Acute on chronic liver failure:

Critères diagnostiques et facteurs

pronostiques

20ème Journée d’hépatologie et de transplantation hépatique

9 Juin 2014

F. Lebossé, Z. Schmitt

Services d’hépatologie et de réanimation chirurgicale

Hôpital de la Croix-Rousse, CHU Lyon

ACLF : définition

« Détérioration aigue d’une pathologie hépatique chronique

connue ou inconnue secondaire à un facteur précipitant

hépatique ou extra-hépatique »

Jalan et al. J.Hepatol 2012

Hotchkiss et al. Lancet Infect Dis 2013

SEPSIS

Physiopathologie

SRIS

↓

Réponse anti-inflammatoire

↓

Dysfonction immunitaire

ACLF

Jalan et al. J. Hepatol 2012

Physiopathologie

Physiopathologie

D’après Antoniades EASL 2015

Facteurs déclenchants

HEPATIQUES

- Hépatite alcoolique aigue

- Hépatites virales (A, E, réactivation VHB)

- Thrombose veineuse (porte ++)

- Ischémie hépatique (choc)

- Médicamenteuses ou toxiques

- Autres (poussée d’hépatite auto-

immune,Wilson…)

EXTRA-HEPATIQUES

- Traumatiques

- Post-opératoires

- Hémorragies digestives

- Infections +++

INDETERMINES

Sarin et al. Hepatol Int . 2009

Jalan et al. J. Hepatol 2012

Bajaj et al. Hepatology 2014

FR =

- Infection initiale nosocomiale

- MELD score à l’admission

- Infection autre qu’ILA

Jusqu’à 43% selon les auteurs

Verbeke et al. Critical Care 2011

Facteurs déclenchants

PIRO concept

Jalan et al. J. Hepatol 2012

Moreau et al. Gastroenterology 2013

Défaillances d’organe

Critères diagnostiques

Critères diagnostiques

Moreau et al. Gastroenterology 2013

ACLF STADE 1

-Défaillance rénale seule

Ou

-Monodéfaillance extra-rénale (foie, coagulation, circulation, respiration) +

créatinine entre 132 et 167 µmol/L +/- EH stade 1 2

Ou

-Défaillance cérébrale + créatinine entre 132 et 167 µmol/L

ACLF STADE 2

-2 défaillances d’organe

ACLF STADE 3

-3 défaillances d’organe ou plus

†28j 22%

† 90j 41%

†28j 32%

† 90j 52%

†28j 77%

† 90j 79%

Facteurs pronostiques?

Intérêt d’un score pronostique?

Qui est susceptible d’ACLF?

ACLF et mortalité: CANONIC study

Moreau et col. Gastroenterology 2013

Mortalité

majeure: 33%

Principales causes de décès:

Défaillance multi viscérale sans

choc septique/hypovolémique: 44%

Infection: 28%

Hémorragie: 8%

ACLF et facteurs pronostiques: PIRO concept

Jalan et col. Hepatology 2014

Facteurs pronostiques?

ACLF et facteurs pronostiques: L’inflammation

Moreau et col. Gastroenterology 2013

ACLF et facteurs pronostiques:

facteurs extra hépatiques

Principale cause d’admission

Principale cause de mortalité

CANONIC Study: Incidence de l’infection et ACLF

ACLF > pas d’ACLF

ACLF 3 > ACLF 2 > ACLF 1

Moreau et col. Gastroenterology 2013

L’infection

Infection, ACLF et pronostic?

Objectif: identifier les patients infectés à

risque de décès selon I – ACLF

I – ACLF: Infection + ≥ 2 défaillances

d’organes

Encéphalopathie III / IV

Etat de choc

Ventilation mécanique

Dialyse

Décès à J30: 23%

Type de défaillance d’organe

%

Survie des patients cirrhotiques avec infection

%

Nb de défaillances d’organe

I – ACLF

< 50% survie 25%

Facteurs indépendants mortalité

Encéphalopathie

Etat de choc

Ventilation mécanique

Importance de la défaillance

d’organe hors hépatique

dans le pronostic

0

20

40

60

80

100

Encéphalopathie Choc Dialyse Ventilationmécanique

Mortalité des patients cirrhotiques infectés selon le type de défaillance d’organe

Mortalité

%

ACLF et facteurs pronostiques

Nombreux facteurs intervenants dans le pronostic de l’ACLF

selon le PIRO concept

Intérêt d’un score

pronostique?

