2727ee Colloque AQIISM 2010 « Être infirmière Colloque AQIISM 2010 « Être infirmière en santé mentale: fierté et passion»en santé mentale: fierté et passion»

Le suivi de la clientèle pédiatrique traitée Le suivi de la clientèle pédiatrique traitée avec une médication antipsychotiqueavec une médication antipsychotique

Annie Fournier, infirmière clinicienne Annie Fournier, infirmière clinicienne

Julie Émond, infirmière clinicienne et conseillère en Julie Émond, infirmière clinicienne et conseillère en soins spécialisés en santé mentale (intérimaire)soins spécialisés en santé mentale (intérimaire)

Pavillon Albert-Prévost Pavillon Albert-Prévost 2010-06-032010-06-03

Pavillon Albert-Prévost (HSCM)Pavillon Albert-Prévost (HSCM) Département de psychiatrie de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Département de psychiatrie de l’Hôpital du Sacré-Cœur de

MontréalMontréal

Centre hospitalier affilié à l’Université de Montréal Centre hospitalier affilié à l’Université de Montréal

Service de psychiatrie organisé en programme clientèle depuis Service de psychiatrie organisé en programme clientèle depuis 19941994

Programme de pédopsychiatrie (0-18ans) Programme de pédopsychiatrie (0-18ans)

Clinique externe (0 – 18 ans)Clinique externe (0 – 18 ans)Centre de jour (clientèle 0 – 5 ans)Centre de jour (clientèle 0 – 5 ans)

Hospitalisation (clientèle adolescente)Hospitalisation (clientèle adolescente) Hôpital de jour (clientèle adolescente)Hôpital de jour (clientèle adolescente)

Plan de la présentationPlan de la présentation

Évolution de la pratique en pédopsychiatrieÉvolution de la pratique en pédopsychiatrie Portrait de la clientèle Portrait de la clientèle

Qui sont les enfants traités avec un neuroleptique / Qui sont les enfants traités avec un neuroleptique / indication indication

Les neuroleptiques utilisés Les neuroleptiques utilisés Effets secondaires de la médicationEffets secondaires de la médication Le rôle de l’infirmièreLe rôle de l’infirmière Guide de suivi des neuroleptiquesGuide de suivi des neuroleptiques

Évolution de la pratique depuis les Évolution de la pratique depuis les deux dernières décennies deux dernières décennies

Clientèle présentant des problématiques complexesClientèle présentant des problématiques complexes ImpulsivitéImpulsivité AgressivitéAgressivité DésorganisationDésorganisation InhibitionInhibition

Meilleure connaissanceMeilleure connaissance PathologiesPathologies Approches thérapeutiques multimodales orientées vers la Approches thérapeutiques multimodales orientées vers la

pharmacothérapiepharmacothérapie

Inquiétudes face aux effets à long terme de la Inquiétudes face aux effets à long terme de la pharmacothérapiepharmacothérapie

Portrait de la clientèlePortrait de la clientèle

Références en provenance de …Références en provenance de …

Médecin de familleMédecin de famille PédiatrePédiatre Clinique d’urgence sans r/vClinique d’urgence sans r/v Service de gardeService de garde École École

Motifs de référence en deuxième ligneMotifs de référence en deuxième ligne

Plusieurs indications Plusieurs indications anxiété anxiété trouble de l’opposition avec trouble de l’opposition avec

provocation provocation trouble de comportement trouble de comportement trouble de conduitetrouble de conduite

Motifs de référence en deuxième ligneMotifs de référence en deuxième ligne

syndrome de Gilles de la Tourette syndrome de Gilles de la Tourette troubles anxieux troubles anxieux autisme - syndrome d’Asperger -TED autisme - syndrome d’Asperger -TED MAB MAB troubles psychotiques troubles psychotiques

Principaux neuroleptiques utilisés Principaux neuroleptiques utilisés en pédopsychiatrieen pédopsychiatrie

Risperdal Risperdal Séroquel Séroquel Zyprexa Zyprexa Autres (plus rares) : Haldol - Loxapac - Orap - Autres (plus rares) : Haldol - Loxapac - Orap -

