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Infection par le VIH
DU d’addictologie – Janvier 2014
Dr C. Arvieux, Pôles médecines spécialisées, CHU de Rennes
Certaines diapositives sont issues du diaporama « Les incontournables du VIH » réalisées par le groupe « VIH-Initiatives » en partenariat avec le laboratoire Glaxo-SmithKline. Les diapositives d’épidémiologie ont été réalisées à l’aide des diaporama fournis par l’ONUSIDA (données mondiales) et L’institut de veille sanitaire INVS, (données en France). Les recommandations générales sont issues du rapport d’expert « Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH – 2010 sous la direction de Patrick Yéni
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Objectifs
• Comprendre ce qui a changé dans le domaine du VIH au cours des 20 dernières années
• Connaître le pronostic d’une infection par le VIH aujourd’hui afin de mieux prendre en charge les patients infectés et souffrant d’une addiction
• Connaître les grandes comorbidités liées au VIH ou au traitement
• Connaître les grands principes du traitement antiviral et les interactions possibles avec la prise en charge de l’addiction
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Les « nouveautés »
• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années !
• L’épidémie se stabilise dans le monde…
• En France, une épidémiologie de groupes à risque…
• Le VIH n’est pas bon pour la santé… mais pas comme on le croyait.
• On traite tout le monde !
• On traite simplement : un comprimé par jour.
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Les « nouveautés »
• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années !
• L’épidémie se stabilise
• Il n’y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
• Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n’est pas indétectable.
• Le traitement devient simple (un comprimé/j) et rapide (tout de suite !) La toxicité des ARV paraît être en diminution. L’éducation thérapeutique est primordiale.
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Origine de la pandémie de VIH : Fin du XIXème siècleOrigine de la pandémie de VIH : Fin du XIXème siècle
Le VIH-1
L’ancêtre « SIV » du VIH-1 pandémique (groupe M) est très prévalent au
Sud du Cameroun, chez des chimpanzés Pan troglodytes troglodytes Le VIH-2
A partir des singes mangabeys
Origine : Côte d’Ivoire et Sénégal
• Aujourd’hui
Une diversité génétique majeure
De multiples souches recombinantes
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Les « nouveautés »
• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années !
• L’épidémie se stabilise
• Il n’y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
• Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n’est pas indétectable.
• Le traitement devient simple (un comprimé/j) et rapide (tout de suite !) La toxicité des ARV paraît être en diminution. L’éducation thérapeutique est primordiale.
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Nombre estimé d’adultes vivant avec le VIH en 2012
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Personnes vivant avec le VIH
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Nouvelles infections et décès liés au SIDA - 2010
Nouvelles infections
Décès
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Les « nouveautés »
• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années !
• L’épidémie se stabilise
• Il n’y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
• Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n’est pas indétectable.
• Le traitement devient simple (un comprimé/j) et rapide (tout de suite !) La toxicité des ARV paraît être en diminution. L’éducation thérapeutique est primordiale.
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Découvertes de séropositivité
Source : Données INVS 2012
Les découvertes de séropositivité Augmentation chez les homosexuels
Source : InVS
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HSH UDI Hétéro.étrangers
Hétéro.français
237
6911 18
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Afriquesubsah.
Amérique (hors Haïti)
Europe horsFrance
Autres
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Afriquesubsah.
Amérique (hors Haïti)
Europe horsFrance
Autres
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Taux d’incidence 2009pour 100 000 personnes-années
Nationalité étrangèreMode de contamination
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Répartition des sérologies positives, France 2012
Par million d’habitants
Découvertes de séropositivité, intégrés dans le système de
soins : 139 personnes en 2012
Découvertes de séropositivité, intégrés dans le système de
soins : 139 personnes en 2012
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Ce qui va changer : l’effet préventif du traitement antiviral
• La diminution de la charge virale plasmatique entraîne une diminution MAJEURE du risque de transmission du VIH
• Risque de transmission hétérosexuelle– < 1/100 000 rapports
• Procréation– Rapports non protégés sans risque important de
transmission
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Les « nouveautés »
• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années !
• L’épidémie se stabilise
• Il n’y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
• Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n’est pas indétectable.
