8et 9 Juin 2007Séminaire DINAN1 Traitement des arythmies Dr G.REVAULT DALLONNES Dr F.TREGUER Dinan...

8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN 1

Traitement des arythmies

Dr G.REVAULT D’ALLONNESDr F.TREGUER

Dinan8-9 juin 2007


Cardioversion électrique externe

. Le choix d’une cardioversion électrique (CEE), en dehors de l’urgence, suppose une hospitalisation programmée en service de cardiologie.

. La nécessité d’une anesthésie générale, même de très courte durée, avec des drogues de demi vie courte justifie une consultation en externe, avec un anesthésiste au moins 48 heures avant la réalisation du CEE.

. Le bilan minimal comporte : INR sur 3 semaines, créatinémie, kaliémie, digoxinémie si poursuivie.


Cardioversion électrique externe Aspects techniques :

. Le CEE est nécessairement synchronisé sur le cycle cardiaque.

. En première intention, les électrodes sont placées en position sous-claviculaire droite et apex du ventricule pour un CEE antéro-latérale. Les CEE antéro-postérieures sont plus efficaces avec une électrode sur le sternum et une autre au niveau de l’omoplate gauche.

. Les ondes bi-phasiques permettent d’obtenir un meilleur taux de succès et avec une énergie délivrée moindre. Pour un CEE avec onde monophasique, l’énergie initiale recommandée est de 200J, puis 300 et enfin 360J en cas d’échec.

. Pour les porteurs de stimulateur ou de défibrillateur, les CEE sont réalisables, sans risque surajouté si certaines précautions sont prises: - les prothèses doivent être interrogées immédiatement après le CEE

- un CEE antéro-postérieur est préférable, pour éviter des élévations de seuil de stimulation

- l’électrode antérieure de CEE doit être placée le plus à distance de la prothèse.


Le Défibrillateur automatique implantable

Prévention secondaire:

. Eviter la récidive en cas de mort subite ressuscitée

. Ne s’adresse qu’à quelques "miraculés"

.Tout patient ressuscité d’un arrêt cardiaque de cause rythmique et

chez qui il n’existe pas de cause réversible ou curable relève de

l’implantation d’un défibrillateur implantable

Prévention primaire:

. Eviter la survenue de la mort subite

. Identification d ’une population à risque (par le biais des grandes

études)


les DAI sont devenus les DAI sont devenus le traitement de première intention le traitement de première intention pour le patient à haut risque de TV/FVpour le patient à haut risque de TV/FV

. résultats cliniques de grandes séries

. études prospectives randomisées démontrant l’amélioration importante de la survie globale grâce au DAI, comparé aux agents antiarythmiques

. progrès technologiques majeurs, faible morbidité, implantation et contrôles simples.

. aucun avantage en termes de survie démontré pour les agents antiarythmiques (excepté les bêtabloquants)

. le traitement par DAI a démontré sa rentabilité

Le Défibrillateur automatique implantable


Traitement électrophysiologique des flutters atriaux


Flutter atrial commun


Flutter atrial

Épidémiologie • Dix fois moins fréquent que la fibrillation atriale• Intrication FA / Flutter• 0,05 % dans la population générale• 0,3 % dans les sujets de plus de 60 ans

• soit 20000 à 30000 flutters en France• 7000 ablations en 2000

Étiologies Idem fibrillation atriale :

• Toute cardiopathie• 20% : idiopathique

Tolérance • Peut être bonne, sauf conduction 1/1, cardiopathie évoluée…• Souvent moins bien tolérée que la fibrillation atriale

Potentiel embolique• Longtemps sous-estimé.• 1,3 à 2,1% par an (Wood. Am J Cardiol 1997, Seidl. Am J Cardiol 1998)


Traitement classique du flutter atrial

1. Anticoagulation

2. Régularisation: vise à restaurer un rythme sinusal normal

• Médicamenteuse: amiodarone, flécaïnide, propafénone• Stimulation endocavitaire• Choc électrique externe (Cardioversion)

3. Prévention des récidives: traitement antiarythmique

Malgré le traitement, le taux de récidive est élevé, proche de 50% à 1 an !

Cela explique l’intérêt des techniques ablatives, capables de prévenir durablement les nouveaux accès.