Largactil - Zeldox - Abilify - ClozarilLargactil - Zeldox - Abilify - Clozaril

Effets secondaires associés au Effets secondaires associés au traitementtraitement

Peu d’études réalisées chez les Peu d’études réalisées chez les enfants mais…enfants mais…

L’expérience pédiatrique nous montre que les L’expérience pédiatrique nous montre que les enfants traités aux neuroleptiques sont plus enfants traités aux neuroleptiques sont plus sensibles aux effets secondaires et davantage à sensibles aux effets secondaires et davantage à risque de :risque de :

Perturbations métaboliques - syndrome métabolique (hyperglycémie - Perturbations métaboliques - syndrome métabolique (hyperglycémie - HTA -hypercholestérolémie)HTA -hypercholestérolémie)

Perturbations hormonales (hyperprolactinémie)Perturbations hormonales (hyperprolactinémie)

Surplus pondéral (problème majeur de santé publique)Surplus pondéral (problème majeur de santé publique)

Désordre du métabolisme glucidique Désordre du métabolisme glucidique / diabète type 2: clientèle à surveiller/ diabète type 2: clientèle à surveiller

Facteurs de risquesFacteurs de risques Diabète gestationnelDiabète gestationnel Antécédents familiaux de diabète de type 2Antécédents familiaux de diabète de type 2 Prise de poids rapide en cours de traitementPrise de poids rapide en cours de traitement Obésité abdominaleObésité abdominale

Désordre du métabolisme glucidique Désordre du métabolisme glucidique / diabète type 2: clientèle à surveiller/ diabète type 2: clientèle à surveiller

Facteurs de risques Facteurs de risques (suite)(suite)

Enfant obèse âgé de 10 ans ou plusEnfant obèse âgé de 10 ans ou plus Syndrome des ovaires polykystiquesSyndrome des ovaires polykystiques HypertensionHypertension DyslipidémieDyslipidémie

Nouvelles moléculesNouvelles molécules

Ziprazidone (Zeldox)Ziprazidone (Zeldox) Aripiprazole (Abilify)Aripiprazole (Abilify)

Molécules qui, selon les études, causeraient moins Molécules qui, selon les études, causeraient moins d’effets au niveau métabolique. Très peu utilisées d’effets au niveau métabolique. Très peu utilisées pour le moment en pédopsychiatrie.pour le moment en pédopsychiatrie.

Hyperprolactinémie Hyperprolactinémie

Signes et symptômes associésSignes et symptômes associés Gynécomastie Gynécomastie Rougeur - chaleur - gonflement des Rougeur - chaleur - gonflement des

seinsseins GalactorrhéeGalactorrhée Autres… Autres… (impact au niveau sexuel - (impact au niveau sexuel -

impuissance – infertilité)impuissance – infertilité)

Facteurs influençant les valeurs Facteurs influençant les valeurs de prolactinede prolactine

Certains médicaments dont plusieurs Certains médicaments dont plusieurs neuroleptiquesneuroleptiques

Sécrétion maximale la nuitSécrétion maximale la nuit Stress physique ou émotionnelStress physique ou émotionnel HypoglycémieHypoglycémie

Facteurs influençant les valeurs Facteurs influençant les valeurs de prolactine de prolactine (suite)(suite)

Période pré-menstruellePériode pré-menstruelle Utilisation d’un contraceptif oralUtilisation d’un contraceptif oral HypothyroïdieHypothyroïdie GrossesseGrossesse

Conséquences possibles à long terme Conséquences possibles à long terme d’une hyperprolactinémie d’une hyperprolactinémie

Puberté: Apparition précoce, stagnation ou retard Puberté: Apparition précoce, stagnation ou retard Menstruation: Irrégularité, aménorrhée primaire Menstruation: Irrégularité, aménorrhée primaire

ou secondaireou secondaire GynécomastieGynécomastie

Conséquences possibles à long terme Conséquences possibles à long terme d’une hyperprolactinémie d’une hyperprolactinémie (suite)(suite)

OstéopénieOstéopénie Obésité et augmentation de la résistance à Obésité et augmentation de la résistance à

l’insulinel’insuline Galactorrhée spontanée ou induiteGalactorrhée spontanée ou induite Diminution de la densité osseuseDiminution de la densité osseuse

