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Les erreurs liées à la médication

Quand le patient devient victime

Sandra Lenglin-Aubé PharmD

Aucun conflit d’intérêt à déclarer

http://www.professionsante.ca/pharmaciens/actualites/infos-professionnelles/gestion-des-maladies-chroniques-des-difficultes-constatees-par-les-patients-40585http://web.orionhealth.com/rs/981-HEV-035/images/Leger%20Survey%20Report%200226.pdf

• Sondage mené par la division nord-américaine de Orion Health

• réalisé en ligne auprès de 1551 Canadiens entre les 20 et 25 février 2018

• De ce nombre, 623 ont affirmé souffrir d’une maladie chronique

• 19% des patients ont déclaré avoir été victime d’une erreur de médication ou d’une duplication de médication soit 1 sur 5

• « Ces lacunes nuisent à la confiance que les patients éprouvent envers le système de santé »

Sondage 2018 sur la gestion des maladies chroniques par les patients

1. Identifier les causes et les conséquences des erreurs liées aux médicaments

2. Décrire les situations à risques

3. Connaitre les moyens de prévention

4. Savoir déclarer une erreur de médicament

Objectifs d’apprentissage

Au Canada

• Définitions• Incidence • Les différentes catégories d’erreurs• L’impact des erreurs • Les médicaments en cause

1. Que sait-on des erreurs liées à la médication ?

http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/common/documents/publications/patient_safety_dictionary_e.pdf

Evènement Indésirable ou Préjudice ou Dommage = adverse event

1. Incident inattendu et non désiré directement associé avec les soins ou les services prodigués au patient

2. Incident qui survient durant le processus des soins et qui conduit à un préjudice pour le patient ou à son décès

3. Un résultat défavorable pour le patient, incluant un préjudice ou une complication

1. Un préjudice lié à un médicament ou à l’absence d’un médicament

2. Inclue les effets indésirables des médicaments et les incidents liés à la médications

https://www.ismp-canada.org/fr/definitions.htmDictionnaire de l’erreur médicamenteuse SFPC 2006

Événement Indésirable lié à la médication = adverse drug event

Tout évènement évitable qui peut conduire

• à une utilisation inappropriée du médicament

• ou à un préjudice pour le patient

lorsque le médicament est sous le contrôle d’un professionnel de santé, d’un patient ou d’un consommateur.

Incident lié à la médication (ISMP Canada 2001)

• Une erreur impliquant un médicament, • ou un problème qui peut causer une erreur avec un médicament

Incident lié à la médication = erreur liée à la médication

Incident lié à la médication (ISMP Canada 2010)

Distinction entre événement indésirable et erreur de médicament (EM)

EM

sans dommage

Événement indésirable

sans EM

EM+

dommage

Événements indésirables Erreurs de médication (EM)

• Infection C.Difficile

• Erreurs médicales

• Saignement secondaire a un anticoagulant

• Chute dans la douche

• Myalgie secondaire à une statine

• Plusieurs étapes

• Différents endroits

• Plusieurs acteurs

• Processus long et complexe

Quels types d’EM

• Études sur les évènements indésirables ≠ EM

• Beaucoup de données disponibles à l’hôpital

• Peu de données disponibles en communauté

• Déclaration des EM majoritairement sur une base volontaire

Incidence des EM ?

• Étude pancanadienne sur les évènements indésirables (EI) de 2004

• Étude de dossiers (3720)

• 7.5 % des patients hospitalisés > 1 EI au moins

• Non spécifique des EM

The canadian adverse events study : the incidence of adverse events among hospital patients CMAJ • MAY 25, 2004; 170 (11)

• Étude pancanadienne sur les préjudices à l’hôpital de 2014-2015

• Nouvelle méthodologie permettant de saisir les préjudices subis à l’hôpital

• La méthodologie s’appuie sur les données administratives que les hôpitaux canadiens soumettent déjà périodiquement à l’ICIS.

