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ACADEMIE DE PARIS

Année 2016

MEMOIRE

pour l’obtention du DES

d’Anesthésie-Réanimation

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoit Plaud

par

Jean-Paul LOPES

Présenté et soutenu le 09/09/2016

EVALUATION PROSPECTIVE DE L’INCIDENCE DE LA DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUE ET SON EVOLUTION EN

POST-OPERATOIRE DE CHIRURGIE CARDIAQUE PAR MESURE DE L’EXCURSION DIAPHRAGMATIQUE

Travail effectué sous la direction du Professeur Bernard Cholley

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TABLE DES MATIÈRES

- LISTE DES ABRÉVIATIONS………………………….............3

- RÉSUMÉ…………………………………………………............4

- INTRODUCTION………………………………….....................6

- MATÉRIELS ET MÉTHODES…………………………............8

- RÉSULTATS………………………………….........................12

- DISCUSSION…………………………………………………...17

- CONCLUSION………………….………………………………19

- RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES…….………………..20

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LISTE DES ABREVIATIONS

ASA = American Society of Anesthesiologists CEC = Circulation Extra Corporelle CERAR = Comité d'Éthique de la Recherche en Anesthésie-Réanimation ECLS= Extra Corporal Life Support ED = Excursion Diaphragmatique EER = Epuration Extra Rénale EMG = Electromyographie IMC = Indice de Masse Corporel Mode TM-Anatomique = Mode Temps-Mouvement Anatomique HEGP = Hopital Européen Georges Pompidou

SFAR = Société Française d’Anesthésie et Réanimation

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Résumé Introduction : La dysfonction diaphragmatique est un facteur fréquemment retrouvé en cas de difficulté de sevrage de la ventilation mécanique après chirurgie cardiaque. La fréquence de cette dysfonction et son évolution sont peu décrites. La mesure échographique de l’excursion diaphragmatique présente l’avantage d’être une technique non invasive et réalisable facilement au lit du malade pour explorer le diaphragme. Objectif : Le but de cette étude était d’évaluer l'incidence et l’évolution de la dysfonction diaphragmatique en postopératoire de chirurgie cardiaque. La reproductibilité inter-individuelle a aussi été évaluée. Matériel et méthodes : Cette étude prospective observationnelle monocentrique a été menée du 16/10/2015 au 23/12/2015 dans le service de chirurgie cardio-vasculaire de l’HEGP. Tous les patients consécutifs de chirurgie cardiaque réglée, sous CEC, opérés par sternotomie ont été étudiés après obtention d’un consentement et accord du comité d’éthique de la SFAR . Les données démographiques ainsi que la durée de ventilation mécanique ont été recueillis. Au lit du malade, l’excursion de chaque hemi-diaphragme a été obtenue par échographie en mode TM anatomique en moyennant les valeurs sur 3 cycles respiratoires. Les mesures ont été réalisées par deux observateurs en aveugle à 3 temps : la veille de l'intervention (T1), dans les 24H suivant l’extubation (T2), entre 4 et 6 jours suivant l’extubation (T3) et comparées par analyse de variance pour mesures répétées. Une dysfonction diaphragmatique était définie par une excursion <1cm en ventilation régulière non forçée. Les données ont été exprimées en moyenne ± SD ou médiane [25-75 percentiles]. Résultats : Sur 143 patients opérés dans la période, 80 ont pu être analysés , 63 n’ont pas été inclus pour les raisons suivantes: 30 opérés en urgence, 8 refus de participer, et 25 pour raisons techniques (échographe ou opérateurs non disponibles). La durée de ventilation mécanique était de 11 [8-18] heures. L’évolution de l’excursion diaphragmatique droite et gauche est présentée sur la figure (Figure 3). Elle diminuait en post-opératoire précoce (T2) par rapport à T1, pour finalement récupérer à distance (T3). A T2, 26 patients (38%) présentaient une dysfonction diaphragmatique unilatérale et seulement 9 (13%) à T3 parmi lesquels 5 présentaient une paralysie complète

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d’une coupole. Aucun de ces patients n’éprouvait de gêne respiratoire. Parmi les 4 patients ayant nécessité une réintubation, seul un présentait une dysfonction diaphragmatique. Conclusion: L’excursion diaphragmatique est réduite dans les 24 heures suivant l’extubation des patients opérés de chirurgie cardiaque, mais récupère au 6ème jour. La dysfonction transitoire d’une hémi-coupole touche de nombreux patients, mais son impact sur la fonction respiratoire semble mineur.

