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ETO et chirurgie cardiaque
S PATTIERService de cardiologie – Chirurgie [email protected]
DIU Imagerie - Janvier 2016
Quand réaliser une ETO au bloc ? Recommandations ASE ou ACC ou ASA ou ESC
150 ETO au bloc réalisées pour maitriserIntroduit au bloc début des années 80
Classe 1 : Xie réparatrice, endocardite, Xie complexe
ou choc post op
toute chirurgie « cœur ouvert », chirurgie aorte, la greffe
les assistances, à considérer pour la revascularisation
Bref toujours MAIS respecter les CI
Flachskampf FA et al. Eur J Echocardiography 2010; 11:557-76Practice guidelines Anesthesiology 2010; Anesthesiology 2010; 112:1084-96ASE guidelines J Am Soc Echocardiogr 2013;26:921-64
Rares contre-indications et complications pathologie oesophagienne avérée attention irradiation médiastinale morbidité 0.2%, perforation oeso. 0.01%
Modalités Sonde dévérouillée, sonde posée par l’anesthésiste Sonde posée en pré opératoire, compliqué en urgence Laissée en trans-gastrique, arrêt de l’appareil Attention si ablation type MAZE
ETO au bloc opératoire - Généralités
Quand réaliser une ETO au bloc ?
Pré et post op : éviter les mauvaises surprises…
Bilan hémodynamique
Bilan morphologique, lésionnel pré- et post opératoire
Bilan fonctionnel lésionnel pré- et post opératoire
Pas de rôle dans la quantification d’une valvulopathieAnesthésie => sous-estimation
Gisbert et al. JASE 2005;19:140-6,Grewal et al. Am J Cardiol 2000;85:199-203
Tout regarder : un train peut en cacher un autre
Aide technique : canulation, drainage
ETO 2D 1ere intention, 3D intérêt plastie, fuite para prot..
3D : Pb de disponibilité et acquisition, progrès technique++
Généralités
I- Analyse complète préop. quelle que soit la Xie
- morphologique :
• les valves Aspect, dysfonctionIao et cardioplégieAnomalies non signalées, penser à la VT
I- Analyse complète préop. quelle que soit la Xie
- morphologique
• le SIA : CIA, FOP et canulations (90°)
• le sinus coronaire 0°
• l’aorte : dilatation, athérome et clampage
De la position TG vers thoracique
• les coronaires: 45°-60° et 120
• les veines caves: 90° - TG 60° vers le foie
I- Analyse complète préop. quelle que soit la Xie
- La fonction systolique VG et VD +++- Aide technique : positionnement canules, BIA (5-10 cm s/s clavière), système Heartport…
II- Analyse post opératoire
- Air intracardiaquemacro bulles/microbulles très mobileembolie coronaire svt droite et VD
II- Analyse post opératoire
- Morphologique
Anomalie de cinétique globale ou locale globale : défaut protection
œdème associébas débit par obstacle (picot,
SAM, mismatch+++) segmentaire : ischémie vraie (PAC)
embolie gazeuseligature ou plicature
Intérêt de la coupe transgastrique ++
- Anomalie hémodynamique
- Fraction de raccourcissement des surfaces (50%)Volémie / HVG - Référence préopNale : 5,5 à 11,9 cm²/m²
- Q°C :CCVGITVCCVG TG profonde 5C, ou TG 120°)
- Remplissage par index de collapsibilité VCI et VCSProbabilité de réponse au remplissage/ pts en choc septique
(VCI max – VCImin/VCImax+VCImin/2 )*100 > 12% ETT(VCSmax-VCSmin/VCSmax)*100 > 36% ETO
Geste chirurgical « échoguidé » grâce à l’ETO
L’indication de plastie a déjà été retenue
La technique opératoire est prévue
ETO permet :
- Aide à l’abord vasculaire si vidéo chirurgie
- Compléter le bilan lésionnel initial
- Aide au sevrage de la CEC
- Evaluation du résultat geste chirurgical
La plastie mitrale
Bilan lésionnel = exhaustif +++
Critères de faisabilité de la plastie
Mécanismes de la fuite
Localisation d’un prolapsus
Faisabilité : calcifications ?
