Assurance Accident Bareme

LE GOUVERNEMENT DU GRAND-DUCH DE LUXEMBOURG Ministre de la Scurit sociale

Projet de rglement grand-ducal dfinissant le barme mdical-applicable l'assurance accident

Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,

Vu l'article 119 du Code de la scurit sociale;

Vu l'avis de la Chambre des salaris, de la Chambre des fonctionnaires et employs publics, de la Chambre des mtiers, de la Chambre d'agriculture et de la Chambre de commerce;

Vu l'avis du collge mdical;

Notre Conseil d'Etat entendu;

Sur le rapport de Notre Ministre de la Scurit sociale et aprs dlibration du Gouvernement en conseil;

Arrtons:

Art. ter. Le barme mdical applicable l'assurance accident est dfini dans l'annexe du prsent rglement grand-ducal qui en fait partie intgrante.

Art. 2. Notre Ministre de la Scurit sociale est charg de l'excution du prsent rglement qui sera publi au Mmorial.

Date, Lieu.

Le Ministre de la Scurit sociale, Mars Di Bartolomeo

Henri

(Annexe Barme mdical applicable l'assurance accident)

Expos des motifs

Le prsent projet de rglement grand-ducal dfinit le barme mdical prvu l'article 119 du Code de scurit sociale, dont devront se servir les mdecins-conseils du Contrle mdical de la scurit sociale, les mdecins-conseils des juridictions sociales, les mdecins traitants et les experts pour valuer le taux d'incapacit rsultant des suites d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

Ministre de la Scurit sociale 26, rue Ste Zithe L-2763 Luxembourg

Tlphone: 247-86311 Fax: 247-86328 E-mail: [email protected]

Ministre de la Scurit sociale

Sur avis du Contrle mdical de la scurit sociale, qui sera le plus amen travailler avec cet outil, il a t dcid de reprendre le Barme d'valuation mdico-lgale labor par la Socit franaise de Mdecine lgale (anciennement Socit de Mdecine Lgale et de Criminologie de France) et l'Association des Mdecins Experts en Dommage corporel, dont les droits d'auteur et de reproduction sont dtenus par les Editions ESKA, qui a cd l'Etat luxembourgeois les droits de reproduction et de modification pour les besoins de la lgislation en matire d'assurance accident. Ce barme pourra au besoin tre complt ou modifi non seulement en cas de mises jour du Barme d'valuation mdico-lgale , mais galement si l'usage qui en sera fait devait rvler le besoin de le complter sur l'un ou l'autre point.

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Ministre de la Scurit sociale 26, rue Ste Zithe L-2763 Luxembourg

Tlphone: 247-86311 Fax: 247-86328 E-mail: [email protected]

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SOMMAIRE

INTRODUCTION ............................................................... 000

1. Une approche mdicale ................................................... 000

1.1. Un diagnostic positif ............................................................. 000

1.2. Un diagnostic tiologique ......................................................... 000

2. Un cadre mdico-lgal .................................................... 000

2.1. L'incapacit permanente .......................................................... 000

2.2. Les prjudices personnels ........................................................ 000 3. Le barme ...... ........................................................ 000

3.1. Les principes de rdaction ........................................................ 000

3.2. Une mthode d'laboration ....................................................... 000

3.3. Conseils d'utilisation ............................................................. 000

CHAPITRE 1: FONCTION NEUROPSYCHIQUE .................................. 000

1. Dfinition .................................................................. 000

2. Perte de la fonction = 90% .................................................... 000

3. Critres d'apprciation d'une altration de la fonction neuropsychique .............. 000 3.1. Les fonctions suprieures ......................................................... 000 3.2. Les fonctions thymiques et instinctives .............................................. 000 3.3. Les fonctions relationnelles intrafamiliales ............................................ 000 3.4. Les fonctions sociales ............................................................ 000

4. lments d'orientation ....................................................... 000 5. Tableaux cliniques ........................................................... 000

5.1. Troubles du langage et de la communication ......................................... 000

5.2. Les troubles frontaux ............................................................ 000

5.3. Les troubles de la mmoire ....................................................... 000

5.4. Syndrome visu o-constructif de l'hmisphre mineur ................................... 000

5.5. Agnosie visuelle ................................................................. 000

5.6. Syndrome dmentiel ............................................................. 000

5.7. Affections nvrotiques ........................................................... 000

5.8. Les affections psychotiques ........................................................ 000

5.9.

Les pilepsies .................................................................. 000

5.10. L'hydrocphalie pression normale ................................................ 000

5.11. Les syndromes parkinsoniens et crbelleux ......................................... 000

CHAPITRE 2: FONCTION MOTRICE ............................................ 000

1. Fonction de prhension ...................................................... 000

1 .1. Dfinition ..................................................................... 000

1.2. Perte de la fonction = 80% ....................................................... 000

1.3. Critres d'apprciation ........................................................... 000

1.4. lments d'orientation ........................................................... 000

1.5. Tableaux cliniques ............................................................... 000

2. Fonction de locomotion ...................................................... 000

2.1. Dfinition ..................................................................... 000





4

3. Fonction de soutien ......................................................... 000

3 .1. Dfinition ..................................................................... 000

3.2. Perte de la fonction ............................................................. 000




4. Fonction d'quilibration ...................................................... 000

4.1. Dfinition ...................................................... ............ 000

4.2. Perte de la fonction ............................................................. 000




CHAPITRE 3: FONCTIONS SENSORIELLES ...................................... 000

1. Vue ....................................................................... 000

1.1. Dfinition .............................. ............................... 000





2. Communication orale - Audition - Phonation .................................... 000

2.1. Communication orale ............................................................ 000

2.2. Audition ....................................................................... 000

2.3. Phonation ..................................................................... 000

3. Olfaction ................................................................... 000 3.1. Dfinition ..................................................................... 000 3.2. Perte de la fonction = 8% ........................................................ 000 3.3. Critres d'apprciation ........................................................... 000 3.4. lments d'orientation ........................................................... 000

4. Got ...................................................................... 000 4 .1. Dfinition ..................................................................... 000 4.2. Perte de la fonction = 5% ........................................................ 000 4.3. Critres d'apprciation ........................................................... 000 4.4. lments d'orientation ........................................................... 000

5. Toucher ................................................................... 000 5 .1. Dfinition ..................................................................... 000

CHAPITRE 4: FONCTION CARDIO-RESPIRATOIRE ............................... 000

1. Dfinition .................................................................. 000

2. Perte de la fonction ......................................................... 000

3. Critres d'apprciation ....................................................... 000 3.1. Quantification de la dyspne ...................................................... 000 3.2. Adaptation l'effort ............................................................. 000 3.3. Classification fonctionnelle ........................................................ 000 3.4. lments cliniques Examen physique .............................................. 000 3.5. lments paracliniques Examens complmentaires ................................... 000


5.1. Respiratoires ................................................................... 000 5.2. Cardio-vasculaires ............................................................... 000

5

CHAPITRES: FONCTION MTABOLIQUE ....................................... 000

1. Dfinition .................................................................. 000


3. Critres d'apprciation ....................................................... 000 3.1. Signes fonctionnels ..............................................................

000 3.2. Les diffrentes contraintes

........................................................ 000 3.3. Le retentissement sur l'tat gnral ................................................

000 3.4. Les signes biologiques ............................................................

000

4. lments d'orientation ....................................................... 000 5. Tableaux cliniques ...........................................................

000 5.1. Stomatologiques et ORL .........................................................

000 5.2. Digestifs .......................................................................

000 5 .3. Hpatiques .................................................................... 000 5.4. Endocriniens ...................................................................

000 5 .5.

Splniques .....................................................................

000

CHAPITRE 6: FONCTION URINAIRE ............................................ 000

1. Dfinition .................................................................. 000


3. Critres d'apprciation ....................................................... 000

3.1. La fonction rnale (fonction d'excrtion) ............................................ 000

3.2. La fonction mictionnelle (fonction d'limination) ...................................... 000


5.1. Insuffisance rnale ............................................................... 000

5.2. Drivations urinaires dfinitives .................................................... 000

5.3. Les troubles de la miction ........................................................ 000

5.4. Les troubles gnito-sexuels ....................................................... 000

CHAPITRE 7: PRJUDICES PERSONNELS ....................................... 000 1. Souffrances endures ........................................................ 000

1.1. Dfinition ..................................................................... 000

1.2. Critres d'apprciation ........................................................... 000 1.3. lments d'orientation ...........................................................

000 1.4. Tableaux cliniques ............................................................... 000

2. Dommage esthtique ........................................................

000 2.1. Dfinition .....................................................................

000 2.2. Critres d'apprciation ........................................................... 000 2.3. lments d'orientation ...........................................................


3. Fonction sexuelle ........................................................... 000

3.1.

Dfinition ..................................................................... 000 3.2. Perte de la fonction .............................................................

000 3.3. Critres d'apprciation ........................................................... 000 3.4. lments d'orientation ...........................................................


INDEX ........................................................................

000

INTRODUCTION

L'valuation mdico-lgale d'un dommage corporel est un acte mdical (1), dont les conclusions sont tablies dans un cadre mdico-lgal (2), permettant d'aboutir des conclusions chiffres, tablies par rfrence un barme (3).

1. Une approche mdicale 1.1. Un diagnostic positif L'approche des consquences d'un fait gnrateur (souvent accidentel) comme celle de l'tat d'un patient, un

moment donn de l'volution de sa maladie, suppose qu'un diagnostic positif ait t pos, aprs que la discussion ait port sur les diagnostics diffrentiels envisageables. L'analyse des lsions et des dficiences, au sens o l'entend la Classification Internationale des Dficiences, Incapacits et Handicaps, est donc l'tape premire, pralable indispensable.

