LE DEPISTAGE (PRENATAL)LE POINT DE L’OBSTÉTRICIEN

Dr. C. DONNERGynécologueService de Gynécologie - ObstétriqueHôpital Erasme

49e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session PERINATALOGIEModérateurs :

Drs G. CASIMIR – F. FELGUEROSO-BUENO – N. KACENELENBOGEN

Jeudi 10 septembre 2015

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

Honoraires de conférence : <néant>

Participation à un « Advisory Board » : <néant>

Etudes cliniques sponsorisées en cours : <néant>

Consultance : <néant>

Voyages-Congrès : <néant>

LE DÉPISTAGE (PRÉNATAL): LE POINT DE VUE DE L’OBSTÉTRICIEN

Catherine Donner, Caroline Daelemans et Gilles CeysensJournées d’enseignement post universitaire AMUB10 septembre 2015

Dépistage néonatal/prénatal

Dépistage néonatal systématique sur papier buvard (1963 – France)

Dépistage néonatal = donner le plus de chance possible à l’enfant Dépistage anténatal = donner le plus de chance possible au fœtus et

au futur enfant = IMG = ? Choix de société ? Accès aux test pour tous? = ? anxiété

Historique

19501900 1980

DÉPISTAGE PRÉNATAL:L’EXEMPLE DE LA TRISOMIE 21

1846 Edouard Séguin – idiotie furfuracée et différence entre folie et retard mental1866 John Langdon DOWNObservations on an ethnic classification of idiots., 1866, 3: 259-62.« Mongolisme »1956 Joe Han Tijo et Albert Levan: 46 chromosomes1959 TRISOMIE 21

TRISOMIE 21 / ÂGE MATERNEL

1/600-1/800 naissances

Seuil 35 ansSensibilité 24,3%Femmes enceintes > 35 ansEurope1970 5% 1990 10% 2000 20%Belgique2013 24,9% Bruxelles, 16,4% en Wallonie (Données périnatales 2013 CEPIP)

Dépistage 2ème trimestre et paramètres biologiques

Années 80: observation de l’augmentation de l’ fœtoprotéine dans le sérum maternel lors d’une mal fermeture du tube neural (MFTN)

Années 90: hCG, oestriol, foetoprotéine entre 14 et 20 semaines

Seuil 1/250 – sensibilité de 65% - FP 5%

Dépistage T21 et signes mineurs

Dépistage échographique 20-22 semaines Signes non malformatifs dont la présence augmente le

risque de T21 Os propres du nez, nuque épaisse, épaisseur pré-nasale, pyélectasies, fémur ou

humérus court, spot hyperéchogène intracardiaque, hyperéchogénicitéintestinale…

Modification du risque en fonction de la présence de ces signes, RV (rapport de vraisemblance), diminution de la prévalence avec l’utilisation du dépistage du 1er trimestre, signe d’appel pour recherche une malformation, garde un intérêt pour inciter à la recherche attentive d’une malformation chez le fœtus (90% des fœtus T21 et signes mineurs ont aussi une malformation)

Dépistage T21 et le test combiné du 1er

trimestre

Fin des années 90 Marqueurs biochimiques (hCG,

PAPP-A) sont associés à la mesure de la clarté nucale

11-14 semaines Seuil 1/250 – sensibilité 85-

90% - FP 5% Diminution de 47% des tests

invasifs sans diminution du nombre de diagnostics anténataux de T21

Dépistage T21 et le test combiné du 1er

trimestre Voie abdominale / vaginale LCC entre 45 et 84 mm ( 11 semaines + 2

jours - 13 semaines + 6 jours) Fœtus en position sagittale stricte Fœtus en position neutre, ni en hyper

flexion, ni en hyper extension Le fœtus doit occuper 2/3 de l’image Attendre les mouvements fœtaux de

manière à distinguer la nuque de l’amnios Placer la branche horizontale du curseur

sur le fin liseré hyperéchogène bordant la zone hypo échogène de la clarté nucale

Faire 3 mesures et retenir la plus grande

Contrôle de qualité

The Fetal Medicine Foundation

Période Nombre de tests

effectués

Nombre de tests

>1/250 (%)*

2006 2730 105 (3.5%)

2007 3405 119 (3.5%)

2008 2653 92 (3.5%)

2011 2404 130 (5.4%)

2012 1925 89 (4.6%)

2013 1906 100 (5.2%)

Tests effectués à l’Hôpital Erasme (ULB) d’après Christine Gervy(laboratoire de biochimie)

Pourcentages de femmes enceintes comptant un examen pour la détection du syndrome de Down minimum en période prénatale en Belgique (Accouchements 2010 – données AIM).

