11 DU Addictologie Infection par le VIH DU daddictologie – Janvier 2014 Dr C. Arvieux, Pôles...

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Infection par le VIH

DU d’addictologie – Janvier 2014

Dr C. Arvieux, Pôles médecines spécialisées, CHU de Rennes

Certaines diapositives sont issues du diaporama « Les incontournables du VIH » réalisées par le groupe « VIH-Initiatives » en partenariat avec le laboratoire Glaxo-SmithKline. Les diapositives d’épidémiologie ont été réalisées à l’aide des diaporama fournis par l’ONUSIDA (données mondiales) et L’institut de veille sanitaire INVS, (données en France). Les recommandations générales sont issues du rapport d’expert « Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH – 2010 sous la direction de Patrick Yéni

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Objectifs

• Comprendre ce qui a changé dans le domaine du VIH au cours des 20 dernières années

• Connaître le pronostic d’une infection par le VIH aujourd’hui afin de mieux prendre en charge les patients infectés et souffrant d’une addiction

• Connaître les grandes comorbidités liées au VIH ou au traitement

• Connaître les grands principes du traitement antiviral et les interactions possibles avec la prise en charge de l’addiction

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Les « nouveautés »

• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années !

• L’épidémie se stabilise dans le monde…

• En France, une épidémiologie de groupes à risque…

• Le VIH n’est pas bon pour la santé… mais pas comme on le croyait.

• On traite tout le monde !

• On traite simplement : un comprimé par jour.

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• L’épidémie se stabilise

• Il n’y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes

• Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n’est pas indétectable.

• Le traitement devient simple (un comprimé/j) et rapide (tout de suite !) La toxicité des ARV paraît être en diminution. L’éducation thérapeutique est primordiale.

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Origine de la pandémie de VIH : Fin du XIXème siècleOrigine de la pandémie de VIH : Fin du XIXème siècle

Le VIH-1

L’ancêtre « SIV » du VIH-1 pandémique (groupe M) est très prévalent au

Sud du Cameroun, chez des chimpanzés Pan troglodytes troglodytes Le VIH-2

A partir des singes mangabeys

Origine : Côte d’Ivoire et Sénégal

• Aujourd’hui

Une diversité génétique majeure

De multiples souches recombinantes

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Nombre estimé d’adultes vivant avec le VIH en 2012

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Personnes vivant avec le VIH

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Nouvelles infections et décès liés au SIDA - 2010

Nouvelles infections

Décès

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Découvertes de séropositivité

Source : Données INVS 2012

Les découvertes de séropositivité Augmentation chez les homosexuels

Source : InVS

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HSH UDI Hétéro.étrangers

Hétéro.français

237

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600

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Afriquesubsah.

Amérique (hors Haïti)

Europe horsFrance

Autres

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HSH UDI Hétéro.étrangers

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Afriquesubsah.

Amérique (hors Haïti)

Europe horsFrance

Autres

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Taux d’incidence 2009pour 100 000 personnes-années

Nationalité étrangèreMode de contamination

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Répartition des sérologies positives, France 2012

Par million d’habitants

Découvertes de séropositivité, intégrés dans le système de

soins : 139 personnes en 2012

Découvertes de séropositivité, intégrés dans le système de

soins : 139 personnes en 2012

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Ce qui va changer : l’effet préventif du traitement antiviral

• La diminution de la charge virale plasmatique entraîne une diminution MAJEURE du risque de transmission du VIH

• Risque de transmission hétérosexuelle– < 1/100 000 rapports

• Procréation– Rapports non protégés sans risque important de

transmission

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Évolution des taux* standardisés de décès dus au VIH (cause initiale), 1987 et 2006, France métropolitaine

INVS : L’infection à VIH-SIDA en France – BEH n° 45-46, 1er Décembre 2008. Surveillance de l’infection à VIH-sida en France, 2007.

Causes de mortalité en 2000, 2005 & 2010Causes de mortalité en 2000, 2005 & 2010

Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %

Sida

Cancer non-sida non-hépatique

Maladie hépatique

Atteinte cardio-vasculaire

Infection non-sida

Suicide

Accident

Atteinte neurologique

Atteinte broncho-pulmonaire

Trouble métabolique

Abus drogue/overdose/intoxication

Atteinte rénale

Atteinte digestive

Iatrogénie

Atteinte psychiatrique

Autre

Inconnu/décès soudain/inexpliqué

Mortalité 2000Mortalité 2005Mortalité 2010

47 %

25 %36 %

22 %11 % 17 %

13 %15 %

8 %10 %7 %

• Fumeurs = 71 %• Alcooliques = 25 %

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Comorbidité et « vieillissement précoce »

• Prévalence augmentée à un age précoce– Ostéoporose– Altération cognitive – Mortalité cardiovasculaire et hypertension– Insuffisance rénale– Résistance à l’insuline/Diabète, dyslipidémies– Cancers– Altération musculaire ? (sarcopénie)

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Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion

cytoplasmecytoplasme

pénétration

Récepteur CD4Récepteur CD4

Co-récepteurs

adhésion

fusion

ARNm

transcription

particule virale mature

membrane cellulairemembrane cellulaire

noyaunoyau

assemblage

traduction

ADN proviral intégré

VIH

bourgeonnement

Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV

MaravirocMaraviroc

EnfuvirtideEnfuvirtide

AZT

Lamivudine

Didanosine

Ténofovir

Emtricitabine

Abacavir

AZT

Lamivudine

Didanosine

Ténofovir

Emtricitabine

Abacavir

COMBIVIR®

KIVEXA ®

TRIZIVIR ®

TRUVADA ®

ATRIPLA ®

EVIPLERA®

COMBIVIR®

KIVEXA ®

TRIZIVIR ®

TRUVADA ®

ATRIPLA ®

EVIPLERA®

Nevirapine

Efavirenz

Etravirine

Rilpivirine

Nevirapine

Efavirenz

Etravirine

Rilpivirine

Raltegravir

Dolutegravir

Elvitegravir

Raltegravir

Dolutegravir

Elvitegravir

Lopinavir

Atazanavir

Darunavir

Ritonavir

Lopinavir

Atazanavir

Darunavir

Ritonavir

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Interactions médicamenteuses

• Surtout avec le ritonavir– Buprenorphine : RAS (non cliniquement

significatif)– Méthadone : diminution taux de méthadone

(40%)– MDMA : augmentation +++ taux MDMA

• Efavirenz (EFV)– EFV / Méthadone : diminution +++ taux de

méthadone– EFV / Buprénorphine : diminution +++ taux de

buprénorphine

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En pratique

• Difficile de connaître toutes les interactions• Les antirétroviraux évoluent vite• Un reflexe :

– http://www.hiv-druginteractions.org !

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Conclusion

• L’infection par le VIH devient une maladie chronique

• Importance d’un dépistage précoce +++– Transmission = ignorance de son statut– Ignorance du statut = diagnostic à un stade

avancé

• Importance du traitement “précoce”• Nécessité d’une bonne pharmacovigilance• …Du chemin avant que cela devienne une

maladie « comme les autres »…

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Diapositives

http://www.corevih-bretagne.frRubrique diaporamas

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