Le cheminement - purement mdical - impose de recueillir les dolances du patient, de procder un examen minutieux des dficiences et incapacits, d'apprcier le climat de sincrit et de coopration, puis de confronter la cohrence de l'ensemble des donnes recueillies. L'opportunit d'examens complmentaires non invasifs ou d'un avis spcialis peut apparatre, et les diagnostics diffrentiels doivent tre discuts, le cas chant.

Le caractre subjectif de certains symptmes - parfois assez improprement qualifis de fonctionnels - n'chappe aucun mdecin. Une coute attentive et bienveillante, associe une analyse technique et critique, permet habituellement d'aboutir ce diagnostic positif.

1.2. Un diagnostic tiologique Une deuxime tape, tout aussi importante, est celle du diagnostic tiologique; l'expert est interrog sur l'analyse

de l'incapacit en relation avec un fait gnrateur prcis et la discussion de l'imputablit est l'lment central de l'expertise. Cette recherche de l'imputabilit ncessite, d'une part, d'tablir l'existence d'un lien causal, d'autre part de rechercher, le cas chant, le rle d'un tat antrieur ou intercurrent, dans la survenue de l'entier dommage.

La simple concordance de temps impose de rechercher la cause, mais n'apporte pas, en soi, la preuve de l'existence d'un lien de causalit. Les rles respectifs d'un fait accidentel, et d'un tat antrieur ou intercurrent, sont parfois d'une grande complexit, notamment lorsque la cause d'une pathologie n'est pas scientifiquement connue, ou multifactorielle.

L'objectif de ce qui suit n'est pas de dvelopper ce sujet, mais il est apparu essentiel de citer ces difficults en exergue, afin que l'expert se souvienne, en permanence, d'avoir commencer par cette dmarche, avant toute valuation.

Cette premire phase de l'expertise est suivie d'une valuation qualitative des incapacits imputables, l'issue de laquelle le barme aidera pour l'valuation quantitative.

2. Un cadre mdico-lgal Le cadre mdico-lgal de l'valuation des prjudices est subordonn la dfinition de ceux-ci, c'est--dire aux termes

de la mission, la jurisprudence, et la volont des rgleurs. L'volution dans ce domaine appartient aux juristes, mme s'il parat utile qu'une concertation s'instaure sur le sujet,

entre eux et les mdecins experts. L'incapacit permanente (2.1) et certains prjudices personnels (2.2), tels que les souffrances endures, le dommage

esthtique, et l'atteinte la fonction sexuelle sont abords dans le barme. 2.1. L'incapacit permanente Les missions d'expertise invitent les mdecins-experts dcrire les actes, gestes et mouvements rendus difficiles ou

impossibles, dfinissant ainsi clairement l'incapacit permanente, comme une incapacit fonctionnelle, la distinguant clairement du retentissement professionnel, pour lequel il est demand une description minutieuse.

L'objectif essentiel du barme est un consensus autour de cette valuation du taux d'incapacit. Le caractre arbitraire de cette dmarche ne doit pas tre sous-estim, mais n'apparat pas comme un obstacle majeur: les taux retenus, notamment pour les grands tableaux squellaires homognes, ne correspondent sans doute pas une logique mdicale de la capacit fonctionnelle, mais s'intgrent dans une hirarchie qui va de l'intgrit physique complte (incapacit nulle) la mort (incapacit on ne peut plus totale et permanente). Les barmes sont prvus pour une utilisation de bonne foi, la recherche d'une valuation quitable.

2.2. Les prjudices personnels Les souffrances endures prennent en compte les douleurs, tant physiques que psychologiques, mais aussi toutes les

contraintes, dsagrments, troubles dans les conditions d'existence, subis durant la priode qui prcde la consolidation.

Le dommage de nature esthtique est fait des cicatrices, dformations, modifications de coloration ou de relief de la peau, et des tguments, mais galement de toutes les disgrces, statiques ou dynamiques, ainsi que des modifications du profil social persistant aprs la consolidation.

ri

L'atteinte de la fonction sexuelle, dont la jurisprudence dit de faon prcise qu'elle constitue un prjudice personnel, distinct de l'incapacit permanente, est l'objet d'une approche tenant compte de cette volution.

Enfin, le contexte europen et international impose de rechercher des voies qui, sans trahir les spcificits hexagonales, facilitent les rapprochements ultrieurs.

3. Le barme Aprs un bref rappel des principes qui ont guid la rdaction de ce barme (3.1), et sur sa mthode d'laboration

(3.2), quelques conseils d'utilisation sont proposs (3.3). 3.1. Les principes de rdaction 3.1.1. Une approche globale et ergonomique La mthodologie de l'expertise du dommage corporel est une, au regard de la diversit des situations qui conduisent

y recourir. Cette constatation conduit proposer un barme utilisable par tous les mdecins experts, au-del de la diversit des missions confies, au travers d'une approche globale et ergonomique qui tient compte des besoins analyss par la pratique.

Cette approche se veut galement garante d'une lecture plus facile pour les non-mdecins, et donc d'une plus grande transparence.

3.1.2. Une approche fonctionnelle de l'incapacit La Classification Internationale des Dficiences, Incapacits et Handicaps, fonde sur les travaux du Professeur

Wood, a introduit un distinguo conceptuel, universellement adopt aujourd'hui, en dfinissant les quatre niveaux du processus pathologique, quelle qu'en soit l'origine.

On distingue ainsi: L'incapacit permanente, dfinie dans les missions comme les mouvements, actes et gestes rendus difficiles ou

impossibles... correspond bien une incapacit fonctionnelle, au sens que lui donne la classification internationale: incapacit faire, pour un homme moyen ( l'exclusion des rpercussions sur les spcificits sociales de tel ou tel individu, qui correspondent au handicap).

Le barme tente de rpondre la volont, exprime de longue date, d'une incapacit value dans une approche fonctionnelle, permettant par ailleurs une plus grande transparence l'gard des non-mdecins, et tout particulirement des victimes.

Qu'il soit clairement prcis que fonctionnel est ici utilis par rfrence la fonction (psychique, motrice...) et non dans le sens de subjectif qui lui est parfois attribu.

3.1.3. Un abord des pathologies non traumatiques La frquence des missions qui s'inscrivent dans le cadre de la responsabilit mdicale, ou des hpitaux, mais aussi

dans celui des assurances contractuelles de personnes, rend ncessaire de prendre en compte les incapacits qui rsultent de pathologies qui ne sont jamais, ou rarement d'origine traumatique.

Cette innovation mrite sans doute une mise en garde particulire: l'attention des utilisateurs doit tre attire sur le fait que l'vocation dans ce barme de ces pathologies ne peut en aucun cas tre considre comme la reconnaissance de la possibilit d'une quelconque imputabilit un traumatisme.

3.1.4. Un barme mdical Ce barme ne concerne pas exclusivement l'incapacit permanente, mais comporte galement des chelles

d'valuation du prjudice esthtique ainsi que des atteintes sexuelles. 3.2. Une mthode d'laboration La ralisation du prsent barme a t conduite avec le souci d'viter toute tentation partisane, afin d'en faire un

outil de rfrence pour l'ensemble des praticiens. Le souhait tait par ailleurs de respecter l'quilibre actuel, en termes de quantification des incapacits, qui ne semblait

remis en cause par personne. L'objectif tait une approche plus cohrente, fonde sur une analyse fonctionnelle, dbarrasse des rsidus de la conception anatomique ou lsionnelle, issus des barmes anciens, labors dans un contexte trs diffrent.

L'ouverture aux pathologies non traumatiques a impos une refonte importante du plan gnral, et une augmentation du contenu.

Le plan gnral est celui d'un plan par fonction. Chaque fonction se voit attribuer un taux plafond pour la perte totale, l'exclusion, bien videmment, des fonctions

dites vitales. Pour chaque fonction des lments d'orientation sont proposs, sur un mode souvent analogue celui de la Grille de Rfrence.

Enfin, et afin de faciliter la transition pour les utilisateurs, l'valuation des incapacits par rfrence aux grandes dficiences est maintenue, reprenant, pour la plupart, les chapitres des barmes prcdents en les rorganisant selon le plan voqu.

3.3. Conseils d'utilisation 3.3.1. Le pion

Le plan gnral dcline les grandes fonctions: fonction neuropsychique, fonction motrice (prhension, locomotion, soutien, quilibration), fonctions sensorielles (vue, audition/phonation, olfaction, got et toucher), fonction cardiorespiratoire, fonction mtabolique, fonction urinaire. Ce barme permet donc une double approche de l'incapacit: une approche de l'incapacit voque dans la Grille de Rfrence et dans les lments d'orientation proposs

pour chaque fonction. Cette approche par fonction ne prjuge pas de la prise en compte des troubles fonctionnels allgus, dont l'authenticit (diagnostic positif) et l'imputabilit (diagnostic tiologique) doivent tre - comme pour tout symptme - analyses;

une approche de l'incapacit, par dficience, qui correspond davantage la prsentation des prcdentes ditions. En cas d'ventuelle divergence entre les deux approches, l'expert choisira la plus approprie la situation. Ainsi, titre d'exemple: un sujet prsente, la suite d'une fracture de l'extrmit infrieure du fmur (lsion), une

raideur de la flexion du genou (dficience). Cette flexion atteint 60 , mais pas davantage, et l'examen de la fonction rvle une limitation de l'accroupissement, une marche normale, non limite, allgue douloureuse par moments:

l'incapacit peut tre value, par rfrence aux lments d'orientation entre 3 et M Marche subnormale, gne sur certains terrains, parfois douloureuse, ou lgre boiterie, lgre limitation de certains mouvements complexes, pas d'aide technique;

l'analyse de la dficience renvoie au chapitre des raideurs articulaires du genou qui voque: Dficit de flexion important (flexion n'atteignant pas 90 ): 5 15%.