ACLF et score pronostique

Identification des patients à risque de décès

Identification des patients à risque de développer ACLF

Intérêt d’un score pronostique

Elaborer une prise en charge:

PIRO concept

Niveau de soins

Transfert vers un centre spécialisé, TH?

ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF

CLIF – C ACLF: + simple et tient compte de l’inflammation

Jalan et col. J Hepatol 2014

ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF

Orientation de la prise

en charge?

Jalan et col. J Hepato 2014

Score pronostique et dépistage des patients à

risque d’ACLF

Moreau et col. Gastroenterology 2013

Dépistage des patients présentant un

décompensation de cirrhose à risque

d’ACLF et de mortalité?

Score pronostique et dépistage des patients à

risque d’ACLF

Score pronostique chez les patient présentant une décompensation de

cirrhose sans ACLF: CLIF – C ADs

Jalan et col. J. Hepatol 2015

Patients à haut risque:

CLIF – C ADs ≥ 60

Mortalité > 30% à 3 mois

Patients à faible risque:

CLIF – C ADs ≤ 45

Mortalité < 2% à 3 mois

ACLF et Prise en charge

Evaluation rétrospective pronostic post TH patients ACLF

Inclusion de patients pris en charge pour cirrhose de 2002 à 2010: 144 patients

présentant les critères d’ACLF selon Asian Pacific Association for the Study of the

Liver consensus

Résultats:

Médiane de survie sans TH: 48 jours

49% des patients inscrits sur liste de TH

Mortalité sur liste 54%

ACLF et TH (23%): survie à 85% à 29 mois

CONCLUSIONS

ACLF = mode de décompensation à part

INFLAMMATION

Dysfonction immunitaire Défaillance multiviscérale

PRONOSTIC

- Nécessité de savoir reconnaitre ACLF ou les patients à risque

- Importance des scores pronostiques à la prise en charge et lors du suivi

- décider le niveau de soins

- délai / urgence pour référer à un centre de greffe

- déterminer l’efficacité des soins

ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques

Mortalité globale 58%

Tenofovir vs Placebo:

Mortalité: 15% vs 57% gpe placebo

Cause de décès: défaillance multi-viscérale

Facteur de survie: ↓> 2 log DNA HBV à J15

Sun QF et col. Journal of Viral Hepatitis 2009

VHB et ACLF

Garg et col. Hepatology 2011

ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques

VHA et VHE: mortalité 45% à 3 mois

Complications:

Infection 30%

IRA 45%

Hémorragie digestive 11%

Facteurs de mortalité:

Encéphalopathie III/IV

IRA

Hyponatrémie

Hépatites virales et ACLF

Krishna et col. Liver Int 2008

Défaillance d’organe

Facteurs intriqués

ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques

Alcool et ACLF: CANONIC Study

Moreau et col. Gastroenterology 2013

↑ Prévalence de l’ACLF et de la gravité

de l’ACLF chez les patients présentant

une cirrhose alcoolique non sevrée

ACLF et facteurs pronostiques:

type de défaillance d’organe

L’encéphalopathie

Cordoba et col. J Hepatol 2014

Complication majeure de la cirrhose:

1/3 des patients

Patients avec ACLF: ↑ mortalité chez les

patients présentant une encéphalopathie

Encéphalopathie et ACLF: pronostic

Age jeune

Alcool

Défaillance hépatique sévère

Réaction inflammatoire (infection)

ACLF et facteurs pronostiques:

type de défaillance d’organe

Ventilation mécanique: facteur indépendant de mortalité

Levesque et col. J of Hepatology 2012

Mortalité à 1 an: 89%

Facteurs indépendants de survie:

Durée de VM (< 9 jours)

Bilirubinémie < 64,5 μmol/l

Levesque et col. J of Hepatology 2014

Défaillance respiratoire

ACLF et facteurs pronostiques:

type de défaillance d’organe

IRA: facteur de mortalité chez le cirrhotique

Dialyse chez le patient cirrhotique et pronostic:

Pas d’études…

Au cours d’une infection: la nécessité de dialyse n’apparaissait

pas comme facteur indépendant de mortalité

Bajaj et col. Hepatology 2014

En attente de la TH?

Défaillance rénale

ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF

CLIF – C ACLF: ↑ Performance pronostique avec le temps

Evaluation de la prise en charge?