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INTRODUCTION Les complications respiratoires représentent la deuxième cause de

morbidité en post-opératoire de chirurgie cardiaque avec une incidence

globale de 10%. 1 La dysfonction diaphragmatique conséquence possible

d’une lésion du nerf phrénique ou d’une atteinte musculaire directe

représente l’une d’elles.2–4 L’impact de cette dysfonction est variable et

peut dépendre de la sévérité de son atteinte, de son caractère uni ou

bilatéral ainsi que du terrain sous-jacent. En effet les formes les plus

graves peuvent entrainer une hypoventilation qui gêne le sevrage du

respirateur, favoriser des durées de ventilation mécanique plus longues

et les complications respiratoires qui y sont associées .5

Le diagnostic de dysfonction diaphragmatique n’est habituellement

recherché qu’après avoir exclus les causes classiques de défaillance

respiratoire telles que: les pneumopathies acquises sous ventilation

mécanique, un œdème pulmonaire aigü et les atélectasies. 6–8

Par ailleurs, son évolution au cours de la première semaine post-

opératoire de chirurgie cardiaque est peu décrite, ainsi que l’impact

clinique des formes intermédiaires d’hypocontractilitées.

Différentes méthodes existent pour évaluer la fonction diaphragmatique.

Une des techniques de référence qui consiste à coupler la mesure des

pressions transdiaphragmatiques à l’enregistrement

électromyographique du nerf phrénique après stimulation, est, de par

son caractère invasif, la complexité de ses mesures et son incapacité à

déterminer quel hémidiaphragme est atteint, un frein à un usage qui

s’inscrirait dans une démarche diagnostic de routine. Cependant,

d’autres outils tels que les techniques échographiques comme la mesure

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de l’excursion ont montré une bonne corrélation avec la méthode de

référence.9 De plus, l’outil échographique présente l’avantage d’être non

invasif, réalisable facilement au lit du malade, et permet de discriminer

les atteintes unies ou bilatérales.10–12 Néanmoins, ce n’est que

récemment que les réanimateurs ont appris à utiliser l’échographie pour

explorer au lit du malade la fonction diaphragmatique et malgré ses

multiples avantages, cette pratique n’est pas encore très répandue.

Le but de ce travail était d’évaluer l’incidence de la dysfonction

diaphragmatique et son évolution en post-opératoire, parmi une

population de patients de chirurgie cardiaque programmée, au moyen de

la mesure de l’excursion diaphragmatique. Par ailleurs, la reproductibilité

inter-individuelle a aussi été évaluée.

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MATERIELS ET METHODES : Type d’étude : Cette étude prospective observationnelle monocentrique a été menée entre octobre et décembre 2015, dans le service de chirurgie cardio-vasculaire du centre hospitalo-universitaire Européen Georges Pompidou à Paris. Elle a été approuvée par le comité d’ethique de notre établissement ainsi que par le CERAR. Critères d’inclusions : Les patients agés de plus de 18 ans devant bénéficier d’une chirurgie cardiaque réglée par sternotomie ont été inclus. Critères de non inclusions :

N’étaient pas inclus dans l’étude les patients:

- agés de moins de 18 ans

- pris en charge pour une chirurgie cardiaque en urgence

- instables sur le plan respiratoire ou hémodynamique

- refusant le protocole après information orale.