Le croisement de ces deux fourchettes (3 6% et 5 159f.) permet, dans le cas prsent, de retenir un taux situ entre 5 et 6%.

3.3.2. Les lsions multiples Lorsque les lsions multiples portent sur la mme fonction, l'approche fonctionnelle apporte en elle-mme une

solution globale, particulirement apprcie: elle rend notamment inutile les calculs complexes, de type rgle de Balthazar ou de Gabrielli, et permet une valuation globale de l'incapacit.

De mme, pour l'analyse de l'tat antrieur, l'valuation du taux d'incapacit fonctionnelle avant et aprs le fait gnrateur permet le plus souvent de situer l'incapacit en lien causal avec le fait gnrateur.

Lorsque les atteintes multiples portent sur des fonctions diffrentes, le recours la Grille de Rfrence permet une valuation globalisante plus satisfaisante que celle qui rsulte d'un morcellement analytique.

Grille de rfrence

IPP jusqu' 10% Ncessit de quelques contraintes ou de quelques prcautions particulires, gne modre ne modifiant pas de faon constante ou importante les activits habituelles. 10 30% Limitation de certaines activits habituelles, avec possibilit de trouver des moyens palliatifs pour l'activit quotidienne, qui n'est que modrment et/ou inconstamment perturbe. 30 50% Limitation de l'activit quotidienne, qui est nettement perturbe. 5070% Incapacit assumer certaines activits habituelles, avec modification importante de la vie quotidienne antrieure. 70 90% Restriction majeure des activits habituelles. Suprieure 90% Perte quasi totale de l'autonomie psychomotrice personnelle.

Cette grille de rfrence permet de vrifier la cohrence globale, notamment pour les taux attribus chaque fonction et les atteintes de plusieurs fonctions.

CHAPITRE 1 - FONCTION NEUROPSYCHIQUE

1. Dfinition La fonction neuropsychique a une double dimension, l'une cognitive, l'autre affective, intervenant chacune dans la

totalit des activits personnelles d'un sujet. Quelle que soit la nature de la souffrance en cause, lsionnelle ou motionnelle, l'expert doit analyser chacune de

ces composantes. 1) Les squelles des traumatismes crniens graves sont maintenant mieux connues depuis que la neuropsychologie

s'est intresse l'valuation des victimes de lsions crbrales, ou crbrolses. Deux points mritent cependant d'tre rappels: l'encphale ne peut tre assimil un ensemble de structures spcialises, indpendantes les unes des autres,

dont l'valuation analytique, fonction par fonction serait suffisante pour apprhender les squelles laisses par un accident. Si la spcialisation fonctionnelle de certaines rgions du cerveau permet d'tablir une corrlation anatomoclinique entre certaines lsions et certaines manifestations, l'ensemble de l'encphale se trouve nanmoins toujours engag dans chacune de ses activits;

les lsions encphaliques tant diffuses et/ou multiples chez les traumatiss crniens, seule une valuation globale peut reflter la ralit d'une diminution de la capacit de la fonction neuropsychique chez ces blesss.

2) L'valuation de la fonction neuropsychique concerne galement tous les troubles psychiques ou psychopathologiques qui apparaissent au dcours d'un accident, qu'il y ait ou non traumatisme crnien, mais qui peuvent aussi rsulter d'une maladie psychique volutive non traumatique. Les troubles apparents ou allgus doivent tre restitus dans une tude de la biographie, des conduites instinctives (activits gnrales, sommeil, comportement alimentaire, sexualit), de la rgulation thymique et des traits de la personnalit. Le rle de certains mdicaments, notamment psychotropes, doit tre pris en compte.

C'est dire que la sparation artificielle entre le champ d'investigation neurologique, dans le domaine neuropsychologique, et le champ d'investigation psychiatrique, doit conduire mettre en place une mthode d'investigation simple. La mesure du taux d'incapacit doit reposer sur une tude fonctionnelle analytique des dficits, mais aussi sur une valuation globale de la fonction neuropsychique.

Les problmes d'imputabilit, et notamment d'tat antrieur, parfois particulirement difficiles, doivent tre rsolus pralablement toute tentative d'valuation de l'incapacit fonctionnelle. Certaines affections et certains troubles dcrits ne sont jamais, ou exceptionnellement, d'origine traumatique. Les propositions d'valuation peuvent nanmoins tre utiles l'expert dans certains cadres particuliers (responsabilit mdicale, assurances de personnes, par exemple...).

2. Perte de la fonction = 90% 1) Absence totale de toute vie de relation, mme s'il persiste une vie vgtative = 99% (tat vgtatif chronique,

par exemple). 2) Altration massive des fonctions intellectuelles suprieures = 90% (la fonction motrice tant prserve).

3. Critres d'apprciation d'une altration de la fonction neuropsychique Ces critres sont accessibles par un examen neurologique et psychiatrique systmatique. Cet examen ne peut tre

correctement ralis que par un praticien connaissant la spcialit. Il suppose un sens aiguis de l'observation, une bonne qualit d'coute et une technique d'entretien chevronne.

Il ne peut se limiter un questionnaire type check-list, ncessairement orient et potentiellement inducteur. Un vritable examen n'est pas non plus un enregistrement de dolances; il doit tre une valuation clinique globale et systmatique de la fonction neuropsychique, se rfrant des critres fiables et consensuels.

Quelle que soit la technique d'examen, elle doit permettre d'tablir une liste de signes ou symptmes positifs et ngatifs, pour aboutir leur classification en d'ventuels syndromes et l'identification d'une ou de plusieurs units, c'est--dire un ou plusieurs diagnostics. La classification internationale type CIM 10 et la critrologie statistique type DSM IV, sont des rfrences utiles pour la discussion, mais beaucoup trop rductrices pour guider l'examen.

L'expert doit pouvoir noter dans son rapport des indications sur le fonctionnement psychologique du sujet qui ne figurent pas dans les rubriques de ces classifications.

L'expert doit raliser un examen clinique rigoureux, d'abord psychiatrique, puis neuropsychologique. Les tests sont interprter en fonction des lsions initiales et de l'volution clinique. L'interprtation contradictoire de plusieurs tests, raliss par des praticiens expriments, reprsente souvent une aide prcieuse pour l'valuation de l'incapacit fonctionnelle, mais rsout rarement les problmes d'imputabilit.

L'exploration du niveau des acquis pr-traumatiques doit tre systmatiquement dtaille et documente (livret scolaire, cursus professionnel, lments d'aptitude, activits de loisir...).

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3.1. Les fonctions suprieures La vigilance et l'orientation dans le temps et dans l'espace doivent tre apprcies, de mme que la mmoire

d'vocation (et notamment la mmoire d'vocation diffre) et de fixation, immdiate et de travail, l'attention tant spontane que volontaire.

Pour apprcier la qualit du langage, il faut tudier la comprhension et l'expression, c'est--dire l'articulation, le ton (monotone, angoiss...), le dbit (lent, hsitant, logorrhique...), le comportement (cris, vocifrations...), la forme et le contenu tant du point de vue du vocabulaire que smantique. Les trois modes (oral, crit et gestuel) doivent tre explors, de mme que les modalits de calcul.

Le jugement est une notion complexe s'appliquant la qualit de toute activit intellectuelle, apprcie sous l'angle de la raison. Il ncessite le concours de l'attention, de la rflexion, du sens critique, de la mmoire, du sens thique, des possibilits intellectuelles.

L'abstraction est la capacit de passer aux symboles et d'tablir des raisonnements crdibles et fiables partir de la ralit.

3.2. Les fonctions thymiques et instinctives L'humeur est la disposition affective fondamentale riche de toutes les instances motionnelles et instinctives qui

donne chacun de nos tats d'me une tonalit agrable ou dsagrable, oscillant entre les deux ples extrmes du plaisir et de la douleur.

Le sommeil s'apprcie par sa dure, mais aussi par l'heure du coucher, l'heure de l'endormissement, les rveils prcoces, les rves pathologiques, les cauchemars, les terreurs nocturnes... et la sensation subjective de la qualit du repos.

Les troubles des conduites alimentaires oscillent de l'anorexie la boulimie... sans oublier la toxicomanie et l'alcoolisme.

Il faut rechercher les variations de la libido et de l'activit sexuelle; lorsque les troubles font partie intgrante de la pathologie neuropsychique, ils sont apprcis avec elle, alors que lorsqu'ils sont importants ou prpondrants, ils sont apprcis sparment, dans le cadre de l'analyse du dommage sexuel.

3.3. Les fonctions relationnelles intrafamiliales Il faut apprcier l'autonomie dans la vie quotidienne et les capacits agir pour soi et pour les autres de faon

harmonieuse dans un souci de collaboration efficace: toilette; habillage; changement de vtements et de sous-vtements; choix des vtements; intrt pour le travail scolaire des enfants; liens affectifs avec les parents, frres et soeurs, etc. 3.4. Les fonctions sociales La sociabilit est la capacit d'un individu nouer des rapports positifs avec les autres. Elle implique les changes,

l'amiti, les activits de loisir et l'bauche d'une vie collective. Son corollaire est l'adaptation, fonction de la stabilit: activits de loisir; centres d'intrt; pratiques sportives.

4. lments d'orientation Les comptences neuropsychiques peuvent se dcomposer en deux grandes catgories ( chaque fonction est

attribue une note de 0 6) (tableau 1).

2. Les COMPORTEMENTS RELATIONNELS qui comprennent: C. Les fonctions relationnelles intra-familiales D. Les fonctions sociales

Les CAPACITS PERSONNELLES qui comprennent: A. Les fonctions suprieures B. Les fonctions thymiques et instinctives

0: Absence de troubles 1: Dtrioration trs lgre 2: Dtrioration lgre 3: Dtrioration modre 4: Dtrioration moyenne 5: Dtrioration grave 6: Dtrioration totale ou quasi totale

Tableau 1

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L'addition des quatre notes donne un score qui permet d'apprcier le taux maximum d'IPP possible (schma 1).

