La prise de sang au premier trimestre de la grossesse :

quels dépistages ?

Dr. G. CEYSENSGynécologue

Conseiller Médical ONECCA Hôpital Ambroise Paré – Mons

Consultant Hôpital Erasme

48e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session BIOLOGIE CLINIQUEModérateurs :

Drs B. GULBIS, M. HANSET, P.J. SCHELLENSJeudi 4 septembre 2014

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

• Honoraires de conférence :– <néant>

• Participation à un « Advisory Board » :– <néant>

• Etudes cliniques sponsorisées en cours :– <néant>

• Consultance :– <néant>

• Voyages-Congrès :– <néant>

La prise de sang au premier trimestre de la grossesse: quels dépistages ?

Gilles Ceysens Kurt Crener Sophie Alexander

Objectifs de la surveillance de la grossesse

• Réduction de la mortalité périnatale et maternelle• Accompagnement, préparation à la parentalité• Médecine préventive, dépistages, promotion de la santé• Test « obligatoire » – Test à proposer « obligatoirement »• Information des patient(e)s, perception individuelle du

risque et des valeurs éthiques• Test opérationnels, de référence, opportunistes.

Tests de dépistage

• Prévalence de l’affection ?• Gravité de l’affection ?• Validité et reproductibilité du test ?• Traitement ? Précaution ?• Rapport coût/bénéfice ?• Risque acceptable ?

Tests de dépistage

• Tests opérationnels, de référence, opportunistes• Systématiques (toute la population)• Sélectifs (> facteurs de risque)• Périodiques (répétés au cours de la grossesse)

AG à la première CPN

Les recommandations en Belgique

• KCE 2004 (en cours de révisions)• Guide de Consultation Prénatale 2009 (GGOLFB – ONE)

Les recommandations à l’étranger

• NICE (National Institute for Health and Care Excellence – United Kingdom)

• HAS (Haute Autorité de Santé – France)

• ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology)

• RANZCOG (Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists)

• …

Groupe sanguin, facteur rhésus, anticorps irréguliers

• Gp sanguin (référence)• Rh D- (15% des Caucasiens)

• Immunisée• Non immunisée• DU (faible), DVI (partiel)

• Ac irréguliers (Rh C,c,E,e, KELL, Duffy, Kidd, MNSs, …)

Examen hématologique

• GR, Hb, Hct, VCM, Plaquettes; • Recherche d’anémie, de polycythémie, microcytose• Fer sérique, Ferritine

Recherche d’hémoglobinopathie

• Drépanocytose et Thalassémie (opérationnel)• FR: populations issues d’Afrique, d’Asie, du Moyen-

Orient et du Bassin Méditerranéen. • Dispersion liée au brassage des populations

• 1,4% des femmes enceintes au moins porteuses saines d’un Hbpathie en Europe du nord et de l’ouest (Modell 2007)

• 1,75% de portage à Bruxelles (Gulbis 2006)

Recherche d’hémoglobinopathie

• KCE > provenance familiale• NICE systématique• GCP: en présence d’au moins un facteur de risque:

• MCH < 27pg et absence de carence en fer;• Origine à haut risque (Bassin Méditerranéen, Moyen-orient,

Afrique, Inde, Asie du Sud-Est, Chine);• Clinique évocatrice;• Partenaire originaire d’une région à haut risque.

Coagulation de base

• PTT, aPTT, Fibrinogène, D-dimères• Pas d’évidence mais les « experts » … • Examen de référence.

Dysthyroïdies

• Hypothyroïdie (TSH , T4)• Hyperthyroïdie (TSH , T4)• Risques ?

• Fc, RCIU, acct prématuré, HTA, prééclampsie, déficit intellectuel, goître foetal.

• GCP: TSH – T4 systématique• ATA: selon FR (une histoire personnelle ou familiale de dysfonction thyroïdienne, une

exposition à des radiations (thérapeutique ou accidentelle), un traitement à l’iode radioactif, la présence d’anticorps antithyroïdiens, un ÂGE SUPÉRIEUR À 30 ANS, un bmi supérieur à 40, une maladie auto-immune (diabète, maladie cœliaque, ...), une prise d’amiodarone ou de lithium, une administration récente de produit de contraste iodé, des complications de grossesses (infertilite ́, fausses couches à répétition, accouchement prémature ́), résider dans une zone connue de déficience en iode).

Infections

Infections: la rubéole

• Dépistage systématique des IgG (+ IgM)• Risques maternels: gnlt bénin• Risques fœtaux = Syndrome de Rubéole Congénitale

(abortus avant 11sem, atteinte cardiaque, oculaire, auditive, RCIU, …)

• Pas de traitement en cours de grossesse• Vaccin contre-indiqué en cours de grossesse (VVA)• Prévoir la vaccination en post-partum (en préconceptionnel)

Infections: la toxoplasmose

• Dépistage systématique des IgG (+ IgM)(KCE, HAS, GCP, Pas dans le monde anglo-saxon)

• Si séronégative, conseils (92%) ± contrôles périodiques (4 – 6sem)

• Risques maternels: gnlt bénin• Risques fœtaux (10-25-50%): lésions cérébrales sévères

au 1T, choriorétinite en fin de grossesse• Traitement controversé: Rovamycine (Pyriméthamine,

Sulfadiazine)

Infections: le CMV

• Très controversé• Ac non protecteurs• Pas de traitement anténatal• Prévention primaire inefficace (hygiène, écartement)• Minorité de fœtus symptomatiques

• Risques maternels: gnlt bénin• Risques fœtaux: MFIU, RCIU, retard mental, surdité.• GCP et KCE: dépistage en préconceptionnel ou à la première CPN• IgG (+ IgM) maternelles

Infections: la varicelle

• Dépistage systématique par IgG (+IgM),• Risques maternels: arthralgies, ataxie, pneumonie (20%),• Risques fœtaux:

• Syndrome de varicelle congénitale (<20sem), • Syndrome de varicelle néonatale (-5j à +2j),

• Pas de traitement in-utero• Vaccin contre-indiqué en cours de grossesse (VVA),

Infections: le VIH

• Dépistage universel à proposer (jamais sans le consentement !!)

