Addiction à l’alcool et VIH

Dr Georges BrousseUrgences PsychiatriquesAddictologieEA, 3845CHU Clermont Ferrand

Plan– Usage simple, nocif, dépendance ? Reconnaître l’addiction cliniquement

et biologiquement

– Comment faire reconnaître et accepter l’addiction (les représentations)

– Comment motiver à l’arrêt de la  consommation d’alcool ?

– Quel type de prise en charge : études récentes, traitement, cure de sevrage, troubles associés 

– Particularités des patients VIH : sociales, comorbidités, thérapeutiques (interactions médicamenteuses)

– Rôle du médecin traitant dans le suivi du sevrage : comment éviter les rechutes

 

- L'impossibilité répétée de contrôler un comportement de consommation de substance ou à visée hédonique Recherche de plaisir ou pour obtenir un soulagement

- Poursuivi malgré l’existence et la connaissance de conséquences négatives

Définition de l’addiction

• L’addiction regroupe les comportements pathologiques de consommation de substances : l ’abus (ou usage nocif) et la dépendance

• La place des addictions comportementales (ex: jeu) et les limites des addictions à une substance sont encore à préciser

Les idéologies se construisent sur lesreprésentations

représentationspositives

représentation négative

Symbole de plaisir

Symbole de

sociabilité

Symbole defê te

La dépendance : l'alcoolisme

la toxicomanieChampagneMarqueur

culturel e tidentitaire

Il n'existe paspas de

représentationsociale de

l ’usage nocif

Les représentations des consommations

Les usages à risques

• Les modalités de consommations à risque sont: – la précocité (avant 15 ans +++)– la consommation à visée autothérapeutique – le cumul des consommations– les conduites d’excès– la répétition des consommations à risques

L'abus ou l'usage nocif

• L’usage nocif (ou abus) est une consommation répétée induisant des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux:

– soit pour le sujet lui-même

– soit pour son environnement proche

– ou à distance, envers les autres, la société

• Le caractère pathologique de cette consommation est défini à la fois par:

– la répétition de la consommation

– la constatation de dommages induits

L'abus ou l'usage nocif

• L’usage nocif (ou abus) se diagnostique par au moins un des quatre critères suivants:– des infractions répétées liées à l’usage d’une substance (violences

commises sous l’effet d’un produit, accidents divers sous l’effet du produit, etc.)

– l’aggravation de problèmes personnels ou sociaux causés ou amplifiés par l’usage répété de substance sur les comportements (dégradation des relations familiales, difficultés financières, etc.)

– des difficultés et/ou l’incapacité à remplir ses obligations dans la vie professionnelle, à l’école, à la maison (absences répétées, mauvaises performances au travail, baisse des résultats scolaires, absentéisme, exclusion, abandon des responsabilités, etc.)

– L’utilisation répétée dans des situations où cela peut-être physiquement dangereux.

La dépendance

• Une personne est dépendante lorsqu’elle ne peut plus se passer de consommer, sous peine de souffrances physiques et/ou psychiques. Sa vie quotidienne tourne largement ou exclusivement autour de la recherche et de la prise du produit. La dépendance peut s’installer de façon brutale ou progressive, en fonction de l’individu et du produit consommé

• La dépendance se caractérise par des symptômes généraux :– l’impossibilité de résister au besoin de consommer ;– l’accroissement d’une tension interne, d’une anxiété avant

la consommation habituelle ;– le soulagement ressenti lors de la consommation ;– le sentiment de perte de contrôle de soi pendant la

consommation.

La dépendance

R Substance Use DisorderProposed Revision Rationale Severity DSM-IV Substance Use Disorder A. A maladaptive pattern of substance use leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of the following,

occurring within a 12-month period:

1.recurrent substance use resulting in a failure to fulfill major role obligations at work, school, or home (e.g., repeated absences or poor work performance related to substance use; substance-related absences, suspensions, or expulsions from school; neglect of children or household) 2.recurrent substance use in situations in which it is physically hazardous (e.g., driving an automobile or operating a machine when impaired by substance use) 3.continued substance use despite having persistent or recurrent social or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of the substance (e.g., arguments with spouse about consequences of intoxication, physical fights)4.tolerance, as defined by either of the following:

a. a need for markedly increased amounts of the substance to achieve intoxication or desired effect b. markedly diminished effect with continued use of the same amount of the substance

(Note: Tolerance is not counted for those taking medications under medical supervision such as analgesics, antidepressants, ant-anxiety medications or beta-blockers.)

5.withdrawal, as manifested by either of the following: a. the characteristic withdrawal syndrome for the substance (refer to Criteria A and B of the criteria sets for Withdrawal

from the specific substances) b. the same (or a closely related) substance is taken to relieve or avoid withdrawal symptoms

(Note: Withdrawal is not counted for those taking medications under medical supervision such as analgesics, antidepressants, anti-anxiety medications or beta-blockers.)