Circuit anatomique du flutter atrial


Bases physiques de la radiofréquence

• Courant sinusoïdal unipolaire (200 -3000

KHz)

• Entre électrode distale de la sonde et une

plaque indifférenciée

• Le passage du courant provoque un

échauffement de la sonde et des tissus

• Lésion puis nécrose tissulaire irréversible

(cicatrice d’une brûlure)

• Surveillance température / puissance /

impédance sur le générateur de RF Exemple d’une lésion par RF


Application du courant de radiofréquence


Effet thermique de la radiofréquence

. si T° < 40° : Pas de lésion significative

. si T° > 40° : Lésion réversible, selon la durée d’exposition

. si T° > 49° : Lésions irréversibles

. si T° > 70° : Coagulation des tissus

. si T° > 100°: Dessiccation, forme gazeuse

. si T° > 200°: Carbonisation

Lésions des cellules en fonction de la température :Lésions des cellules en fonction de la température :


Lignes d’ablation du flutter


Arrêt du Flutter pendant le tir


Autres circuits de flutter

Oreillette

droite

Oreillette

gauche


Résultats de l’ablation du flutter

• Taux de succès : 95%

- Saxon et al, Am. J. Cardio. 96)

• Récidive de flutter :

- 44% en 1993 (Cosio et al, Am. J. Cardio.)

- 8% en 1996 (Chen et al, J. Am. Coll. Cardiol.)

• Apparition d ’une fibrillation atriale :

- 5% à 2 ans sans cardiopathie

- 30% à 2 ans avec cardiopathie (Tai et al, J. Cardiovasc. Electrophys. 98)


ComplicationsEtude électrophy. Ablation par RF

Types de complications Groupe A(2524 patients)

Groupe B(1442 patients)

Péricardite 0 5 (0,35%)

Tamponade 2 (0,08%) 3 (0,21%)Bloc AV 0 7 (0,5%)Problème vasculaire 4 (0,16%) 9 (0,62%)

Dissection artérielle 0 2

Thrombose artérielle 1 2Thrombose veineuse 0 1Hématome 1 1Thrombophlébite 2 2

Hémorragie cérébrale 0 1Embolie 1 (0,04%) 3 (0,21%)

Embolie artérielle 1 2

Embolie cérébrale 0 1Ischémie 2 (0,08%) 0

Angor 1 0Infarctus 1 0

Problème valvulaire 0 1 (0,07%)Pneumothorax 2 (0,08%) 3 (0,21%)Arythmie ventriculaire 9 (0,36%) 12 (0,83%)

Hypotension 8 (0,32%) 0Malaise vagal 0 1 (0,07%)TOTAL 28 (1,1%) 44 (6,1%)

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Indication des techniques ablatives dans les flutters atriaux

Trois indications actuellement reconnues :

. Flutter récidivant ou résistant aux antiarythmiques

. Flutter et fibrillation récidivants, quand le flutter est l’arythmie prédominante

. Survenue de flutter atrial sous antiarythmiques, débutés pour une fibrillation atriale

Ablation en première intention ??

Solution non illogique compte tenu du risque faible et des bons résultats obtenus

Une étude randomisée (Natale JACC 2000;35:1898-904), sur 65 patients

80% vs 36% en rythme sinusal à 21 mois

22% vs 63% de réhospitalisation

Score de qualité de vie amélioré


Techniques ablatives

• Les techniques ablatives par radiofréquence ont révolutionné la prise en charge de beaucoup de troubles du rythme cardiaque (tachycardies jonctionnelles, préexcitations ventriculaires (WPW), la plupart des flutters, certaines tachycardies ventriculaires et maintenant la FA).

• Dans certains types d’arythmies, il est nécessaire de recourir à des techniques complexes (cartographies non fluoroscopique) et coûteuses.

• Si d’autres types d’énergies sont testées depuis plusieurs années, (cryoablation, micro ondes, etc...) la radiofréquence semble avoir encore de beaux jours devant elle.