Scores (A + B + C + D) Schma 1

5. Tableaux cliniques 5.1. Troubles du langage et de la communication Les troubles aphasiques d'origine traumatique (contusion, hmatome) n'ont pas la systmatisation relativement

prcise que l'on observe dans des lsions ischmiques crbrales, sauf s'ils rsultent de lsions des gros vaisseaux destine crbrale (plaie ou dissection artrielle). Nanmoins, les troubles de la comprhension sont d'autant plus importants qu'il y a des lsions temporales et les troubles de l'expression orale prdominent nettement lorsqu'il existe des lsions frontales. Une aphasie peut galement tre introduite par les lsions sous-corticales (thalamus). Si les troubles vidents de la comprhension et de l'expression du langage oral et crit ne peuvent tre mconnus, un trouble mineur du langage peut tre sous-estim (manque de mots, diminution de la fluence verbale, quelques paraphasies, quelques difficults de comprhension des ordres complexes ou de situations abstraites) et certains troubles dissocis, par exemple le calcul, ncessitent une tude spcifique. Les troubles de la comprhension ont des consquences beaucoup plus graves sur la vie de relation que les troubles de l'expression.

Si des troubles vidents de la comprhension et de l'expression du langage oral et crit ne peuvent tre mconnus, un trouble mineur du langage peut tre sous-estim (manque de mot, diminution de la fluence verbale, quelques paraphasies, quelques difficults de comprhension des ordres complexes ou de situations abstraites), justifiant une tude orthophonique spcifique, tout comme certains troubles dissocis, du calcul par exemple.

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Les troubles d'origine purement motrice, ainsi que les modifications de la voix sont abords au chapitre 3.2.3. Phonation.

MANQUE DU MOT (DISCRET), AUCUNE DIFFICULT DE COMPRHENSION Pas de troubles du langage intrieur mais altration de la performance linguistique Fonctions intellectuelles conserves .................................................... 5 15% APHASIE DE TYPE ANTRIEUR (BROCA) manque de mot, rduction + ou - importante de l'expression, quelques paraphasies difficults arthriques, agrammatisme modr sans agraphie ni trouble notable de la comprhension ................................ jusqu' 355 avec en plus: agraphie, anarthrie difficults de comprhension .................................................... jusqu' 50% APHASIE DE TYPE POSTRIEUR (WERNICKE) paraphasies, bauche de jargon dysyntaxie troubles de la comprhension modrs jargon consquent troubles importants de la comprhension orale et crite alexie .......................................................................jusqu' 60% APHASIE GLOBALE ................................................................ 50 70%

Tableau 2 5.2. Les troubles frontaux Le syndrome frontal est une squelle post-traumatique particulirement frquente en raison de la disposition

anatomique des lobes frontaux qui expose cette partie de l'encphale aux contusions directes et aux contrecoups. Un dysfonctionnement frontal peut galement tre observ lors de l'atteinte de voies se projetant sur les aires frontales, par exemple celles provenant des noyaux gris. Le tableau clinique associe gnralement une rduction importante de l'activit motrice, une rduction de l'expression verbale spontane, avec une perte de l'organisation du discours, la perte de la stratgie des activits squentielles, l'indiffrence ou l'euphorie niaise, avec souvent des lments de dsinhibition. Le dysfonctionnement frontal peut avoir deux prsentations opposes, l'une marque par la dsinhibition des conduites motrices, sociales, sexuelles, sphinctriennes, l'autre domine par un apragmatisme majeur. Tous les degrs entre ces deux formes caricaturales sont possibles, mais c'est le plus souvent la prsentation apragmatique qui risque d'tre minore par l'absence mme de demande du sujet. Il est ncessaire d'insister sur le rle essentiel de l'interrogatoire de l'entourage pour suspecter un tel dysfonctionnement. Dans les formes modres, le comportement du sujet, stimul pendant la consultation, peut contraster avec la ralit de la vie quotidienne. En effet, si le sujet est parfois capable d'assumer les activits lmentaires de la vie quotidienne, il ne peut programmer, coordonner et organiser ces activits entre elles au cours de la journe.

Des preuves cliniques permettent d'attester des perturbations mises en vidence par l'interrogatoire dans diffrents domaines: la communication orale et crite, les activits gestuelles, l'attention et la mmoire, les capacits d'initiative et d'apprentissage, la flexibilit mentale, le calcul et la rsolution de problmes arithmtiques, le jugement et l'autocritique... En pratique, l'expert doit disposer d'un bilan neuropsychologique complet.

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FORME LGRE MODRE troubles de la mmoire (discrets), difficults d'apprentissage lenteur globale, diminution de l'initiative activits restant adaptes ......................................................... 15 20% FORME MOYENNE, MMES SYMPTMES QUE PRCDEMMENT AVEC EN PLUS labilit motionnelle, dysthymie tendance l'hyperactivit, logorrhe ou au contraire apragmatisme et langage pauvre diminution capacits de programmation et de planification .............................. 20 35% FORME IMPORTANTE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRCDENTS troubles du caractre et du comportement .......................................... 35 50% FORME SVRE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRCDENTS moria avec dsinhibition importante apragmatisme avec athymormie troubles du jugement ..........................................................environ 60% FORME TRS SVRE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRCDENTS troubles du contrle sphinctrien troubles des conduites instinctives ............................................... environ 80%

Tableau 3

5.3. Les troubles de la mmoire

Les troubles de la mmoire constituent une dolance frquente des blesss et de leur entourage. Il peut s'agir: d'une amnsie post-traumatique, correspondant la priode de coma et/ou de confusion mentale;

d'une amnsie rtrograde dont la dure est prciser; d'une amnsie antrograde, reprsentant l'incapacit totale ou relative acqurir de nouveaux souvenirs, c'est--dire l'impossibilit ou la difficult d'apprendre; de troubles dissocis de la mmoire, plus ou moins importants, qui se manifestent par des difficults d'apprentissage et de rappel, lies un dfaut d'attention et de concentration; dans ces situations, la mmoire reste intacte (les patients gardent le souvenir des faits anciens, et ils n'oublient pas les faits rcents); ces troubles attentionnels peuvent tre observs dans diverses situations, notamment au cours des lsions frontales, mais aussi au cours d'tats anxieux et dpressifs.

TRS DISCRET DFAUT MNSIQUE petite lenteur de comprhension pas de trouble du jugement pas de perte du sens symbolique .................................................. jusqu' 5% FORME LGRE difficults en mmoire immdiate enteur dans l'apprentissage pas d'amnsie rtrograde, orientation temporospatiale parfaite .......................... 10 15% FORME MODRE amnsie antrograde partielle apprentissage dficient difficults voquer certains souvenirs anciens retentissement au quotidien et sur les capacits tudier ............................... 15 30% FORME SVRE Type amnsie korsakovienne ou hippocampique: amnsie antrograde marque parfois massive (quasi-oubli mesure) mmoire court terme plus ou moins altre amnsie rtrograde souvent tendue dsorientation temporospatiale parfois fabulations, fausses reconnaissances ........................................... 30 60%

Tableau 4

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5.4. Syndrome visuo-constructif de l'hmisphre mineur Le syndrome de l'hmisphre mineur s'observe aprs lsions du cortex parital ou frontal, parfois lors des lsions

sous-corticales (notamment thalamiques) intressant l'hmisphre droit (ou plus prcisment l'hmisphre non dominant).

Ce syndrome associe de faon plus ou moins marque: une ngligence spatiale unilatrale qui perturbe le comportement d'un patient dont l'activit n'est pas

compromise par une hmiplgie ou un dficit sensitif gauche (trois aspects: visuelle, motrice, de reprsentation); une apraxie constructive, c'est--dire l'incapacit manipuler les objets dans l'espace et rendre compte de

l'espace dans les activits graphiques; des troubles de la lenteur, de l'criture, du calcul, d type spatial; des troubles de la mmoire topographique (mmoire des lieux, des trajets) et de l'orientation spatiale; des troubles du schma corporel; des troubles de la reconnaissance des visages familiers (prosopagnosie); une anosognosie. L'anosognosie: il s'agit d'une attitude du sujet qui est dans l'incapacit d'admettre l'existence des troubles et fait

preuve d'une indiffrence relative ou de conduites inadaptes compte tenu des troubles qui le frappent.

FORME LGRE hmingligence gauche limite spcifiquement dans les doubles tches troubles constructifs limits absence ou prsence de troubles discrets du schma corporel et/ou de la mmoire topographique ................................................. 15 30% FORME MODRE ngligence visuelle (isole) troubles visuo-constructifs ........................................................ 30 45% FORME MAJEURE Retentissement fonctionnel important, compte tenu de l'anosognosie et des difficults

mettre en place des stratgies ..................................................... 45 60%

Tableau 5 5.5. Agnosie visuelle L'agnosie visuelle dsigne l'impossibilit d'identifier par la vue les objets, les images ou les couleurs, alors que la

perception est suffisante et qu'il n'y a pas d'affaiblissement dmentiel. La ccit corticale en reprsente la forme majeure.

AGNOSIE VISUELLE DES OBJETS OU DES IMAGES forme modre incomplte ....................................................... 20 40% forme majeure . .................................................................50 70% ALEXIE AGNOSIQUE (alexie pure sans agraphie) ........................................ 20 40%

Tableau 6

L'alexie auditive peut galement exister, mais elle est encore plus rare.

5.6. Syndrome dmentiel Le terme de dmence conserve, de par sa dfinition, un certain nombre d'ambigits, faisant trop rfrence

implicitement un mcanisme (le processus qui va dterminer un dysfonctionnement crbral d'aggravation progressive), et par consquent une maladie causale (en l'occurrence la maladie d'Alzheimer, tiologie la plus frquente des atteintes dmentielles).

