Accident sportif du pied

C A B I N E T Forum Med Suisse 2006;6:877–882 877

Blessures sportives au piedMax Handschin

Spécialiste FMH en Médecine générale, Gelterkinden

Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 867 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.

Introduction

Les blessures au pied figurent en première placedans presque toutes les statistiques des blessu-res sportives. Le pied est fortement sollicité dansla plupart des activités sportives, et les blessuresaiguës ou les surcharges chroniques sont fré-quentes.Chez les sportifs professionnels, les tissus s’adap-tent à un accroissement progressif de la mise en charge et finissent par soutenir des efforts étonnants. Une surcharge ne se produit alors plusque dans les cas où le sportif s’entraîne trop long-temps aux limites supérieures de ses capacités ou ne s’accorde pas le temps nécessaire pour récupérer.Les surcharges sont plus fréquentes chez lesadeptes des sports de loisirs, car les progrès de

la vie moderne ont grandement réduit nos effortsphysiques quotidiens, et le sport est souvent liéà un accroissement trop rapide ou trop élevé desforces agissant sur les tissus. A cela s’ajoute quel’intensité d’entraînement de certains sportifs deloisirs a pris une ampleur qui était autrefoisl’apanage des professionnels. Des efforts extrê-mes sont tentés, susceptibles de pousser le corpsà la limite de ses capacités (marathon alpin, gigathlon, 24 heures de marche, etc.). De tels efforts conduisent inévitablement à la fatigue età l’épuisement musculaire. L’efficacité protec-trice de la musculature sur les articulations et lesligaments diminuant avec la durée de mise encharge, les efforts extrêmes entraînent irré-médiablement une surcharge, avec toutes sesconséquences.

Distorsion de la cheville (entorse)

L’entorse est sans nul doute la blessure la plusfréquente chez les sportifs. Les lésions trauma-tiques peuvent être diverses:

Blessures d’un ligament de la malléole externeAu premier plan, on trouve une élongation ouune rupture du ligament talo-fibulaire antérieur,soit isolée, soit associée à une lésion du ligamentcalcanéo-fibulaire (fig. 1 x). Une lésion isolée du ligament calcanéo-fibulaire est plus rare. Une lésion du ligament talo-fibulaire dorsal posté-rieur n’est pratiquement jamais isolée, elle estpresque toujours associée à des lésions des deuxautres structures ligamentaires externes. Lesportif se plaint typiquement de s’être «tordu» le pied, avec pour conséquence une instabilité de la cheville comme si «quelque chose s’était

Quintessence

� Les blessures sportives au pied les plus fréquentes sont les distorsions de lamalléole externe avec élongation ou rupture de l’appareil ligamentaire externe;la plupart de ces lésions sont aujourd’hui traitées de manière conservatrice. Si le traitement est conduit correctement (immobilisation, fixation externe et rééducation musculaire), les chances de guérison sont bonnes, même dans lescas de rupture ligamentaire.

� Les fractures des malléoles, des métatarsiens ou du tarse, plus rares, doi-vent cependant être évoquées et recherchées si l’examen clinique le justifie.

� On peut s’attendre é des blessures tendineuses au niveau de la malléole externe et du tendon d’Achille, lésions qui peuvent passer inaperçues.

� Les douleurs plantaires, bien que réfractaires au traitement, évoluent favo-rablement à long terme.

SummaryFoot injuries in sport� Sprains of the lateral malleolus are the most frequent foot injuries sustainedin sport. Nowadays they are usually treated conservatively. Even in cases of rupture, good results can be expected with non-surgical treatment such asrest, braces and ankle strengthening exercises.

� Fractures of the malleolar, metatarsal or tarsal bones are less frequent.Where pain is reported in typical areas such fractures should be expected andsearched for accordingly.

� The likeliest tendon injuries are to the lateral malleolus and the Achillestendon, but they can be easily overlooked.

� While therapy for pain in the planta pedis is tedious, the long-term resultsare usually good.

Figure 1Elongation ou rupture du ligament talo-fibulaire

antérieur, soit isolée, soit associée à une lésion du

ligament calcanéo-fibulaire.

La palpation des crêtes péronière et tibiale dor-sales dans leur tiers distal (cf. «Règles d’Ottawapour le pied» [1]) peut renseigner sur l’existenced’une fracture de la malléole externe, d’une rup-ture de la gaine tendineuse d’un muscle péronierou d’une fracture de la malléole interne. Si la pal-pation est peu douloureuse et que le pied peutêtre mis en charge normalement, une fractureest pratiquement exclue, et on peut même renon-cer à une radiographie (fig. 3 x).