Paramètres recueillis et mesurés :

Les paramètres démographiques suivant ont été recueillis : age, sexe,

IMC, score ASA, EuroSCORE, type de cardioplégie, type de chirurgie

(valvulaire, coronaire, combinée ou autres), la durée de CEC , de

clampage aortique et la durée totale de ventilation mécanique, la

nécessité de réintubation, d’un support catécholaminergique, d’une

assistance cardio-respiratoire extra-corporelle, de séances d’EER en

urgence.

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Mesure de l’excursion diaphragmatique (ED) :

Chaque hémi-coupole diaphragmatique était visualisée au lit du patient

en position semi allongée à 45°, en coupe sagittale latérale, en plaçant la

sonde d’échocardiographie sur la ligne médio-axillaire, environ au niveau

du 5ème espace intercostal (± 1 espace). Les mesures ont été effectuées

à l’aide d’un d’échographe portable (Philips CX50 CompactXtreme)

connecté à un transducteur de 2,5-3,5 MHz. Lorsqu’une fenêtre

échographique satisfaisante était trouvée, une mesure de la distance par

rapport à la dernière côte était réalisée pour que la position du

transducteur puisse être reproduite lors des mesures ultérieures.

Lorsque la coupole était visualisée, un tir TM anatomique était orienté

dans l’axe du déplacement du point le plus mobile de la coupole. La

vitesse de défilement était réglée de telle sorte que trois cycles

respiratoires puissent être visualisés sur le même écran. La stabilité de

la ventilation était appréciée visuellement par l’absence de variabilité

dans l’excursion du diaphragme en amplitude et en fréquence (figure 1).

Lorsque ces conditions étaient réunies, l’excursion était alors mesurée

pour chaque hémi-coupole du patient en moyennant les valeurs

d’excursions obtenues sur trois cycles respiratoires consécutifs. Ces

dernières étaient obtenues à l’aide du système de mesure de distance

de l’échographe sur l’image TM gelée.

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Figure 1 : Excursion diaphragmatique en TM-mode anatomique : Les valeurs

d’excursions sont obtenues en moyennant les mesures sur 3 cycles respiratoires

consécutifs

En présence d’une respiration de repos, régulière et non forçée, une

excursion diaphragmatique (ED) inférieure à 1cm définissait la

dysfonction diaphragmatique et l’absence de mouvement d’une

hémicoupole (excursion nulle) la paralysie diaphragmatique.11 Les

mesures ont été obtenues par six opérateurs expérimentés (AT, PC,

MA, JPL, ML, MRL) à 3 temps : la veille de l’intervention (T1), dans les

24 heures suivant l’extubation (T2), entre le 4ème et le 6ème jours suivant

l’extubation (T3).

Afin d’évaluer la reproductibilité interindividuelle, les mesures ont été

répétées par deux des six opérateurs (AT, PC) pour les vingts premiers

patients. La meilleure fenêtre acoustique trouvée par le premier

opérateur était notée comme décrit ci-dessus, afin de servir de site de

référence pour les mesures ultérieures. L'ordre des opérateurs et de

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l’évaluation de chaque hémidiaphragme a été randomisé en utilisant une

séquence générée par ordinateur.

Analyse statistique :

Les résultats ont été exprimés en moyenne et écart type pour les

variables quantitatives ayant une distribution normale et en médiane et

intervalle [quartile 1, quartile 3] pour les variables quantitatives n’ayant

pas une distribution normale.

L’analyse de Friedman pour mesure répétée et le test de Wilcoxon pour

échantillons appariés ont été utilisés pour comparer les mesures

d’excursions diaphragmatiques.

Un test du Khi-deux a été employé afin d’evaluer la relation entre le type

de cardioplégie et la dysfonction diaphragmatique.

Une représentation de Bland et Altman a été utilisée afin d’évaluer la

reproductibilité inter-individuelle.

L’ensemble des tests statistiques a été réalisé à l’aide du logiciel SPSS statistics 24.

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RESULTATS : Entre Octobre et Décembre 2015, 143 patients ont bénéficié d’une chirurgie cardiaque. 63 patients n’ont pas été inclus : 30 ont été opérés en urgence, 8 ont refusé le consentement et 25 pour d’autres raisons (operateurs, patients ou échographes non disponible). Au total 80 patients ont pu être analysés (Figure 2).

