27 et 29 juin 2011

Formation

et

les

PRÉVENIR

DÉCLARER

ERREURSMÉDICAMENTEUSES

ET TOUS LES ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLESLIÉS AUX MEDICAMENTS

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L’ERREUR

MEDICAMENTEUSE

Définitions

Exemples

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Définition de l’erreur médicamenteuse (1/3)

D’après le Dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse (SFPC 2006):

- Ecart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient

- Omission ou réalisation non intentionnelles d’un acte relatif à un médicament, à l’origine

- d’un risque

- ou d’un événement indésirable pour le patient

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Evénement évitable lié au circuit du médicament susceptible de nuire au patient :

- L’erreur va jusqu’au patient : erreur avérée qui peut provoquer un EIG (Effet Indésirable Grave)

- Un ou plusieurs maillons ont tenu : l’erreur reste potentielle = événement précurseur

Définition de l’erreur médicamenteuse (2/3)

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N’est pas le fait d’un individu mais d’un dysfonctionnement dans l’organisation de la prise en charge médicamenteuse du patient

Peut survenir à toutes les étapes du circuit du médicament et implique tous les professionnels de santé

Définition de l’erreur médicamenteuse (3/3)

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Iatrogénèse médicamenteuse

l

Double déclaration

ERREURS MEDICAMENTEUSES

Evènements EVITABLES

Evènements précurseurs

évités

PHARMACOVIGILANCE

Effets Indésirables médicamenteuxINEVITABLES

Signalement d’un défaut médicamenteux

Risque potentiel

Déclaration CRPV* et AFSSAPS**

Déclarationétablissement

*CRPV: Centre régional de Pharmacovigilance** AFSSAPS: Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

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Modèle de Reason

* Effets indésirables

Understanding adverse events:human factors. J. Reason Qual in H Care 4, 80-89, 1995

EI* dont médicamenteu

x

Erreur avérée

Erreur potentielle

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Définition de l’évènement indésirable grave

Événements défavorables pour le patient, ayant un caractère certain de gravité (à l’origine d’un séjour hospitalier ou de sa prolongation, d’une incapacité ou d’un risque vital) et associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention

Enquêtes ENEIS 2004 et 2009, DREES, exploitation CCECQA.

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374 EIG ont été identifiés au cours de l’enquête, parmi eux 177 ont été considérés comme évitables

En moyenne 1,1‰ EIG évitable pour 1 000 journées d’hospitalisation sont liés aux produits de santé

Il existe plus d’EIG liés aux produits de santé que d’EIG liés à une infection associée aux soins

Etude ENEIS (Etude nationale - Résultats de l’enquête ENEIS 2009 - 81 établissements - 8 269 séjours de patients - 31 663 journées d’hospitalisation observées)

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Pyramide de Bird

Tout accident est précédé d’incidents précurseurs!

600 événements précurseurs pour un accident grave

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EXEMPLES D’ERREURS

MEDICAMENTEUSESPAR METIER

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Cas n°1 : Erreur du praticien (1/2)

Erreur de prescription

- Patiente âgée de 81 ans

- Polyarthrite rhumatoïde : corticoïdes + Méthotrexate 3 cpr / jour le jeudi

- Chute Urgences avec un courrier du remplaçant du médecin traitant stipulant NOVATREX 2.5mg 3 cp / jour

- Service de chirurgie avec prescription : « suivre prescription du médecin traitant »

- Recopiage du traitement par IDE sur la feuille de prescription sans validation médicale

Erreur avérée

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Cas n°1 : Erreur du praticien (2/2)

- Utilisation du traitement personnel apporté par la patiente

- Altération de l’état général de la patiente pancytopénie

- Transfert en médecine interne: l’erreur médicamenteuse est repérée mais tardivement et la patiente décède

- La famille est informée par la Commission des Relations des Usagers et de la Qualité (CRUQ)

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Cas n°2 : Erreur de l’IDE (1/2)

Erreur de dosage:

- Prescription habituelle de la patiente: Tercian 25mg 3cp/j

- Prescription dans le service de soins: Tercian 1cpx3/24H

- Présence de Tercian 100mg dans la pharmacie

- Administration de 100mg x 3 / 24H

- Décompensation respiratoire de la patiente

- Déclaration d’une erreur avérée

Erreur avérée

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• Les causes:

- Manque de précision dans la prescription

- Manque de recherche IDE

- Présence anormale d’un traitement hors dotation dans la pharmacie de l’unité

• Les solutions pour l’infirmière:

- Recueillir des informations précises

- Consulter le livret du médicament

- Retourner à la pharmacie les spécialités commandées pour un patient au départ de celui-ci

Cas n°2 : Erreur de l’IDE (2/2)

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Cas n°3 : Erreur de la PUI (1/2)

Exemple d’une erreur de dispensation:

- Prescription de Colimycine IV 1MU/8h- Produit non référencé commandé au grossiste- Réception Colimycine 1 MU inhalation- Erreur non détecté, produit délivré au service- 2 injections ont eu lieu avant que le pharmacien

détecte l’erreur en contrôlant le bon de livraison

Erreur avérée

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• Mesures prises au niveau de la pharmacie :

- Double contrôle pour les médicaments inhabituels

- Information du grossiste puis changement

- Fiche signalement envoyée à l’AFSSAPS

- Laboratoire contacté

• Mesures prises au niveau du service :

- Discussion en équipe (journée chargée)

Cas n°3 : Erreur de la PUI (2/2)

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Cas n°4 : Erreur de l’étudiant Erreur de médicaments/Confusion entre 2

patients (mai 2011):