Autres effets secondaires associés au Autres effets secondaires associés au traitementtraitement

CognitifsCognitifs Effets anticholinergiques Effets anticholinergiques (vision trouble (vision trouble

- rétention urinaire - constipation - - rétention urinaire - constipation - sécheresse des muqueuses)sécheresse des muqueuses)

Hématologiques Hématologiques (neutropénie - (neutropénie - agranulocytose)agranulocytose)

Autres effets secondaires associés au Autres effets secondaires associés au traitementtraitement

Électrocardiographiques Électrocardiographiques (prolongation du (prolongation du QTc - hypotension orthostatique - arythmie - QTc - hypotension orthostatique - arythmie - variation de la T.A.)variation de la T.A.)

Neurologiques et moteurs Neurologiques et moteurs (syndrome (syndrome parkinsonien /REP - acathisie - dystonie - parkinsonien /REP - acathisie - dystonie - dyskinésie - dyskinésie tardive)dyskinésie - dyskinésie tardive)

Syndrome neuroleptique malinSyndrome neuroleptique malin

Effets neurologiques et moteurs…Effets neurologiques et moteurs…

Plus rare avec les antipsychotiques de Plus rare avec les antipsychotiques de nouvelle génération mais peuvent tout de nouvelle génération mais peuvent tout de même se manifestermême se manifester

Syndrome parkinsonienSyndrome parkinsonien

RigiditéRigidité Faciès figé - diminution du balancement Faciès figé - diminution du balancement

des bras à la marche des bras à la marche Démarche à petits pas ou saccadéeDémarche à petits pas ou saccadée Tremblement au reposTremblement au repos

Acathisie Acathisie

Agitation importanteAgitation importante Fébrilité intérieureFébrilité intérieure Besoin incontrôlable de bougerBesoin incontrôlable de bouger Dysphorie - irritabilitéDysphorie - irritabilité

Effet secondaire pouvant facilement être Effet secondaire pouvant facilement être confondu avec l’anxiétéconfondu avec l’anxiété

DystonieDystonie

Spasmes musculaires importants Spasmes musculaires importants (Raideurs (Raideurs musculaires multiples - torticolis - crise musculaires multiples - torticolis - crise oculogyre - dysphagie)oculogyre - dysphagie)

Effet secondaire amenant inconfort physique Effet secondaire amenant inconfort physique (douleur) et anxiété(douleur) et anxiété

Dyskinésie tardiveDyskinésie tardive Troubles du mouvement induits par les Troubles du mouvement induits par les

antipsychotiquesantipsychotiques Effet secondaire grave et potentiellement irréversibleEffet secondaire grave et potentiellement irréversible Surtout induit par les antipsychotiques de 1Surtout induit par les antipsychotiques de 1 ièreière

génération mais…génération mais…

Signes et symptômesSignes et symptômes Mouvements stéréotypés involontaires Mouvements stéréotypés involontaires Froncement des sourcils – grimacesFroncement des sourcils – grimaces Mouvement de la langue (signe du bonbon) – Mouvement de la langue (signe du bonbon) –

mastication – mordillement – pincement ou mastication – mordillement – pincement ou claquement des lèvresclaquement des lèvres

Balancement du tronc – torsion du dosBalancement du tronc – torsion du dos

Syndrome malinSyndrome malin

Altération de l’état de conscienceAltération de l’état de conscience Rigidité musculaire importanteRigidité musculaire importante Instabilité des signes vitaux Instabilité des signes vitaux HyperthermieHyperthermie DiaphorèseDiaphorèse Élévation des CK et des GBÉlévation des CK et des GB

Arrivée de l’infirmière au sein Arrivée de l’infirmière au sein de l’équipe multidisciplinaire de l’équipe multidisciplinaire

en 2005en 2005Objectif: Assurer un suivi clinique Objectif: Assurer un suivi clinique

rigoureux et sécuritaire pour la rigoureux et sécuritaire pour la clientèle clientèle