• Ces données peuvent donc facilement être mises à jour

Mesure des préjudices subis par les patients dans les hôpitaux canadiens - Octobre 2016 CPSI - ICIS

• Préjudice pour plus de 138 000 hospitalisations ou 5,6 % des hospitalisations au Canada

• Ceci représente environ une hospitalisation en soins de courte durée sur 18.

• Affections liées aux soins ou aux médicaments = 37%

Mesure des préjudices subis par les patients dans les hôpitaux canadiens Octobre 2016 CPSI - ICIS

• 15% des incidents déclarés entrainent un certain niveau de préjudice pour le patient

• Les 3 médicaments le plus fréquents :

• 27% des incidents déclarés sont associés a « des distractions ou interruptions » = facteurs contributifs les plus souvent signalés

Insuline 9%Hydromorphone 7%

Heparine 4%

Medication Error Events in Ontario Acute Care Hospitals CJHP – Vol. 59, No. 5 – November 2006

https://www.ismp-canada.org/download/posters/QualityRelatedEventsReportingCanada-2010-2017.pdf

• Étude sur 7 années (2010-2017)

• Nova Scotia : safetyNET-Rx programme continue de la qualité

• Programme de collecte des EM en communauté = CPhIR par ISMP

• Quality Related Events (QREs) similaireàEM

• Analyse rétrospective

Incidence et types des EM en communauté 2018 : le cas de Nova Scotia

Incidence et types des EM en communauté 2018 : le cas de la Nouvelle Ecosse

• 131031 des EM reportés par 301 pharmacies

• 82 % de ces EM n’ont pas atteint le patient

• 0.95% ont causé un préjudice au patient (928)



Incidence et types des EM en communauté 2018 : le cas de la Nouvelle Ecosse

Methadone 10,33%Risperidone 3.51 %Warfarin 2.95%Morphine 2.8%

• Revue de 523 décès (2007-2012) potentiellement associés à un accident de médication

• 122 cas associés

• dont 115 accidents de Rx qui ont pu contribuer au décès

Accidents liés à la médication ayant causé un décès : résultats d’une collaboration avec les bureaux provinciaux du coroner en chef et du médecin légiste en chef – Bulletin ISMP volume 13 Numéro 8 – 28 aout 2013

Quels médicaments sont impliqués dans les incidents graves ?

Les décès associés aux narcotiques et aux anticoagulants

Methadone : 3 causes de décès principales• Surdosage• Chevauchement effets toxiques• Ingestion dose de methadone par une autre personne

Fentanyl• Surdosage• Partage de Rx

Hydromorphone• Arrêt cardio-respiratoire• Surdosage suspecté

Coumadin• Hémorragie intracrânienne ou GI• Après changement de Tx• Ou après transition de soins• Manque de suivi de l’INR dans

contexte interactions entre Rx

Accidents liés à la médication ayant causé un décès - Bulletin ISMP volume 13 Numéro 8 – 28 aout 2013 et Bulletin ISMP volume 14 Numéro 82– 18 février 2014

• Ranger/ entreposer les médicaments de façon sécuritaire en tout temps surtout si présence de jeunes enfant

• Vérifier avec le patient qu’il a bien comprit les instructions, les PRN, les changements (en laissant la parole au patient)

• Expliquer au patient l’importance de prendre la dose prescrite : ne pas multiplier les doses dans l’espoir d’avoir un meilleur effet sans en avoir discuté avec son médecin

• Rappeler au patient de NE PAS partager ses médicaments

• Demander au patient de rapporter à la pharmacie les médicaments prescrits au besoin qui n’ont pas été utilisés

Les consommateurs peuvent aider à prévenir les préjudices liés à la prise des narcotiques

ahttps://www.youtube.com/watch?v=Uf960ark4s4

Facteurs qui influencent les EM

Adapté de « Medication errors » – technical series on safer primary care WHO - 2016

Facteurs associés à l’environnement• Charge de travail et la pression à travailler vite • Distractions et interruptions• Manque de P&P standardisées• Ressources insuffisantes• Problèmes avec l’environnement de travail (éclairage,

température, ventilation)Facteurs associés aux médicaments• Nom des Rx• Étiquetage et packaging (emballage)Facteurs associés aux tâches• Systèmes répétitifs• Surveillance du patient (pratique variable)Facteurs associés avec les systèmes informatiques• Processus compliqués pour entrée des prescriptions• Dossier patient pas à jourFacteurs associés aux Transitions de soins• Communication limitée entre soins primaires et secondaires