Figure 2 : Diagramme de Flux Les données démographiques et cliniques des patients sont résumées dans le tableau 1.

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Tableau 1. Caractéristiques démographiques et cliniques des patients

variables Patients n=80

Age années ±DS 62,1 ±14,3 Genre - homme (%) - femme (%)

54 (68%) 36 (32%)

Poids kg (p25;p75) 74 (62;83) Taille (m ±DS) 1,7 ±0,1 IMC (kg/m² ±DS) 25,7 ±4,7 Surface corporelle : m²±DS 1,87 ±0,28 Score ASA - ASA 1 - ASA 2 - ASA 3 - ASA 4

0 (0%)

16 (20%) 57 (72%)

7 (8%) euroSCORE I log % mortalité (p25;p75) 3,5 (2 ; 6,2) Type de chirurgie - valvulaire - coronaire - combinée - aortique - autre

37 (46%) 26 (32%) 14 (17%)

2 (3%) 1 (2%)

Type de cardioplégie - chaude - froide

63 (79%) 17 (21%)

Durée CEC (min±DS) 107 ±53 Durée clampage aortique (min±DS) 74 ±43 Nécessité de catécholamine

- oui - non

22 (28%) 68 (72%)

Nécessité d’ECLS

- oui - non

1 (1%)

79 (99%) Nécessité d’EER en urgence

- oui - non

4 (3%)

76 (97%) Nécessité de réintubation

- oui - non

4 (5%)

76 (95%)

Durée de ventilation mécanique min (p25 ;p75) 11 (8 ;18)

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La durée totale de ventilation mécanique était de 11 [8 ; 18] heures. La meilleure fenêtre échographique était retrouvée à 7 [6 ; 8] cm au dessus de la dernière côte sur la ligne medio axillaire pour les deux côtés. Le second examen était réalisé 19 [13 ; 29] heures et le troisième 120 (114 ; 136) heures après l’extubation. Les valeurs d’excursions diaphragmatiques aux trois temps sont résumées dans le tableau 2. Tableau 2. Excursion diaphragmatique droite et gauche aux trois temps

Variable Patient(n) Mediane(P25;P75)T1-ExcursionDroite(cm) 80 1,8(1,6;2,1)T1-ExcursionGauche(cm) 80 1,7(1,4;2,0)T2-ExcursionDroite(cm) 67 1,4(1,1;1,8)T2-ExcursionGauche(cm) 67 1,5(1,1;1,8)T3-ExcursionDroite(cm) 70 1,7(1,4;2,0)T3-ExcursionDroite(cm) 70 1,7(1,4;2,1)

En pré-opératoire (T1) l’excursion diaphragmatique était à droite de 1,8 [1,6 ;2,1]cm et à gauche de 1,7 [1,4 ;2]cm. Elle diminuait en post-opératoire précoce (T2) par rapport à T1, pour finalement récuperer à distance (T3) (Tableau 3). L’évolution de l’excursion diaphragmatique droite et gauche est également présentée sur la figure 3. Tableau 3. Comparaison aux trois temps (T1,T2,T3) de l’excursion diaphragmatique.

Variable Patient (n)

Friedman k paired samples analysis (p value)

ExcursionDroite–T1,T2,T3 67

<0,001ExcursionGauche–T1,T2,T3 62 0,032

Variable Patient (n)

Wilcoxon 2 paired samples analysis (p value)

ExcursionDroite–T1vsT2 72 <0,001ExcursionDroite–T1vsT3 72 0,020ExcursionDroite–T2vsT3 67 <0,001