Rôle de l’infirmièreRôle de l’infirmière

Application du guide de suivi des Application du guide de suivi des antipsychotiquesantipsychotiques

Suivi hématologiqueSuivi hématologique ECGECG Surveillance des paramètres vitauxSurveillance des paramètres vitaux Surveillance de la courbe de croissanceSurveillance de la courbe de croissance

PsychoéducationPsychoéducation

Approche orientée vers une plus grande Approche orientée vers une plus grande compréhension des parents face :compréhension des parents face :

Aux difficultés de leur enfantAux difficultés de leur enfant Aux buts de la pharmacothérapie et ses Aux buts de la pharmacothérapie et ses

bénéficesbénéfices Aux effets secondaires susceptibles de se Aux effets secondaires susceptibles de se

manifestermanifester

Psychoéducation (Psychoéducation (suite)suite)

Intervention favorisant : Intervention favorisant : Une meilleure adhésion au traitementUne meilleure adhésion au traitement Implication active et réelle des parents Implication active et réelle des parents Apaisement de l’anxiété des parents face au Apaisement de l’anxiété des parents face au

traitementtraitement

Soutien aux parentsSoutien aux parents

Possibilité pour les parents d’exprimer Possibilité pour les parents d’exprimer leurs inquiétudes face à la pathologie de leurs inquiétudes face à la pathologie de leur enfantleur enfant

Déculpabilise les parentsDéculpabilise les parents Renforce les compétences parentalesRenforce les compétences parentales

Continuité des soinsContinuité des soins Relance à la famille lors de résultats Relance à la famille lors de résultats

d’examens non concluants d’examens non concluants (sanguins – ECG)(sanguins – ECG)

Relance aux parents résistent au suivi Relance aux parents résistent au suivi proposéproposé

Assure la liaison avec le médecin Assure la liaison avec le médecin généraliste / pédiatre / médecin généraliste / pédiatre / médecin spécialiste lorsque requis pour opinion - spécialiste lorsque requis pour opinion - évaluation ou prise en charge conjointeévaluation ou prise en charge conjointe

Profil de suivi des enfants Profil de suivi des enfants traités avec un traités avec un

antipsychotiqueantipsychotique

« Guide de suivi »« Guide de suivi »

Évaluation préliminaireÉvaluation préliminaire

Analyses laboratoires (fonction rénale et Analyses laboratoires (fonction rénale et hépatique - FSC - Bilan lipidique - Glucose hépatique - FSC - Bilan lipidique - Glucose à jeun - TSH et PRL - analyse d’urine)à jeun - TSH et PRL - analyse d’urine)

ECGECG Poids / taille / courbe de croissancePoids / taille / courbe de croissance Circonférence abdominaleCirconférence abdominale Signes vitauxSignes vitaux

Évaluation préliminaireÉvaluation préliminaire (suite) (suite)

Analyses supplémentaires au besoinAnalyses supplémentaires au besoin

BHCG sanguinBHCG sanguin Recherche de drogues urinairesRecherche de drogues urinaires

Suivi recommandé en débutSuivi recommandé en début de traitement de traitement

Après quatre et huit semaines de traitementAprès quatre et huit semaines de traitement

Poids / TaillePoids / Taille Signes vitauxSignes vitaux Circonférence abdominaleCirconférence abdominale Évaluation de l’efficacité de la médication Évaluation de l’efficacité de la médication Présence d’effets secondaires associés dont les Présence d’effets secondaires associés dont les

REPREP

Suivi recommandé en cours Suivi recommandé en cours de traitementde traitement

Après trois et six mois de traitementAprès trois et six mois de traitement

Analyses laboratoires pour contrôle du bilan Analyses laboratoires pour contrôle du bilan lipidique et glycémie à jeunlipidique et glycémie à jeun

Poids / taille / signes vitaux / courbe de Poids / taille / signes vitaux / courbe de croissancecroissance

Circonférence abdominaleCirconférence abdominale Évaluation de l’efficacité de la médication Évaluation de l’efficacité de la médication Présence d’effets secondaires associés dont les Présence d’effets secondaires associés dont les