Facteurs associés aux professionnels de santé• Manque de training• Connaissances insuffisantes et manque d’expérience• Manque de connaissance du patient• Perception insuffisante du risque • Surcharge de travail et fatigue• Problèmes de santé physiques et mentaux• Manque de communication entre les professionnels et

aussi avec les patients

Facteurs associés aux patients • Caractéristiques du patient (personnalité, niveau

d’éducation, barrière linguistique)• Complexité des cas cliniques, incluant multi morbidité,

poly pharmacie et médicament à alerte élevée)

• Incidence ?

• Peu de EM causent un préjudice pour le patient

• Médicaments le plus souvent en jeu :

q Narcotiquesq Anticoagulantsq Insuline

https://www.ismp-canada.org/fr/dossiers/HighAlertMedications2012_FR_3.pdf

En résumé

https://www.ismp-canada.org/fr/dossiers/HighAlertMedications2012_FR_3.pdf

Médicaments alerte élevée - ISMP

• Les médicaments de niveau d’alerte élevée sont ceux qui présentent un risque accru de causer des préjudices importants au patient si ils sont utilisés par erreur.

• Que les erreurs soient plus fréquentes ou non avec ces médicaments, elles sont nettement plus catastrophiques.

• Ces médicaments nécessitent des précautions particulières.

https://www.medicalpharmacies.com/documents/MP_QI_Dec_13.pdf

• Basée sur les erreurs rapportées / analysées par ISMP USA

• Sondage en 2006 auprès des MD pour identifier les Rx les plus à risque de EM

• Liste revue par un comité d’expert / littérature

• Pédiatrie

• Patients âgés, multi médicamentés

• Traitements avec insuline

• Transitions de soins

2 . Quelles sont les situations à risque?

En pédiatrie

Adapté de ISMP webinar med safety exchange février 2018

Cas numéro 1

• Indication et poids confirmés par la pharmacien

• Dose correcte = 440 mg q6h x 5 jours

• Confusion dose avec quantité quotidienne totale

• Abréviation dangereuse : 5d confusion possible entre days et doses

Cas numéro 2


CON• Confusion entre les Kg et les lb

• Confusion quantité quotidienne totale avec dose

Messages clés


Pour le médecin : • Utiliser les Kg pour le calcul des doses

• Lecture des dosages recommandés : mg/kg/dose versus mg/kg/jour

• Inscrire sur l’ordonnanceü le poids de l’enfantü l’indication du médicament pour les

ATB ü le dosage selon le poids

Messages clés


Pour le pharmacien :

• Collecter l'âge et le poids de l’enfant avant de dispenser

• Avoir une balance pour peser l'enfant si nécessaire

• Ne pas faire confiance au poids qui est enregistré dans le système : les enfants grandissent vite !!!

• Entrainer l'équipe à faire une double vérification des calculs de dose

Patients âgés (et souvent seuls)

Cas numéro 3

Adapté de http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/toolsresources/Presentations/2015Webinars/Documents/2015-11-10%20-%20MedRec/FR%20 Your_Discharge_Is_Someones_Admission_Nov_10.pdf

Mme C a 72 ans Admise à l’hôpital pour délirium secondaire à une infection urinaireATCD : convulsions, AFib, HTNPatiente vit seule, indépendante pour ses AVQ

Rx : phenobarbital, carbamazepine, HCTZ, telmisartan (dispill) et coumadin 7-8 mg die (hors dispill)Admise avec INR = 7

Le pharmacien raconte son intervention au congé de la patiente :

Au congé : délirium résolu, INR proche de la valeur de référenceJ’ai retiré les bouteilles de coumadin de son sac « Pourriez-vous me montrer comment vous prendriez 7 mg de coumadin ? »