ExcursionGauche–T1vsT2 67 0,003ExcursionGauche–T1vsT3 71 0,323

ExcursionGauche–T2vsT3 62 0,017

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À T2, 26 patients (38,8%) présentaient une dysfonction diaphragmatique, parmi lesquels 5 avaient une atteinte bilatérale et 4 une paralysie complète. A T3 seulement 9 (13%) patients étaient atteints (Tableau 4). Aucun de ces patients n’éprouvait de gêne respiratoire. Parmis les 4 patients ayant nécessité une réintubation un seul présentait une dysfonction diaphragmatique. Figure 3. Evolution de l’excursion diaphragmatique aux trois temps

Tableau 4 . Incidence de la dysfonction diaphragmatique

Variable Patient (n)

Dysfonction Diaphragmatique

(n)

Dysfonction Bilatérale

(n) Paralysie

(n) T1 - Excursion D 80 1

2 (2,5 %) 0 0 T1 - Excursion G 80 1 T2 - Excursion D 67 14

26 (38,8%) 5 (7,5%) 4 (6%) T2 - Excursion G 67 12 T3 - Excursion D 70 1

9 (13 %) 0 5 (7,1%) T3 - Excursion G 70 8

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Par ailleurs, on observait qu’une protection myocardique associant cardioplégie froide et glaçage péricardique était un facteur de risque de développer une dysfonction diaphragmatique avec un risque relatif de 3,3 [1,7 ; 6,4]. Au sujet de la reproductibilité de la mesure de l’excursion diaphragmatique par TM-Anatomique, après analyse de Bland et Altman l’agrément inter-observateur retrouvait un biais de 0,004cm et une limite d’agrément de ±0,22cm (figure 4).

Figure 4. Graphique de Bland et Altman: représentation de l’agrément inter-individuelle des mesures d’excursions diaphragmatiques. Les lignes continues representent les limites d’agrément (±2DS), la ligne discontinue la moyenne des differences ou Biais.

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DISCUSSION : L’objectif principal de notre étude était d’évaluer l’incidence et l’évolution de la dysfonction diaphragmatique en post-opératoire de chirurgie cardiaque. Avec un taux d’inclusion qui était proche de 75%, l’échantillon analysé était représentatif de la population regulièrement prise en charge dans notre centre. Dans notre cohorte de 80 patients, l’excursion diaphragmatique était réduite dans les 24h suivant l’extubation. En effet, nous retrouvions une dysfonction diaphragmatique chez plus de 35% d’entre eux. Toutefois, il apparaissait que l’évolution de cette dysfonction était pour la plupart des patients favorable puisqu’à une semaine de la chirurgie, seulement 13% d’entre eux restaient touchés. L’analyse de la littérature, met en évidence une incidence de dysfonction diaphragmatique pouvant aller de 10 à 60% en post-opératoire de chirurgie cardiaque.12–14 Plusieurs facteurs peuvent justifier de cette hétérogénéité de résultats. Tout d’abord, un facteur temporel qui repose sur le comparatif des études traitant du sujet effectuées sur des périodes différentes. A titre d’exemple, en 1988, Wilcox et al retrouvait une incidence de 47%.13 Puis, plus récemment (2006) Merino-Ramirez et al décrivait une incidence de 18% soit un différentiel du simple à plus du double.12 L’ensemble des études traitant de cette question a mis en exergue que l’atteinte des nerfs phréniques constituait entre autre, le principal mecanisme à l’origine de la dysfonction diaphragmatique dans ce contexte chirurgical particulier. En effet, ces derniers, passant dans le médiastin, sont au contact direct du péricarde. Ce passage les expose de facto, dans le cadre d’une chirurgie cardiaque, aux traumatismes mécaniques directes peropératoires. Par ailleurs, d’autres facteurs peuvent également être à l’origine de l’atteinte de ces nerfs tels que : les lésions thermiques secondaires à une protection myocardique par glaçage péricardique ou par cardioplégie froide, de même que des lésions ischémiques décrites lors de l’utilisation d’artère mammaire interne pour pontage aorto-coronarien.15–17 Ainsi, l’amélioration au fil des années, tant des techniques chirurgicales que de protections du myocarde contribuent à l’hétérogénéité des résultats. Dès lors, il apparait que les études les plus anciennes ont des incidences plus importante que les récentes. Cependant, les résultats tirées de notre cohorte ne confortent pas cette analyse puisque nous retrouvions une incidence proche des 40%. Un élement est susceptible de l’expliquer en partie : il réside dans le fait que près d’un patient sur cinq dans notre étude avait bénéficié d’une protection myocardique par cardioplégie froide et glaçage péricardique.