REPREP

Suivi recommandé en cours Suivi recommandé en cours de traitementde traitement

Bilan annuelBilan annuel

Analyses laboratoires Analyses laboratoires (bilan lipidique - bilan (bilan lipidique - bilan hépatique - glycémie à jeun - FSC - PRL)hépatique - glycémie à jeun - FSC - PRL)

ECGECG Poids / taille / signes vitaux / courbe de Poids / taille / signes vitaux / courbe de

croissance /Circonférence abdominalecroissance /Circonférence abdominale Évaluation de l’efficacité de la médication Évaluation de l’efficacité de la médication Présence d’effets secondaires associés dont les Présence d’effets secondaires associés dont les

REPREP

Évaluation des REPÉvaluation des REP

Document de travail conçu à partir des Document de travail conçu à partir des échelles d’évaluation AIMS et SASéchelles d’évaluation AIMS et SAS

Évaluation des REPÉvaluation des REPAIMSAIMS

Échelle permettant l’évaluation de mouvements Échelle permettant l’évaluation de mouvements involontaires anormaux associés aux involontaires anormaux associés aux antipsychotiquesantipsychotiques

Échelle d’évaluation couramment utilisée pour Échelle d’évaluation couramment utilisée pour l’évaluation de la dyskinésie tardivel’évaluation de la dyskinésie tardive

SAS SAS Évaluation des patients souffrant de Évaluation des patients souffrant de

parkinsonisme d’origine médicamenteuseparkinsonisme d’origine médicamenteuse

Échelle facilitant l’évaluation clinique de la Échelle facilitant l’évaluation clinique de la rigidité, des tremblements et de la salivationrigidité, des tremblements et de la salivation

Stratégies d’application du Guide Stratégies d’application du Guide

Approche par le jeu Approche par le jeu Participation du parent Participation du parent (lors de l’intervention (lors de l’intervention

visant un prélèvement sanguin de contrôle, etc.)visant un prélèvement sanguin de contrôle, etc.) Participation de l’enfant lors de la prise Participation de l’enfant lors de la prise

des signes vitaux des signes vitaux (écoute des battements de (écoute des battements de cœurs avec le stéthoscope)cœurs avec le stéthoscope)

Renforcement positifRenforcement positif

Vignette cliniqueVignette clinique

Sabrina 16 ansSabrina 16 ans

Admise au service d’urgence en Admise au service d’urgence en provenance d’un autre centre hospitalierprovenance d’un autre centre hospitalier Désorganisation de la pensée et agitation Désorganisation de la pensée et agitation

importanteimportante 11erer épisode psychotique épisode psychotique Consommation quotidienne de drogues de Consommation quotidienne de drogues de

rue depuis quelques moisrue depuis quelques mois

Sabrina…Sabrina…

Bilan sanguin et examens préliminaires Bilan sanguin et examens préliminaires en vu de l’introduction d’un antipsycho-en vu de l’introduction d’un antipsycho-tique tique

Bilan sanguin et autres examens normauxBilan sanguin et autres examens normaux Introduction graduelle du RisperdalIntroduction graduelle du Risperdal Après quelques jours d’observation, Après quelques jours d’observation,

transfert à l’unité d’hospitalisation des transfert à l’unité d’hospitalisation des adolescentsadolescents

Sabrina…Sabrina…

Sabrina va mieux après quelques semaines de Sabrina va mieux après quelques semaines de traitement mais…traitement mais… Persuadée qu’elle est enceintePersuadée qu’elle est enceinte A passé plusieurs tests de grossesse en A passé plusieurs tests de grossesse en

pharmacie; tous négatifspharmacie; tous négatifs Se plaint de l’interruption de ses Se plaint de l’interruption de ses

menstruations et d’avoir les seins « gonflés menstruations et d’avoir les seins « gonflés à bloc »à bloc »

Finalement, se plaint de galactorrhéeFinalement, se plaint de galactorrhée……

Sabrina…Sabrina…

Procédons à un contrôle de la PRL et en Procédons à un contrôle de la PRL et en profitons pour effectuer un BHCG profitons pour effectuer un BHCG sanguinsanguin BHCG négatifBHCG négatif Prolactine supérieure à Prolactine supérieure à 300 ug/L300 ug/L (normale (normale

variant entre 4 – 24 ug/L chez jeune fille de cet âge)variant entre 4 – 24 ug/L chez jeune fille de cet âge)