TraitementLes premiers soins s’effectuent comme jusqu’iciselon le protocole RICE, pour Rest (repos) – Ice(glace) – Compression – Elevation (élévation),même si l’application de glace est depuis peu sujette à controverse. Celle-ci apporte toujoursun soulagement bienvenu de la douleur durantla première phase consécutive au traumatismeet empêche la lésion d’enfler démesurément.Après exclusion d’éventuelles blessures associées(fracture, lésion du cartilage, luxation du tendonpéronier, élongation de la gaine du tendon péro-nier), le traitement est essentiellement conserva-teur: décharge, au besoin immobilisation, appuisur des béquilles dans la phase de douleur aiguë,instauration rapide d’une thérapie fonctionnellesur deux à six semaines. Dans les atteintes liga-mentaires simples, un bandage, une attelle Air-cast® ou une stabilisation équivalente peuventsuffire. Si l’on est clairement en présence d’uneatteinte ligamentaire double, une chaussure sta-bilisatrice ou un système de stabilisation pluspuissant est une solution sûre durant la phase deguérison. Les mesures ultérieures comprennentla thérapie physique, l’entraînement des proprio-cepteurs des muscles du mollet et la rééducationpar des exercices adaptés, éventuellement soute-nus au début par un bandage auto-adhésif. Chezles patients ayant une anamnèse d’entorses répétées ou de ruptures ligamentaires, la suite du traitement sera plus agressive et comprendraune rééducation physiothérapeutique intensive et contrôlée pour assurer un pronostic favorable.Un traitement chirurgical primaire devra être en-visagé pour les entorses récidivantes; cette optionsera la règle dans les traumatismes complexes de l’appareil ligamentaire, les blessures cartilagi-neuses ou osseuses associées et la syndesmoseantérieure, ainsi que chez les sportifs de compé-tition pour d’autres raisons.

Fractures de la cheville

Une entorse nécessite souvent la réalisationd’une radiographie pour exclure une fractureéventuelle. Les fractures les plus fréquentes sontcelles de la malléole externe, fractures que l’onclasse selon la hauteur en types Weber A, B et C,auxquels s’ajoute une forme particulière, la frac-ture de Maisonneuve (fig. 4 x).


déchiré», ou rapporte un claquement sonoreavec douleurs au niveau de la malléole externeet lors de la mise en charge.

DiagnosticDans la phase aiguë, quand l’hématome est frais,une inspection de la région blessée peut indiquerla structure lésée et l’étendue du traumatisme.Souvent, il est encore possible à ce stade de fairela distinction entre une atteinte ligamentairesimple ou double, ce qui a son importance pourle traitement et le suivi. A un stade ultérieur,l’œdème est souvent diffus et étendu, et c’estalors la palpation qui est le plus à même de nousrenseigner. La palpation soigneuse de la régionblessée demeure la plus importante des métho-des d’examen dans la pratique. Ainsi, le pointmaximum de douleur à la pression est générale-ment situé au-dessus des structures ligamen-taires blessées. On peut également vérifier l’exis-tence d’un déplacement antérieur de l’astragale(fig. 2 x) sur un appareil ligamentaire fraîche-ment blessé, ce qui se pratique de préférencechez le patient assis, l’instabilité astragalienneétant plus aisément perceptible et visible danscette position. La rupture du ligament talo-fibu-laire antérieur s’en trouvera éventuellementconfirmée. La recherche d’un varus forcé estdouloureuse dans la phase initiale et doit pourcette raison être reportée à plus tard.

Figure 2Diagnostic du déplacement antérieur de l’astragale.

Figure 3«Règles d’Ottawa pour le pied» [1].

Indications à une radiographie de la malléole:L’arête osseuse dorsale de la malléole interne

ou externe est douloureuse.

Le patient ne peut plus mettre le pied en charge

ou ne peut plus faire quatre pas dans le cabinet.

Indications d’une radiographie du métatarse:Douleur à la pression à la base du 5e métatarsien.

Douleur à la pression au-dessus de l’os naviculaire.

Incapacité du patient de porter des charges

ou de faire quatre pas.

rieur fait sortir de leur logement les faisceaux dutendon péronier, qui glissent alors vers l’avant sur la pointe de la malléole externe. Cet accidentse produit surtout lors d’une forte éversion/exten-sion dorsale (par ex. tentative de se «rattraper»dans un violent effort musculaire lors d’une chuteen arrière en chaussures de ski). On confirme le diagnostic en effectuant une éversion et une extension dorsale du pied contre résistance et envérifiant au toucher le glissement des faisceauxdu tendon sur la malléole externe (fig. 7 x).