intérêt coupe transgastrique et oeso.basse
L’aorte initiale, la valve aortique
Préciser la fonction VG, VD
Rechercher une IT, attention au VD++
La plastie mitraleBilan pré opératoire
PSG
120°Rapport = 1.07
dilatation de l’anneau = 0° ou 120°
anneau AP / Lg VMA >1,3
Anneau mitral
Calcifications:anneau postérieur, zone contractile
Valves
Morphologie Myxoïde= diastole >5mm
Epaissie mais fibreuse
Souplesse
Hauteur
Point de coaptation
Calcifications-nodules-végétations
perforation = solution de continuitéRanganathan et al. Circulation 1970; XLI:459-67
L’appareil sous-valvulaire
Les cordages
TrG 90-110°
Souplesse, calcifications
Rupture
Longueur
Les piliersNombre (PM, AL)
Fibrose (dense - brillant)
Rupture
Normale 25.6±2.7 mmCourt < 15 mm (<10 très
court)Trop long > 27mm
Malkowski et al.Am Heart J
1996; 132:145-51
Risque de SAM = Systolic Anterior Motion
lié à une inadéquation entre :taille de l’anneau artificiel, trop petitet un excès de tissumesure LVMA = aide à la taille anneau
favorisé par
- excès de tissu surtout valve postérieure
- angle mitro-aortique <120°
- anneau trop petit, < taille VM antérieure
- VG de petite taille, hypovolémique
Analyse fonctionnelle = Classification de Carpentier
Analyse du mouvement valvulaire
Jeu valvulaire dpdt de l’unité fonctionnelle
Association de mécanismes pour même étiologie
Type 1 Type 2 Type 3
Carpentier et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323-37
Classification de Carpentier
Type 1
Mouvement valvulaire normal
Dilatation anneau ou perforation
Principales étiologies :
• Dilatation de l’IM fonctionnelle
Sphéricisation du VG,
Déplacement anneau postérieur et piliers• Perforation le plus souvent endocardite• Fente mitrale
Classification de Carpentier
Type 2
Mouvement valvulaire exagéré
Déplacement du bord libre 1 ou 2 feuillets
en arrière du plan de l’anneau
Rupture ou élongation de cordage
A différencier de la ballonisation
Classification de Carpentier
Intérêt de la nomenclature
Bonne corrélation ETO et chirurgien (90-95%)
Erreurs:
Prolapsus bivalvulaires (ETO 70-80%)Influencent le résultats opératoires
Grewal et al. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11:966-71 Russel et al. Arch Mal Cœur 2004;97:101-7Enriquez-Sarano et al. J Am Coll Cardiol 1999 ; 34:1129-36,Monin et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46:302-9,
Identique pour le cardiologue et le chirurgien
Localisation des prolapsus
Diagnostic facilité / standardisation des coupes
Importance de l’analyse segmentaire
Principales étiologies :• Maladie de Barlow (Feuillets épais,ballonisés)• Maladie de Marfan• Dégénérescence fibro élastique (Svt P2)• Endocardite• Traumatique• Ischémique
P1±P2
P2 A2A3A2A1
A3
A2A1
P1
P2P3
ETO à 120° - VG AoETT = PSG gd axe ETO à 0° - 4CETT = 4C apicale
ETO à 40-60°Intercommissurale
ETT = 2C apicale
P1P3
A2
ETO 0° TG
ETT PSG pt axe
Classification de Carpentier
Type III : Mouvement valvulaire restrictif
- Type III a : type diastolique
Forme rhumatismale, et …
- Type III b : type systolique
ouverture normale
Forme ischémique et …
- Formes avec une dilatation de l’anneau
Majorité des IM dites fonctionnelles
Groupe I = optimale
- dilatation isolée de l’anneau- prolapsus isolé de P2 ou de A2- restriction du feuillet post. ± prolapsus ant.