• Le traitement devient simple (un comprimé/j) et rapide (tout de suite !) La toxicité des ARV paraît être en diminution. L’éducation thérapeutique est primordiale.
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Évolution des taux* standardisés de décès dus au VIH (cause initiale), 1987 et 2006, France métropolitaine
INVS : L’infection à VIH-SIDA en France – BEH n° 45-46, 1er Décembre 2008. Surveillance de l’infection à VIH-sida en France, 2007.
Causes de mortalité en 2000, 2005 & 2010Causes de mortalité en 2000, 2005 & 2010
Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %
Sida
Cancer non-sida non-hépatique
Maladie hépatique
Atteinte cardio-vasculaire
Infection non-sida
Suicide
Accident
Atteinte neurologique
Atteinte broncho-pulmonaire
Trouble métabolique
Abus drogue/overdose/intoxication
Atteinte rénale
Atteinte digestive
Iatrogénie
Atteinte psychiatrique
Autre
Inconnu/décès soudain/inexpliqué
Mortalité 2000Mortalité 2005Mortalité 2010
47 %
25 %36 %
22 %11 % 17 %
13 %15 %
8 %10 %7 %
• Fumeurs = 71 %• Alcooliques = 25 %
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Comorbidité et « vieillissement précoce »
• Prévalence augmentée à un age précoce– Ostéoporose– Altération cognitive – Mortalité cardiovasculaire et hypertension– Insuffisance rénale– Résistance à l’insuline/Diabète, dyslipidémies– Cancers– Altération musculaire ? (sarcopénie)
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Les « nouveautés »
• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années !
• L’épidémie se stabilise
• Il n’y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
• Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n’est pas indétectable.
• Le traitement devient simple (un comprimé/j) et rapide (tout de suite !) La toxicité des ARV paraît être en diminution. L’éducation thérapeutique est primordiale.
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Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion
cytoplasmecytoplasme
pénétration
Récepteur CD4Récepteur CD4
Co-récepteurs
adhésion
fusion
ARNm
transcription
particule virale mature
membrane cellulairemembrane cellulaire
noyaunoyau
assemblage
traduction
ADN proviral intégré
VIH
bourgeonnement
Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV
MaravirocMaraviroc
EnfuvirtideEnfuvirtide
AZT
Lamivudine
Didanosine
Ténofovir
Emtricitabine
Abacavir
AZT
Lamivudine
Didanosine
Ténofovir
Emtricitabine
Abacavir
COMBIVIR®
KIVEXA ®
TRIZIVIR ®
TRUVADA ®
ATRIPLA ®
EVIPLERA®
COMBIVIR®
KIVEXA ®
TRIZIVIR ®
TRUVADA ®
ATRIPLA ®
EVIPLERA®
Nevirapine
Efavirenz
Etravirine
Rilpivirine
Nevirapine
Efavirenz
Etravirine
Rilpivirine
Raltegravir
Dolutegravir
Elvitegravir
Raltegravir
Dolutegravir
Elvitegravir
Lopinavir
Atazanavir
Darunavir
Ritonavir
Lopinavir
Atazanavir
Darunavir
Ritonavir
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Interactions médicamenteuses
• Surtout avec le ritonavir– Buprenorphine : RAS (non cliniquement
significatif)– Méthadone : diminution taux de méthadone
(40%)– MDMA : augmentation +++ taux MDMA
• Efavirenz (EFV)– EFV / Méthadone : diminution +++ taux de
méthadone– EFV / Buprénorphine : diminution +++ taux de
buprénorphine
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En pratique
• Difficile de connaître toutes les interactions• Les antirétroviraux évoluent vite• Un reflexe :
– http://www.hiv-druginteractions.org !
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Conclusion
• L’infection par le VIH devient une maladie chronique
• Importance d’un dépistage précoce +++– Transmission = ignorance de son statut– Ignorance du statut = diagnostic à un stade
avancé
• Importance du traitement “précoce”• Nécessité d’une bonne pharmacovigilance• …Du chemin avant que cela devienne une
maladie « comme les autres »…
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Diapositives
http://www.corevih-bretagne.frRubrique diaporamas
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