Il faut lui prfrer le concept de syndrome dmentiel, cadre smiologique permettant d'accepter l'ensemble des tiologies.

Ce syndrome est caractris par la perturbation de nombreuses fonctions corticales suprieures, telles que la mmoire, l'idation, l'orientation, la comprhension du calcul, la capacit d'apprendre, le langage et le jugement. Ce syndrome ne s'accompagne pas d'un obscurcissement de la conscience. Les perturbations cognitives s'accompagnent habituellement (et sont parfois prcdes), d'une dtrioration du contrle motionnel, du comportement social ou de la motivation. Une baisse des performances peut tre aussi lie des facteurs motionnels ou un manque de motivation, et plus particulirement une dpression, un ralentissement moteur ou une asthnie globale.

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Un syndrome dmentiel entrane une altration manifeste du fonctionnement intellectuel et interfre habituellement avec les activits de la vie de tous les jours. Les manifestations de cette altration varient considrablement selon le contexte social ou culturel du sujet, son ge, et le dlai coul depuis son apparition.

Le syndrome dmentiel post-traumatique est une ralit, et son valuation et la discussion du lien de causalit avec l'accident sont difficiles, ncessitant l'aide d'un sapiteur comptent en neuropsychologie. On n'admettra le caractre post-traumatique de la dmence, que lorsqu'il existe une concordance anatomoclinique claire, entre le sige du traumatisme, son importance et la symptomatologie. Une bonne connaissance de l'tat antrieur clinique et, le cas chant, paraclinique, est un lment essentiel la discussion mdico-lgale. Il faut dceler, par une enqute mthodique, toutes les altrations des fonctions suprieures conduisant une perte plus ou moins complte d'autonomie au sein du milieu socioprofessionnel et familial.

Il est habituellement rencontr en cas de lsions crbrales multiples et bilatrales, conscutives un traumatisme crnien grave.

Les taux peuvent atteindre jusqu' 90% Tableau 7

5.7. Affections nvrotiques 5.7.1. Syndrome subjectif ou post-commotionnel des traumatiss crniens Il faut une commotion crbrale certaine, atteste par une suspension de l'lectrogense, dont la perte de

connaissance peut tre le tmoin. La consolidation mdico-lgale ne peut tre fixe avant 12 18 mois, lorsque persistent des troubles (cphales,

vertiges, blouissements, troubles de l'attention, labilit motionnelle, troubles du sommeil, intolrance au bruit...). Par dfinition, la symptomatologie est exclusivement subjective.

Le taux d'IPP peut tre valu jusqu' 5% Tableau 8

5.7.2. Nvrose traumatique

Le diagnostic doit tre prcis, l'imputabilit dmontre aprs une tude approfondie de la personnalit antrieure et de la biographie du sujet (en particulier la recherche d'une situation de rupture ou de pr-rupture de trajectoire, dans la priode qui a prcd l'accident, tant sur le plan familial qu'affectif, social, financier, professionnel...). Les circonstances et le vcu, plus ou moins dramatiques, de l'accident, et l'environnement socioculturel devront tre prciss.

La consolidation mdico-lgale ne peut tre retenue qu'aprs une prise en charge active et de qualit pendant 1 2 ans, aprs trois mois de stabilit, avec ou sans traitement persistant.

Labilit motionnelle motivit Ractions inadaptes certains stimuli ............................................... jusqu' 10% Persistance de cauchemars avec rminiscences, et vcu diurne de moments o l'vnement traumatique s'impose au sujet - en dehors de toute vocation par un tiers -, le sujet ne parvenant pas chasser de son esprit l'vnement traumatique ( diffrencier du simple mauvais souvenir) ..................................................................10 20% Syndrome de rptition (ractions de sursaut, cauchemars, envahissement diurne des penses...). Modification de la personnalit (tat permanent d'alerte, syndrome d'vitement, perte des intrts, rgression narcissique, repli sur soi et irritabilit). Symptmes nvrotiques non spcifiques (asthnie, anxit gnralise, troubles psycho-somatiques, perturbation du comportement type crises de nerfs, tentative de suicide, accs de boulimie ou d'anorexie...). Troubles neurovgtatifs. L'existence d'un syndrome particulirement intense de ce type, durable aprs un dlai de deux ans, peut justifier un taux ..........................................................jusqu' 25%

Tableau 9 5.7.3. Dpression chronique rsistante

Il est ncessaire de faire un diagnostic positif, les simples allgations tant insuffisantes. Il faut vrifier qu'un traitement doses efficaces a t prescrit pendant suffisamment longtemps. Il faut dissocier la constatation des symptmes (et l'analyse de leur intensit) des consquences sur la vie quotidienne, qui doivent guider l'valuation du taux d'incapacit fonctionnelle.

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Les symptmes les plus frquents sont: baisse de l'lan vital, repli sur soi, dsintrt, perte des initiatives, irritabilit, troubles du sommeil, ralentissement idique et moteur, tristesse foncire, incapacit se projeter dans l'avenir, troubles de l'alimentation, sentiment de dvalorisation ou d'hostilit ambiante.

Chute isole de l'lan vital ......................................................... jusqu' 10% Chute de l'lan vital, avec troubles du sommeil, et lenteur idomotrice ..................... jusqu' 20% Troubles dpressifs importants, ralentissement idomoteur important ..................... jusqu' 30%

Tableau 10 5.7.4. Autres tats nvrotiques Seules les affections nvrotiques trs structures et trs invalidantes, jamais imputables un traumatisme, comme la

nvrose obsessionnelle svre, peuvent justifier des taux d'IPP suprieurs 30%. Le difficile problme de la conversion nvrotique, ou hystrie de conversion, lorsqu'elle est installe et persistante,

ce qui suppose un recul suffisant et l'instauration d'un traitement prolong, doit faire l'objet d'une valuation en rapport avec la perte fonctionnelle objective lie aux symptmes allgus.

5.8. Les affections psychotiques Les affections psychotiques ne sont jamais d'origine traumatique. Forme simple avec une vie quasi normale grce un traitement rgulier ...................... 10 20% Vie en milieu normal avec un traitement rgulier et effets iatrognes Capacits relativement rduites Vie trique ................................................................autour de 30% Productions dlirantes Propos inadapts et troubles du comportement Impossibilit d'insertion professionnelle

................................................ 60 70%

Tableau 11 5.9. Les pilepsies L'pilepsie post-traumatique n'est pas toujours associe un dficit neurologique. Le diagnostic mdico-lgal est

souvent difficile; il ncessite que soient tablies l'existence clinique d'une authentique pilepsie (qui est caractrise par la rptition des crises) et la relation de causalit entre cette pilepsie et le traumatisme crnien (critres de certitude tels qu'une plaie cranio-crbrale, l'existence d'un hmatome intracrbral ou d'une contusion crbrale avec signes neurologiques cliniques dficitaireset images neuroradiologiques vocatrices).

Le dlai d'apparition de la premire crise est infrieur trois ans dans les trois quarts des cas, mais il peut exceptionnellement atteindre dix ans ou plus. La gurison lectroclinique est possible aprs quelques annes de traitement. La moiti des pilepsies post-traumatiques gurissent aprs un dlai de cinq ans.

Le taux d'incapacit permanente est fonction du type de crises, de leur frquence et de leur horaire, de l'efficacit du traitement et de ses effets secondaires (surtout cognitifs) ventuels:

Antcdents de crise remontant plus de deux ans, sans traitement ............................. 0% pilepsie bien matrise par un traitement continu, en fonction des effets secondaires ........ jusqu' 10% pilepsie assez bien matrise, avec cependant crises pisodiques, malgr un traitement; en fonction de la frquence des crises et des effets secondaires du traitement ............ autour de 15% pilepsie mal contrle, avec crises frquentes (une par semaine ou plus), malgr un traitement mdicamenteux important avec effets secondaires gnants ............... 20 30% Crises frquentes interdisant une activit rgulire ..................................... jusqu' 50%

Tableau 12 5.10. L'hydrocphalie pression normale L'hydrocphalie pression normale peut compliquer un saignement mning traumatique ou une intervention

intracrnienne, ralisant une dilatation chronique des cavits ventriculaires encphaliques, par trouble de la circulation/rsorption du liquide cphalo-rachidien.

Elle dtermine une triade symptomatique assez caractristique, associant en proportions variables, des troubles de la marche et de l'adaptation posturale, des troubles sphinctriens (essentiellement de type mictionnel) et un syndrome dmentiel.

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Les troubles neuropsychologiques sont assez proches du cadre smiologique d'un syndrome frontal rduit, avec indiffrence, apragmatisme, labilit attentionnelle, troubles mnsiques antrogrades, difficults de programmation et d'excution.

L'existence d'une atteinte intellectuelle globale ou d'un dficit avr des fonctions cognitives instrumentales (aphasie, apraxie, agnosie) doit faire remettre en cause le diagnostic.

La mise en place prcoce d'une drivation de liquide cphalo-rachidien peut faire disparatre les troubles, mais la rversibilit du dficit intellectuel peut tre incomplte, justifiant une valuation au titre de l'incapacit fonctionnelle, qui doit tre apprcie par rfrence cette perte fonctionnelle.

Le taux d'incapacit doit tre apprci en fonction du dficit neuropsychologique. La mise en place d'une drivation n'occasionne, par elle-mme, aucune incapacit, mais les contraintes de surveillance peuvent justifier un taux .............................................. jusqu' 10%

Tableau 13

5.11. Les syndromes parkinsoniens et crbelleux ainsi que les mouvements anormaux d'origine neurologique doivent tre valus en fonction de leur retentissement,

notamment sur la fonction motrice (chapitre 2).