Risperdal cessé et remplacé par le Zyprexa

Sabrina…Sabrina… Après seize longues semaines d’hospit., Après seize longues semaines d’hospit.,

Sabrina obtient son congé définitifSabrina obtient son congé définitif Les symptômes psychotiques sont tous résorbés Les symptômes psychotiques sont tous résorbés

mais elle a pris plus de 13 kg depuis son arrivée à mais elle a pris plus de 13 kg depuis son arrivée à l’hôpitall’hôpital

Sabrina ne consomme plus du tout de drogue et a Sabrina ne consomme plus du tout de drogue et a repris son fonctionnement antérieurrepris son fonctionnement antérieur

Quitte avec une ordonnance de Zyprexa 20 mg HSQuitte avec une ordonnance de Zyprexa 20 mg HS

Sabrina…Sabrina…

Suivi en clinique externe - État stable Suivi en clinique externe - État stable Va très bien sous Zyprexa mais continue à Va très bien sous Zyprexa mais continue à

prendre du poidsprendre du poids Très affectée par son surplus pondéralTrès affectée par son surplus pondéral Rupture amoureuse récente; le copain la Rupture amoureuse récente; le copain la

trouvait trop « enveloppée »trouvait trop « enveloppée »

Sabrina…Sabrina…

Visite de contrôle annuelVisite de contrôle annuel État stable État stable Sabrina a perdu beaucoup de poids Sabrina a perdu beaucoup de poids Avoue avoir cessé sa médicationAvoue avoir cessé sa médication

Sabrina…Sabrina…

Sabrina demeure fonctionnelle pendant Sabrina demeure fonctionnelle pendant une longue période suite à l’interruption une longue période suite à l’interruption du traitement. Jusqu’au jour où…du traitement. Jusqu’au jour où… Elle tente de refaire l’expérience de Elle tente de refaire l’expérience de

consommation de drogue avec ses amis ; consommation de drogue avec ses amis ; juste une fois… juste une fois…

Rapidement, Sabrina présente à nouveau des Rapidement, Sabrina présente à nouveau des symptômes psychotiques qui nécessitent une symptômes psychotiques qui nécessitent une réhospitalisationréhospitalisation

Sabrina…Sabrina… Cette fois-ci, Sabrina ne répond pas au Cette fois-ci, Sabrina ne répond pas au

traitement conventionnel: Introduction du traitement conventionnel: Introduction du ZeldoxZeldox Amélioration des symptômes psychotiques mais Amélioration des symptômes psychotiques mais

demeure très souffrante et présente une agitation demeure très souffrante et présente une agitation psychomotrice importantepsychomotrice importante

Sabrina rapporte anxiété importante - sensation de Sabrina rapporte anxiété importante - sensation de tremblements intérieurs - besoin constant de tremblements intérieurs - besoin constant de bougerbouger

Sabrina…Sabrina…

Sabrina présente une acathisie importante Sabrina présente une acathisie importante secondaire au Zeldoxsecondaire au Zeldox Introduction graduelle de l’Indéral en Introduction graduelle de l’Indéral en

combinaison avec le Zeldoxcombinaison avec le Zeldox Congé définitif après un cours séjour à Congé définitif après un cours séjour à

l’hôpital l’hôpital

Sabrina…Sabrina…

Sabrina est stable depuis bientôt trois ans avec Sabrina est stable depuis bientôt trois ans avec la même médication (Indéral – Zeldox)la même médication (Indéral – Zeldox)

Après sa dernière rechute, elle a complètement Après sa dernière rechute, elle a complètement cessé sa consommation de droguecessé sa consommation de drogue

Malgré la maladie, elle présente aujourd’hui Malgré la maladie, elle présente aujourd’hui un très bon fonctionnement et arrive même à un très bon fonctionnement et arrive même à poursuivre ses études. Elle entre à l’Université poursuivre ses études. Elle entre à l’Université à l’automne prochainà l’automne prochain

BibliographieBibliographie

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