• Maladie mortelle en l’absence de soins• Suivi et traitement qui permet de prolonger la vie de plusieurs dizaines

d’années• Dépister le/les partenaires sexuels• Débuter rapidement un traitement en cas d’accident professionnel• Réduire le risque de transmission verticale (de 30 à moins d’1%)

• Séroprévalence en Belgique 2‰ (Afrique subsaharienne et Asie du sud-est)

• Tests: Elisa, Western Blot• Risque maternel non lié à la grossesse• Risques fœtaux: contamination

Infections: l’Hépatite B

• Dépistage systématique + vaccination des NN et des ados(GCP, KCE, NICE, RANZCOG, ACOG, OMS)

• Evolution potentiellement mortelle en l’absence de soins• Traitement disponible• Dépister le/les partenaires sexuels• Débuter un traitement si nécessaire• Proposer un vaccin si négatif• Réduire le risque de transmission verticale (lors de l’accouchement)

• > 90% si > 100 000 copies• 10-20% si < 10 000 copies• 90-95% d’hépatite chronique chez les nourissons !!

• Traitement du NN de mère Ag HBs+ efficace (89-100% selon la virémie)• Recherche d’Ac anti-HBs, d’AgHBs, Ac anti HBc• Vaccin pouvant être administré en cours de grossesse (Ag HBs)

Infections: l’Hépatite C

• Controversé (KCE, HAS, NICE, ACOG, RANZCOG)• Pas de traitement pendant la grossesse• Pas d’influence de la maladie sur la grossesse (et inversement)• Pas d’influence du mode d’accouchement sur le risque de

transmission

• Risques fœtaux: contamination (3-7%)• Si co-infection HIV => risque x4

Infections: l’Hépatite C

• Facteurs de risque:• Toxicomane iv• Atcd de transfusion ou de transplantation avant 1987• Hémodialyse• Transaminases élevées• Pratiques sexuelles à risque• Tatouage ou piercing• Partenaire d’une personne HCV+

Infections: l’Hépatite C

• Bénéfices recherchés (opportuniste):• Détecter les femmes infectées (longtemps asymptomatique)• Protéger les partenaires sexuels• Protéger le personnel soignant• Instaurer des mesures préventives (cirrrhose, hépatocarcinome) • Suivre les enfants nés de femmes séropositives• Avoir des données représentatives

• Dépistage systématique en Belgique

Infections: la syphilis

• Dépistage systématique• Risques fœtaux (>infection maternelle récente ≈ 50%):

• Fc tardives, RCIU, MFIU, accouchements prématurés• Syphilis congénitale précoce (0-2ans), tardive (>2ans)

• VDRL (très sensible, se négativise après traitement)• TPHA (très spécifique, reste positif après traitement)

Dépistages génétiques

• Mucoviscidose: • Actuellement en cas d’antécédent familial ou d’anomalie

échographique évocatrice.• X-fragile:

• En cas d’antécédent familial (ou de retard mental dont l’origine n’a pas été investiguée).

• Autres: selon facteurs de risque

Dépistage du diabète gestationnel

• 2 stratégies:• « Classique »:

• 24-28sem O’Sullivan 50g (<140mg/dl à 60’) et si positif,• HGPO 75g (95 à 0’-180 à 60’-155 à 120’), 2 valeurs anormales

• IADPSG: • 1è CPN glycémie à jeun (<92mg/dl) et si négatif• 24-28sem HGPO 75g (92 – 180 – 153), 1 valeur anormale suffit.

Dépistage du diabète gestationnel: étude HAPO

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (NEJM 2008)

Dépistage du diabète gestationnel

Dépistage du diabète gestationnel

• Augmentation de la prévalence du diabète gestationnel (x2 ?)• Bénéfice supplémentaire pour les patientes et leurs bébés ?• Effets indésirables ?• Bénéfice à long terme ? > détection et prise en charge précoce

du diabète type 2 ?

• Quelle stratégie de dépistage choisir ?

Dépistage du diabète gestationnel

Récapitulatif

Guide de Consultation Prénatale

Groupe sanguin + Rh + Ac irreg Systématique R/OEx. hématologique Systématique OFerritine Systématique ORecherche d’Hémoglobinopathie Selon facteurs de risques OGlycémie à jeun Selon stratégie choisie OCoagulation Systématique RPlaquettes Systématique RTSH/T4 Systématique ORubéole Systématique OToxoplasmose Systématique R/OCytomégalovirus Systématique R/OVaricelle Systématique RHIV Systématique OHBV Systématique OHCV Systématique OSyphilis Systématique OMucoviscidose/X-fragile Selon facteurs de risques O

Merci