Grossesse à risque élevé correspond aux risques obstétricaux en général

Morris, BMJ2009; 339:b3794

Dépistage: le présent

Triple test

1988 1990

Mesure de la clarte nucale

2011

Dépistage non invasif

Analyse de l’ADN fœtal libre dans le sang maternel – Non invasive prenatal test (NIPT)

En 1997, l’équipe de Lo met en évidence la présence d’ADN fœtal circulant dans le sang maternel pendant la grossesse

Quantité varie /AG (10-20% de l’ADN circulant) Cette technique est d’abord utilisée pour détecter des caractères

normalement absent chez la mère (Rhésus, présence de Y)

Analyse de l’ADN fœtal libre dans le sang maternel – Non invasive prenatal test (NIPT)

Nouvelle génération de séquenceurs A partir de 11 semaines Sensibilité T21: 99% (146.958 grossesses-2015) –

Spécificité 99% Diminution du recours aux actes invasifs de 50 % Remboursement aux conditions suivantes: test combiné du

1er trimestre (1/600) (10% des femmes enceintes), antécédent d’aneuploïdie pour les chromosomes 13,18,21 lors d’une grossesse précédente, un des parents porteur d’une translocation robertsonienne balancée

Perspectives

Successful performance of array CGH on fetal cells isolated from the maternal blood during the first trimester. Beaudet et al. ISPD 19th International Conference July 2015

Analyse de cellules fœtales extraites du sang maternel (6-20 cellules / 20mL de sang maternel)

Analyse CGH (Hybridation génomique comparative)

« The long‐term goal is to develop a test that would allow the use of arrayCGH and next generation sequencing to detect clinically important copy number variants (CNVs) and point mutations to accomplish all of the diagnostic testing that is possible at present using amniocentesis or chorionicvillus sampling »

Développements (FMF)

Inversion de la pyramide des soins (Arthur Greenwood 1929….2010) Dépistage 1er trimestre T21, pré éclampsie, accouchement prématuré, RCIU … « La majorité des femmes enceintes seront à faible risque et pourront avoir une

surveillance « allégée »

Suivi prénatal d’aujourd’hui

Quelles retombées émotionnelles, anxiété, peur ou réassurance?

Les tests de dépistage permettent de mieux identifier les populations à risque

Les « faux positifs » ? Images suspectes à l’échographie

(transitoires ? Risques ?), observation de malformation (pronostic ?)

Effets secondaires de ces pratiques ?

Does prenatal screening influence anxiety levels of pregnantwomen? A longitudinal randomised controlled trialJohanna H. Kleinveld Prenat Diagn 2006

• 2879 femmes enceintes Pas d’augmentation d’anxiété quand le test T21 est

proposé et pratiqué, lorsque le test est proposé, le niveau d’anxiété semble plus bas que celui d’un groupe contrôle même si le choix est de ne pas le pratiquer

• Test « positif », niveau global d’anxiété augmente puis revient au niveau des autres groupes si les résultats des test complémentaires sont normaux

• Aucun effet à long terme

Echographie 2ème trimestre et signes mineurs

Persistance de la différence en PP dans la relation mère-enfant, biais ? (nombre, refus de participation … 19 patientes / groupe) Prenatal Ultrasound Screening: False Positive Soft Markers May Alter Maternal representations and Mother-Infant Interaction Viaux-Savelon S, Dommergues M, et al. PLoS ONE 2012 vol7 issue 1

Diagnostic prénatal de la trisomie 21 : le vécu des patientes pendant l’attente des résultatsM. Flori , T. Farge, C. Perdrix, A. Aillaud,F. Masson Rev. Méd. Périnat. (2012) 4:126-131

13 femmes enceintes - groupe à risque de T21 après dépistage –amniocentèse- résultat normal