5.12. tats de vie rduite

TAT VGTATIF CHRONIQUE ......................................................... 99% TAT PAUCI-RELATIONNEL ........................................................ 96 98% se distingue de l'tat vgtatif par quelques manifestations pisodiques et trs limites de communication TABLEAU DE QUADRIPLGIE et altration massive des fonctions suprieures ........... autour de 90% FORME PLUS MODRE avec syndrome crbello-pyramidal diffus et troubles neuropsychologiques importants........................................................................50 70%

Tableau 14

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CHAPITRE 2 - FONCTION MOTRICE 1. Fonction de prhension 1.1. Dfinition La prhension (du latin prehendere) est l'action d'atteindre et de saisir tout objet afin de le reconnatre, le

dplacer, l'orienter et/ou l'utiliser. Assure essentiellement par la main, cette fonction ncessite, pour tre efficiente, non seulement l'intgrit

anatomique et fonctionnelle de la main, mais encore celle de l'ensemble du membre suprieur. 1.2. Perte de la fonction = 80% La perte totale de la fonction de prhension des deux membres suprieurs, quelle qu'en soit l'origine, justifie une

IPP de 80%. La perte de cette fonction ne touchant que l'un des deux membres justifie: pour le membre dominant, une IPP de 60%, pour le membre non dominant, une IPP de 50%.

1.3. Critres d'apprciation Les critres d'apprciation de l'incapacit fonctionnelle rsultent d'une analyse smiologique prcise, qui comporte

la mesure des amplitudes articulaires, et celle des primtres des membres. Ces lments ne sont cependant que des lments analytiques, la recherche d'une valuation plus globale de l'incapacit fonctionnelle, et la diminution du primtre d'un membre, o la limitation des angles d'amplitude ne constituent pas, en soi, une incapacit fonctionnelle. Les manoeuvres d'apprciation globale de l'incapacit fonctionnelle vont tenter de mettre le patient en situation de raliser des gestes prcis: porter sa main diffrents endroits (vertex, nuque, lombes...) et le confronter des situations de prhension de diffrents objets, testant les diffrentes prises, mais aussi les limitations de prhension lies aux limitations des diffrentes articulations. L'analyse des possibilits d'criture est importante.

L'estimation de la valeur fonctionnelle perdue et des capacits restantes n'est possible qu' condition de procder l'examen clinique exhaustif du patient.

On peut proposer les squences suivantes: 1) Recueil des dolances spontanes Douleur, raideur, manque de force, maladresse, etc. concernant l'excution des mouvements. Gne, difficults ou impossibilit d'excuter les actes de la vie courante (un acte ncessitant une succession et

un enchanement de gestes). 2) Examen analytique des membres suprieurs Cet examen a pour but de constater les signes pathologiques objectifs expliquant les altrations de la fonction. Il se composera: du bilan articulaire: mesure des amplitudes de tous les mouvements de toutes les articulations du membre

suprieur; du bilan musculaire, selon les normes du testing international pour mesurer la force d'excution des

mouvements; du bilan trophique: prise des mensurations primtriques; de l'tude de la prcision des gestes, dont les dfauts ne pourront tre rapports leur cause qu'au prix d'un

examen neurologique complet (tude des diffrentes sensibilits - du tonus - de la rflectivit - de la coordination..., etc.).

3) Examen fonctionnel global de la main Il s'agit de l'tude des diffrentes sortes de prises: opposition termino-terminale entre le pouce et l'index (ex: ramasser une pingle); opposition sub-terminale entre pouce-index et mdius (ex: tenir le stylo); prhension sub-termino-latrale entre le pouce et l'index (ex: tenue de la cl pour ouvrir une serrure); prise de force pleine main: saisir une bouteille, un manche de marteau, empaumement; prise digito-palmaire: tenue du volant d'auto; prise inter-digitale: tenue du stylo..., etc. La multiplicit des possibilits de prises ne peut s'illustrer que dans la demande d'excution d'actes de la vie courante. 4) Bilan fonctionnel global du membre suprieur Il n'est possible qu'en demandant au sujet d'effectuer ou de tenter d'effectuer l'ensemble des actes de la vie courante

concernant:

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l'habillage, le dshabillage, l'ajustement des vtements (boutons, cravate); le chaussage (nouer les lacets); les actes de la toilette: utiliser les installations de toilette (ouvrir et fermer les robinets) et les objets de toilette

(gants de toilette - peigne - brosse dents - rasoir, etc.); l'alimentation: saisir une bouteille, la dboucher et se servir - couper les aliments - peler un fruit; l'utilisation des couverts; la communication: utilisation du tlphone - criture; le franchissement des obstacles domestiques: ouvrir et fermer les portes; s'enqurir sur les possibilits de conduite automobile. 5) Aides techniques - Appareillage Certaines atteintes peuvent faire envisager la prescription d'aides techniques ou d'appareillages, dont il convient

d'apprcier objectivement le bnfice (souvent modeste) qu'ils sont susceptibles d'apporter: attelles et orthses; bracelets mtacarpiens et leurs outils; prothses: esthtique, crochet, myolectrique. Ainsi, au terme de cet examen complexe, l'expert sera en mesure: d'apprcier la ralit et la nature des dficiences; de les rapporter leurs causes; d'en apprcier l'importance. La main est un remarquable outil de prhension, mais elle est galement un organe d'expression et prsente de ce

fait une grande valeur symbolique.

1.4. lments d'orientation Douze rgles de base pour l'valuation des incapacits de prhension peuvent tre retenues: 1) La perte de la fonction du membre suprieur est value 60% pour le membre dominant, et 50% pour le

membre non dominant. 2) La fonction de l'paule vaut la moiti de celle du membre suprieur, mais la perte d'un de ses secteurs extrmes

ne vaut au maximum que 1/5e de la fonction de l'paule. 3) La fonction du coude vaut le tiers de la fonction du membre suprieur. La perte du secteur utile du coude, ou

la perte totale de la prosupination vaut la moiti de la fonction du coude. 4) La valeur fonctionnelle de la main est value 45% au membre dominant, et 40% au membre non dominant. 5) La fonction du poignet reprsente 40% de la valeur fonctionnelle de la main. 6) Le pouce vaut au maximum un tiers de la fonction de la main:

le premier mtacarpien vaut autant que chacune des deux phalanges; chaque segment vaut un tiers de la fonction du pouce.

7) La fonction des trois premiers doigts correspond aux deux tiers de la main. C'est leur niveau qu'il faut tenir compte le plus des troubles de la sensibilit.

8) La valeur des deux derniers doigts ne vaut qu'un tiers de la valeur de la main. C'est leur niveau qu'il faut tenir compte le plus du dficit de la force musculaire.

9) La perte de la phalange distale des doigts longs vaut la moiti de la fonction du doigt. La perte des deux dernires phalanges vaut les deux tiers de la fonction du doigt.

10) En apprciant la mobilit des doigts longs, il faut tenir compte de la totalit du mouvement flexion/extension, et rduire la valeur de chaque doigt, de quart en quart, en sachant que la perte du secteur fonctionnel des doigts rduit de moiti la valeur fonctionnelle du doigt.

11) L'anesthsie d'un doigt quivaut d'autant plus sa perte que ce doigt est radial, cette rgle ayant moins de sens sur les doigts cubitaux.

12) La ralisation des pinces et des prises rend compte de l'utilisation de la main et vrifie l'valuation analytique ralise prcdemment.

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Jusqu' 10% Diminution lgre de la force, ou de la prcision, ou de l'amplitude d'un ou plusieurs mouvements, entranant une gne dans la ralisation du geste sans l'empcher.

Prhension normale, parfois douloureuse ou gne trs lgre lors de certaines situations ......... 0 3%

Prhension parfois douloureuse, s'accompagnant d'une lgre limitation des gestes fins ou d'une lgre diminution de la force ou du champ gestuel extrme ............................. 3 6% Prhension un peu limite dans certains gestes qui demeurent possibles excuter mais avec une gne en fin d'amplitude et douleurs .............................................. 6 9%

10 30%

Diminution moyenne de la force, ou de la prcision, ou du champ, empchant l'excution naturelle de certains actes qui restent nanmoins possibles au prix d'une modification et adaptation gestuelle.

Diminution modre de la capacit de prhension ou gne douloureuse, empchant l'excution de quelques gestes particuliers .............................................. 10 15%

Diminution de la prhension associant gne, douleur et limitations des gestes usuels ............ 15 25% Diminution assez importante de la capacit de prhension avec douleur et/ou limitation notable de la force et/ou de la prcision et/ou du champ, ncessitant des adaptations gestuelles ... 25 30%

30 50% Diminution importante de la force, ou de la prcision, ou du champ des gestes quotidiens, pou- vant ncessiter pour leur ralisation l'adjonction d'aides techniques.

Diminution importante de la capacit de prhension d'un membre ou assez importante des deux membres ..........................................................30 40%

Diminution trs importante de la capacit de prhension d'un membre ou importante des deux membres suprieurs ................................................. 40 50%

50 60% Perte totale de la fonction d'un membre suprieur ou atteinte bilatrale importante, restreignant les gestes de la vie quotidienne, selon aides techniques.

60 80% Perte quasi totale totale de la fonction des membres suprieurs, s'accompagnant de douleurs ou d'attitudes vicieuses.

Perte quasi totale de la capacit de prhension par atteinte bilatrale importante des membres suprieurs......................................................................60 70% Perte totale de la fonction des membres suprieurs, s'accompagnant de douleurs et/ou d'attitudes vicieuses ...............................................................70 80%

1.5. Tableaux cliniques

1.5.1. Amputations L'incapacit permanente doit tre value six mois un an aprs d'ventuelles interventions palliatives ou la mise en

place d'une prothse, et plus tardivement encore en cas de rimplantation ou de transfert. L'apprciation de l'incapacit fonctionnelle se fonde sur: le niveau d'amputation: bien que la main ait un rle prpondrant dans la fonction de prhension, le niveau

d'amputation peut faire varier l'incapacit, en raison des possibilits d'utilisation du moignon; l'tat du moignon d'amputation: mme si les consquences sur les possibilits d'ventuel appareillage sont moins

dterminantes qu'au membre infrieur, la prsence d'une cicatrice vicieuse, ou d'un nvrome douloureux, peuvent conduire augmenter le retentissement fonctionnel;

la supplance fonctionnelle prothtique: la supplance prothtique au niveau de la main est possible, par l'intermdiaire d'une prhension grossire, pollici-pluridigitale, qui n'est cependant envisageable que pour des amputations trs distales du membre suprieur, et souvent trs incomplte.