6.the substance is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended 7.there is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control substance use 8.a great deal of time is spent in activities necessary to obtain the substance, use the substance, or recover from its effects 9.important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of substance use 10.the substance use is continued despite knowledge of having a persistent or recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by the substance 11.Craving or a strong desire or urge to use a specific substance

Severity specifiers:Moderate: 2-3 criteria positiveSevere: 4 or more criteria positive

Substance Use Disorder

   

www.dsm5.org

L’installation progressive

INSTALLATIONINITIATION

Une initiation à l'origine de

ce comportement

La répétition de ce comportement avec

l'utilisation de l'addiction comme solution à tous

les problèmes

Phase d'installation de la dépendance

REPETITION

Risque addictif : interactions P.V.E

V = Facteurs de vulnérabilité

(et de résistance)

GénétiquesBiologiques

Psychologiques

E = Facteurs d ’exposition

conso nationale, par âge, sexe, groupe social

conso familiale copains

P = Facteurs de risque liés au

produit

dépendance complications

sanitaires, psychologiques

sociales statut social du

produit

Le risque addictif dépend de caractéristiques liées:au produit (P) x Vulnérabilité (V) x Exposition (E)

Le craving…• Concept ancien (Wikler, 1948) : désir d’opioïdes chez les patients

dépendants aux opiacés avec un syndrome de sevrage. Aujourd’hui étendu à toutes les addictions (cpt ou substance)

• État motivationnel subjectif impliquant impulsion à rechercher le produit (/le cpt) et à le consommer (/le réaliser) de façon compulsive

• Envie extrême de consommer et de ressentir les effets du produit poussant l’individu à sa recherche

• Pour les dépendances (Everitt, 1997)– Facteur de maintien Signe de gravité– Prédicteur de rechute (Cibin, 1993)– Peut être déclenché par de simples facteurs environnementaux (Cibin,

1993)

• Si impériosité non assouvie, provoque des souffrances physiques et psychologiques telles que l’asthénie, l’insomnie, l’agressivité, l’anxiété ou l’effondrement dépressif …

On peut distinguer (modèle tridimensionnel de Verheul 1999)

• Le craving de récompense (désir de récompense) patients présentant une histoire familiale de dépendance, des traits de personnalité «hédoniques» (ex « binge drinking » pour OH) Dysregulation Dopa / opioïdes

• Le craving de soulagement : patients réactifs au stress, sensibles +++ effets sédatifs des produits Dysregulation Gaba / glutamate

• Le craving « obsessionnel » : compulsion avec pensées intrusives à propos de la prise du produit / cpt Dysregulation 5HT

Neurobiologie

• Toutes les substances susceptibles d'induire une addiction:– activent les voies dopaminergiques méso-cortico-limbiques (le

système de récompense)– augmentent la concentration

de dopamine dans le noyau accumbens (voie finale biologique commune)

Goldstein et Volkov, 2011

Implication du cortex préfrontal dans le syndrome d’altération de l’inhibition de la réponse et du défaut d’attribution de salience

« Contrôle/génération » Processus automatiques et émotionnels

Donneur d’ordre décision

Impulsivité augmentéeÉmotions « déchaînées »

« prise de contrôle émotionnelle »

Wanting: importance du produit

Spécificité des patients VIH et alcool

• L abus et dépendance à l’alcool aggravent le pronostic de la maladie

• surtout dans les phases de traitement antirétroviral

• poly consommation

2010

Alcohol & Alcoholism 2010

-Lien entre alcoolodépendance et incidence VIH– Personnalité

recherche sensations– Troubles

psychiatriques

Repérer?Repérer?

21

Outils de repérage: BiologieVGM GGT(gamma-

glutamyl-transférase)

CDT*

Sensibilité mésusage d’alcool

sans augmentation

15 à 70% 34 à 85% 85%

Spécificité augmentation sans mésusage d’alcool

26 à 90% 11 à 85% 90%

Augmente après

plusieurs mois

3 semaines 50/80 g d’alcool/j au moins une semaine

*: carbohydrate deficient transferrine défaut de sialylation de la transferrine du à l’alcool, non fait en pratique courante

Consommation Déclarée Actuelle (CDA)Consommation Déclarée Actuelle (CDA)

• Auto-évaluation quantitative de l’alcool ingéré par jour pendant la semaine ou le mois qui précède l’évaluation

• Chiffrée en grammes/jour

Trop, c ’est combien ?Seuils d ’information et d ’intervention

Alcool Tabac Cannabis Autres produits

Héroïne

Seuil d’information

21 verres H

14 verres F

Toute consommation

Toute consommation

Toute consommation

Seuil d’intervention

35 verres H

21 verres F 5 verres par occasion

10 cigarettes/j

Consommation quotidienne Ivresse cannabique

Fonction des modalités de consommation

Toute consommation

Trop, c’est quand ?