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Or, il a été clairement identifié, dans le cadre de différentes études, que le glaçage péricardique était associé dans plus de 50% des cas à la survenue d’une dysfonction diaphragmatique.18–21 Par ailleurs, d’autres paramètres bien plus importants que ceux décrits précedemment peuvent expliquer cette hétérogénéïté retrouvée dans la littérature. Ces derniers résident dans la grande disparité d’outils de mesures et de définitions choisies par les auteurs pour poser le diagnostic de dysfonction diaphragmatique. En effet, de multiples examens ont été jusqu’à présent utilisés pour l’exploration de la fonction diaphragmatique : la radiographie thoracique face/profil, l’analyse fluoroscopique ou échographique du mouvement des coupoles, l’enregistrement des variations des pressions trans-diaphragmatiques, l’analyse électromyographique du diaphragme couplée à l’analyse des vitesses de conduction phrénique ou bien encore la mesure échographique de l’épaississement diaphragmatique. De sorte que pour chaque examen utilisé correspondait une définition de la dysfonction diaphragmatique. À titre d’exemple, les études qui utilisaient seulement la radiographie thoracique, et posaient le diagnostic de dysfonction diaphragmatique sur la simple présence d’anomalie d’une hémicoupole ou la présence d’atélectasie pouvaient trouver des incidence allant jusqu’à 60%.14 Avec l’outil échographique, De Vita et Al retrouvait une incidence de 45%. Toutefois, la définition de la dysfonction diaphragmatique différait de la nôtre puisqu ‘elle correspondait à une excursion<2cm en inspiration profonde.22 Quand à celles utilisant l’analyse EMG du diaphragme couplée aux mesures des vitesses de conduction phrénique, les incidences retrouvées étaient plus faibles de l’ordre de 10-25%, résultats qui sous-estimaient probablement l’incidence réelle puisque des causes non phréniques à la dysfonction diaphragmatique on été décrites.3,4

En effet, de multiples facteurs peuvent provoquer une atteinte musculaire directe et être à l’origine d’une dysfonction diaphragmatique tels que : un sepsis, une dénutrition, des troubles hydro-électrolytiques, une neuromyopathie de réanimation ou bien encore la simple mise sous ventilation mécanique. Plus récemment, il a été décrit et ce, même pour de courtes durées, que la mise sous ventilation mécanique pouvait provoquer par des mécanismes de réduction de l’activité mitochondriale et d’activation d’autophagocytose lysosomiale, une protéolyse musculaire. Cette dernière, en détruisant le muscle, peut donc aboutir à une dysfonction diaphragmatique. Par la suite, l’analyse poussée de la littérature nous a permis de constater que seule l’une d’entre elle présentait une méthodologie

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comparable à la notre en terme d’outils et de définitions utilisés pour poser le diagnostic de dysfonction diaphragmatique. Il s’agit de celle publiée en 2014 par Pasero et al. et qui comparait chez des patients de chirurgie cardiaque les mesures échographiques d’excursions en Mode TM classique contre celles obtenues en Mode TM Anatomique. Les auteurs retrouvaient dans leur cohorte de 50 patients une incidence de 22%.23 Cette différence avec nos résultats peut s’expliquer par le fait que leur étude n’était pas dimensionnée pour décrire l’incidence de la dysfonction diaphragmatique. Une seconde conclusion pouvait être tirée de notre étude à savoir le caractère transitoire de la dysfonction diaphragmatique. L’analyse de nos résultats constatait qu’à une semaine post-opératoire l’incidence retrouvée était de 13%. Malgré le fait que, la réévaluation de la fonction diaphragmatique soit en fonction des études réalisées à une semaine, un mois voir un an post-opératoire, toutes concluent à ce même résultat.4,9,12,22,24