Je confirme avec elle « c’est bien 7 mg ? » - « oui »

Je cache le flacon de 5 mg derrière mon dos et je lui demande à nouveau de mettre 7 mg dans sa main en comprimés de 1 mg seulement

Adapté de http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/toolsresources/Presentations/2015Webinars/Documents/2015-11-10%20-%20MedRec/FR%20Your_Discharge_Is_Someones_Admission_Nov_10.pdf

• Ce que nous disons au patient est parfois différent de ce qu’est leur vérité

• Il peut y avoir un gros décalage entre ce que le patient doit faire / pense faire avec ses médicaments et ce qu’il prend réellement

• Warfarin = Médicament alerte élevée mais hors du Dispill pour plus de flexibilité versus moins de sécurité ?

• Changement de dose fréquent = danger

Patients poly médicamentés

Cas numéros 4 et 5

ISMP Pharmacy Connection winter 2018 Medication Incidents Associated with Patient Harm in Community Pharmacy: A Multi-Incident Analysis

Un patient qui avait de la toux avec du Ramipril, a reçu une nouvelle prescription pour du Valsartan.

=> Le patient a cessé son metoprolol au lieu de cesser ramipril.

L'incident a été découvert lorsque le patient a appelé la pharmacie pour renouveler son ramipril

Un NH a contacté la pharmacie pour obtenir un renouvellement de Arthrotecpour un patient.

Le pharmacien n’a pu trouver aucune trace de ce médicament dans son système, en revanche il y avait une prescription pour du diclofenac.

=> Le patient prenait diclofenac et des échantillons de arthrotec fournis par son médecin.

• Changements ou instructions compliquées pour les patients

• Le défi des Rx cessés => demander au patient de les rapporter à la pharmacie

• Manque de partage des informations dans le cercle de soins

• Difficulté d'avoir une liste de médicaments à jour

=> La duplication ne peut pas être détectée

Traitements avec Insuline / antidiabétiques oraux

Mme D a 84 ans Admise à l’hôpital pour delirium + sepsisATCD : CAD, MI, AF, HTN, Db

• Insuline NPH renouvelée le mois dernier et Lantus « as directed » renouvelée 4 mois avant

• Conjoint de la patiente (87 ans) s’occupe de l’administration de l’insuline• Discussion avec le conjoint qui est mélangé dans les doses AM / PM et me

parle aussi d’une échelle avec Lantus HS si Glycémie > 10 mml/l

Cas numéro 6

• Régimes compliqués avec plusieurs doses / type insuline : risque de mix-up

• Rx prescrit et informatisé « as directed » par la pharmacie = danger

Patient safety - The risks of managing complex regimens at home CPSO Issue 4, 2014 Dialogue

• Erreurs de doses (conversion 100 unités /ml)

• Mauvais patient

• Patient non diabétique qui reçoit insuline

Hypoglycémie inattendue :Considérer un accident lié à la médication lors du diagnostic différentiel – Bulletin ISMP 30 mars 2007

Considérer la possibilités d’une EM dans le diagnostic différentiel

d’une hypoglycémie inattendue

Erreurs d’administration (à l’hôpital) : hypoglycémies

• Régimes compliqués + gestion par personne âgée et/ou aidants

• Changements de doses ou de stylos

• Insulinodépendance de novo à l’hôpital: enseignement 48-72h avant congé

• Échelles d’insuline au congé : pas pour tous les patients

• Nécessité d’évaluer / ré-évaluer la capacité à gérer un stylo dans le temps(dextérité des mains, problèmes de vision, cognition, barrière linguistique)

• Éviter AS DIRECTED

• Clarté des prescriptions manuelles : en communauté, utiliser des ordonnances pré-imprimées

adapté de insulin: A high-alert medication – december 2105 Hospital News

Dangers potentiels

http://guidelines.diabetes.ca/CDACPG_resources/Insulin_Prescription_May_5_2014.pdf

https://www.ismp-canada.org/download/ISMPCanadaListOfDangerousAbbreviations.pdf

Transitions de soins

Cas numéro 7 et 8

Un patient admis à l’hôpital devait continuer à prendre ses antirejetscomme à la maison. Le jour suivant son admission, une note de la pharmacie fut placée dans le dossier pour indiquer que le patient devait prendre les médicaments qu’il prenait à domicile.Le patient n’avait cependant pas apporté ses médicaments avec lui à l’hôpital, alors il ne l’ai pas prit pendant deux jours.