Groupe II = moins favorable- prolapsus bivalvulaire - prolapsus de X segments ou commissuraux- calcifications localisées
Groupe III = contre indications-calcifications diffuses-feuillets rigides et épaissis-fibrose et calcif. de l’appareil sous valvulaire
Faisabilité de la plastie
Analyses complémentaires
Bilan échographique complet +++ Fonction VG – DTDVG Valve aortique : normale, IA et cardioplégie Aorte : canulation – clampage endoaortique SIA : ASIA, FOP, CIA Cavités droites, IT
Plastie mitraleETO per-opératoire
Si vidéo chirurgie
1er geste = Canulation VCS par anesthésisteContrôle position de la canule (90°-100°)
VCS
Canule trop bassesi conversion
Si vidéo chirurgie
Canulation VCI : en transgastrique et 90°Guide puis canuleAttention au SIA – risque = canulation OG
Plastie mitrale Optimisation du sevrage CEC
Conditions :
CEC sevréeAvt injection de protamine/ablation des canules
Contrôle:
Purge des cavités gauches :
trabéculations, auricule G,toit de l’OG, VPS
Volémie : analyse comparative
Défaillance ventriculaire G et D
Résultat anatomique
aspect, mobilité des feuillets
intérêt de la coupe transgastrique 90°
zone de coaptation (7-8 mm si ischémique)
aspect du feuillet post. fct° de la technique
* néocordages
* résection quadrangulaire
Plastie mitrale Evaluation du résultat
Résultat fonctionnel
Fuite résiduelle ?
- Mécanisme : prolapsus résiduel, restriction
- Conditions hémodynamiques ? VG ???
- Quantification = 2/4 => reprise CEC
SAM ? 1-16% des plasties
- Gradient intra-VG ? fuite mitrale ?
- Facteur favorisant ? hypovolémie, I+
- Réévaluer après correction
Plastie restrictive ? Mesure gdt /surface
Résultat fonctionnel
Reprise raisonnée
Toujours vérifier la fonction VG et VD avant
Ecarter une autre complication
Chirurgie coronaire
Intérêt surtout en post opératoire
=> analyse de la cinétique
Tolérance d’une chirurgie cœur battant ou off pump
Chirurgie valvulaire mitraleRVM
I- Bilan préopératoire
II- Bilan postopératoireDiscuter des conditions opératoires +++
Evaluation bidimensionnelle, « jeu du mobile »
Mesure du gradient (fonction hémodynamique)
0°ou 120° pour PVM
Fuite intra ou para prothétique
Image surajoutée : cordage réséqué….tout noter
Bilan complet : fonction VG, VD+++
Chirurgie valvulaire aortiqueRéparatrice (plastie/Tirone David)
RVA/BentallI- Bilan préopératoire
- Valve aortique : Nombre et aspect des cupsImage surajoutée (tumeur, végétation)Position coronaireMécanisme Iao, Probabilité réparabilité
-Aorte : Mesures anneau, vasalva, jonction et post
jonction = dilatation ?, prendre en compte la valveAthéromeDissection : porte entrée, étendue
- Mensuration (dilatation, sténose)
- Epaisseur de paroi
- Athérome
- Dissection
- Hématome
Bord d’attaque à bord d’attaque
Rapport 2/1 = 1,3±0,1 3 < de 10 à 20% 2 4 = 1
II- Bilan post-opératoire
- Résultat de la plastie aortique : Iao ?, sténose?
- Résultat de la réimplantation coronaire
- CIV ? si myomectomie ou tissus fragiles
- Aorte: hématome?
- Fonctionnement de la prothèse
Evaluation bidimensionnelle, « jeu du mobile »
Mesure du gradient (fonction hémodynamique)
0° TG profond ou 120° TG
Fuite intra ou para prothétique
Image sur ajoutée : tout noter
I- Bilan préopératoire- Valve tricuspide : 4C et transgastrique
souplessecordages : prolapsusperforation, image surajoutéedilatation de l’anneau
- Valve pulmonaire : Pas de petit axeMesure anneau
- Ventricule droit : dilatation, cinétique
Chirurgie tricuspide - pulmonaire
Dispositifs d’assistanceI- Bilan préopératoire
- Shunt intra auriculaire ou ventriculaire
- Thrombus apical VG ?- Valvulopathie aortique = CI si sévère- Aspect aorte- Fonction ventriculaire droite, valve tricuspide
Uni ou biventriculaireII- Bilan postopératoire
- Vérifier la purge
- Vérifier l’alignement de la canule- Aspect du VD si univentriculaire G- Réglage débit : décharge complète ?- Fonctionnement des prothèses (Cardiowest)
Autres chirurgieI- Greffe
- Fonction VG- Fonction VD IT ? Prendre le temps- Valvulopathies- Œdème : durée ischémie
II- Exérèse de tumeur- Déterminer les limites- Base implantation- Reliquats post exérèse- Fermeture CIV
III- Myomectomie, Dissection, endocardite : bilan lésionnel +++, Drainage péricardique