- Une patiente au 4ème mois de sa grossesse est hospitalisée pour bénéficier d'un cerclage du col de l'utérus

- L’étudiant lui administre un médicament destiné à une autre patiente

- Elle reçoit par erreur un médicament destiné à une patiente hospitalisée pour un curetage Perte du fœtus

• Causes:

L'étudiant a omis de vérifier auprès de madame X son identité, préalablement à l'administration et lui a administré par erreur le médicament destiné à madame Y

Erreur avérée

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Cas n°5 : Succession d’événements (1/2)

Renouvellement d’une dotation de stupéfiants:

- Bloc opératoire: commande de morphine 50 mg au lieu de 0,5 mg par erreur de ligne de commande

- Pharmacie: dotation du bloc non vérifiée, non vérification des ampoules vide dispensation ampoules 50 mg

- Validation par IADE lors de la remise des médicaments et rangement dans le coffre du bloc

Erreur potentielle

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- Au moment de la préparation de la péridurale, l’IADE lâche l’ampoule qui se casse…

- Elle s’aperçoit seulement alors de l’erreur de dosage

Tous les maillons de la chaîne ont lâché les uns

après les autres, une maladresse finale a évité

l’erreur !!!!

Cas n°5 : Succession d’événements (2/2)

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L’ASH peut également participer à la déclaration

Exemples :

- L’ASH trouve après le départ du patient des comprimés non pris

- L’ASH se rend compte que le patient se fait apporter des médicaments

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EXEMPLES D’ERREURS MEDICAMENTEUSES

LES PLUS FREQUENTES

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Noms de médicaments similaires

L cer eau n’a p s b soin d lir tou es l s let r pour c mp endr ce qu es écr t.

• Exemples de spécialités : - Benerva® – Benadon ®

- Buspar ® – Buscopan ®

- Aldactone ® – Aldozone ®

• Exemples de principe actifs : - hydrocodone – hydrocortisone

- fluoxétine – fluvoxamine

- métamizole - métronidazole

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Similitudes de conditionnement (1/2)

• Clamoxyl® 1g inj. - Clamoxyl® 2g inj.

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• Lovenox® 0.4ml – Fraxiparine® 0.2ml

Similitudes de conditionnement (2/2)

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Proximité géographique (1/2)

• Ulcar® sachet - Potassium Richard® sachet

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• Céfotaxime 1g – Céfazoline 1g

Proximité géographique (2/2)

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Décimales

Nouveau-né :

- Digoxine 0.01 mg/kg prescrit soit (=32 microgrammes)

- Digoxine 0.10 mg/kg administré soit (=320 microgrammes)

Issue: décès

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Virgule

- Prescription de Vinblastine 3 mg/m² de J1 à J5 soit pour le patient soit 4,7mg

- Administration de 47mg J1, J2, arrêt au cours du J3

- Toxicité cutanée +++

Issue: décès du patient

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Dilutions

Coexistence de deux étiquetages:

- Chlorhydrate de morphine: 1% 1 ml

- Chlorhydrate de morphine: 10 mg / 1 ml

Le patient a reçu une dose 10 fois trop élevée

Issue: décès

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Le Circuit du médicament

Prescription

Dispensation

Administration

Commande

Livraison

Chaque étape du circuit est source d’erreurs potentielles

pouvant mettre en jeu la sécurité du patient.

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LA DECLARATION

Pourquoi?Que déclarer?

Comment déclarer?

33

Déclarer

Pourquoi?

• C’est une obligation réglementaire :

Décret 12.11.2010 - Arrêté 06.04.2011 relatifs à la lutte contre les EI associés aux soins et aux médicaments

• C’est une source d’enseignements très précieuse qui, après analyse, permet d’améliorer en continu la prise en charge médicamenteuse des patients

• Tous les jours dans notre établissement surviennent des erreurs médicamenteuses 

Il survient un EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits.

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Déclarer

Que déclarer?

• Les ERREURS médicamenteuses même si elles ont été interceptées à temps

• Les ÉVÈNEMENTS indésirables médicamenteux (EIM)

L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, mais aussi ses interfaces.

N’attendez pas la survenue d’un EIM pour déclarer une

erreur ou un risque d’erreur !

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Déclarer

Comment déclarer?

Au moyen de la Fiche de signalement des Évènements Indésirables (EI) en vigueur dans votre établissement

Mettre photo de la FEI

36

Comment déclarer?

- Pour les ERREURS médicamenteuses, se référer autant que possible à l’aide détaillée proposée dans la plaquette ARS, disponible dans votre établissement :

37

En cas d’erreur de dose il vous suffira d’inscrire sur la fiche d’évènement indésirable :

TYPE B

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Si l’erreur de dose s’est produite jusqu’au patient, sans dommage pour ce dernier, il vous suffira d’inscrire :

TYPE B

CATEGORIE C

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Enfin si l’erreur de dose est due à un problème d’étiquetage, il faudra alors inscrire sur la FEI:

TYPE B

CATEGORIE C

CAUSE 33

40

- Pour les EFFETS indésirables, ne pas oublier la fiche de pharmacovigilance à transmettre à l’AFFSAPS et au CRPV Marseille ou Nice

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Objectif de cette sensibilisation

Au sein de l’établissement :

- pour un bénéfice collectif

- pour éviter que l’EM ne se reproduise

- pour faire évoluer le circuit du médicament vers une organisation optimale

- pour améliorer les connaissances et les pratiques, au-delà de son établissement de santé

- pour prévenir en analysant les déclarations et en proposant des solutions et pour cela il est IMPERATIF d’améliorer le taux de déclaration des erreurs médicamenteuses