Situations à risques

conduite automobile grossesse prise de médicaments concomittante polyconsommations

inquiétudes de l’entourage.

Trop, c ’est comment ?

Modalités de consommation à risque la précocitéla consommation à visée autothérapeutique le cumul des consommationsles conduites d’excès et recherche d’ivresse ?la répétition des ces consommations à risques

Retrouvées dans l ’usage nocif et la dépendance

Capital pour le diagnostic

Le DETA/CAGE

1) Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?2) Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?3) Avez-vous déjà eu l ’impression que vous buviez Trop ?4) Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme

Deux réponses positives (ou plus) à ces questions est évocateur d’une consommation nocive

Outils de repérage: AUDITOutils de repérage: AUDITQuestions par rapport à la surconsommation d’alcool• 1. Quelle est la fréquence de votre consommation d’alcool ?

– Jamais 0– Une fois par mois ou moins 1– 2 à 4 fois par mois 2– 2 à 3 fois par semaine 3– Au moins 4 fois par semaine 4

• 2. Combien de verres contenant de l’alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez ?

– 3 ou 4 1– 5 ou 6 2– 7 ou 8 3– 10 ou plus 4

• 3. Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors d’une occasion particulière ?

– Jamais 0– Moins d’une fois par mois 1– Une fois par mois 2– Une fois par semaine 3– Tous les jours ou presque 4

Saunders et al (1993) Addiction; Gache (2005)Alcohol Clin Exp Res

Outils de repérage: AUDITOutils de repérage: AUDITQuestions par rapport à la perte de contrôle et les consommations pour

contrer le sevrage• 4. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que

vous n’étiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ?

– Jamais 0– Moins d’une fois par mois 1– Une fois par mois 2– Une fois par semaine 3– Tous les jours ou presque 4

• 6. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d’un premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ?

– Jamais 0– Moins d’une fois par mois 1– Une fois par mois 2– Une fois par semaine 3– Tous les jours ou presque 4

Saunders et al (1993) Addiction; Gache (2005)Alcohol Clin Exp Res

Outils de repérage: AUDITOutils de repérage: AUDIT

• 7. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou des remords après avoir bu ?

– Jamais 0– Moins d’une fois par mois 1– Une fois par mois 2– Une fois par semaine 3– Tous les jours ou presque 4

• 8. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ?

– Jamais 0– Moins d’une fois par mois 1– Une fois par mois 2– Une fois par semaine 3– Tous les jours ou presque 4

• 10. Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ?

– Non 0– Oui, mais pas au cours de l’année écoulée 2– Oui, au cours de l’année 4

Saunders et al (1993) Addiction; Gache (2005)Alcohol Clin Exp Res

Critères d’abus• 5. Au cours de l’année écoulée, combien de fois votre consommation

d’alcool vous a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ?

– Jamais 0– Moins d’une fois par mois 1– Une fois par mois 2– Une fois par semaine 3– Tous les jours ou presque 4

• 9. Avez-vous été blessé ou quelqu’un d’autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ?

– Non 0– Oui, mais pas au cours de l’année écoulée 2– Oui, au cours de l’année 4

Saunders et al (1993) Addiction; Gache (2005)Alcohol Clin Exp Res

Outils de repérage: AUDITOutils de repérage: AUDIT

Interprétation• Un score supérieur ou égal à 8 chez l’homme et à 7

chez la femme est évocateur d’un mésusage actuel d’alcool

• Un score supérieur à 12 chez l’homme et supérieur à 11 chez la femme serait en faveur d’une dépendance à l’alcool

Aspects thérapeutiques

Aspects thérapeutiques

2005

2009

≠ traitements pour phénomène non unitaire

(Addolorato et al, 2005)

Nécessité de poursuivre recherchesEn particulier Bacloféne

Précontemplation

Contemplation

Décision Action

Maintien

Rechute

Sortie permanente

Les six stades de changement de Prochaska et DiClemente, adaptation de Miller et Rollnick, 1991

Les stades du changement

Avantages du changementInconvénients du statu quo

Avantages du statu quoInconvénients du changement

Balance décisionnelle

Ne pas changerChanger

L’intervention brève: principes

• Elle a pour objectif de provoquer chez les patients qui y sont prêts un changement dans la consommation d’alcool

• Elle cherche à être suffisamment brève pour être systématisable

• Elle respecte les « grands principes » de l’intervention alcoologique (empathie, absence de jugement, respect du choix du patient…)

• Elle suit un plan simple

L’intervention brève

Restitution du test de repérage

Le risque alcool

Le verre standard

L’intérêt de la réduction

Méthodes utilisables pour réduire sa consommation

Proposer des objectifs, laisser le choix

Donner la possibilité de réévaluer dans une autre consultation,

Remettre le livret

Check-list

Médecin traitant

• Réseau de soin

• Pluri vigilant pluri adressant

• Prévention, repérage

• Rechute