Il est important à cet égard de tenir compte deslésions associées du cartilage qui peuvent se produire dans toutes ces formes de fracture. Lerisque d’arthrose secondaire post-traumatiqueest plus élevé lorsque la fracture s’accompagnede lésions cartilagineuses de l’astragale et dupilon tibial. La rupture de la syndesmose n’estpas déterminante, raison pour laquelle une clas-sification en fractures simples, bimalléolaires ettrimalléolaires serait tout aussi judicieuse [2].Il n’est pas rare que des fractures de l’astragaleou du calcanéum passent inaperçues, notam-ment celles du col de l’astragale, quand elles nes’accompagnent d’aucune dislocation (fig. 5 x).Dans la fracture du calcanéum, l’angle dit «deBöhler» est un élément potentiellement utilepour l’analyse de la radiographie (fig. 6 x). Unautre traumatisme assez fréquent, qui échappesouvent au diagnostic radiologique, est une bles-sure typique de snowboard: il s’agit de la frac-ture de l’apophyse externe de l’astragale, résul-tant d’un cisaillement de cet os à la suite d’effortsrotatifs intenses et d’atterrissages où s’exercentde puissantes forces axiales et rotatoires.

Fractures du tarse

Les fractures du tarse sont difficiles à visualiserpar radiographie, aussi est-il important de procé-der à un examen clinique précis du tarse pour décider de l’utilité éventuelle d’un examen com-plémentaire par scintigraphie, tomodensitométrieou IRM. Les fractures tarsiennes de stress tou-chent le plus souvent l’os naviculaire. L’atteinte del’os naviculaire constitue aujourd’hui une indica-tion à la chirurgie. Les autres fractures du tarsepeuvent être traitées de manière conservatrice.

Luxation du tendon péronier

Une autre blessure possible associée aux distor-sions est la luxation du tendon péronier: un déchi-rement ou une élongation du rétinaculum supé-

Figure 4Classification des fractures malléolaires.

Weber type ASyndesmose distale

Weber type BSyndesmose haute,

rupture possible

de la syndesmose

Weber type CSyndesmose crânienne,

rupture obligatoire

de la syndesmose

Fracture de MaisonneuveFracture péronière haute,

rupture de la syndesmose malléole

interne ou appareil ligamentaire

latéral interne, triangle de Volkmann

Figure 6L’angle dit «de Böhler» dans une fracture

du calcanéum.

Figure 5Fracture du col de l’astragale sans dislocation.

Fracture du col

25–45°

Normal

10–20°

Pathologique

Figure 7Eversion et extension dorsale du pied contre

résistance: glissement des faisceaux du tendon

sur la malléole externe.


Fractures du métatarse

Lors d’une supination forcée, la traction du ten-don du muscle court péronier peut provoquerune fracture par avulsion osseuse à la base du 5e métatarsien (fig. 8 x). Pratiquement toutesces fractures peuvent être traitées de façonconservatrice par le port d’une chaussure stabi-lisatrice ou d’une semelle rigide [3].Elles doivent être distinguées de la fracture deJones (fig. 9 x), qui correspond à une vraie frac-ture de fatigue métadiaphysaire du 5e métatar-sien. Aujourd’hui, son traitement est pratique-ment toujours chirurgical, mais les évolutionsdifficiles ne sont pas rares. La mise en chargepeut souvent être initiée avant la consolidationradiologique.L’effort excessif peut provoquer une fracture defatigue, en général du 2e au 5e métatarsien ou dutarse («fracture de marche»). Souvent, le diag-nostic est difficile du fait que la ligne de fracturen’est pas visible sur les premières radiographies,et que seule la réaction du périoste aboutissantà la formation d’un cal (fig. 10 x) ou une scintigraphie positive (fig. 11 x) permettent dediagnostiquer la fracture. Une variante possible,mais plus coûteuse, est l’IRM du pied, qui permetun diagnostic précoce (fig. 12 x). Ces fracturesde fatigue peuvent pratiquement toutes être trai-tées de façon conservatrice.D’autres fractures des métatarsiens résultent généralement d’un traumatisme direct, par exem-ple dans les sports de ballon, quand des joueursse frappent mutuellement le pied. A part les fortes dislocations qui imposent un traitement chi-rurgical, ces fractures répondent très bien à untraitement conservateur: décharge dans la phaseinitiale, stabilisation externe modérée (semellesrigides, Softcast, bandages auto-adhésifs) et miseen charge fonctionnelle précoce.

Problèmes de tendon d’Achille et douleurs de l’arrière-pied

La forme la plus impressionnante de blessure du tendon d’Achille est la rupture: le claquementtypique entendu au début, souvent perceptible

Figure 8Fracture par avulsion osseuse à la base

du 5e métatarsien.

Figure 10Image radiographique du cal osseux.

Figure 11Un «hot spot» en scintigraphie. Fracture de fatigue

de l’os naviculaire du pied.

Figure 9La fracture de Jones.