Par ailleurs, nous avons également noté que seulement 4 patients avaient necessité une réintubation, deux pour œdème aigu du poumon, les deux autres pour pneumopathie infectieuse et parmis ces derniers un seul présentait une dysfonction diaphragmatique. L’objectif de notre étude n’était pas de mettre en évidence un lien entre dysfonction diaphragmatique et morbi-mortalité en post-opératoire de chirurgie cardiaque, puisque des paramêtres tels que la survenue de PAVM, les atélectasies ou bien encore la durée d’hospitalisation,etc n’ont pas été recueillis. Néanmoins sur ces seuls résultats, nous pouvons émettre l’hypothèse que la dysfonction diaphragmatique semble y jouer un rôle mineur. Enfin, notre étude permet de conclure à la reproductibilité de la méthode de mesure de l’excursion diaphragmatique en TM-Anatomique. L’ensemble de nos résultats suggèrent que cette technique est hautement reproductible puisque le biais inter-observateur était quasi nul et les limites d’agrément étroites, conclusion également retrouvée dans la literrature.23 Toutefois, il est important de souligner que notre étude présente quatre principales limites. Celle, tout d’abord,du choix de la technique et de la définition utilisée pour poser le diagnostic de dysfonction diaphragmatique. Pour rappel, le rôle principal du diaphragme est de générer part le couple contraction/relaxation un gradient de pression facilitant l’entrée et la sortie d’air dans les poumons. De plus, sa forme

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particulière en dome et sa cinétique contractile inhomogène, nous permettent de comprendre que la simple analyse de son mouvement en un point précis est insuffisante pour prendre compte de la globalité de sa fonction. Cependant, l’utilisation de la technique de référence qui consiste en la mesure de pressions transdiaphragmatiques couplées à l’analyse EMG du diaphragme après stimulation du nerf phrénique aurait été difficile à mettre en œuvre et nous semblait peu pertinente de part sa compléxité en pratique clinique de routine. La seconde limite est relative au fait que cette méthode n’est applicable que chez des patients en ventilation spontanée régulière, excluant de fait un pan entier de patients chez qui l’exploration de la fonction diaphragmatique serait interressante (patients sous ventilation mécanique, en detresse respiratoire,etc..). Néanmoins face à ces limites, il convient de contre-balancer les avantages évident de l’outil échographique : de part sa simplicité, sa rapidité et sa faisabilité au lit du malade il reste un outils diagnostique interressant à utiliser en première ligne. Ensuite une autre limite repose sur l’absence d’information de l’état d’analgésie des patients lors de la réalisation des mesures d’excursions diaphragmatique. En effet, la douleur impacte evidemment l’ampliation thoracique, ainsi le non recueil de cette information a pu biaiser nos résultats. Enfin, la dernière limite à notre étude est celle de la reproductibilité inter-observateur : les limites d’agréments sont particulièrement faibles par rapport à celle d’autres études traitant du sujet.9,11,25,26 Deux facteurs peuvent l’expliquer pour parti. D’une part, l’utilsation de la même fenêtre acoustique par les différents opérateurs. D’autre part, elle peut être liée à un effet centre puisque dans notre structure, la mesure de l’excursion diaphragmatique fait partie des pratiques réalisées quotidiennemement depuis plusieurs années. CONCLUSION : L’excursion diaphragmatique est réduite dans les 24h suivant l’extubation parmis plus d’un tiers des patients opérés de chirugie cardiaque réglée, mais cette diminution est transitoire et recupère à J6-J7 post-opératoire. L’impact de la dysfonction diaphragmatique sur la fonction respiratoire semble mineur. Enfin, la mesure de l’excursion diaphragmatique au moyen du mode TM-Anatomique, par sa simplicité, sa reproductibilité et sa possibilité d’être réalisable au lit du malade occulte ses diverses limites. Elle pourrait être ainsi, l’outil utilisé en première ligne pour l’analyse de la fonction diaphragmatique.

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