des traitements.Excellent dosage mais sensible au stress+++

GH -- : sécrétion pulsatile non régulière et demi-vie courte. Uniquement lors des épreuves de stimulation freinage (TRH, HGPO)

Me A… 34 ans 2000Consulte en endocrino pour diabète insulino-requérant et insulino-résistantATCD:- aménorrhée depuis 1994 après 2 grossesses spontanées en 1990 et 1993

- coliques néphrétiques à répétition depuis l’age de 18 ansCLINIQUECéphalées rétro-orbitaires depuis 1 anSueursFacies typique d’acromégalie: grosse langue, doigts épaissis, a pris 1 pointure en 1995, et 2 en 2 ans,Acanthosis nigricansgoitre

Me A… 34 ans 2000

Calcémie 110 mgPTH 165 ng/ml (9-55)IGF1 1485 µg/l (140-405)GH 47 mU/L (nle <10)PRL 923 mU/l (343-854) de déconnectionInsuffisance gonadotropePas d’insuffisance thyréotrope

Me A… 34 ans 2000

NEM1Hyperparathyroidie

IRM macro adénome hypophysaire avec extension aux sinus caverneux sans retentissement sur le chiasma.

Echographie pancréatique : tumeur de 4 cm de la queue du pancréas

Me A… 34 ans 2000Exérèse adénome hypophysaire en sept 2000

Exérèse des 4 parathyroides + thyroidectomie totale en janvier 2001Ana-path: hyperplasie hypophysaire (et non adénome à GH)Dosage GH-RH: élevé

Exérèse de la tumeur pancréatique: tumeur à GH-RHCryothérapie pour une méta hépatique

Me S…. 33ans

Consulte pour asthénie+++ après accouchement. 3e enfant grossesse normale, accouchement long et difficileAspect clinique d’hypothyroïdieCycles réguliers sous piluleTSH: 1.2, 0.80, 1.3 mU/L

Me S…. 33ans

Hospitalisation en médecine interne:hypoTA, tendance hyponatrémie sans hyperkaliémie.Cortisol 35 nmol/l (138-690)

Me S…. 33ans

T4L 2.1 pmol/l (8.5-18), T3L 1.5 pmol/L (4.5-8.5)= insuffisance thyréotropeACTH 2ng/l (9-52)= insuffisance corticotropeProlactine normale basseIGF1 98µg/l (140-405)= insuffisance somatotropeFonction gonadotrope inexplorable

Panhypopituitarisme

Me S…. 33ans

IRM: hypophyse normaleSyndrome de Sheehan ou séquelles

d’hypophysite du post partumTraitement:Levothyrox Hydrocortisone 20 à 30mg/jourFludrocortisone 50µg/jourPiluleHormone de croissance???Modalités de surveillance

Panhypopituitarisme en pratique de ville

Signes cliniques insidieuxAménorrhée,insufisance érectileAsthénie, anorexie, amaigrissementSymptomes d’hypothyroidie modérésPaleur, peau finement ridée,dépilation, dépigmentation

BiologieHyponatrémie T4L abaissée TSH normale ou basseCortisol abaissé

Les épreuves de stimulation-freinage

Axe thyréotrope: test à la TRHAxe gonadotrope: test LH-RHAxe corticotropeStimulation:- test à la métopyrone

- hypoglycémie insulinique- test CRF

Freinage: test au dectancyl minute, faible ou prolongéAxe somatotropeStimulation : hypoglycémie insuliniqueFreinage: HGPOAxe prolactinique: test TRH

Les épreuves de stimulation-freinage: en pratique

Stimulation tests groupésLH-RH, TRH: FSH, LH, TSH, PRLHypoglycémie insulinique: ACTH, cortisol, GHTest au synacthène sur cortisol

CONCLUSIONLa prévalence des adénomes hypophysaires est nettement supérieure à celle précédemment décriteLes répercussons cliniques dépendent de l’effet de masse, des insufisances hormonales qui en découlent et des hormones produites en excès.Parmi les adénomes symptomatiques les prolactinomes sont les plus fréquents (65%)L’IRM est l’examen de choix pour localiser la lésion.

Le traitement peut être médicamenteux, chirurgical selon le type d’adénome. La radiothérapie stéréotaxique constitue une solution aux cas réfractaires.