Appartenance culturelle différentes, 1-5 mois après l’amniocentèse

Entretien - questionnaire- les connaissances des patientes à propos de la T21 et du dépistage - le vécu de la grossesse- le résultat du test et la réalisation de l’amniocentèse- le vécu et les représentations des patientes pendant l’attente des

résultats- l’attitude des soignants

Diagnostic prénatal de la trisomie 21 : le vécu des patientes pendant l’attente des résultatsM. Flori , T. Farge, C. Perdrix, A. Aillaud,F. Masson Rev. Méd. Périnat. (2012) 4:126-131

Connaissance T21= handicap, nature du handicap moins bien

connue Test de dépistage = pas ou peu d’information

spécifique, comme un examen de routine, signification des résultats mal comprise

Résultats: par téléphone, par courrier, annonce vécue brutalement « Tout s’est cassé la figure (...), la catastrophe », « je me suis effondrée » Angoisse « désespoir »…

Diagnostic prénatal de la trisomie 21 : le vécu des patientes pendant l’attente des résultatsM. Flori , T. Farge, C. Perdrix, A. Aillaud,F. Masson Rev. Méd. Périnat. (2012) 4:126-131

Réalisation de l’amniocentèse et attente des résultats

Période éprouvante « c’était affreusement long… horriblement long », avec angoisse : « je ne dormais pas, mangeais pas », « on avait peur », avec tristesse : « je pleurais tous les jours ». Certaines patientes ont réussi à prendre de la distance : « la vie a repris son cours… on n’a pas eu le temps de s’inquiéter ».

Attitude des soignants A l’écoute bienveillants ou peu disponibles

Angoisse se mesure en mm de clarté nucale !

Le suivi prénatal d’aujourd’hui

Les tests de dépistage permettent en théorie de rassurer et pourtant sont vecteurs d’anxiété et de stress, ne faut-il pas dès lors se poser la question sur la manière dont ils sont proposés et conduits ?

Importance des informations données en pré-test, des conseils, de l’accompagnement, des résultats et du devenir de la grossesse.

ARC (antenatal results and choices) www.arc-uk.org

• Aide aux parents pour comprendre les résultats d’un test pendant la grossesse

• 1988- 2000: 90% des appels (diagnostic anténatal et conséquences d’une IMG)

• 2000 – 2012: 40% des appels (résultats du test de dépistage de T21 au 1er trimestre)

• Pas de diminution des appels malgré une généralisation de l’utilisation du test, le contenu change (nouveaux marqueurs et leur signification)

• Fisher J (2011) First-trimester screening : dealing with the fall-out. Prenat Diagn 31 :46-9

Pistes

A chaque étape, la femme enceinte, le couple peut décider de ne pas continuer la démarche de dépistage (choix ?)

Expliquer les différentes étapes ex: faire un test de dépistage ne veut pas dire IMG !

Quelques « baguettes magiques »: anticipation, accueil, communication, continuité, travail d’équipe, la place du père

Pistes

• Différence entre test de dépistage et de diagnostic (un risque augmenté ne veut pas dire maladie ou malformation)

• Notion de risque / chance

Chance of Down's syndrome Chance of an unaffected pregnancy1 in 4 25% 3 in 4 75%1 in 5 20% 4 in 5 80%1 in 10 10% 9 in 10 90%1 in 20 5% 19 in 20 95%1 in 30 3% 29 in 30 97%1 in 50 2% 49 in 50 98%1 in 100 1% 99 in 100 99%1 in 200 0.5% 199 in 200 99.5%

www.arc-uk.org

Pistes

! Formations des professionnels (sages femmes et médecins) (séances informations, fascicules …), formation « technique » et « humaniste »!

Expérience des professionnels Etudes sur les conséquences émotionnelles du

dépistage prénatal Prendre le TEMPSR. Favre (2007) (enquête réalisée auprès de 252 médecins), constate

que le temps délivré à l’information du dépistage par les marqueurs sériques maternels est de 5 minutes environ pour 48,2 % des médecins, plus de 10 minutes pour 5,4 % d’entre eux.

Futur …

Multiplication des tests Complexe Intensification de la surveillance au 1er trimestre ! Un gain minime dans la sensibilité d’un test

n’augmente pas de façon disproportionnée l’anxiété des parents!

…