Un patient ayant reçu récemment son congé de l’hôpital avait une prescription générée par ordinateur indiquant « warfarine 4mg WRF »Le pharmacien communautaire interpréta WRF comme étant Wednesday/Thursday/Friday.Après vérification avec hôpital il a découvert que WRF était en réalité une abréviation de warfarine et il corrigea son erreur.

Traitement retardé aprés les transitions de soins . Bulletin ISMP vol 16 numero 7 – 5 octobre 2016Erreurs associées aux prescriptions lors du congé à l’hôpital : analyse multi-incident . Bulletin ISMP vol 17 numero 1 - 31 janvier 2017

Problème des médicaments non disponibles à hôpital

Problème des ordonnances générées par les systèmes informatiques à hôpital qui manquent de lisibilité

Medication reconciliation : A look within and beyond the hospital walls Canadian Pharmacist Conference CPA 2015.

Transitions de soins : les faits

• 50% des patients ont au moins une EM sur le BCM à l’admission

=> dont 39% de ces EM qui a la potentiel de causer un dommage sévère à modéré

• Situation similaire Admission / Congé

• Les patients qui sont admis à l’hôpital ont un risque plus grand de cessation non voulue d’une thérapie chronique

Problèmes au congé

Erreurs associées aux prescriptions lors du congé à l’hôpital : analyse multi-incident . Bulletin ISMP vol 17 numero 1 - 31 janvier 2017

• Prescription

• Dispensation et Administration

• Patient

3 . Comment prévenir les EM ?

Prévenir : au niveau de la prescription

Mesuring Patient Harm in Canadian Hospital CPSI – oct 2016

On favorise

Règles de prescription

Ecriture TALLman

Prescription lisible et claire

Toutes les informations pertinentes sur Rx

On évite

Abréviations dangereuses

Prescriptions Incomplètes

Les régimes / instructions compliqués

Gérer les distractions et les interruptions

Penser aux autres professionnels de santé

Patient

Favoriser la Communication

Enseignement au patient

Impliquer le patient et ses aidants

Liste à jour des médicaments

Équipe –cercle de soins

Repérer les situations à risque

Clarifier les régimes compliqués

Prendre le temps de déclarer les EM

Assurer le suivi des incidents

Prescripteur

Favoriser le travail en équipe

Assurer un bon partage des informations

Prendre le temps de déclarer les EM

Assurer le suivi des incidents

Prévenir : au niveau de la dispensation et de l’administration= collaboration interprofessionnelle

Référentiel national de compétences en matière d’interprofessionnalisme.CPIS fevrier 2010

https://www.ismp-canada.org/cmirps/

Prévenir = déclarer pour apprendre de nos erreurs

Prévenir les EM : au niveau des structures hospitalières

A Continuous Quality Assurance Program for Medication Safety FOSTERING A CULTURE OF PATIENT SAFETY – pharmacy connection Summer 2017

Prévenir les EM : au niveau du collège des pharmaciens (OCP)

• Comme en Saskatchewan et en Nouvelle Ecosse

• Programme continue d’assurance de la qualité

• Pour les pharmacies communautaires = déclaration obligatoire et anonyme des EM

Health Quality Ontario The provincial advisor on the quality of health care in Ontario - November 2016 Patient Safety Indicator Review: Summary Report

Nouveaux indicateurs publics en Ontario

Suivi Indicateurs de sécurité « public reporting » : en Ontario

https://www.safemedicationuse.ca/

Prévenir : outils pour le patient

https://www.safemedicationuse.ca/tools_resources/medication_list.html


https://www.safemedicationuse.ca/tools_resources/medication_list.html

https://www.youtube.com/watch?v=f2KCWMnXSt8


Merci !

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