Douleurs plantaires

Les douleurs au talon ou à la plante du pied représentent un autre problème fréquent chezles sportifs. Dans l’esprit du public, l’aponévrose


par l’entourage, et la douleur à l’endroit de larupture laissent peu de doute sur la nature de lablessure. Le creux encore palpable dans la phase initiale (fig. 13 x) est rapidement rempli par unhématome. Deux tests sont ensuite utilisés pourconfirmer le diagnostic: le test de Thompson (ab-sence d’extension de la cheville à la compressiondu mollet) (fig. 14 x) et l’incapacité de se tenirdebout sur les orteils. Le diagnostic se compliqueen cas de rupture partielle: une IRM est indiquéelorsqu’un tel tableau est soupçonné. Les problè-mes chroniques du tendon d’Achille peuvent êtredus à une tendinose ou à une pathologie tendi-neuse périphérique avec modification des tissusannexes, mais on observe relativement souventdes déséquilibres musculaires entre les musclessoléaire et gastrocnémien, ainsi que des troublesdu contrôle ligamentaire du calcanéum dus à uneinstabilité des ligaments péroniers. Une bursite(sous-achillienne ou calcanéenne) peut causerdes douleurs chroniques, surtout s’il existe desaltérations du calcanéum (exostose de Haglund,éperon calcanéen, modifications de l’apophysecalcanéenne postérieure). Parfois aussi, unecompression du nerf tibial («syndrome du tunneltarsien») ou du rameau calcanéen du nerf suralprovoque des douleurs au talon. D’autre part, unpincement de l’os trigone (noyau apophysaire àla face postérieure de l’astragale), notammentaprès des distorsions, peut expliquer des dou-leurs à l’arrière-pied. Il n’est pas rare que desdouleurs rebelles au talon s’avèrent être dessymptômes radiculaires d’une hernie discale, lespremiers signes d’une polyarthrite rhumatoïdeou d’une maladie de Reiter, ou encore les pre-mières manifestations d’une goutte ou d’unepseudo-goutte.

Figure 12Diagnostic précoce par IRM.

Figure 13Dépression visibel après rupture du tendon d’Achille

(reproduction avec la permission de Prof.

Jörg Jerosch, Neuss [6]).

Figure 14Test de Thompson.

et l’administration d’AINS pendant une à troissemaines avec mise au repos du pied donnent debons résultats. Ces mesures pourront être soute-nues par des traitements locaux par ultrasons,laser, froid, pansements d’onguents ou thérapiepar ondes de choc. Les injections de stéroïdespeuvent être utiles, mais doivent être utiliséesavec retenue. Aussi peu gratifiante que soit la démarche thérapeutique, il est rassurant de sa-voir que pratiquement tous les patients sontasymptomatiques après un à deux ans, quel quesoit le traitement appliqué.


plantaire est souvent assimilée à la présenced’un éperon calcanéen, mais la découverte d’untel éperon est souvent fortuite, et sa présence estretrouvée dans 25% des pieds non symptomati-ques. En fait, la douleur est due à une inflamma-tion chronique dégénérative, la fasciite plantaire,plus fréquente chez les personnes qui ont lespieds plats ou les pieds creux. L’examen diagnos-tique montre une douleur à la pression au niveaude la tubérosité calcanéenne, à l’insertion du fascia plantaire et de la musculature plantaire.L’extension du fascia plantaire et du triceps sural

Correspondance:

Dr Max Handschin

Mühlegasse 7

CH-4460 Gelterkinden

[email protected]

Références1 Ottawa Health Research Institute (OHRI). Ottawa Ankle

Rules. For ankle injury radiography. Ottawa: Loeb Health Research Institute at the Ottawa Hospital; 1999 (Stiell IG,McKnight RD, Greenberg GH, et al. Implementation of the Ottawa Ankle Rules. JAMA. 1994;271:827–32). Availablefrom: www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/OHDEC/ankle_rule/default.asp.

2 Lorez LG, Hintermann B. Bedeutung von Begleitverletzungenbei Malleolarfrakturen. Unfallchirurg. 1999;102:949–54.

3 Gösele A, Schulenburg J, Ochsner PE. Frühfunktionelle Be-handlung der Metatarsale-V-Basisfraktur mit Stabilschuh.Early functional treatment of the base of the fifth metatarsalbone with an orthopedic boot. Swiss Surg. 1997;3:81–4.

4 Joneleit M, Segesser B. Achillodynie – Differenzialdiagnoseund Behandlungskonzepte. Orthopädie-Technik. 2003;8:550–61.

5 Wexler MD. The injured ankle. Am Fam Physician. 1998;57(3):474–8. Available from: www.aafp.org/afp/980201ap/wexler.html.

6 Jerosch J. Sportmedizin-Kompendium. Available from:www.gvle.de/compendium.

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