Traitements non médicamenteux de la

Fibrillation atriale


• Ablation du NAV + pacemaker

• Défibrillation atriale

• Stimulation atriale et biatriale

• Chirurgie de la FA

• Ablation par RF de la FA


Stimulation atriale et biatriale

Sd brady-tachy qui associe bradycardie sinusale et FA, la stimulation atriale prévient la survenue des épisodes de FA

Pas d’indication validée de stimulation biatriale


Fibrillationauriculaire

SNA

Substrat Gâchetteveines pulmonairesanomalie génétique

remodelage atrial

Triangle de COUMEL


Chirurgie de la FA : Cox Maze, 1992

Si indication de chirurgie mitrale Pas en première intention


Ablation par RF de la FA


Techniques d’ablation

Zipes, Haissaguerre, Catheter Ablation of Arrhythmias


Aspect typique deFA Focale avec ESAIsolées ou en salvesDe cycle très variableMais de morphologie Constante. Pour les Cycles les plus rapides, l’aspect ECG est celui d’une FA classique.

Sur le panneau du bas,L’arythmie est incessanteMais les épisodes sontBrefs. Ce comportement Est typique.

FA Focale typique (Circulation 1997)


VP

M

VPSG

VPIG

VPSD

VPIG

A

B

APPROCHES ANATOMIQUES

APPROCHE ELECTROPHYSIOLOGIQUE

Lesion de RF

Vue de faceCathéter circulaire

Rachis

Comment isoler les veines pulmonaires ?


VPSD

VPID

VPSG

VPIG

Anneau mitralAnneau tricuspidien

VCI

Exclusion veines pulmonaires + lésions linéaires


Complications• STENOSE DES VEINES PULMONAIRES < 1%• TAMPONADE < 1%• ACCIDENT EMBOLIQUE < 0,5%• TRES RARES LESIONS DES ORGANES DE

VOISINAGE : FISTULE ATRIO-OESOPHAGIENNE OU PARALYSIE PHRENIQUE

• RAREMENT EFFET PRO-ARYTHMIQUE (TACHYCARDIE PAR REENTREE INTRA ATRIALE)

RISQUE SUPERIEUR SI INSUFFISANCE CARDIAQUE


En Pratique• AVK > 1 mois, ETO = pas de thrombus OG

• Abord transseptal de l’oreillette gauche (+ angio TDM des 4 VP)

• Déconnexion systématique des 4 veines pulmonaires avec lésions atriales confirmée par Lasso

• Si foyers non veineux cartographiables ablation

• Ablation de l’isthme cavotricuspidien (selon les centres)

• Durée moyenne : 3 à 4 heures

• Sous AG ou prémédication

• Ablation de l’isthme mitral si persistance de l’inductibilité


En pratique…• Les excellentes indications:

FA typiquement focale, symptomatique Isolation de la veine coupable

• Les bonnes indications:FA paroxystique idiopathique du sujet « jeune »,

symptomatique, non contrôlée par un AA de classe ICIsolation des 4 veines pulmonairesRécidives: contrôle et re-ablation des 4 VP

+ lésions linéaires + isolation VCS+ ablation des foyers extra-VP

3ème procédure si besoin


En pratique…• Les bonnes indications

FA persistante, symptomatique, résistante aux AA, du sujet jeune, sans cardiopathie

Isolation des 4 veines pulmonaires+ lésions linéaires FA paroxystique ou persistante, mal tolérée,

associée à une cardiopathie ou une dilatation atriale, après échec d’un traitement anti-arythmique bien conduit

• Les mauvaises indications

Fa permanente


Conclusions

• Les traitements médicamenteux ne sont pas suffisants pour une proportion importante des patients en FA

• Des traitements non pharmacologiques, seule la chirurgie et l'ablation par RF des FA sont curatifs.

• Réinterventions souvent nécessaires

• Evolution technique prévisible

• La technique reste d ’apprentissage difficile


Conclusions

• Information claire et objective du patient

(meilleur moyen de tester sa motivation)

Succès: FA paroxystique 70%, persistante 50%

• Acceptation de l’ensemble du programme

(annoncer au moins 2 procédures)• Rester prudent sur les résultats à long terme

(peu de recul et qualité du suivi discutable dans les séries publiées)

• Décourager les indécis, dépressifs, revendicatifs…

(3 à 5 heures de vie commune en salle!)

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