21

Le plus souvent, aprs quelques annes, les prothses les plus utilises chez les amputs unilatraux sont, soit le bracelet porte-outils, soit surtout les prothses de supplance esthtique, sans valeur fonctionnelle relle autre que d'appoint. Les prothses myolectriques permettent un gain fonctionnel apprciable dans certains gestes, mais elles ont des limites, tant pour les prhensions fines que pour la prhension forte. Sur le plan pratique, elles sont utilises, et de faon trs imparfaite, par des blesss prsentant des atteintes bilatrales des membres suprieurs. Dans la pratique, la supplance prothtique ne peut amener minorer de plus de 1/5 le taux d'incapacit fonctionnelle correspondant l'amputation.

Les rimplantations, et les transferts doivent tre valus en fonction du rsultat fonctionnel obtenu, trs variable, notamment en fonction du niveau de l'atteinte. Les rimplantations hautes ne permettent qu'exceptionnellement des rcuprations fonctionnelles relles.

a) Bras

Dominant Non dominant Dsarticulation interscapulo-thoracique (gne fonctionnelle majeure lie la perte du membre suprieur et aux rpercussions

thoraco-respiratoires et vertbrales) .............................. 60 65% 50 55%

Amputation au niveau du bras ................................... 55 60% 45 50%

Tableau 1 b) Main

Dominant Non dominant Amputation de l'avant-bras ou de la main selon la qualit fonctionnelle de la supplance prothtique, jusqu' .............................. 45% 40%

Tableau 2 c) Doigts

Dominant Non dominant PERTE TOTALE DE LA FONCTION D'UN DOIGT: Pouce:

les deux phalanges et le mtacarpien ......................... 22% 18% les deux phalanges avec conservation du ter mtacarpien ........ 15% 12%

Index........................................................7% 5%

Mdius.......................................................8% 6% Annulaire ....................................................6% 4% Auriculaire ....................................................8% 6%

PERTE TOTALE DE LA FONCTION DE PLUSIEURS DOIGTS: Pouce et index ................................................25% 22% Pouce et mdius ..............................................28% 25% Pouce, index et mdius .........................................30% 27% Annulaire et auriculaire ......................................... 15% 12%

PERTE DE LA FONCTION D'UN SEGMENT DE DOIGT:

Phalangette du pouce (P2) ....................................... 8% 6% Phalangette (P3) de l'index ou de l'annulaire ........................ 3% 2% Phalangette (P3) du mdius ou de l'auriculaire ...................... 4% 3% P2 + P3 de l'index ou de l'annulaire ............................... 4% 3% P2 + P3 du mdius ou de l'auriculaire ............................. 6% 4%

RIMPLANTATION DIGITALE: Les bons rsultats correspondent une perte de 10 20% de la valeur fonctionnelle du doigt, compte tenu de la persistance constante de douleurs et d'hypersensibilit au froid. Le taux est plus important lorsque s'ajou-tent raideurs et dficits des sensibilits.

Tableau 3

22

1.5.2. Ankyloses articulaires

a) paule

Dominant Non dominant Ankylose de l'paule, sans mobilit de l'omoplate, bras coll au corps ... 30% 25%

Ankylose de l'paule avec mobilit de l'omoplate ou raideur moyenne de l'paule (abduction ne dpassant pas 60 ) ....................... 12 20% 10 15%

Tableau 4

b) Coude

Dominant Non dominant Ankylose du coude ou raideur serre avec mobilit de 10 15

autour de 90 (amplitude minima de fonction) ....................... 20 25% 15% 20%

Tableau 5

c) Poignet

Dominant Non dominant Vthrodse du poignet en position de fonction (extension 15

es d'inclinaison latrale) avec blocage de la pronosupination .......... 18 20% 15% 18%

Tableau 6

d) Main

Dominant Non dominant Perte totale de la fonction de la main (par amputation, ankylose de toutes les articulations, ou atteinte neurologique...) ................ 45% 40%

Tableau 7

1.5.3. Raideurs articulaires

a) Raideur de l'paule Dominant Non dominant

Raideur modre de l'paule ...................................... 5 10% 3% 8%

Raideur isole des mouvements de rotation, dficit isol de la rotation externe (gne pour peindre, crire au tableau) ...................... 3 5% 1% 3% Dficit isol de la rotation interne (gne pour porter la main en arrire, pour la toilette du sige...) ....................................... 6 8% 4% 6%

Tableau 8

b) Raideur du coude Dominant Non dominant

DFICIT ISOL DE LA FLEXION/EXTENSION: dans le secteur utile (30 120 ) ................................ jusqu' 10% jusqu' 8% dans le secteur dit de luxe ................................... jusqu' 3% jusqu' 2% DFICIT ISOL DE LA PRONOSUPINATION (le secteur utile est le plus souvent dplac dans le sens de la pronation): pronation infrieure 40 , supination infrieure 30, bonne

compensation de l'paule ...................................... 8 12% 6 10% pronation de 40 60, supination de 30 50 , suivant les rotations

de l'paule .................................................. 5 8% 3 6% pronation de 60 85 , supination de 50 90 .................... jusqu' 5% jusqu' 3%

Tableau 9

23

c) Raideur du poignet Dominant

Non dominant Diminution isole de la flexion ...................................... jusqu' 6% jusqu' 5% Diminution de l'extension .......................................... jusqu' 7% jusqu' 6% Raideur combine de la flexion, de l'extension et des inflexions radiale et cubitale (en notant que la main bote radiale, plus frquente que la main bote cubitale, est moins gnante fonctionnellement): raideur combine ............................................... 7 10% 6 8% raideur combine moyenne avec atteinte de la pronosupination ......... 8 12% 7 10%

Tableau 10

d) Raideur des doigts Dominant Non dominant

RAIDEURS ARTICULAIRES DES QUATRE DERNIERS DOIGTS: mtacarpophalangienne secteur de mobilit optimum: 20 80

pour II et III, 30 90 pour IV et V, taux en fonction de la mobilit restante ............................................... jusqu' 4% jusqu' 3%

articulations P1/P2, secteur de mobilit optimum: 20 80 pour II et III, 30 90 pour IV et V (gne plus importante au niveau des deux derniers doigts) ........................................ jusqu' 3% jusqu' 2%

articulations P2/P3 .............................................. jusqu' 2% jusqu' 2% RAIDEURS ARTICULAIRES DU POUCE: articulation trapzo-mtacarpienne ................................. jusqu' 8% jusqu' 6% articulation mtacarpophalangienne ................................ jusqu' 6% jusqu' 4% articulation interphalangienne ..................................... jusqu' 2% jusqu' 2% RAIDEUR MOYENNE DE LA MAIN .................................. jusqu' 25% jusqu' 15%

Tableau 11

1.5.4. Instabilits

a) Instabilit de l'paule Dominant Non dominant

paule ballante (suivant les possibilits d'adaptation par la contraction musculaire) ......... 20 30% 15 25% Instabilit de l'paule, en fonction de la frquence des pisodes et de la rpercussion fonctionnelle ................................... 6 10% 5 8%

Tableau 12

b) Instabilit du coude

Dominant Non dominant Coude ballant ............................................... 30% 25%

Tableau 13

1.5.5. Atteintes neurologiques priphriques

a) La sensibilit

TROUBLES DE LA SENSIBILIT: le dfaut de sensibilit est d'autant plus gnant que l'activit manuelle est plus labore:

Sensibilit de protection seule conserve = perte de 50% de la valeur fonctionnelle du doigt

Sensibilit discriminative mdiocre = perte de 10 20% de la valeur fonctionnelle du doigt

Anesthsie complte = perte de 75% de la valeur fonctionnelle du doigt

Tableau 14

24

b) Paralysie du nerf radial Dans sa forme moyenne, par atteinte du nerf radial dans la gouttire de torsion de l'humrus, la paralysie radiale

gnre une main tombant en col de cygne, avec une incidence sur la prhension forte, du fait de dfaut de fixation du poignet, et de la gne l'ouverture du pouce et des doigts, avec une incidence sur la prhension fine lie l'absence d'antagoniste des flchisseurs, rendant difficile la stabilisation de l'objet par manque de contre-appui. Une orthse ou un traitement chirurgical palliatif, maintenant le poignet en extension, amliore la prhension fine, mais la stabilisation des doigts reste imparfaite, et la prise d'objet volumineux reste gne.

Dans les formes hautes, le dficit d'extension du coude diminue encore la valeur fonctionnelle de la main.

Dominant Non dominant Paralysie totale du nerf radial, dans sa forme moyenne ................ 30% 20%

Aprs chirurgie palliative, ou avec le port d'une orthse, les taux peuvent tre ramens .................................. 15 20% 10 15% Paralysie haute et totale du nerf radial ............................. 40%

30% Paralysie basse, au poignet, avec dficit modr des extenseurs du poignet et des doigts ......................................... 12% 8%

Tableau 15 c) Paralysie du nerf ulnaire (n. cubital) Le niveau de l'atteinte du nerf ulnaire a moins d'incidence sur le retentissement fonctionnel, qui est marqu, dans les

formes totales, par une griffe ulnaire de la main, au niveau des quatrime et cinquime doigts, moins marqu sur les deuxime et troisime, avec une atrophie des interosseux qui a un retentissement important sur la prise de force, et un dficit de la qualit de la pince pouce/index. Le dficit de flexion de l'auriculaire gne le verrouillage satisfaisant de la prise de force, et l'atteinte sensitive du bord interne de la main, qui est une zone d'appui, accentue la gne.

Les interventions palliatives n'apportent gure d'amlioration, et les orthses ont essentiellement une fonction de prvention des dformations.

Dominant Non dominant

Paralysie ulnaire l'avant-bras ou au poignet ........................ 15 20% 10 15%

Tableau 16 d) Paralysie du nerf mdian L'atteinte au niveau de l'avant-bras gnre une paralysie de la pronation. Au niveau du poignet, elle gnre une

parsie de la flexion et de l'inflexion radiale, et au niveau du pouce, une paralysie de la flexion interphalangienne et de la flexion mtacarpophalangienne, une paralysie de l'opposition du pouce et de son abduction; au niveau des quatre derniers doigts, une paralysie de l'interphalangienne, totale sur les deuxime et troisime doigts, et partielle sur les quatrime et cinquime, ainsi qu'une paralysie de la flexion mtacarpophalangienne.

Le dficit sensitif atteint habituellement la moiti externe de la paume de la main, et les collatraux des quatre premiers doigts. La gne fonctionnelle est trs importante, par dficit de la flexion des doigts dans les formes hautes, et constamment par le dficit de l'opposition du pouce et par le dficit sensitif des premiers doigts, avec des possibilits palliatives trs limites.

Dominant Non dominant Paralysie totale (forme haute) .................................... 35% 25% Paralysie totale (forme basse) .................................... 25%

15% Quand l'opposition du pouce est possible, par innervation mixte de l'opposant par le mdian et l'ulnaire ............................... 10% 6%

Tableau 17 e) Paralysie du nerf mdio-ulnaire Il existe une griffe des quatre derniers doigts si la paralysie est basse, une main plate si la paralysie est haute, avec

un dficit sensitif sur l'ensemble de la main, et un dficit important de la fonction de prhension, avec des possibilits palliatives rduites.

Dominant Non dominant Atteinte mdio-ulnaire .......................................... 40% 30 35%

Tableau 18

041

0 Paralysie du nerf axillaire (n. circonflexe) Elle occasionne une paralysie de l'abduction et de l'lvation du bras, ainsi qu'un dficit sensitif localis au moignon

de l'paule.

Dominant Non dominant Paralysie totale du nerf axillaire ................................... 15% 10%

Tableau 19 g) Paralysie du nerf musculo-cutan Cette atteinte occasionne une gne de la flexion de l'avant-bras sur le bras, du fait du dficit du biceps et du brachial

antrieur, partiellement compense par le long supinateur, avec un dficit sensitif sur la face externe de l'avant-bras.

Dominant Non dominant Atteinte totale du nerf musculo-cutan ............................ 10% 8%

Tableau 20 h) Paralysie du nerf thoracique long (n. du grand dentel) La paralysie de ce nerf, issu des racines C5, C6 et C7 entrane le dcollement et la bascule de l'omoplate lors de la

pousse en avant contre rsistance.

Dominant Non dominant Taux d'incapacit ..............................................6% 4%

Tableau 21 i) Paralysie du nerf accessoire (n. spinal branche externe)

Dominant Non dominant Paralysie du nerf accessoire ...................................... 6 8% 4 6%

Tableau 22 Il occasionne un dficit du trapze et du sterno-clido-mastcidien, gnant le soulvement du moignon de l'paule et

la rotation de la tte. j) Paralysie du plexus brachial Il est habituel de distinguer: le syndrome radiculaire suprieur (Duchenne-Erb) qui concerne les racines C5 et C6, et s'accompagne d'une

paralysie du deltcide, du biceps, du brachial antrieur et du long supinateur, occasionnant une gne l'abduction et l'lvation du bras, et la flexion et la supination de l'avant-bras, ainsi qu'un dficit sensitif de l'paule, de la face externe de l'avantbras et du pouce;

le syndrome radiculaire moyen (Remak) qui intresse la racine C7 et gnre une paralysie des extenseurs du coude, du poignet et des doigts, avec un dficit sensitif localis la face postrieure du bras et de l'avant-bras, la face dorsale de la main et du mdius;

le syndrome radiculaire infrieur (Dejerine-Klumpke) qui concerne les racines C8 et D1, et gnre une paralysie des muscles de la main, du type mdio-ulnaire, et un dficit sensitif de la face interne du bras et de l'avant-bras, ainsi que du bord interne de la main et des deux derniers doigts.

Dominant Non dominant Paralysie complte du plexus brachial .............................. 60% 50% Syndrome radiculaire suprieur ................................... 25% 20% Syndrome radiculaire moyen ..................................... 30% 25% Syndrome radiculaire infrieur .................................... 45% 40%

Tableau 23

26

2. Fonction de locomotion 2.1. Dfinition Capacit se dplacer.

2.2. Perte de la fonction = 70% Incapacit absolue se dplacer, mme avec des aides techniques ou humaines: le taux d'IPP propos est de 70%.

2.3. Critres d'apprciation L'apprciation de l'incapacit fonctionnelle rsultant des atteintes de la fonction de locomotion doit commencer par

une analyse smiologique fine, analytique, qui va mettre en vidence les amplitudes articulaires, les ventuelles instabilits ou autres anomalies articulaires, la force segmentaire, l'amyotrophie, les rflexes ostotendineux, la sensibilit sous ses diffrentes formes, les troubles trophiques et vasculaires.

Ces lments, particulirement prcieux pour porter un diagnostic, positif et tiologique, ne constituent pas en eux mmes un dficit fonctionnel, qui en est la rsultante.

Les donnes objectives de l'examen, et l'analyse des dolances, la lueur de ces constatations objectives, vont permettre d'apprcier la relle atteinte de la fonction de locomotion, c'est--dire le retentissement fonctionnel des lsions sur:

1) La station debout Possible - Impossible - Avec appui (aide humaine ou technique). largissement du polygone de sustentation. Rotation des pieds, flexum genou, hanches, inclinaison antrieure du tronc.

2) La marche Caractres de la marche avec ou sans boiterie; tude du pas:

attaque du pas, pied plat, talonnier..., dsax, bord interne ou externe, droulement hanche, genoux, pieds, coordination musculaire;

cintique de la marche: normale, petits pas, saccade, naturelle ou pense, facilit de la marche ou non... avec ou sans chaussures..., stabilit de la marche;

vitesse: petits pas, normale, acclre, pitinement, trottinement et course;

boiterie: discrte, lgre, marque, permanente ou non, fonction du terrain, du chaussage, de l'aide technique.

Adaptabilit complte, partielle, limite, douloureuse; en fonction du terrain:

lisse ou irrgulier, caillouteux, ferme ou souple, plat ou inclin, escaliers, avec revtement ou sans...;

primtre de marche; l'effort - marche prolonge, ncessit de pauses, dure, assis ou non..., fatigabilit; en fonction des douleurs plus ou moins vives.

Douleurs type (brlure, torsion, crampes, fourmillements, irradiations...); permanence; circonstances d'apparition; traitement;

27

rpercussions: limitation du primtre de marche de la locomotion elle-mme, conduite d'vitement (terrain irrgulier...), recours une aide technique.

3) Les mouvements complexes Accroupissement complet, limit, avec bascule sur le membre infrieur non bless, avec douleurs, avec appui ou non,

difficult pour se relever, besoin d'aide humaine, douleur ou non. Agenouillement complet, limit, sur le membre infrieur non bless, avec appui sur les mains pour le relevage, dure

de maintien, possibilit ou non de s'asseoir sur les talons, besoin d'aide pour se relever, douleurs. Marche sur les talons, sur les pointes. Saut cloche-pied, station monopodale, course sur place.

4) Aides techniques et contraintes thrapeutiques Ncessit absolue, partielle, permanente ou non recours l'intrieur du domicile, l'extrieur; fonction du terrain o se fait le dplacement; fonction de la longueur du dplacement envisag; en vue d'une meilleure assurance psychologique; en vue de soulager les douleurs.... Type cannes 1, 2 simple, anglaise, axillaire, de golf (possibilit de s'asseoir); orthses et prothses (type, efficacit ou tolrance); dambulateur (tripode, quadripodes); fauteuil roulant manuel ou lectrique, avec ou sans aide humaine. Contraintes thrapeutiques mdicaments, orthses, prothses, chaussures orthopdiques; soins locaux (durillons, ulcres...). Apport des aides techniques et thrapeutiques sur la qualit de la marche, du dplacement; sur son adaptabilit et sa durabilit; sur les douleurs.

2.4. lments d'orientation

jusqu' 10% Marche non limite, mouvements complexes peu limits. Pas d'aide technique.

Marche normale, parfois douloureuse, sans boiterie, gne lgre dans les mouvements complexes extrmes, pas d'aide technique ............................................... jusqu' 3% Marche gne sur certains terrains, parfois douloureuse, ou lgre boiterie, lgre limitation de certains mouvements complexes, pas d'aide technique ...................................... 3 6%

Marche un peu limite, mme sur terrain plat, parfois douloureuse, lgre boiterie, limitation de certains mouvements complexes, pas d'aide technique ...................................... 6 9%

10 30% Marche et mouvements complexes limits. Aides techniques: 1 ou 2 cannes, orthse.

Marche parfois limite et/ou douloureuse, s'accompagnant de boiterie ou d'instabilit lgre, mouvements complexes limits ......................................................... 10 15%

Marche limite et/ou douloureuse, avec boiterie, mouvements complexes difficiles, ncessit d'une canne .........................................................................15 25%

Marche limite et/ou douloureuse, avec boiterie, mouvements complexes limits, ncess

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